Streszczenie 

Punkty uciskowo bolesne, inaczej zwane punktami spustowymi, to tkliwe miejsca w obrębie brzuśca mięśniowego, które powodują dyskomfort podczas ich kompresji. Bóle spowodowane punktami spustowymi są powszechne i często uznawane są za główną przyczynę zaburzeń mięśniowo-szkieletowych. Praca przedstawia przegląd literatury dotyczą- cy metod wykorzystywanych w terapii punktów bolesnych. 

Punkty uciskowo bolesne, inaczej zwane są punktami spustowymi (ang. trigger points; muscle knots), są to nadwrażliwe miejsca w obrębie mięśnia szkieletowego, które pod wpływem ucisku powodują ból miejscowy lub przeniesiony. Są one główną przyczyną zaburzeń mięśniowo- szkieletowych, a także wielu niezdiagnozowanych form bólowych. Jest wiele sposobów eliminowania tych punktów, a poniżej przedstawiony jest przegląd najważniejszych metod, które pozwalają likwidować dyskomfort bólowy spowodowany punktami: 

Mikromasaż jest to jedna z bezpieczniejszych metod uspokajania układu nerwowego i eliminowania, będących z nim w interakcji, punktów spustowych. Jej propagatorem jest angielski terapeuta Ed Willson. Polega ona na rytmicznej stymulacji włókien A beta z częstotliwością 2 Hz (dwa powtórzenia na sekundę) w celu wyciszenia reakcji neurologicznych na poziomie rdzenia. Odpowiedzią włókien A beta na niską intensywność stymulacji są bardzo szybkie przekaźniki, które nie dają nieprzyjemnych odczuć w centralnym systemie nerwowym na poziomie rdzenia i śródmózgowia, a prawie zawsze przynoszą uspokojenie. To właśnie dlatego stosuje się lekki dotyk chcąc wyrazić czułość, troskę, serdeczność. Częstotliwość 2 Hz jest progiem pobudliwości dla włókien A beta, a rytmiczny dotyk o takiej częstotliwości bezpośrednio dochodzi do okołowodociągowej substancji szarej, a stamtąd do wzgórza i pozostałych ośrodków przetwarzających informację bólową. To częstotliwość, którą naukowcy ustalili jako bardzo efektywną w produkcji lub dystrybucji endorfin i oxytocyn, więc terapia manualna, łącząca lekki dotyk w 2 Hz rytmie, może być całkowicie poprawna dla uspokojenia bólu lub stresu w niektórych pacjentów. Reakcja neurologiczna na poziomie rdzenia wywołana przez delikatny, rytmiczny dotyk zanika po około 30 sekundach, albo z powodu wyczerpania neuroprzekaźników, albo z powodu „zablokowania” ośrodków centralnych. Sugeruje to optymalny czas terapii. Zbyt długa stymulacja może prowadzić do zmiany odbioru bodźców przez układ nerwowy, które ostatecznie mogą wywoływać ból. Technika ta nie wymaga stymulacji na mięśniu bezpośrednio. Jeżeli mięsień i skóra posiadają wspólne unerwienie, to okrężne ruchy wykonane punktowo, jednym palcem na skórze na punkcie spustowym (mikro- masaż), mogą przynieść korzyści dla wszystkich struktur wspólnie unerwionych, łącznie z układem autonomicznym. Stosując lekki dotyk minimalizuje się możliwość zaostrzenia symptomów pacjenta. 

Masaż leczniczy – trudno jest go jednoznacznie zdefiniować. Można stwierdzić, że podstawowymi elementami masażu w formie leczniczej są uciski i rozciągania, a te przynoszą bardzo dobre efekty w eliminowaniu punktów spustowych. Badania przeprowadzone przez Oyame i wsp (2004) oraz Weissa (2001) potwierdzają znaczenie masażu w eliminowaniu punktów spustowych powodujących bóle dna miednicy i pęcherza moczowego. Grupa badawcza Weissa liczyła 42 osoby z chronicznymi bólami pęcherza moczowego. Terapia obejmowała eliminację punktów spustowych, znalezionych w obrębie obręczy biodrowej, za pomocą masażu (składającego się z serii ucisków i rozciągnięć). U 35 osób (83%) zanotowano poprawę w stopniu od umiarkowanej do znaczącej. 

Uciski punktu spustowego – najpowszechniej stosowana i najszybciej przynosząca ulgę metoda pracy na punktach spustowych. Polega na zastosowaniu serii odpowiednio dobranych ucisków na punkt. Ucisk punktu spustowego wywołuje stymulację mechanoreceptorów, które wysyłają szybkie impulsy „zakłócające” informację bólową (teoria bramki kontrolnej). Napięte pasmo ulega rozluźnieniu podczas uciśnięcia. Miejscowe krążenie zostaje odcięte, aż do czasu, kiedy ucisk zostanie zwolniony, a wtedy utlenowana krew raptownie dopływa do miejsca ucisku. Istnieje ryzyko pogorszenia symptomów pacjenta, związane z oddziaływaniem na włókna A delta, które mogą drażnić komórki centralnego układu nerwowego, ale w takich przypadkach wykorzystuje się mikromasaż w celu wyciszenia bodźca bólowego. 

Technika Energizacji Mięśniowych (Muscle Energy Technique) i inne techniki stretchingu – te techniki pozwalają powrócić mięśniom do ich naturalnych pozycji spoczynkowych. Według Travell i wsp. (1999), taka pozycja jest niezbędna, jeśli chce się przeciwdziałać powstawaniu punktów spustowych. Technika Energizacji Mięśniowych to metoda działania na tkanki miękkie, w której pacjent wykonuje ruch w ściśle określonym kierunku, z umiarkowaną siłą, przeciwko oporowi terapeuty. Składowymi tej techniki są dwie metody: Poizometryczna Relaksacja Mięśni (PIR) oraz Metoda Hamowania Zwrotnego (RI). Pierwsza z nich polega na izometrycznym skurczu mięśnia, który znajduje się w pozycji maksymalnego rozciągnięcia i jest oporowany przez terapeutę przez 5 do 7 sekund z wykorzystaniem 20% siły maksymalnej pacjenta, a następnie pogłębienie przez terapeutę zakresu ruchu. Druga polega na skurczu antagonistów, z wykorzystaniem 20% siły maksymalnej przeciwko oporowi terapeuty, przez 7 sekund. Hanten i wsp. (2000) porównali wyniki dezaktywacji punktów spustowych mięśnia czworobocznego, dzieląc pacjentów na dwie grupy. Pierwsza leczona była tylko metodami stretchingowymi, natomiast druga oprócz stretchingu poddawana była terapii uciskowej (hamujący ucisk punktu spustowego). Obie grupy zanotowały pozytywne zmiany odczuć bólowych, jednak lepsze rezultaty uzyskano w grupie drugiej. 

Rozluźnianie Powięziowe (Myofascial Release Technique) – technika rozciągania powięzi, która jest pomocna u niektórych grup pacjentów. Polega na zastosowaniu równomiernego, niezbyt głębokiego ucisku w poprzek tkanek, wykonanego oburącz, w przeciwnych kierunkach, który ma za zadanie rozciągnąć i uelastycznić powięź. Po upływie około 90 do 120 sekund powięź ulega wydłużeniu, tkanka staje się bardziej miękka i podatna na rozciąganie. Na skutek rozciągnięcia, zwiększenia ukrwienia oraz dotlenienia tkanki następuje dezaktywacja punktu spustowego, podobnie jak to ma miejsce w przypadku Muscle Energy Technique. 

Ochładzanie i rozciąganie – metoda wykony- wana za pomocą kostek lodu lub sprayów ochładzających tkanki, która według Simonsa i wsp. (1999) wraz ze stretchingiem przynosi najlepsze efekty w eliminowaniu punktów spustowych. Polega na ochładzaniu tkanki powierzchownej przed lub podczas biernego rozciąganie mięśnia. Niska temperatura działa na włókna A delta, co prowadzi do modyfikacji odczuć bólowych. Ochładzanie ma za zadanie zniwelować odczucia bólowe, a rozciąganie – likwidację punktu spustowego. Kiedy odczuwanie bólu zmniejsza się, terapeuta biernie rozciąga mięsień przez 20–30 sekund, co prowadzi do dezaktywacji punktu. 

Nakłucia igłą – doskonale eliminują punkty spustowe, ale prowadzą także dość często do krwotoków wewnątrz tkanek i niosą ryzyko uszkodzenia nerwów. Jest to jedna z technik inwazyjnych, więc wykonywana musi być z uwagą przez specjalnie wyszkolonych terapeutów. Polega na zastosowaniu serii nakłuć punktu spustowego pod różnym kątem, aż do wyeliminowania lokalnej reakcji skurczowej na wkłucie igły. Pierwszym naukowcem, który użył tej techniki do dezaktywacji punktów spustowych był pochodzący z Czechosłowacji Karel Lewit (1979). Po terapii zastosowanej u 241 pacjentów z mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi w latach 1975–1976, opublikował raport dotyczący tej metody. Od tam- tego czasu stała się niezmiernie popularna i była stosowana przez wielu specjalistów. Hong (1994) wykazał jednak, że zazwyczaj po upływie 2 do 8 godzin po terapii pojawia się uczucie „głębokiego” pieczenia w miejscu nakłucia trwające do 24 godzin, co niewątpliwie stanowi skutek uboczny i przeznacza tę terapię dla ludzi dobrze znoszących ból. 

Wstrzyknięcia środków przeciwbólowych – pozwalają eliminować punkty, są składową nakłucia i działania środków przeciwbólowych. Gupta i wsp. (2003) testowali działanie lidokainy, ketorolaku i sterydów wstrzykniętych w punkty spustowe. Podzielili oni pacjentów na dwie grupy. Pierwsza z nich stanowiła 47 osób ze zdiagnozowanymi, aktywnymi punktami spustowymi. Leczeni byli tylko lidokainą wstrzykiwaną w punkty. Druga grupa liczyła 42 osoby i leczona była kombinacją lidokainy, ketorolaku i sterydów. Przez 7 dni pacjenci zaznaczali na skali odczuwania bólu (VAS – Visual Analogue Scale) swoje wrażenia bólowe, a następnie przychodzili na kontrole przez okres od miesiąca do 3 miesięcy. Pacjenci leczeni kombinacją lidokainy, ketorolaku i sterydów mieli znacznie lepszą kontrolę bólu i zmniejszenie symptomów bólowych niż ci, którzy leczeni byli tylko lidokainą. Niestety pełne ustąpienie symptomów odnotowano tylko u 27% osób przyjmujących lidokainę i u 39% osób przyjmujących kombinację leków. Podobne rezultaty otrzymali Garvey i wsp. (1989), którzy leczyli samymi nakłuciami, bez wstrzykiwania środków przeciwbólowych. Warto zauważyć jednak fakt, że nie samo działanie leków odgrywało w tej terapii istotną rolę, gdyż efekt bezbólowy był dłuższy niż okres działania środka, a co ciekawe, tak samo dobre rezultaty osiąga się przez wstrzyknięciu leku przeciwbólowego, jak i zwykłego roztworu soli kuchennej. 

Laser – tylko nieznaczna ilość dowodów naukowych potwierdza korzyści tej terapii w leczeniu bólu wywołanego punktami spustowymi. Huguenin (2004) analizował wpływ terapii laserowej na punkty spustowe i stwierdził, że bardzo mało źródeł ukazuje pozytywne oddziaływanie promieni lasera. Olavi i wsp. (1989) przedstawili wykaz takich źródeł, jednak kolejni badacze - Waylonis i wsp. (1988) stwierdzili że większość źródeł nie ma solidnych podstaw naukowych.

Ultradźwięki – niektórzy autorzy proponują tę metodę leczenia mięśniowo-powięziowych bólów, jednak nie ma obecnie żadnych dowodów naukowych potwierdzających jej skuteczność. Badania nad skutecznością tej terapii u pacjentów z punktami spustowymi szyi i barku prowadzili Gam i wsp. (1998). Podzielili oni badanych na dwie grupy. Pierwsza z nich leczona była ultradźwiękami z zestawem ćwiczeń domowych i masażem, a druga fałszywą imitacją ultradźwięków z zestawem ćwiczeń domowych i masażem. U obu grup uzyskano znaczną poprawę, jednak nie stwierdzono jakiegokolwiek wpływu ultradźwięków na zwiększenie efektywności terapii. 

Pole magnetyczne – wydaje się być bezpieczne i potencjalnie efektywne. Badania na Uniwersytecie w Tennessee wykazały korzyści w leczeniu punktów spustowych polem magnetycznym. Spośród pacjentów z chronicznymi bólami miednicy, którzy nosili aktywne magnesy (zastosowane na punkty spustowe mięśni brzucha) aż 60% odnotowało spadek odczuć bólowych o ponad 50%. Im dłuższa terapia, tym lepsze efekty. 

Efekt psychologiczny – Karakurum i wsp. (2001), lecząc napięciowy ból głowy spowodowany punktami spustowymi, wykazali, że nakłucia igłą powodują takie samo zmniejszenie odczuć bólowych i zakresu ruchomości odcinka szyjnego, jak pozorowane wkłuwanie igły. W innych badaniach 33% pacjentów, którzy poddani zostali terapii z użyciem niedziałającego pola magnetycznego, odnotowało taki sam spadek bólu, jak pacjenci leczeni poprawnie działającym polem magnetycznym. Thorsen i wsp. (1992), badając wpływ terapii laserowej na punkty spustowe, wykazali, że użycie niedziałającego lasera przyniosło nawet lepsze efekty, niż użycie lasera działającego poprawnie. Może to świadczyć o braku skuteczności niektórych z tych metod, jednak zastanawiać może też fakt, że niektórzy pacjenci odczuli wyraźną poprawę po samym „wyobrażeniu sobie” działania danej terapii. Jak duże znaczenie ma więc czynnik emocjonalny i psychiczny? Moseley (2004) wykazał, że u niektórych pacjentów z chronicznym bólem symptomy mogą być zwiększone poprzez właśnie „wyobrażenie sobie” ruchu uszkodzonej struktury. Jeśli psychika odgrywa tak duża rolę i wiadomo jest, że wpływa na aktywność punktów spustowych, to okiełznanie jej powinno być pierwszym krokiem w podejmowanych terapiach punktów spustowych. 

Podsumowując, należy zauważyć, że nie ma jednej konkretnej metody, która byłaby niezawodnie skuteczna w pracy na punktach spustowych. Należy pamiętać, że żadna z technik nie odnosi samodzielnie tak dobrych efektów jak zastosowanie kombinacji różnych metod.