Streszczenie 

Wstęp: Upadki w starszym wieku stanowią poważny problem geriatryczny przede wszystkim ze względu na ich następstwa. Przyczyną upadków są czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Najczęściej dochodzi do urazów ortopedycznych: złamań elementów kostnych, zwichnięć w obrębie stawów, uszkodzeń tkanek miękkich. Urazy powodują znaczne ograniczenie sprawności fizycznej i samodzielności w czynnościach dnia codziennego. Najważniejsze jest podjęcie przez osoby starsze rehabilitacji i nieustanna motywacja do działania w codziennej aktywności. 

Materiał i metody: Celem artykułu jest prezentacja metodyki masażu leczniczego (tensegracyjnego) w przypadku objawów bólowych i ograniczonej ruchomości kończyny górnej spowodowanych upadkiem ze schodów. Wykonano 6 zabiegów masażu z częstotliwością 2 razy w tygodniu, każdy trwał 30 minut. 

Wyniki: Po zastosowaniu terapii uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w obrębie obręczy barkowej i kończyny górnej. Zwiększył się zakres ruchomości w stawie ramiennym i łokciowym. Czynności dnia codziennego stały się łatwiejsze do wykonania. 

Wnioski: W przypadku objawów w obrębie tkanek miękkich występujących po upadkach można zastosować masaż. Uzyskanie zmniejszenia dolegliwości bólowych umożliwia podjęcie i kontynuację kinezyterapii celem odzyskania sprawności sprzed upadku i urazu oraz pełnej samodzielności i niezależności. Pozwala wrócić pacjentowi do jego hobby co niejednokrotnie znacznie poprawia nastawienie psychiczne i motywuje do działania. 

Wprowadzenie 

Upadki i towarzyszące im urazy osób starszych stanowią poważny problem geriatryczny, społeczny i ekonomiczny. Powodowane są przez różnorodne czynniki, zarówno wewnętrzne jak i zewnętrzne. Pierwsze z nich zwane zdrowotnymi związane są z procesem starzenia się organizmu i występującymi chorobami, zaliczamy do nich: niedowidzenie, ślepotę, zaburzenia równowagi i chodu, naczyniopochodne zawroty głowy, dysfunkcje narządów ruchu. Czynniki zewnętrze inaczej środowiskowe dotyczą niewłaściwego oświetlenia, wysokich progów, nierównych chodników. 

Znaczenie upadków wśród osób starszych pomiędzy 65. a 85. r.ż. związane jest przede wszystkim z ich groźnymi następstwami. W tej grupie wiekowej upadki są główną przyczyną urazów i związanej z nimi chorobowości oraz śmiertelności. Mnogość i różnorodność urazów w wyniku upadków spowodowana jest między innymi spowolnieniem odruchów obronnych oraz osteoporozą. Dlatego też pozornie niegroźne upadki mogą mieć poważne następstwa i niepożądane skutki. Następstwem niekontrolowanych upadków mogą być różnorodne urazy ortopedyczne niejednokrotnie wymagające hospitalizacji i zabiegów operacyjnych. Najczęściej dochodzi do złamań szyjki kości udowej, kości przedramienia, pourazowych złamań kręgosłupa oraz urazów czaszkowo-mózgowych. Często konsekwencją upadków są uszkodzenia tkanek miękkich: zerwania więzadeł, pęknięcia torebek stawowych, naderwania elementów ścięgnistych i naciągnięcia mięśni. Może to prowadzić do dłuższego unieruchomienia w łóżku co predysponuje do wystąpienia powikłań, którymi są odleżyny, przykurcze w stawach, zaniki mięśniowe, powikłania zatorowo-zakrzepowe, zakażenia oraz infekcje układu oddechowego i moczowego. 

Innym bardzo ważnym następstwem upadku jest zespół poupadkowy, czyli lęk przed kolejnym upadkiem. Wystąpienie tzw. zespołu poupadkowego dotyczy 21-65% osób powyżej 65. r.ż., u których doszło do upadku, ale spotykany jest on również u osób, które nie doświadczyły upadku, a były jedynie świadkiem lub poznały jego skutki u kogoś innego. 

W rezultacie odczuwanego lęku osoba starsza rezygnuje z podejmowania dotychczas wykonywanych czynności i zmniejsza swoją aktywność, aby zminimalizować prawdopodobieństwa upadku. Najczęściej zmniejszenie aktywności zaczyna od unikania wychodzenia z domu, w celu zrobienia zakupów lub pójścia na spacer. Natomiast gdy dochodzi do upadku w domu, przyjmuje siedzący tryb życia. W ten sposób tworzy się błędne koło: rezygnacja z aktywności powoduje utratę siły mięśniowej, pogarsza kontrolę postawy, przyśpiesza proces fizycznego osłabienia, tym samym negatywnie wpływa na stan psychiczny pacjenta i nasila jeszcze bardziej istniejący lęk. Następstwa urazów po upadkach w starszym wieku doprowadzają do ograniczenia sprawności fizycznej, niejednokrotnie uniemożliwiają dotychczasowy tryb życia, powodują utratę samodzielności i znaczne pogorszenie jakości życia. 

Niezmiernie ważnym elementem procesu rekonwalescencji jest motywacja osoby starszej do podjęcia rehabilitacji i ciągłe dążenie do odzyskania sprawności fizycznej sprzed upadku. Podjęte działania mają służyć przede wszystkim odzyskaniu samodzielności w wykonywaniu czynności dnia codziennego i co istotniejsze dla pacjenta umożliwić powrót do hobby. Niejednokrotnie to właśnie hobby jest czynnikiem przekonywującym i powodującym zaangażowanie się w proces rehabilitacji. Chęć wykonywania czynności, które pacjentowi sprawiają przyjemność, które pacjent lubi robić: pielęgnowanie działki, wędkarstwo, spacery poprawia samopoczucie i mobilizuje do działania dzięki czemu skraca proces rekonwalescencji. 

W niniejszym artykule zaprezentowano przypadek kobiety, u której po upadku ze schodów występowały silne dolegliwości bólowe i znaczne ograniczenie ruchomości obręczy barkowej i kończyny górnej prawej. Pacjentka utraciła możliwość samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego, dlatego też poddała się rehabilitacji. W opisywanym przypadku nie było problemu z motywacją pacjentki do działania. Ona sama chciała odzyskać sprawność i jak najszybciej powrócić do swoich codziennych zadań. 

Celem niniejszej pracy jest prezentacja możliwości zastosowania masażu leczniczego (tensegracyjnego) jako skutecznej formy terapii w przypadku powikłań w obrębie tkanek miękkich występujących po upadku u osoby starszej.

Opis przypadku 

Pacjentka w wieku 60 lat, zgłosiła się do gabinetu masażu z dolegliwościami bólowymi i ograniczeniem ruchomości zlokalizowanymi w obrębie obręczy barkowej, stawu łokciowego i kończyny górnej po prawej stronie. Przyczyną występujących objawów był upadek ze schodów. Z opisu pacjentki wynikało, że podczas upadku w wyniku odruchu obronnego nastąpiło wysuniecie barku do przodu i w górę, pociągnięcie mięśni zlokalizowanych na łopatce i upadek na zgiętą w stawie łokciowym kończynę górną, na przedramię. 

Na podstawie badań przeprowadzonych przez lekarza ortopedę i dokumentacji pacjentki uzyskano diagnozę, w której stwierdzono: naderwanie mięśnia podgrzebieniowego i dwugłowego ramienia, głowy długiej. Dodatkowo odnotowano naciągnięcie mięśnia nadgrzebieniowego i obłego mniejszego oraz naciągnięcie więzadła kruczo-barkowego. W dokumentacji pacjentki znajdował się również opis zdjęć rentgenowskich, w którym zdiagnozowano zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa. W ocenie oglądowej postawy pacjentki zauważono pogłębioną kifozę piersiową i protrakcję barków. Widoczne było zgrubienie tłuszczowe (miękki garb) na wysokości kręgów C6-C7 kręgosłupa. Lekarz skierował pacjentkę na serię dziesięciu zabiegów z fizykoterapii, kinezyterapii i masażu. U pacjentki stosowano masaż klasyczny obręczy barkowej, który został ograniczony do wykonywania technik: głaskanie, rolowanie i rozcieranie, ponieważ technika ugniatania mięśni sprawiała ból. Masowano okolicę karku, łopatki, ramienia.

Pacjentka brała udział w zajęciach indywidualnych z kinezyterapii, wykonywała ćwiczenia samowspomagane przy użyciu drugiej ręki oraz wspomagane przy wykorzystaniu sprzętu na sali gimnastycznej. Ćwiczenia czynne w odciążeniu wykonywane w UGULU, poprzez pokaz z instruktażem prezentowano ćwiczenia czynne, które pacjentka wykonywała również przed lustrem w domu (unoszenie i ruchy okrężne barków; wznos przodem i bokiem kończyn górnych, zbliżanie łopatek do siebie z równoczesnym rozciąganiem mięśnia piersiowego większego). Z zabiegów fizykalnych pacjentka miała stosowaną krioterapię miejscową na okolicę obręczy barkowej i ramienia oraz jonoforezę. W domu w sytuacji silnego bólu stosowała nacieranie maścią diklofenak.

Po rehabilitacji nastąpiła poprawa: uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie zakresu ruchomości obręczy barkowej przez co znacznie poprawiło się samopoczucie pacjentki. Jednak nadal miała problem z czynnościami dnia codziennego: z ubieraniem i rozbieraniem oraz myciem. Czynności związane z gotowaniem, zakupami i ulubiona praca w ogrodzie wykonywane były przy użyciu drugiej ręki. W związku z utrzymującym się objawami zaproponowano pacjentce kontynuację rehabilitacji, jednak zabiegi fizjoterapeutyczne ograniczone zostały do masażu. 

Metoda 

U pacjentki zastosowano masaż leczniczy (tensegracyjny) o odmiennej metodyce niż masaż klasyczny wykonywany dotychczas. Modyfikacja polegała na uwzględnieniu w metodyce tkanek zlokalizowanych w obrębie urazu oraz położonych pośrednio od miejsca najbardziej bólowego. 

Niejednokrotnie w literaturze opisywano konieczność opracowywania w masażu, całej kończyny górnej (dłoń, przedramię, ramię), w przypadku dolegliwości bólowych zlokalizowanych w obrębie obręczy barkowej czy odcinka szyjnego kręgosłupa w celu zwiększenia efektywności zabiegu. 

Przed przystąpieniem do pierwszego zabiegu przeprowadzono wywiad dla potrzeb masażu, dokonano oceny oglądowej i palpacyjnej tkanek w obrębie największej dolegliwości bólowej i pozostałych częściach pozostających w kontakcie pośrednim z miejscem bólowym. Ocenę palpacyjną tkanek powtarzano przed każdym zabiegiem masażu w celu zweryfikowania ewentualnych zmian w ilości i rodzaju mięśni wykazujących nieprawidłowe napięcie. 

Przed przystąpieniem do terapii masażem, bezpośrednio po zakończeniu terapii i 1 miesiąc po zabiegach masażu pacjentka wypełniała kwestionariusz McGilla, wersję skróconą (SF-MPQ – short form of the McGill Pain Questionnaire). Kwestionariusz SF-MPQ składa się z 3 części: A, B i C. Część A kwestionariusza dotyczy rodzaju odczuwanego bólu i składała się 15 pytań. Każdy przedstawiony przymiotnik określający rodzaj bólu oceniany jest od 0 do 3 punktów, gdzie: 0 - brak bólu, 1 - ból łagodny, 2 - ból umiarkowany, 3 - ból silny. Pytania 1-11 opisują natężenie zmysłowych doznań bólu - S - sensual, pytania 12-15 opisywały natężenie emocjonalnego odczuwania bólu - A - affectional. Część B kwestionariusza SF-MPQ określa intensywność bólu (Visual Analogue Scale, VAS), a część C nasilenie bólu (0 - brak bólu, 1- ból łagodny, 2 - ból umiarkowany, 3 - ból silny, 4 - ból bardzo silny, 5 - ból nie do wytrzymania). 

Równocześnie dokonywano pomiarów zakresu ruchomości w stawie ramiennym (ruchy zgięcia, wyprostu i odwodzenia) oraz w stawie łokciowym (ruchy zgięcia) za pomocą goniometru. 

Ból odczuwany i opisywany przez pacjentkę przed pierwszym zabiegiem masażu zlokalizowany był w następujących miejscach: na brzegu bocznym łopatki, na powierzchni podgrzebieniowej łopatki; pomiędzy łopatkami; z przodu w okolicy obojczyka; w przednioprzyśrodkowej części ramienia. 

Informacje pozyskane od pacjentki dotyczące lokalizacji bólu były zbieżne z wynikami oceny palpacyjnej dotyczącej wrażliwości uciskowej mięśni. Tkanki zlokalizowane w obrębie łopatki i ramienia wykazały nieprawidłowe napięcie spoczynkowe. Podwyższony tonus dotyczył następujących mięśni: najszerszy grzbietu krawędź górna, czworoboczny grzbietu (trzy części), nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły większy i mniejszy, dźwigacz łopatki, prostownik grzbietu w odcinku szyjnym, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, piersiowy większy i mniejszy, naramienny (wszystkie części), dwugłowy ramienia i przegrody międzymięśniowe zlokalizowane na ramieniu. 

W ocenie palpacyjnej zlokalizowano również zgrubienie na brzegu bocznym łopatki, na przebiegu mięśnia obłego mniejszego, które było tkliwe przy dotyku. 

Intensywność bólu w obrębie obręczy barkowej i kończyny górnej prawej, określana przez pacjentkę przed terapią w skali VAS wynosiła 6. 

Rodzaj i natężenie bólu zostały wyrażone przez pacjentkę za pomocą punktów i określone na poziomie 20. Przeprowadzona diagnostyka umożliwiła dobór metodyki masażu. 

Wykonano 6 zabiegów masażu leczniczego, z częstotliwością 2 razy w tygodniu, każdy zabieg trwał 30 minut. Zabieg obejmował wykonanie masażu w oparciu o zasadę tensegracji, polegał na opracowaniu wybranych mięśni obręczy barkowej i kończyny górnej prawej w odpowiedniej kolejności. Podczas zabiegu masowano tkanki wykazujące nieprawidłowe napięcie zdiagnozowane podczas oceny palpacyjnej, zaliczane do poszczególnych układów. W pierwszej kolejności opracowywano tkanki układu mięśnia najszerszego grzbietu, pozostające z mięśniem w kontakcie bezpośrednim, jak: mięsień pośladkowy wielki warstwa powierzchowna oraz przegroda międzymięśniowa przyśrodkowa ramienia. W opracowaniu uwzględniono również mięśnie grupy przedniej przedramienia. Regulacja napięcia mięśniowego ww. tkanek, w pierwszej kolejności, umożliwiała łatwiejsze opracowanie mięśnia najszerszego grzbietu, ponieważ pośrednio zmniejsza się jego napięcie przez co obniża się ból odczuwany na przebiegu mięśnia. 

Następnie masowano tkanki zaliczane do drugiego układu, pozostające w kontakcie pośrednim i bezpośrednim z mięśniem piersiowym większym, jak: powięź powierzchowna brzucha, mięsień czworoboczny grzbietu i mięsień naramienny (część przednia i tylna). Na końcu tego układu opracowywano mięsień piersiowy większy. Opracowanie układu dotyczącego mięśnia zębatego przedniego polegało na wykonaniu masażu tkanek mających przyczep na: wyrostku kruczym łopatki, kącie górnym łopatki, guzku większym kości ramiennej i kłykciu bocznym kości ramiennej. Tkanki wykazujące największą wrażliwość dotykową opracowywano na końcu zabiegu. 

Podczas zabiegu wykonywano techniki: głaskanie, przemieszczanie skóry w granicach jej przesuwalności, rolowanie, rozcieranie i ugniatanie poprzeczne. 

Podczas każdego zabiegu opracowywano zgrubienie zlokalizowane na brzegu bocznym łopatki stosując technikę głaskania głębokiego i rozcierania spiralnego, wykonywanego w poprzek włókien mięśniowych. Po trzech zabiegach masażu dolegliwość bólowa w opisywanym miejscu ustąpiła. 

Po pierwszym zabiegu masażu poprzez pokaz z instruktażem edukowano pacjentkę i każdorazowo przypominano o prawidłowym sposobie wstawania z łóżka, tym bardziej, że pacjentka najczęściej odpoczywała i spała na lewym boku. W odpowiedzi na pytanie pacjentki, pokazano sposób wysokiego ułożenia kończyny górnej przy użyciu klinów i wałków w przypadku pojawienia się opuchnięcia czy obrzęku. Zademonstrowano również wykonywanie techniki głaskania powierzchownego pod włos, delikatnie w kierunku dosercowym, dłoni i kończyny górnej w przypadku odczuwania zmęczenia i uczucia zwiększonego ciężaru ręki. 

Pacjentka kontynuowała gimnastykę poranną i wieczorną, każdorazowo przy spotkaniu pokazywała sposób wykonywania ćwiczeń. Omawiano ich poprawność i instruowano na co powinna zwracać uwagę. Informowano pacjentkę, że ruchy powinny być wykonywane w wolnym tempie, dokładnie, ze świadomością jakie mięśnie powinny być aktywne. Podkreślano, że powinna kontrolować pozostałe części ciała, aby nie wspomagały ruchu i żeby zachowana była prawidłowa pozycja wyjściowa do ćwiczeń. 

Po dwóch zabiegach masażu ustąpiło napięcie i dolegliwość bólowa zlokalizowana na brzegu bocznym łopatki i w okolicy kąta dolnego łopatki, oraz w części tylnej mięśnia naramiennego, zmniejszył się ból pomiędzy łopatkami. Nadal okolica przedniej części klatki piersiowej oraz przednia części ramienia były obszarami największej dolegliwości bólowej. 

Po dwóch następnych zabiegach masażu zmniejszyło się napięcie mięśni zlokalizowanych w okolicy grzebienia łopatki, karku, szyi. Najbardziej bólowy pozostał mięsień dwugłowy ramienia, naramienny część przednia i środkowa oraz mięsień piersiowy większy. Po dwóch ostatnich masażach obszar bólu został ograniczony do mięśnia dwugłowego ramienia. 

Pacjenta została poinformowana, że czas regeneracji, przebudowy i powrotu do pełnej funkcji różnych mięśni może być odmienny. Spowodowane jest to faktem, iż proces ten jest uzależniony od rodzaju mięśnia, jego kształtu, lokalizacji, sprawowanej czynności, stanu ukrwienia i unerwienia. Dlatego też nadal może odczuwać dolegliwość bólową w obrębie ramienia.

Wyniki 

Przed terapią ilość uzyskanych punktów określających rodzaj bólu i jego natężenie w części A kwestionariusza McGill była 20. Bezpośrednio po zastosowaniu terapii wynosiła 3 punkty. Po upływie jednego miesiąca od terapii ilość punktów była 2. 

Przed przystąpieniem do zabiegów masażu ból zlokalizowany w obrębie obręczy barkowej określany był w skali VAS na 6. Po wykonaniu trzech zabiegów dolegliwość bólowa zmniejszyła się do poziomu VAS=4. Po zakończeniu terapii odczuwany ból określony został na poziomie VAS=1. Efekt ten utrzymał się po upływie jednego miesiąca od zastosowania terapii. 

Przed terapią ból charakteryzowany był jako silny, bezpośrednio po terapii pacjentka nie odczuwała dolegliwości bólowych, natomiast po upływie jednego miesiąca od terapii dolegliwość bólowa określana była jako łagodna. 

Zakresy ruchomości obręczy barkowej po zastosowaniu terapii masażem uległy znacznej poprawie. 

Po okresie wakacyjnym pacjentka została poinformowana, iż powinna ponownie zgłosić się do gabinetu masażu celem sprawdzenia trwałości uzyskanego efektu zabiegów masażu.

Wnioski 

Masaż tensegracyjny może być stosowany w przypadku dolegliwości bólowych i ograniczonej ruchomości występujących w obrębie obręczy barkowej, niezależnie od tego czy stanowią one objawy odrębnej jednostki chorobowej czy są konsekwencją upadku lub następstwem doznanego urazu. Masaż stanowi skuteczną formę terapii zmniejszając dolegliwość bólową umożliwia kontynuację kinezyterapii.