Streszczenie 

Artykuł przedstawia zmiany zachodzące obecnie w zasadach postępowania w ostrych uszkodzeniach ścięgna Achillesa. W powiązaniu z anatomią tego kompleksu mięśniowo-ścięgnistego omówione zostają mechanizmy prowadzące do powstania obrażeń oraz rodzaje jego ostrych uszkodzeń. Zaprezentowane jest nowe podejście, zarówno do leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego. Współczesne postępowanie nieoperacyjne pozwala uzyskiwać dobre wyniki czynnościowe, może być jednak stosowane wyłącznie w wybranych przypadkach i wymaga ścisłej współpracy ze strony pacjenta. Natomiast nowe metody leczenia zabiegowego pozwalają znacznie zwiększyć precyzję, bezpieczeństwo i powtarzalność tej procedury operacyjnej, co przekłada się na poprawę wyników leczenia oraz zmniejszenie liczby powikłań. 

Wstęp 

Stale rośnie aktywność fizyczna osób w wieku średnim i podeszłym. Powoduje to zwiększenie liczby ostrych uszkodzeń ścięgna Achillesa. Podstawowym celem leczenia tych obrażeń jest odtworzenie prawidłowej funkcji ścięgna. Jednak za równie istotny cel uważa się obecnie przywrócenie pacjentowi dotychczasowego poziomu aktywności fizycznej i to w jak najkrótszym czasie. Stawia to nowe oczekiwania wobec stosowanych metod leczenia. Dlatego też obserwuje się istotne postępy w tym zakresie, zarówno w odniesieniu do leczenia zachowawczego jak i operacyjnego. Celem artykułu jest przedstawienie zmian zachodzących w zakresie metod diagnostyczno-terapetycznych stosowanych w ostrych uszkodzeniach ścięgna Achillesa.

Anatomia kompleksu mięśniowo-ścięgnistego ścięgna Achillesa 

Struktura mikroskopowa ścięgna 

Ścięgno to włókniste pasmo zbudowane z wytrzymałej tkanki łącznej zbitej. Jest to kompozyt złożony z jednoosiowych włókienek białkowych kolagenu osadzonych w macierzy, bogatych w wodę i proteoglikany. Między pęczkami włókien znajdują się fibrocyty ułożone w tzw. szeregi Ranviera. Ścięgna stanowią przedłużenie mięśnia aż do punktu jego przyczepu. Pod wpływem rozciągania wydłużają się one tylko do 4% swojej długości. Skład suchej masy ścięgna w 65% do 80% stanowi kolagen a tylko 2 % stanowi elastyna. Przeważającymi komórkami w budowie ścięgna są tenoblasty i tenocyty, ich wrzecionowate ciała komórkowe są rozmieszczone w rzędach pomiędzy wiązkami włókien kolagenowych. Rozpuszczalne cząsteczki tropokolagenu łączą się w sieć tworząc nierozpuszczalne cząsteczki kolagenu, które następnie konsolidują się w mikrofibryle. Kolejna agregacja prowadzi do tworzenia się włókien kolagenowych.

Anatomia ścięgna Achillesa 

Średnica włókien kolagenowych w ścięgnie Achillesa waha się od 30 nm do 150 nm. Każde włókno kolagenowe jest otoczone drobną otoczką z tkanki łącznej – endotenonem, który zapewnia dostęp do kanałów nerwowych, naczyń krwionośnych i limfatycznych w głębokich częściach ścięgna. Ścięgno piętowe, inaczej zwane ścięgnem Achillesa (Achilles tendon, tendocalcaneus), jest największym i najmocniejszym ścięgnem znajdującym się w organizmie człowieka. Włókna końcowe mięśni brzuchatych łydki w połowie długości goleni przechodzą w pasmo ścięgniste, łączące się ze ścięgnem mięśnia płaszczkowatego tworząc ścięgno Achillesa. Mięsień brzuchaty łydki posiada dwie głowy: przyśrodkową, której przyczep początkowy znajduje się na tylnej, nadkłykciowej części kości udowej oraz boczną, biegnącą od strony bocznej kości udowej. Mięsień płaszczkowaty jest położony niżej. Swój początek ma na powierzchni tylnej głowy strzałki oraz na powierzchni tylnej kości piszczelowej. 

W około 93% przypadków przyśrodkowo od ścięgna piętowego, osobno przyczepia się mięsień podeszwowy. Ścięgno Achillesa w swoim przebiegu ulega rotacji o ok. 90°. Przyczep końcowy ścięgna znajduje się na tylnej części guza piętowego. Anatomia i fizjologia przyczepu może nieco różnić się u poszczególnych pacjentów. Przyczep ścięgna może oscylować na różnych poziomach i obejmować różnorodną powierzchnię. Pomiędzy ścięgnem, a tylnym kątem kości piętowej znajduje się kaletka ścięgna Achillesa, która także może ulec procesowi zapalnemu i powodować dolegliwości bólowe.

Ścięgno Achillesa jest otoczone ościęgną utworzoną z tkanki łącznej włóknistej. Struktura ta jest bogata w naczynia krwionośne i spełnia istotna rolę w procesie gojenia. Innym źródłem unaczynienia są naczynia odchodzące z brzuśców mięśni brzuchatego i płaszczkowatego oraz z połączenia kostno-ścięgnistego . Naczynia krwionośne z mięśnia brzuchatego łydki docierają w głąb endotenonów i przyczyniają się do zaopatrzenia w krew proksymalnej części ścięgna. Znaczące unaczynienie ścięgna Achillesa na całej długości pochodzi z odgałęzienia tętnicy piszczelowej tylnej. Rozkład sieci naczyń krwionośnych w ścięgnie piętowym nie jest jednorodny. Uważa się, że obszar o najniższym unaczynieniu znajduje się w środkowej części ścięgna w okolicy od 3 do 6 cm powyżej górnego brzegu kości piętowej. Ponieważ ten obszar koreluje z najczęstszym miejscem, w którym dochodzi do zerwania ścięgna Achillesa, uważa się, że niedostateczny dopływ krwi do tego miejsca osłabia je i zmniejsza jego wytrzymałość na rozciąganie. 

Unerwienie ścięgna Achillesa pochodzi z tworzących je mięśni oraz od drobnych gałęzi nerwów skórnych, a w szczególności od nerwu łydkowego. Nerw łydkowy jest nerwem czysto czuciowym, utworzonym z połączenia nerwu skórnego bocznego łydki (odgałęzienie nerwu strzałkowego wspólnego) oraz nerwu skórnego przyśrodkowego łydki (gałąź nerwu piszczelowego). Nerw łydkowy przebiega między głowami mięśnia brzuchatego łydki i posiada bardzo zmienny przebieg. Liczba nerwów i zakończeń nerwowych w ścięgnie Achillesa jest stosunkowo niska, wiele włókien nerwowych kończy się na powierzchni ścięgna i w ościęgnie. Niemniej jednak ścięgno piętowe zawiera liczne receptory odgrywające kluczową rolę w propriocepcji, odczuwaniu bólu, jak i innych efektów oddziaływania neurotransmiterów.

Biomechanika ścięgna piętowego 

W ścięgnie przede wszystkim produkowany jest kolagen typu I, posiadający dużą wytrzymałość mechaniczną. Jednak w następstwie urazu produkowany jest kolagen typu III, który jest mniej odporny na rozciąganie. Zadaniem ścięgien jest przenoszenie siły skurczu mięśniowego na elementy kostne szkieletu. Zapewniają one także funkcję ochronną przed zbyt wysokim naprężeniem zewnętrznym, zapobiegając w ten sposób uszkodzeniom mięśni. Odpowiednia sztywność i elastyczność ścięgna wpływa na wydajność i postęp uwalniania energii sprężystej, podczas poruszania. Dłuższe włókna tkanki mają zdecydowanie lepszą rozciągliwość, co powoduje zmniejszenie sztywności ścięgna, bez zmniejszenia jego wytrzymałości. Zwiększona średnica ścięgna wpływa na obniżenie jego napięcia, co minimalizuje ryzyko zerwania przy gwałtownym rozciągnięciu. Aby nie doszło do uszkodzenia ścięgno Achillesa może rozciągać się do 4% swojej długości. Przy tej wartości pasma włókniste są w stanie wrócić do swojego wcześniejszego ułożenia. Powyżej 4% mogą się pojawić mikroskopijne uszkodzenia. Natomiast gdy rozciągnięcie ścięgna wyniesie powyżej 8% dochodzi do uszkodzeń międzywłóknistych i zerwania ścięgna.

Mechanizmy powstawania i morfologia ostrych uszkodzeń ścięgna Achillesa 

Ścięgno Achillesa jest największym i najmocniejszym ścięgnem organizmu człowieka. Jednocześnie jest ono ścięgnem, które najczęściej ulega zerwaniu. W minionych 20 latach zanotowano wzrost liczby uszkodzeń ścięgna Achillesa. Ostre uszkodzenia najczęściej występują u mężczyzn w średnim wieku rekreacyjnie uprawiających sport. Według różnych źródeł uszkodzenia te stwierdza się od 5 do 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, przy czym mężczyźni są starsi niż kobiety. 

Ostre uszkodzenia ścięgna Achillesa mogą być częściowe oraz całkowite. W uszkodzeniach częściowych dochodzi do naciągnięcia i naderwania ścięgna przy zachowaniu jego ciągłości. Uszkodzenia całkowite charakteryzują się przerwaniem ciągłości ścięgna, co nazywa się jego zerwaniem. Zmiany pourazowe dotyczyć mogą wszystkich części ścięgna począwszy od połączenia mięśniowo-ścięgnistego, przez część ścięgnistą, po przyczep do guza kości piętowej. W zakresie połączenia mięśniowo-ścięgnistego uszkodzenia z reguły występują po stronie przyśrodkowej. Uszkodzenie przyczepu ścięgna Achillesa może dotyczyć wyłącznie ścięgna lub obejmować oderwanie awulsyjne różnej wielkości fragmentu kości piętowej. Zerwanie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki określane jest również terminem „tennis leg”. Określenie to powstało ponieważ wielu pacjentów doznaje tego uszkodzenia właśnie podczas gry w tenisa. W przypadkach tych dochodzi do poprzecznego rozerwania przyśrodkowej części mięśnia brzuchatego na połączeniu mięśniowo-ścięgnistym. Zmiany tego typu przeważnie stwierdza się u osób w wieku średnim, co sugeruje podłoże procesu zwyrodnieniowego analogicznie do zerwania ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia oraz stożka rotatorów. 

Zerwania głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki praktycznie nie występują u młodych tenisistów. Żeby wyjaśnić przyczyny tych uszkodzeń analizowane są różne czynniki mogące skutkować naciągnięciem lub zerwaniem mięśnia brzuchatego łydki. Ustalono, że buty tenisowe z płaskim obcasem pozwalają na nadmierne zgięcie grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym, które wywołuje napięcie ścięgna od strony dalszej, podczas gdy gwałtowny wyprost stawu kolanowego od strony bliższej zwiększa napięcie brzuśca mięśnia brzuchatego. Ponieważ tenis jest sportem wymagającym gwałtownych, dynamicznych ruchów stwarza to istotne zagrożenie dla mięśni brzuchatych. Inne sporty często uprawiane przez osoby w średnim wieku, takie jak nordic walking, jogging czy pływanie nie stwarzają takiego zagrożenia. Zerwanie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego następuje w miejscu połączenia jego włókien z rozcięgnem mięśnia płaszczkowatego. Przy wyproście kolana i zgięciu grzbietowym stawu skokowo-goleniowego mięsień brzuchaty łydki jest maksymalnie rozciągnięty co zwiększa jego napięcie. Gwałtowny skurcz mięśnia przy jego pełnym rozciągnięciu wywołuje nadmierne siły w miejscu połączenia mięśniowo-ścięgnistego i dochodzi do jego rozerwania. Uszkodzenia połączenia mięśniowo-ścięgnistego stanowią od 10% do 15% uszkodzeń ścięgna Achillesa. 

Zerwania podskórne części ścięgnistej stanowią 80-90% przypadków uszkodzeń ścięgna Achillesa. Mechanizm uszkodzenia jest najczęściej pośredni. Polega on na gwałtownym, nadmiernym napięciu mięśni łydki przy czynnym zginaniu podeszwowym stopy i równocześnie wyprostowanym stawie kolanowym, jak w przypadku pchania. Do zerwania może również dojść w wyniku gwałtownego, nieoczekiwanego zgięcia grzbietowego stopy przy równoczesnym silnym skurczu mięśni łydki. W mechanizmie bezpośrednim, czyli na przykład kopnięcia lub uderzenia w napięte ścięgno, dochodzi do zerwań ścięgna w niewielkim odsetku przypadków (1-10%). Do zerwania ścięgna prowadzić mogą również powtarzające się mikrourazy. Jeżeli tempo procesów naprawczych nie jest wystarczające, to sumujące się mikrourazy prowadzą do przerwania ciągłości ścięgna. Predysponować do zerwań mogą zmiany zwyrodnieniowe związane z wiekiem, bądź będące następstwem przewlekłego, jałowego procesu zapalnego oraz zaburzeń ukrwienia ścięgna. Zarwania części ścięgnistej najczęściej stwierdza się w odległości 2 do 6 centymetrów od przyczepu do guza kości piętowej. 

Zerwania przyczepu ścięgna do kości piętowej są rzadkie i przeważnie dotyczą pacjentów z dużą deformacją Haglunda, nadmierną pronacją tyłostopia oraz otrzymujących iniekcje sterydów w przebiegu leczenia tendinopatii. Uszkodzenia te powodowane są przez przewlekłe, zwiększone napięcie ścięgna i nadmierne siły przenoszone przez przyczep lub przez uraz bezpośredni tej okolicy.

Objawy i zasady rozpoznawania ostrych uszkodzeń ścięgna Achillesa 

Zerwanie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki objawia się silnym, gwałtownym bólem łydki. Szybko pojawia się miejscowa tkliwość i obrzęk. W badaniu klinicznym stwierdza się bruzdę lub zagłębienie na wysokości uszkodzenia. Siła zgięcia podeszwowego stopy jest osłabiona, obniżone jest napięcie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, jednak test Thompsona jest ujemny. 

Typowy pacjent z ostrym zerwaniem ścięgna Achillesa zgłasza, że poczuł nagłe uderzenie w łydkę, którego następstwem jest z reguły silny ból. W przypadku sportów kontaktowych, takich jak na przykład piłka nożna, pacjenci często podają, że mieli odczucie kopnięcia lub uderzenia przez piłkę w tył łydki, chociaż nic takiego w rzeczywistości nie miało miejsca. Bardzo często pacjenci słyszą lub czują trzask towarzyszący zerwaniu ścięgna. W badaniu klinicznym wyczuwalna przerwa w ciągłości ścięgna oraz dodatni test Thompsona są pierwszymi objawami ostrego zerwania ścięgna Achillesa. Podczas badania pacjent powinien leżeć na brzuchu lub klęczeć tyłem do badającego ze stopami zwisającymi swobodnie poza krawędź kozetki. W związku z formującym się krwiakiem zagłębienie na wysokości uszkodzenia ścięgna może nie być widoczne ale jest z reguły wyczuwalne. Czynne zgięcie podeszwowe stopy jest osłabione lub całkowicie zniesione, co skutkuje brakiem możliwości aktywnego oderwania pięty od podłoża. Zachowanie możliwości wykonania czynnego zgięcia podeszwowego stopy nie wyklucza zerwania ścięgna Achillesa, gdyż ruch ten może być wywołany także przez zginacz długi palców i zginacz długi palucha. 

W każdym przypadku, gdy brane jest pod uwagę zerwanie ścięgna Achillesa, obligatoryjnie wykonać należy test Thompsona. Poza dodatnim testem Thompsona najważniejsze znaczenie ma brak możliwości czynnego oderwania pięty od podłoża. Objaw ten jednoznacznie dowodzi, że kompleks mięśniowo-ścięgnisty ścięgna Achillesa został uszkodzony i nie spełnia swojej funkcji. 

Rozpoznanie większości ostrych zerwań ścięgna Achillesa może być postawione w oparciu o prawidłowo zebrany wywiad i na podstawie badania klinicznego. W przypadkach niejednoznacznych należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne (USG). Umożliwia ono obrazowanie ścięgna Achillesa statyczne oraz dynamiczne w czasie rzeczywistym. Pozwala na precyzyjne określenie rodzaju i lokalizacji patologii. Pozwala zróżnicować uszkodzenie częściowe od całkowitego zerwania. W ostrych zerwaniach ścięgna Achillesa dynamiczne USG może ułatwić prawidłową kwalifikację do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Umożliwia ona również monitorowanie przebiegu procesu gojenia się ścięgna. 

Obraz ultrasonograficzny świeżego zerwania ścięgna może być rozmaity. Najczęściej ujawnia przerwanie ciągłości, dobrze widoczne kikuty ścięgna oraz hypoechogeniczne nagromadzenie płynu w miejscu uszkodzenia. W niektórych zerwaniach badanie USG nie ujawnia diastazy między kikutami ścięgna. Konieczne jest wówczas badanie dynamiczne polegające na zgięciu grzbietowym i podeszwowym stopy, które ujawnia miejsce przerwania ścięgna. Najdokładniejszą wizualizację ścięgna Achillesa zapewnia jednak wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI). Badanie to może być również przydatne w doborze optymalnego sposobu leczenia w konkretnym przypadku. W awulsyjnych oderwaniach przyczepu ścięgna od guza piętowego wskazane może być wykonanie klasycznego badania rentgenowskiego (RTG) w projekcji bocznej.

Leczenie ostrych uszkodzeń kompleksu mięśniowo-ścięgnistego ścięgna Achillesa 

Pomimo prowadzenia licznych badań nadal nie ma zgodności poglądów co do etiopatogenezy tych uszkodzeń. Nie ma również konsensusu w zakresie optymalnego sposobu leczenia ostrych uszkodzeń ścięgna Achillesa. Stosowane jest leczenie nieoperacyjne, technika szwu przezskórnego, technika „mini-open” oraz otwarte zszycie kikutów. 

Zerwanie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki w większości przypadków z bardzo dobrymi wynikami poddaje się leczeniu nieoperacyjnemu. Zalecana jest orteza podudziowo-stopowa z ustawieniem stopy w niewielkim zgięciu podeszwowym. Dzięki temu pięta zostaje uniesiona i zmniejszone zostaje napięcie kompleksu mięśniowo-ścięgnistego. Uniesienie pięty powoduje również pozorne wydłużenie kończyny, co wymusza zgięcie w stawie kolanowym, które dodatkowo odciąża mięsień brzuchaty. Zalecane również są kompresyjne opaski neoprenowe zakładane na łydkę. 

Zerwania ścięgna Achillesa w okolicy przyczepu wymagają leczenia operacyjnego i z reguły przyszycia szwem śródkostnym do guza kości piętowej. 

Współczesne leczenie nieoperacyjne ostrego zerwania części ścięgnistej ścięgna Achillesa różni się zasadniczo od metod znanych z przeszłości. Stosowanie długotrwałego unieruchomienia w opatrunku gipsowym prowadziło do zaników mięśniowych, zaburzeń koordynacji i propriocepcji oraz sztywności stawów. Obecnie leczenie nieoperacyjne oparte jest na koncepcji pierwotnego leczenia czynnościowego. Cel tego leczenia jest identyczny jak w przypadku leczenia chirurgicznego i jest nim całkowita koaptacja kikutów ścięgna. Dlatego warunkiem kwalifikacji do tej metody jest wykazanie badaniem USG lub MRI całkowitej koaptacji kikutów ścięgna przy stopie ustawionej w zgięciu podeszwowym 20°. Konieczne jest również regularne monitorowanie USG przebiegu gojenia się ścięgna, gdyż w części przypadków niezbędne okazać się może leczenie operacyjne. Do realizacji pierwotnego leczenia czynnościowego niezbędny jest również specjalny rodzaj buta. Koncepcja zastosowania tego buta opiera się na eliminacji naprężeń w miejscu uszkodzenia ścięgna Achillesa przy równoczesnym zachowaniu obciążeń osiowych kończyny, które pobudzają gojenie się ścięgna.

Aktualne wskazania do leczenia chirurgicznego ostrego zerwania ścięgna Achillesa obejmują pacjentów: 

- niewspółpracujących, którzy nie mogą być leczeni czynnościowo, jak na przykład osoby uzależnione od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych; 

-  którzy domagają się leczenia chirurgicznego; 

-  u których nie stwierdzono koaptacji kikutów ścięgna Achillesa w badaniu USG lub MRI; 

-  u których jednoznacznie stwierdzono przerwanie mięśnia płaszczkowatego; 

-  takich jak wyczynowi atleci, dla których bardzo ważne jest zachowanie optymalnego ramienia siły kompleksu mięśniowo-ścięgnistego ścięgna Achillesa; 

-  z dystalnym uszkodzeniem ścięgna w pobliżu przyczepu piętowego (<2 cm), gdyż zgięcie podeszwowe stopy w przypadkach tych z reguły nie zapewnia zbliżenia kikutów ścięgna; 

-  z zerwaniem przyczepu do guza piętowego oraz oderwaniem awulsyjnym ścięgna z fragmentem kostnym. 

Istotną rolę odgrywa czas jaki upływa od powstania uszkodzenia ścięgna Achillesa do interwencji chirurgicznej. W większości przypadków kikuty ścięgna można zszyć koniec do końca w ciągu 3 do 5 tygodni od chwili zerwania. W póżniejszym okresie końce ścięgna obkurczają się i konieczne mogą być procedury rekonstrukcyjne z mobilizacją tkanek w celu likwidacji odstępu miedzy kikutami. 

W pewnym sensie pośrednie miejsce, pomiędzy leczeniem zachowawczym a operacyjnym, zajmuje technika szwu przezskórnego ścięgna Achillesa. Metoda ta pozwala uzyskiwać wyniki czynnościowe podobne jak po otwartym zszyciu ścięgna, jednocześnie znacznie mniejsze jest ryzyko wystąpienia infekcji i problemów ze skórą. Cretnik i współautorzy stwierdzili, że leczenie szwem przezskórnym powoduje znamiennie mniejszą liczbę komplikacji w porównaniu z otwartą naprawą ścięgna. Jednocześnie nie zanotowali statystycznie znamiennej różnicy w zakresie częstości ponownego zerwania ścięgna oraz uszkodzenia nerwu łydkowego. 

Powierzchowne położenie ścięgna Achillesa sprawia, że do jego oceny idealnie nadaje się USG. Okazuje się ona również bardzo przydatna podczas leczenia operacyjnego. Stanowi ona bowiem doskonałe uzupełnienie techniki szwu przezskórnego ścięgna Achillesa. Obraz USG umożliwia wizualizację wszystkich kolejnych etapów tego zabiegu. Na wstępie pozwala na dokładną lokalizację uszkodzenia oraz ocenę kikutów ścięgna. Następnie precyzyjnie obrazuje miejsce wbicia igły i jej przeciągnięcie przez ścięgno. Widoczne jest również położenie nici w obrębie kikutów ścięgna. Śródoperacyjna ocena USG praktycznie eliminuje możliwość nie trafienia igłą w ścięgno. Pozwala również uniknąć zbyt powierzchownego przeprowadzenia nici, które mogłoby prowadzić do wyrwania nici lub niewłaściwej koaptacji kikutów ścięgna podczas napinania szwu. Prawidłowe przeprowadzenie igły przez ścięgno bez pomocy ultrasonografu może nie być proste. Pamiętać bowiem należy, że ostremu zerwaniu ścięgna towarzyszy krwiak i obrzęk okolicznych tkanek miękkich, natomiast grubość zdrowego ścięgna Achillesa w wymiarze przednio-tylnym nie przekracza 6 milimetrów. Podczas dociągania szwu obraz USG doskonale pokazuje koaptację kikutów ścięgna. Pozwala również określić optymalną siłę napięcia szwu, tak by nie doszło do skrócenia lub wydłużenia ścięgna Achillesa. Po zawiązaniu nici można przeprowadzić dynamiczną ocenę ultrasonograficzną wykonanego szwu poprzez wykonanie delikatnych ruchów stopą. Nowoczesne ultrasonografy umożliwiają ponad to uwidocznienie nerwu łydkowego i żyły odstrzałkowej. W związku z tym wykorzystanie obrazowania USG w połączeniu z techniką przezskórnego szwu ścięgna Achillesa pozwala zminimalizować ryzyko jatrogennych uszkodzeń tych struktur anatomicznych. Innym rozwiązaniem małoinwazyjnego zaopatrzenia chirurgicznego ostrego zerwania ścięgna Achillesa jest technika „mini-open”. Opiera się ona na wykorzystaniu specjalnego instrumentu wprowadzanego z małego cięcia na poziomie przerwania ścięgna. Instrument ten wprowadzony pod ościęgno kikuta bliższego i następnie dalszego służy za celownik do przeprowadzenia nici przez ścięgno. Następnie nici wyprowadzane są na zewnątrz przez dostęp operacyjny i kolejno wiązane z odpowiednią parą. Metoda ta pozwala na wzrokową kontrolę dopasowania kikutów ścięgna. Technika „mini-open” pozwala wyeliminować większość problemów, łączących się z tradycyjną techniką otwartego szwu ścięgna Achillesa. 

Podsumowanie 

Swoich zwolenników ma zarówno leczenie operacyjne, jak i zachowawcze ostrego zerwania ścięgna Achillesa. Celem leczenia, niezależnie od zastosowanej metody postępowania, jest całkowita koaptacja kikutów ścięgna, tak by odtworzyć jego ciągłość oraz prawidłowe napięcie. Jednak za równorzędny cel uważa się obecnie przywrócenie pacjentowi jego dotychczasowego poziomu aktywności fizycznej i to w jak najkrótszym czasie. We wszystkich przypadkach wynik leczenia zależy również od właściwej kontroli przebiegu gojenia się ścięgna oraz zastosowanego protokołu rehabilitacyjnego. 

Wykorzystanie każdego sposobu leczenia, zarówno zachowawczego jak i operacyjnego, łączy się z określonymi, podstawowymi problemami. Leczenie nieoperacyjne wiąże się przede wszystkim z podwyższonym ryzykiem ponownego zerwania ścięgna Achillesa. Ponad to prowadzić ono może do wydłużenia ścięgna i w następstwie tego do zaburzenia jego funkcji [26]. Współczesne leczenie nieoperacyjne ostrego zerwania ścięgna Achillesa jest zaawansowaną metodą i wymaga ścisłego przestrzegania wskazań, regularnych kontroli oraz przede wszystkim współpracy pacjenta. Dlatego jest to metoda, którą można zaproponować jedynie części chorych z ostrym zerwaniem ścięgna Achillesa. 

Leczenie operacyjne łączy się natomiast z możliwością wystąpienia problemów z gojeniem się rany (martwica skóry, ubytek tkanek miękkich, zrosty, bliznowiec) oraz ze zwiększonym ryzykiem infekcji. Dlatego obserwuje się obecnie dynamiczny rozwój technik małoinwazyjnych leczenia zerwania ścięgna Achillesa. Swoich zwolenników ma technika „mini-open” z wykorzystaniem specjalnego instrumentu do przeprowadzania szwów, która pozwala na przezskórne przeprowadzenie nici i koaptację kikutów pod kontrolą wzroku operatora poprzez cięcie o długości 2-3 centymetrów. Równolegle popularność zyskuje technika szwu przezskórnego. Dzięki połączeniu tej techniki z śródoperacyjnym obrazowaniem USG można było wyeliminować problemy łączone do tej z tą metodą. Przedstawione powyżej nowe metody leczenia zabiegowego pozwalają znacznie zwiększyć precyzję, bezpieczeństwo i powtarzalność leczenia operacyjnego, co przekłada się bezpośrednio na poprawę wyników leczenia oraz zmniejszenie liczby powikłań.