Streszczenie

Zawroty pochodzenia szyjnego w praktyce klinicznej obserwowane są jako najczęstsze zaburzenia przedsionkowe. Definicja zawrotu szyjnego jest terminem lokalizacyjnym, uwypuklającym przyczynę schorzenia, umiejscowioną w anatomicznym regionie szyi. Leczenie tego typu zawrotu opiera się między innymi na fizjoterapii, której rola wydaje się być istotna. 

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie różnorodnych technik i metod postępowania rehabilitacyjnego u chorych z zawrotami szyjnymi. Metodyka tej fizjoterapii uwzględnia cel nadrzędny, którym jest dążenie do normalizacji napięć w tkankach miękkich szyi: w mięśniach, więzadłach, powięziach, co wtórnie wpływa również na poprawę krążenia w naczyniach dogłowowych. Skutkuje to uzyskaniem prawidłowej ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa, głównie poprzez przywracanie fizjologicznych długości mięśni. Punktowe uszkodzenia szyi poddaje się terapii manualnej, terapii punktów spustowych, stosuje się relaksację poizometryczną uszkodzonych mięśni oraz masaż klasyczny. Istotną składową kompleksowej fizjoterapii zawrotu szyjnego jest trening proprioceptywny, który uwrażliwia receptory czuciowe, pomaga w koordynacji ruchu, a powtarzany sekwencyjnie staje się treningiem habituacyjnym. Celem wzmocnienia i utrwalenia uzyskanych efektów rehabilitacji stosuje się wybrane postacie fizykoterapii – termolecznictwo, elektroterapię czy balneoterapię. Nowoczesną, nieinwazyjną i długofalową metodą fizjoterapii jest kinesiotaping, oferujący separację poszczególnych warstw szyi z poprawą ich sprężystości i trofiki dzięki oklejaniu plastrami o specjalnej strukturze. 

Obecnie fizjoterapia, dzięki różnorodności proponowanych metod, jest coraz częściej wykorzystywana przez otoneurologów w terapii zaburzeń przedsionkowych pochodzenia szyjnego.

Wstęp 

Szyja jest obszarem anatomicznym charakteryzującym się bogactwem struktur miękkich i kostnych, których uszkodzenia mogą zaburzać zarówno morfologię, jak i czynność zmysłu równowagi. Zaburzenia te mogą dotyczyć bezpośredniego sąsiedztwa pierwotnej patologii szyjnej tj. być zlokalizowane na przebiegu szyjnym drogi przedsionkowej, ale także mogą rzutować na obszary dalsze np. wywołując niedokrwienie pnia mózgu. 

W praktyce klinicznej tak właśnie zdefiniowane zawroty pochodzenia szyjnego obserwowane są najczęściej. Przegląd epidemiologiczny przyczyn zawrotów u kolejnych 100 pacjentów, którzy byli hospitalizowani w naszej Klinice w ciągu ostatnich miesięcy wykazał, że zawrót o udokumentowanym podłożu szyjnym stwierdzono aż u 22% badanych. Etiologiczne poszukiwanie przyczyn zawrotów głowy wykazuje, że zmiany kręgosłupa szyjnego (kostne, stawowe lub/i więzadłowe oraz zaburzenia jego ruchomości) notuje się spośród wszystkich schorzeń towarzyszących zawrotom – w największej liczbie przypadków: w naszej obserwacji u 93% pacjentów. Druga co do częstości występowania chorobą, której obecność może być pierwotnym źródłem zaburzeń układu równowagi to nadciśnienie tętnicze – występowało ono u 28% chorych. Najważniejszą jednak uwagą z punktu widzenia doniosłości podjętego tematu rehabilitacji przedsionkowej – jest fakt, że tak często omawiane na łamach literatury przed- miotu, napadowe zawroty głowy ze zmiany położenia (BPPV) w naszym materiale są bardzo rzadkie – wśród 100 chorych, żaden nie demonstrował tej jednostki chorobowej. Jeśli taka statystyka wydaje się zaskoczeniem dla czytelnika, któremu rehabilitacja zawrotów być może kojarzy się przede wszystkim z manewrami otolitowymi, to przyczyny należałoby upatrywać raczej w precyzji diagnostyki BPPV, a nie w rozbieżności co do przekroju etiologicznego leczonych chorych. Niemniej, doniesienia bibliograficzne o wiodącej częstości występowania BPPV w praktyce otoneurologicznej wydają się być zawyżone. 

Zatem, powracając do tematu zawrotu szyjnego – szczegółowa diagnostyka przedsionkowa  odgrywa kluczową rolę dla jego rozpoznania, a następnie dla doboru odpowiedniej formy rehabilitacji i dalszego prowadzenia pacjenta. 

Choć rola fizjoterapii w nowoczesnym modelu leczenia zawrotów wydaje się być bezsprzeczna, pamiętać należy, iż skupia się ona na uzyskaniu normalizacji czynności układu ruchu, jako końcowego efektu eliminacji „iluzji ruchu” (zawrotów) oraz zaburzeń statycznych i dynamicznych. Działania rehabilitacyjne dotyczą zatem zarówno obszaru szyi, jako generatora zaburzeń przedsionkowych aferentnych, jak i całego układu ruchu, jako efektora multisensorycznego układu równowagi. 

Postępowanie rehabilitacyjne 

Po uzyskaniu pełnego, szczegółowego obrazu diagnostycznego należy dokonać oceny całościowej postawy, sprawności i efektywności ruchowej pacjenta, w tym odcinka szyjnego, uwzględniając ustawienie głowy, napięcie i bolesność mięśni oraz zakres ruchów szyi. Obecność deficytów w zakresach ruchomości wskazuje na wzmożone napięcia i/lub przykurcze poszczególnych mięśni, które warunkują asymetrię propriocepcji szyjnej, jednej z głównych przyczyn zawrotu szyjnego. 

W nowoczesnym modelu postępowania fizjoterapeutycznego wyróżnić można szereg metod używanych w leczeniu zespołu zawrotu szyjnego. Zaliczyć do nich możemy: kinezyterapię, terapię manualną, fizykoterapię, a także jedną z najnowszych form czyli kinesiotaping. 

Celem nadrzędnym działań rehabilitacyjnych jest dążenie do: 

- uzyskania normalizacji dysfunkcji tkanek miękkich,

- wyrównania napięć mięśniowych na drodze rozluźniania mięśni tonicznych i wzmocnienia fazowych,

- normalizacji powstawania impulsów proprioceptywnych w tkankach miękkich szyi,

- poprawy trofiki składowych struktur drogi przedsionkowej,

- reedukacji pacjenta w zakresie profilaktyki przeciążeniowej.

Kinezyterapia czyli leczenie ruchem w rehabilitacji odcinka szyjnego 

W skład skompensowanego postępowania rehabilitacyjnego wchodzić powinien trening odcinka szyjnego kręgosłupa, który zakłada dążenie do wyrównania napięć mięśniowych i zachowania lub poprawy zakresów ruchomości odcinka. Tu wyróżnia się: stretching, ćwiczenia czynne wolne oraz ćwiczenia wzmacniające – izometryczne. Każdorazowo trening rozpoczynać należy właśnie od stretchingu, albowiem przywrócenie fizjologicznych długości mięśni jest przepustką do dalszego postępowania, w tym wzmacniania osłabionych grup mięśniowych, co nigdy nie czyni się w odwrotnej kolejności. Po próbie rozciągnięcia mięśni podczas strechingu – pacjent wykonuje szereg sekwencji ruchów w podstawowych zakresach: zgięcie, wyprost, zgięcia boczne i rotacje celem pracy nad utraconymi zakresami ruchów.

Terapia odcinka szyjnego nie będzie jednak kompletna bez wprowadzenia ćwiczeń wzmacniających, polegających na treningu izometrycznym. W przypadku delikatnych struktur kręgosłupa szyjnego, ten rodzaj ćwiczeń wzmacniających jest najbezpieczniejszy, a dodatkowo zapewnia szybki wzrost siły mięśniowej. Stabilizacja mięśniowa odcinka szyjnego jest bezwarunkowym etapem rehabilitacji, albowiem dopiero obudowanie właściwym gorsetem mięśniowym zapewnia prawidłowe funkcjonowanie kręgosłupa. Ważne jest, aby etap wzmacniania wprowadzać dopiero po uzyskaniu rozluźnienia mięśni hipertonicznych. 

By zachować uzyskane efekty rozluźniania i wzmacniania, a także zabezpieczyć pacjenta przed pogorszeniem stanu funkcjonalnego przeprowadza się reedukację przeciwprzeciążeniową. Dotyczy ona kształtowanie prawidłowych nawyków ruchowych, w tym nawyków prawidłowej postawy i utrzymania głowy (tzw. „szkoła pleców”), unikania przeciążeń, dbałości o zdrowy sen, ergonomiczną organizację czynności zawodowych, prawidłowe podnoszenie ciężarów itp. 

Rola treningu propriocepcji jako szczególnej formy kinezyterapii 

W kompletnym leczeniu kinezyterapeutycznym, obok rehabilitacji górnego odcinka kręgo- słupa, nie może zabraknąć treningu propriocepcji. W przypadku zawrotów pochodzenia szyjnego, w tym szczególnego ich typu tj. zawrotu somato-sensorycznego, przyczyny poszukuje się docelowo w uszkodzeniu szlaków czuciowych. Zaburzenia impulsacji proprioceptywnych mogą powstać w patologicznie napiętych mięśniach, co manifestuje się brakiem prawidłowych szyjnych odruchów kompensacyjnych. Prowadzenie rehabilitacji odcinka szyjnego winno współistnieć z bodźcowaniem czucia głębokiego, pochodzącego z innych, niż szyja, obszarów ciała. Takie działanie uruchamia zarówno mechanizmy naprawcze w propriocepcji szyjnej, jak i pozwala na poprawne scalanie informacji czuciowych (aferentnych) płynących z całościowo pojmowanego czuciowego receptora przedsionkowego. Znaczenie impulsacji proprioceptywnej wzrasta wraz z wiekiem chorych, dlatego jej wspomaganie i kształtowanie winno przybierać na sile wraz z upływem lat życia. Poprawnie przeprowadzony trening proprioceptywny stać się może ćwiczeniami habituacyjnymi, gdy mnogość powtórzeń pozycji newralgicznych dla powstania zawrotu wyzwoli mechanizmy ośrodkowego torowania i scalania informacji z uszkodzonych struktur przedsionkowych. 

Trening proprioceptywny powinien zawierać ćwiczenia równoważne, ćwiczenia koordynacji ruchowej i czucia ciała w przestrzeni. Zakładane cele to: pełniejsza stabilizacja i szybsze reakcje nerwowe oraz poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowej. Ten typ treningu wymaga odpowiedniego rodzaju sprzętu rehabilitacyjnego: podłoża o zmiennej twardości lub podłoża ruchomego. Ćwiczenia wykonuje się kolejno z kontrolą oraz bez kontroli wzrokowej. Ważne jest, by systematycznie podnosić poziom trudności i zmniejszać pole podparcia oraz przechodzić od pozycji niskich (w siadzie, pozycji kucznej) aż do ćwiczeń w pozycji stojącej oraz w chodzie. 

Posługując się kinezyterapią, jako formą leczenia ruchem, należy pamiętać także o modelach terapii nieordynowanych powszechnie, a mających silny wpływ na układ równowagi jako całości. Mowa tu o sportach codziennych: pływaniu, tańcu, nordic walking, jodze, pilates, czy też trudniejszych i bardziej urazowych, ale nie wykluczonych sportach, takich jak jazda na rolkach czy sztuki walki. Ich wpływ na koordynację ruchowo-wzrokową, stabilność narządu ruchu i stałe kształtowanie poprawnej i szybkiej percepcji środka ciężkości czynią je łatwo dostępną i bardzo skuteczną formą rehabilitacji, nie wspominając już o przyjemności z jej korzystania. Co ciekawe, badania Jahn’a i wsp. wykazały, że im szybciej człowiek porusza się, tym jego koordynacja ruchowa jest sprawniejsza. Zachęca to chorych z zawrotami głowy do podjęcia wysiłku biegania, bardziej niż wolnych spacerów.

Poizometryczna Relaksacja Mięśni (PIR) 

Hamowanie napięcia mięśni sposobem po- izometrycznej relaksacji jest jedną z najszybszych i najskuteczniejszych metod leczenia bolesnych przykurczy i skróconych mięśni. W postępowaniu z zawrotami pochodzenia szyjnego, gdy wnikliwa diagnostyka przedsionkowa wskazuje na przyczynę nerwowo-mięśniową ten rodzaj terapii jest bez- względnie konieczny. Celem jest uzyskanie fizjologicznych norm elastyczności mięśni oraz walka z bólem. Niewątpliwą zaletą PIR jest możliwość wykonywania autoterapii (samodzielnie przez pacjenta) po szczegółowym przeszkoleniu przez terapeutę. Terapii poddaje się te mięśnie, których przykurcz objawia się rzeczonymi zawrotami głowy, bólami głowy i okolicy podpotylicznej, szumami usznymi, bólem między łopatkami. Relaksacji poddaje się m.in. mięśnie: czworoboczny karku w jego części zstępującej, dźwigacz łopatki, mięśnie podpotyliczne i mostkowo-obojczykowo-sutkowe. 

Terapia punktów spustowych 

Przywrócenie balansu napięć mięśniowych w odcinku szyjnym jest, jak już wspomniano, głównym kierunkiem działań fizjoterapeutycznych. Terapia punktów spustowych jest najprawdopodobniej najszybszą formą rozluźniania hipertonicznych struktur. Tworzą się one w przeciążonych lub uszkodzonych tkankach miękkich. Leczenie punktów spustowych jest idealną formą dopełniającą terapeutyczne rozluźnianie tkanek miękkich. 

Mięśnie zawierające punkty spustowe i pod- dawane terapii w leczeniu szyjnych zawrotów głowy to mięsień czworoboczny, dźwigacz łopatki, mięśnie podpotyliczne, pochyłe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe, podgrzebieniowe, płatowate głowy, skroniowe i szerokie szyi. Terapia polega na zdiagnozowaniu odpowiedniego punktu i uciskaniu, sposobem rozcierania kołowego go do momentu odczucia rozluźnienia tkankowego. 

Terapia manualna 

W niektórych przypadkach zawrotów pochodzenia szyjnego jedyną skuteczną formą leczenia, ze względu na bezsporną przyczynę organiczną zlokalizowaną punktowo, są zabiegi terapii manualnej – terapii stawowej w obszarze odcinka szyjnego i piersiowego. Dotyczą one dysfunkcji spowodowanych zaburzeniami czynnościowymi stawów w konkretnych segmentach kręgosłupa. Zawroty towarzyszą najczęściej zablokowaniu w segmencie głowowo-szczytowym C0-C1, stawów C2-C3 oraz C6 do Th3, jak również, co jest ciekawe z punktu widzenia otolaryngologa – stawów skroniowo-żuchwowych. Ze względu na wysokie ryzyko pracy na odcinku szyjnym zabiegi manualne w tej okolicy może wykonywać wyłącznie wykwalifikowany terapeuta manualny lub osteopata. 

Masaż klasyczny 

Masaż jako „leczniczy dotyk” znany był już 3000 lat p.n.e. Stosować go można jako formę wspomagającą i utrwalającą uzyskane już efekty terapeutyczne. Jak powszechnie wiadomo wpływa on na większość układów organizmu. W terapii zawrotów najważniejsze jest przywrócenie rozluźnienia tkanek miękkich, normalizacja tonusów mięśniowych, miejscowa poprawa ukrwienia i trofiki, działanie przeciwbólowe i zmniejszenie napięcia psychicznego. Odpowiednio wykonany – pod względem precyzji i sekwencji ruchów, jak i czasu trwania – jest on korzystny, zarówno w zawrotach szyjnych pochodzenia proprioceptywnego jak i naczyniowego. 

Fizykoterapia (z wykorzystaniem praw fizyki) 

Korzystając z całego wachlarza metod jakie oferuje współczesna fizjoterapia w leczeniu zawrotów pochodzenia szyjnego należy mieć na uwadze, także i fizykoterapię. 

W celu zmniejszenia bólu, rozluźnienia mięśni, poprawy miejscowego ukrwienia i trofiki, pobudzenia przemiany materii posłużyć można się: 

- termoterapią: okłady żelowe, termofor z gorącą wodą, okłady z parafiny, naświetlanie lamą bioptron lub sollux, okłady borowinowe, fango, 

- elektroterapią: prądy diadynamiczne, 

- ultradźwiękami: akustyczne działanie mechaniczne powoduje mikromasaż tkanek

- hydroterapią: kąpiele perełkowe. 

Kinesiotaping
Jest jedną z najnowocześniejszych metod terapeutycznych, polegającą na oklejaniu wybranych partii ciała plastrem o specjalnej strukturze. Jego niebywałą zaletą jest działanie całodobowe. W zależności od formy aplikacji uzyskujemy zarówno poprawę propriocepcji poprzez zmniejszenie na- pięcia mięśniowego oraz poprzez wzrost stymulacji skórnych mechanoreceptorów, jak i polepszenie mikrokrążenia i osłabienie odczuwania bólu, ograniczającego sprawność ruchową i zniechęcającego do kinezyterapii. Kinesiotaping (specjalny rodzaj plastra) poprzez swoją technologiczną strukturę nie ogranicza ruchów, dzięki czemu jest świetną formą wspomagającą i uzupełniającą leczenie pozostałymi metodami. Jednocześnie spełnia też psychologiczną funkcję: pacjent widzi aplikację, co utrzymuje go w świadomości o trwającym leczeniu. 

Dzięki niebywałemu postępowi współczesnych metod terapeutycznych dziś dysponujemy potężnym orężem rozmaitych technik rehabilitacyjnych. Zawroty głowy pochodzenia szyjnego są taką jednostką, w której, przy współpracy wyspecjalizowanego zespołu- lekarza diagnosty i farmakoterapeuty zarazem oraz fizjoterapeuty, można nieść choremu szybką i długofalową pomoc. Należy życzyć sobie, by coraz to większe grono otoneurologów w trosce o dobro pacjenta z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego świadomie i często sięgało do tak burzliwie rozwijającej się dziedziny medycyny, jaką jest fizjoterapia.