STRESZCZENIE 

          Mechanizm pompy mięśniowej łydki odgrywa zasadniczą rolę w powrocie krwi żylnej z obwodowych części naczyń kończyn dolnych. Umożliwia płynne przemieszczenie krwi żylnej układu głębokiego niżej położonego segmentu żylnego, w kierunku segmentu leżącego powyżej, przez co skutecznie zapobiega dystalnemu zastojowi krwi i obrzękowi żylno-limfatycznemu kończyn. Dysfunkcja pompy mięśniowej wraz z zaburzeniami w budowie ścian naczyń oraz osłabieniem wydolności zastawek prowadzi do nadciśnienia żylnego i wpływa na rozwój niewydolności żylnej. Celem artykułu jest ukazanie zarówno teoretycznych podstaw obejmujących izjologię powrotu żylnego oraz mechanizm pompy mięśniowej kończyn dolnych, jak również przedstawienie praktycznego zastosowania metod izjoterapii we wspomaganiu prawidłowego funkcjonowania omawianej pompy. Zaprezentowano przykłady z zakresu medycyny izykalnej, kompresjoterapii oraz kinezyterapii ukierunkowanych na poprawę wydolności mięśni kończyn dolnych, zapewniających izjologiczny powrót krwi żylnej.

WPROWADZENIE

          Budowa anatomiczna układu żylnego kończyn dolnych jest stosunkowo skomplikowana. Fakt ten spowodowany jest jego złożonością, dość częstą możliwością pojawienia się osobniczych odmian poszczególnych pni żylnych. Podstawowy podział układu żylnego kończyn dolnych obejmuje trzy nadrzędne składowe: układ powierzchowny, głęboki oraz przeszywający. Kierunek przepływu krwi pomiędzy trzema układami jest stały i odbywa się od układu powierzchownego poprzez przeszywający do głębokiego. 

          Układ powierzchowny położony jest nadpowięziowo i cechuje się małą złożonością w porównaniu do głębokiego. Funkcją omawianego układu jest zbieranie krwi żylnej ze skóry oraz tkanki podskórnej. W warunkach izjologicznych stanowi miejsce odpływu dla około 10% krwi żylnej zalegającej w kończynach dolnych. Zapewnić może ewentualne krążenie zastępcze w sytuacji pojawienia się niedrożności układu głębokiego. 

          Układ głęboki natomiast zlokalizowany jest podpowięziowo, wewnątrz przedziałów mięśni kończyny dolnej. Jest bardziej rozbudowany w stosunku do powierzchownego, cechuje się znaczną złożonością przez co stanowi główną drogę odpływu dla krwi żylnej kończyny dolnej na poziomie około 90%. Funkcją układu głębokiego kończyn dolnych jest odprowadzanie krwi żylnej z mięśni oraz elementów aparatu stawowego. Żyły głębokie kończyny dolnej towarzyszą jednoimiennym tętnicom, zgodnie z zasadą, że każdej dużej tętnicy towarzyszą dwie żyły z wyjątkiem żyły udowej i podkolanowej, którym towarzyszy jednoimienna pojedyncza żyła [4-6]. Połączenie dla obydwu części układu żylnego kończyn dolnych stanowią żyły łączące oraz przeszywające (perforatory). Tworzą one połączenia pomiędzy żyłami układu powierzchownego lub żyłami układu głębokiego, nie przechodzą przez powięź głęboką. W przypadku kończyn dolnych żyły przeszywające zaopatrzone są w zastawki zapobiegające w warunkach prawidłowych prądowi wstecznemu krwi żylnej z układu głębokiego do powierzchownego. Dodać należy, iż ustawienie zastawek w żyłach przeszywających na goleni i udach zapobiega się cofaniu krwi z sieci głębokiej do powierzchownej. Odwrotne ustawienie zastawek żył przeszywających ma miejsce w obrębie stopy, stąd przepływ odbywa się w przeciwnym kierunku.

FIZJOLOGIA ODPŁYWU ŻYLNEGO KOŃCZYN DOLNYCH

           Układ żylny odpowiedzialny jest za regulację temperatury powłoki wspólnej podczas zmian środowiskowych i klimatycznych. Powszechnie wiadomo również, iż jest zbiornikiem objętościowym krwi oraz reguluje zarówno pojemność minutową, jak i objętość wyrzutową serca. Bierze także udział w metabolizmie tkankowym dzięki odprowadzaniu szkodliwych metabolitów. Nadrzędną izjologiczną funkcją układu żylnego kończyn dolnych jest zapewnienie powrotu krwi żylnej z tkanek w kierunku prawego przedsionka serca. Jest to zjawisko nieustanne, które ma miejsce zarówno w sytuacji spoczynku, jak i wysiłku. Powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym możliwy jest dzięki prawidłowemu współdziałaniu wielu istotnych mechanizmów narządowych i ustrojowych. 

          Krążenie żylne regulowane jest na dwóch poziomach. Kontrola lokalna dokonywana jest przez neurohormony (noradrenalinę, histaminę, serotoninę), czynniki izyczne (zmiany temperatury) oraz mechaniczne (właściwości ściany naczynia i zastawek). Centralna regulacja krążenia żylnego odbywa się na zasadzie łuku odruchowego składającego się z baroreceptorów oraz receptorów mięśni i odpowiada za kontrolę zmian napięcia żył oraz ciśnienia żylnego. W kończynach dolnych, na skutek gradientu ciśnień, krew zasysana jest do żyły piszczelowej tylnej w wyniku zmniejszenia się ciśnienia spoczynkowego w odniesieniu do ciśnienia panującego w żyle odpiszczelowej. 

          Odpływ żylny jest zmienny i zależy między innymi od aktualnej pozycji ciała, napięcia spoczynkowego i czynnościowego mięśni, zakresu ruchomości w stawach kończyn oraz elastyczności i sprężystości ścian naczyń żylnych. Nie bez znaczenia są także czynniki takie jak: napięcie ścian naczyń żylnych (opór naczyniowy ze strony żył wynosi około 15% w warunkach fizjologicznej normy); rozszerzalność ścian naczyń żylnych (decyduje o aktualnych możliwościach pojemnościowych i objętościowych naczynia); wydolność dwupłatkowych zastawek żylnych (gwarantują jednokierunkowy przepływ krwi oraz zapobiegają wstecznemu przepływowi krwi); wartość pojemności żylnej (całkowita powierzchnia przekroju układu żylnego wynosi szacunkowo 338 cm2 , co stanowi do 75% całkowitej objętości krwi człowieka). 

           Nieustannie zmieniający się, w zależności od aktualnej pozycji ciała, gradient ciśnień pomiędzy sercem, a naczyniami żylnymi dystalnych części kończyn ma kluczowy wpływ na ogólny mechanizm powrotu żylnego. W pozycji stojącej ciśnienie w układzie żylnym zależy od ciśnienia hydrostatycznego i jest równe w układzie żył powierzchownych i głębokich. W warunkach izjologicznych w pozycji stojącej w spoczynku ciśnienie krwi żylnej w okolicy stopy wynosi ok. 80-90 mmHg i spada stopniowo podczas pracy mięśni do ok. 20 mmHg. Podczas pracy pompy mięśniowej ciśnienie krwi żylnej nie spada w żyle podkolanowej, co sprawia, że między żyłą podkolanową, a pozostałymi żyłami goleni utrzymuje się gradient ciśnienia bliski 35 mmHg. 

          W głównej mierze elementy takie jak poziom wydolności pompy mięśniowo-naczyniowej i pompy stawowej posiadają decydujący udział w optymalizacji dosercowego odpływu żylnego z kończyn. Mając na uwadze szczegółowe składowe mechanizmu powrotu krwi żylnej z kończyn dolnych należy wskazać następujące czynniki: cykliczny mechanizm respiracyjny (faza wdechu odpowiada za wytworzenie podciśnienia w jamie brzusznej, co prowadzi to do przemieszczenia się krwi żylnej z kończyn dolnych w kierunku klatki piersiowej); kurczliwość mięśni gładkich ściany żyły (tzw. fala żylna rozumiana jako cykliczna aktywność własna ściany naczynia żylnego związana z motoryką miocytów gładkich zlokalizowanych w warstwie środkowej żyły); siła ssąca prawego przedsionka serca (największy wpływ na powrót krwi znajdującej się w proksymalnych odcinkach żył głównych); ucisk naczyń tętniczych (wzbudzenie przepływu w naczyniach żylnych poprzez kurczące się sąsiednie naczynia tętnicze zgodnie z regułą przeciwnego kierunku przepływu krwi); opory powięzi goleni (aktywnie wspomaga pracę pompy mięśniowej kończyn dolnych). 

          Średnia wartość szybkości przepływu krwi w naczyniach żylnych w istotnym stopniu decyduje o jakości odpływu krwi. Uzależniona jest w głównej mierze od średnicy danego naczynia i zwiększa się wprost proporcjonalnie do wzrostu wielkości naczynia (10 cm/s w żyle głównej dolnej). Zmiany pozycji ciała powodują istotne modyfikacje omawianego parametru biofizycznego. W pozycji stojącej wynosi on około 1,2 cm/s strumienia krwi, w pozycji leżenia na plecach natomiast równy jest 2 cm/s, a podczas swobodnego marszu rzędu 2,4 cm/s. W trakcie aktywności fizycznych oscyluje w granicy 3,8-8,8 cm/s, w zależności od poziomu intensywności wysiłku, wraz z którym stopniowo wzrasta. Podkreślić należy, iż podczas noszenia materiałów kompresyjnych średnia szybkość przepływu krwi żylnej zwiększa się o 80% i wynosi około 3,6 cm/s.

MECHANIZM POMPY MIĘŚNIOWO-ŻYLNEJ GOLENI

          W odróżnieniu do siły ssącej prawego przedsionka serca oraz mechanizmu oddechowego, pompa mięśniowo-naczyniowa oraz pompa stawowa odgrywają zasadniczą rolę w powrocie krwi żylnej z obwodowych części naczyń kończyn dolnych. Kurczące się mięśnie łydki często określane mianem serca obwodowego, są główną siłą przesuwającą krew żylną układu głębokiego z niższego segmentu w kierunku segmentu leżącego powyżej, zapobiegając zastojowi krwi i obrzękowi kończyn. Praca mięśni uda także wspomaga powrót żylny, jednakże stopień w jakim wpływają na to zjawisko nie jest znaczący. 

          Prawidłowe funkcjonowanie pompy stawowej kończyny dolnej uwarunkowane jest niezaburzoną biomechaniką oraz pełnym zakresem ruchomości we wszystkich płaszczyznach głównie stawu skokowego, ale także pozostałych stawów kończyny dolnej. Nadrzędnym elementem tworzącym zjawisko pompy mięśniowo-naczyniowej kończyny dolnej jest mięsień trójgłowy łydki (brzuchaty i płaszczkowaty). Oprócz mięśni szkieletowych ważnymi komponentami składowymi mechanizmu pompy są także zastawki żylne, powięzie, rozcięgna oraz skóra okalającą mięśnie. 

          Mechanizm funkcjonowania pompy mięśniowej łydki oparty jest na ucisku wywieranym przez mięsień brzuchaty łydki na znajdujące się tam naczynia żylne powierzchniowe, jak również te zlokalizowane głębiej. Kompresja izjologiczna spowodowana jest kurczącym się mięśniem, a rytmiczne przemieszczanie i wspomaganie odpływu żylnego odbywa się podczas naprzemiennego skurczania i rozkurczania mięśnia brzuchatego łydki oraz określonej sekwencji pracy zastawek żylnych. Głównym zadaniem obydwu pomp jest przeciwstawianie się siłom grawitacji oraz wahaniom ciśnienia piersiowo-brzusznego, które w dużym utrudnia powrót dosercowy krwi w pozycji stojącej. Wielkość siły oraz poziom wydolności pompy mięśniowo-naczyniowej uzależniony jest od ogólnego stopnia wytrenowania mięśni szkieletowych kończyny dolnej. Dodać należy także, iż pompa łydki nie funkcjonuje wydajnie, gdy występuje w jej obrębie znaczna ilość tkanki tłuszczowej. Podczas ćwiczeń aż 30% energii powstałej w wyniku pracy pompy mięśniowej przekazywane jest na odpływ krwi żylnej. 

          Wydolność pompy mięśniowo-naczyniowej ma decydujący wpływ ilość i jakość odpływu krwi żylnej z dystalnych części naczyń kończyn dolnych. Spadek ciśnienia panującego w naczyniach, do wartości pomiędzy 0-10 mmHg, podczas rozkurczu mięśnia brzuchatego pozwala na otwarcie zastawek części bliższej i dalszej żył sieci powierzchownej, żył przeszywających oraz żył sieci głębokiej w części bliższej. W tym samym czasie zastawki układu głębokiego w jego części dalszej zamykają się umożliwiając napływ krwi z segmentów żylnych zlokalizowanych poniżej. Odwrotna sytuacja ma miejsce podczas skurczu mięśnia, w momencie aktywizacji pompy mięśniowej goleni, na skutek skurczu koncentrycznego mięśnia. Nagły wzrost ciśnienia hydrostatycznego krwi w naczyniach do około 200-400 mmHg, powoduje zamknięcie zastawek w części proksymalnej i dystalnej żył układu powierzchownego, żył przeszywających oraz żył układu głębokiego w części dystalnej, co ma znaczenie w zapobieganiu cofania krwi żylnej. Dochodzi również do jednoczesnego otwarcia zastawek sieci głębokiej w części proksymalnej i wypompowania krwi do segmentu żylnego położonego powyżej (w kierunku prawego przedsionka serca).

DYSFUNKCJA POMPY MIĘŚNIOWO-ŻYLNEJ GOLENI

          Żyły mięśnia trójgłowego łydki funkcjonują na zasadzie pompy tłoczącej dla układu głębokiego oraz pompy ssącej względem układu powierzchownego. Jest to mechanizm automatycznego wyrównania gradientu ciśnienia słupa krwi żylnej na poziomie podudzia zgodnie z zasadami kompensacji. Samo unaczynienie żylne mięśnia brzuchatego łydki klasyfikowane jest do sieci głębokiej. Łączą się one z układem powierzchownym, głównie z dorzeczem żyły odstrzałkowej, przez perforatory okolicy środkowej tylnej łydki. Ma to istotne znaczenie w patofizjologii przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) tego obszaru. Zaawansowany refluks sieci żylnej może być nadrzędnym powodem całkowitej niewydolności pompy mięśniowej. Uszkodzenie pompy stawowej oraz dysfunkcja pompy mięśniowej goleni posiadają w aspekcie patofizjologii i przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej bardzo ważne znaczenie. 

          Simka donosi, iż niewydolność pompy mięśniowej wydaje się być najbardziej nieoszacowanym czynnikiem patologicznym, którego klasyczne badanie dopplerowskie oraz flebograficzne nie jest w stanie wykryć. Dysfunkcja pompy mięśniowej wraz z zaburzeniami w budowie ścian naczyń oraz osłabieniem wydolności zastawek prowadzi do nadciśnienia żylnego. Yang i wsp. dowiedli, iż pacjenci z PNŻ posiadają znaczące upośledzenie funkcji pompy mięśniowej w porównaniu z osobami zdrowymi. Autorzy tego badania sugerują także potrzebę oceny programu poprawy siły mięśniowej u pacjentów, która może być korzystna w leczeniu i prewencji najczęstszych powikłań w formie przewlekłych owrzodzeń żylnych goleni. Ograniczenie ruchomości oraz powstanie blokad i patologicznych zrostów w obrębie stawów skokowych skutecznie utrudnia możliwości powrotu żylnego i także przyczynia się do rozwoju PNŻ. Zaburzenia statyki stopy w formie patologii, takich jak: stopa płaska, końska, wydrążona lub płasko-koślawa, także opisywane są jako jeden z czynników pogłębiania symptomów PNŻ. Celowe zastosowanie korekcji w tych przypadkach łagodzi objawy i usprawnia powrót żylny. Dysfunkcja pompy mięśniowej łydki jest natomiast wynikiem zaburzeń i utraty normalizacji napięcia mięśniowego, na sutek urazów ortopedycznych oraz neurologicznych, jak również w wyniku braku informacji o szkodliwych nawykach związanych z aktywnością dnia codziennego oraz i ich niekorzystnych skutkach. Efekt potęgowania patologicznych stanów pogarszają sztywne buty narciarskie oraz wysokie buty na obcasach. Pierwsze ograniczają zakres ruchów w stawach skokowych, drugie ograniczają możliwości optymalnej pracy mięśnia brzuchatego łydki. Obydwa przypadki mają szkodliwy wpływ na odpływ żylny, efektem czego są obrzęknięte okolice kostek. Choroby kości i stawów, zapalenia mięśni oraz atroie mięśniowe proste, powstałe na skutek długotrwałego unieruchomienia lub porażeń neurogennych w znacznym stopniu upośledzają mechanizm i wydolność pompy mięśniowej. Czynnikiem decydującym o pojawieniu się osłabienia wydolności mięśni jest także wiek, gdyż u osób w podeszłym wieku trudne jest utrzymanie odpowiednich właściwości mięśni, ich elastyczności, mobilności oraz możliwości wydolnościowych. Zaburzenia w budowie i czynności powięzi dodatkowo wpływają niekorzystnie na działanie pompy mięśniowej goleni. 

          Spadek wydajności powyższych mechanizmów związanych z funkcją pompy żylnej skutkuje znacznym obniżeniem frakcji wyrzutowej oraz frakcji objętościowej mięśni łydki, zarejestrowanych w nieinwazyjnym badaniu pletyzmograficznym. Badania wykazują, iż dysfunkcja pompy łydki jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby PNŻ po epizodach zakrzepicy żył głębokich. Wyżej opisane patologie, które prowadzą do znaczących zaburzeń w mechanizmie funkcjonowania pompy naczyniowej kończyny dolnej przyczyniają się istotnie do powstania nadciśnienia żylnego. Konsekwencją powyższego jest rozwój obrzęku kończyn dolnych oraz zmian troifcznych skóry, tkanki podskórnej i paznokci (deformacje, lipodermatoskleroza, zrogowacenia, owrzodzenia, martwica), a także stanów zapalnych ostrych lub przewlekłych naczyń krwionośnych i limfatycznych.

FIZJOTERAPIA W DYSFUNKCJI POMPY MIĘŚNIOWEJ GOLENI 

          Lecznicze zabiegi fizjoterapeutyczne w terapii przewlekłej niewydolności żylnej oraz innych patologii naczyniowych są nadal w zbyt małym stopniu doceniane. Nie ulega wątpliwości, iż kliniczne ich wykorzystanie nie jest obojętne oraz może być właściwym i skutecznym środkiem wspomagającym kompleksowe postępowanie lecznicze. W sytuacji progresywnej patologii żylnej, która prowadzi do sztywności stawu skokowego, atrofii mięśniowych kończyn dolnych i zmian troficznych, kwalifikowana pomoc fizjoterapeutyczna wydaje się być nieunikniona.

AKTYWNOŚĆ RUCHOWA I ĆWICZENIA KINEZYTERAPEUTYCZNE

          Prawidłowa aktywność ruchowa, modyfikacja stylu życia i diety, nauka zachowań prozdrowotnych i higieny, ćwiczenia kinezyterapeutyczne oraz sprawność fizyczna kształtowana we własnym zakresie mają priorytetowe znaczenie. Leczenie ruchem w formie szczególnie adekwatnej do wskazań i zaleceń jego stosowania w aspekcie PNŻ jest bez wątpienia nie do zastąpienia przez żadne leki oraz zabiegi mniej lub bardziej inwazyjne. Wskazane są spacery, szybki marsz, jogging, Nordic Walking, pływanie, brodzenie w wodzie, jazda na rowerze i taniec. Wykonywanie prostych ćwiczeń wolnych w formie naprzemiennych ruchów zginania i prostowania stopy w stawie skokowym lub z zastosowaniem różnych form oporu, wzmacniają wydolność mechanizmu pompy stawowej i mięśniowej. 

          Badania donoszą o zwiększeniu prędkości przepływu krwi żylnej podczas ćwiczeń ruchowych. Ponadto wykazano obniżenie dolegliwości bólowych, obrzęku, kurczów, parestezji, swędzenia oraz innych dokuczliwych objawów PNŻ. W rehabilitacji pacjentów duży nacisk należy kłaść na towarzyszący stan obniżenia wytrzymałości mięśni łydki oraz skrócenie długości kroku w przebiegu PNŻ. Obserwuje się również wydłużenie fazy podporu w porównaniu do osób zdrowych. Szczególne efekty daje połączenie wybranych ćwiczeń mięśni łydek z jednoczesnym noszeniem pończoch uciskowych, co skutkuje dodatkową stymulacją pompy oraz poprawą ruchomości stawu skokowego. Wdrażanie łączonych zabiegów w PNŻ powinno być tak wczesne, na ile to możliwe. 

          Trenell i wsp. sugerują, że noszenie odzieży uciskowej podczas ćwiczeń ekscentrycznych może zmienić uszkadzającą odpowiedź zapalną oraz aktywować procesy naprawcze i regeneracyjne w mięśniu. Wyniki badań u pacjentów z PNŻ sugerują, iż funkcja pompy mięśniowej łydki oraz dynamiczna siła mięśni podudzi może zostać usprawniona po 6-miesięcznym cyklu systematycznych ćwiczeń. Wyniki przekładają się na parametry hemodynamiczne obiektywnie ukazane metodą pletyzmograficzną oraz subiektywnego zadowolenia w kwestionariuszach jakości życia. Wysiłek przeplatać należy częstymi, głębokimi oddechami, które dodatkowo zwiększają powrót żylny. 

          Powyższe działania przyczyniają się to do redukcji objawów PNŻ, poprawy samopoczucia i jakości życia oraz korzystny zmian widocznych w badaniach dodatkowych. Warto w tej kwestii pamiętać o kilku elementarnych zasadach. W ciągu dnia nie można zapomnieć o potrzebnym odpoczynku, przestrzeganiu zasad higieny skóry oraz zachowaniu prawidłowej pozycji ciała, szczególnie unikać długotrwałej pozycji stojącej i siedzącej. Podczas przerw w wykonywaniu obowiązków codziennych, jak również w trakcie odpoczynku nocnego kończyny dolne powinny znajdować się w pozycji elewacyjnej, umożliwiającej zwiększony bierny odpływ żylny i częściowe zmniejszenie objętości krwi żylnej w naczyniach kończyn dolnych. Faktem jest, że pozycja Trendelenburga (uniesienie nóg w pozycji leżącej 30-40 cm ponad poziom łóżka) zmniejsza słup ciśnienia hydrostatycznego do 10-20 mmHg oraz pozwala zwiększyć prędkość przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych o około 200%. Pacjenci powinni bezwzględnie unikać aktywności o znacznej intensywności, które w sposób niekorzystny prowadzą do zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego oraz znacznego obciążenia pompy mięśniowo-stawowej (trening siłowy, kolarstwo górskie, gra w tenisa, jazda na nartach, sporty walki).

ZABIEGI FIZYKALNE I LECZENIE UZDROWISKOWE

          Liczne zabiegi z zakresu medycyny fizykalnej i uzdrowiskowej oraz różnych form masażu stanowią wskazanie do wspomagania kompleksowej terapii pacjentów z PNŻ. Zalecane są zabiegi zimnolecznicze oraz oziębiające (zimne kompresy żelowe, lokalne oziębianie, chłodne kąpiele i prysznice), które działają przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo i przeciwbólowo oraz obkurczająco na naczynia żylne z późniejszym efektem przekrwienia i poprawy trofiki. Wbrew stereotypom i powszechnemu poglądowi na temat niekorzystnego oddziaływania ciepła w PNŻ, dodać należy, że zabiegi w saunie nie są bezwzględnie przeciwwskazane pod warunkiem przestrzegania ważnych zaleceń metodycznych. 

          U pacjentów z PNŻ kąpiel w saunie poprzedzić należy zimnym prysznicem kończyn dolnych; w saunie pacjent powinien przebywać w pozycji leżącej, nie dłużej niż 5 minut; po opuszczeniu kabiny ma miejsce zimny prysznic lub zanurzenie nóg w naczyniu z zimną wodą; sesja zabiegowa zakończona jest kinezyterapią stymulującą odpływ żylny. Bodźce cieplne dostarczone zabiegami hydroterapeutycznymi zdają się nie mieć korzystnego wpływu w przeciwieństwie do zabiegów wykorzystujących promieniowanie światła podczerwonego. Ogawa w swoim eksperymencie na 25 pacjentach z PNŻ przy użyciu badania dopplerowskiego oceniał średnicę żył powierzchownych i głębokich, szczytową szybkość refluksu oraz objętość i czas jego trwania po 5-minutowej kąpieli w temperaturze chłodnej i ciepłej. Zaobserwował pojawienie się refluksu oraz powiększenie średnicy naczyń po kąpieli ciepłej, co wyraźnie pogarszało stan chorobowy pacjentów.

          Zuccarelli i wsp. dowiedli, iż elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniowa może być przydatna we wspomaganiu poprawy funkcji pompy mięśniowej łydki. Ponadto elektryczny zabieg fizykalny zwiększa aktywność mięśni podczas chodzenia, usprawnia fizjologiczny przepływ żylny, efektywizuje działanie kompresjoterapii oraz istotnie poprawia jakość życia pacjentów. W badaniu przeprowadzonym przez Broderick i wsp. udowodniono, że elektryczna stymulacja mięśni łydki doprowadzająca do ich widocznego skurczu istotnie poprawia hemodynamikę przepływu krwi w kończynach dolnych i może złagodzić skutki długotrwałego leżenia w łóżku. Literatura opisuje również możliwości zastosowania zabiegów elektrycznej stymulacji mięśni i przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów. Masaż ręczny oraz pneumatyczna kompresja dynamiczna w szczególności, także posiadają udział w leczeniu PNŻ. Delikatne dawkowanie bodźców mechanicznych w obrębie kończyn dolnych gwarantują zabiegi masażu klasycznego, techniki manualnego drenażu limfatycznego oraz masażu tkanki łącznej. 

          Skutecznie rezultaty lecznicze obserwuje się po zastosowaniu manualnego drenażu limfatycznego (MDL), który jest formą sekwencyjnego ręcznego masażu ukierunkowanego na redukcję obrzęku żylno-limfatycznego będącego powikłaniem zaawansowanej niewydolności żylnej. Wyniki randomizowanych badań polskich naukowców donoszą o wymiernych efektach leczniczych serii zabiegowej z wykorzystaniem MDL u pacjentów z przewlekłą chorobą żylną, którzy zostali poddani leczeniu chirurgicznemu. Uzyskano istotnie statystyczną poprawę ocenianą subiektywnymi skalami jakości życia oraz obiektywnym oznaczeniem wskaźnika refluksu żylnego, w porównaniu z chorymi z grupy kontrolnej bez stosowania MDL. 

          Pasek i wsp. wskazują, iż terapia uzdrowiskowa, szczególnie w przypadku pacjentów z przewlekłymi chorobami naczyń obwodowych, powinna być cennym uzupełnieniem i alternatywną dla leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego. Autorzy we wskazaniach chorobowych do korzystania z leczenia balneoklimatologicznego w ramach profilaktyki III-rzędowej zaliczają także żylaki kończyn dolnych w 2-3 stopniu rozwoju choroby (wg klasyfikacji CEAP) lub ewentualnie w 4-5 stopniu bez dużych obrzęków. Do przeciwwskazań leczenia chorób naczyniowych w warunkach uzdrowiskowych zalicza się miażdżycę tętnic kończyn dolnych (3 i 4 stopień wg Fontaine’a), chorobę Bürgera (okres ostry oraz 3 i 4 stopień wg Fontaine’a), zespół stopy cukrzycowej (z owrzodzeniami i zgorzelą), stany po operacjach naczyniowych (z powikłaniami pooperacyjnymi) oraz żylaki kończyn dolnych (6 stopień wg Fontaine’a). Zabiegi fizjoterapeutyczne i balneologiczne stosowane w ramach leczenia uzdrowiskowego obejmują między innymi hydroterapię (kąpiele solankowe, siarczkowo-siarkowodorowe, kwasowęglowe suche i gazowe CO2 , radoczynne, w mieszance tlenowo-ozonowej, metodą Kneipp’a), peloidoterapię, termoterapię, magnetoterapię i magnetostymulację, elektroterapię, fototerapię, ultradźwięki. Szczególnym przykładem ćwiczeń w prowadzonych w warunkach uzdrowiskowych są ćwiczenia ruchowe w środowisku wodnym, co skutkuje zmniejszeniem średnicy naczyń żylnych i przepuszczalności włośniczek, usprawnieniem dopływu krwi z kończyn dolnych oraz zwiększeniem napięcia ścian naczyń żylnych i limfatycznych. 

          Nie ma jak dotąd obiektywnych prac badawczych jednoznacznie potwierdzających i udowadniających wartość leczenia balneoklimatologicznego i uzdrowiskowego na poprawę zdrowia pacjentów z PNŻ, a wartość kliniczna i efekt samego masażu ręcznego jest przejściowy i krótkotrwały.

SYSTEMY TERAPII KOMPRESYJNEJ ELASTYCZNEJ I NIEELASTYCZNEJ

          Złotym standardem w leczeniu i profilaktyce PNŻ oraz we wspomaganiu prawidłowego funkcjonowania pompy mięśniowej kończyn dolnych jest kompresjoterapia. Jest to metoda fizykalna polegająca na zastosowaniu w obrębie chorej kończyny właściwej siły zewnętrznej w postaci stopniowanego ucisku, uzyskanego przy użyciu odpowiednich materiałów uciskowych oraz różnych technik ich aplikacji. Liczne badania naukowe prowadzone nad kompresjoterapią w myśl zasad medycyny opartej na faktach (EBM), potwierdzają jej wysoką skuteczność oraz przydatność kliniczną. Ucisk zewnętrzny, zaaplikowany na kończynę objętą procesem patologicznym, działa bezpośrednio na układ naczyń żylnych, tętniczych oraz limfatycznych. Terapię uciskową podzielić można na elastyczną i nieelastyczną, mając na uwadze właściwości elastyczne materiałów. Pierwszy typ odznacza się wysokim stopniem elastyczności, gdzie zaliczane są pończochy, podkolanówki i rajstopy elastyczne oraz bandaże o średnim i długim naciągu (wywierają stosunkowo stały ucisk – wysokie ciśnienie spoczynkowe). Forma nieelastyczna natomiast charakteryzuje się niskimi wartościami elastyczności, w skład której wchodzą gotowe wyroby wielowarstwowe oraz bandaże o krótkim naciągu (wywierają kompresję podczas pracy mięśni – wysokie ciśnienie wysiłkowe). 

          Kompresjoterapia powinna być nieodzownym i codziennym elementem usprawniania pacjentów z przewlekłą chorobą żylną, co skutkować będzie utrzymaniem uzyskanego efektu leczniczego i zminimalizuje ryzyko rozwoju owrzodzeń goleni (przyspieszenie gojenia owrzodzeń żylnych oraz fibrynolizy skrzeplin w żyłach). Niestety klasyfikacje stosowanych ciśnień w kompresjoterapii są odmienne na różnych kontynentach, co stanowi duże utrudnienie praktyczne i badawcze. W Europie wyróżniono 5 głównych klas ucisku. W Polsce natomiast standardy ustalone przez Polskie Towarzystwo Flebologiczne oraz Polskie Towarzystwo Leczenia Ran mówią o 4 klasach. W kontekście profilaktyki przewlekłej choroby żylnej stosowana jest I klasa ucisku (20-30 mmHg); w przypadku większych żylaków i profilaktyki owrzodzeń zastosowanie kliniczne odnajduje II klasa kompresji (30-40 mmHg); w walce z odwracalnym obrzękiem żylno-chłonnym, przewlekłymi owrzodzeniami żylnymi i zaawansowaną postacią PNŻ stosuje się III klasę ucisku (40-50 mmHg); ostatnia IV klasa (50-60 mmHg) kompresji wykorzystywana jest w ciężkich epizodach pozakrzepowych i nieodwracalnych formach obrzęku. Kwalifikując pacjenta do zabiegów kompresyjnych pamiętać należy o bezwzględnych przeciwwskazaniach do ich stosowania takich jak: znaczne niedokrwienie kończyn dolnych, niewydolność serca i ostra faza zakrzepicy żylnej. 

          Jak dotąd nie ustalono konkretnych standardów odnośnie czasu trwania terapii z wykorzystaniem bandaży uciskowych. Niektórzy naukowcy donoszą, że obserwowane skutki lecznicze są zbliżone, zarówno po jednorazowym nałożeniu bandaża, jak i systematycznej, kilkutygodniowej terapii z jego użyciem. Naukowcy na podstawie badań o znacznym stopniu wiarygodności danych, donoszą o mierzalnej poprawie wydolności pompy mięśniowej goleni przekładającej się bezpośrednio na wartości parametrów hemodynamicznych w postaci wzrostu frakcji wyrzutowej oraz objętości wyrzutowej krwi żylnej z kończyn dolnych [49-52]. Ponadto odnotowano spadek frakcji objętości krwi, obniżenie wartości nadciśnienia żylnego, redukcję zjawiska refluksu żylnego, zmniejszenie zalegającej objętości krwi żylnej oraz pomniejszenie żylnego przekroju, co wpływa na pożądane przybliżenie płatków zastawek i poprawę ich fizjologicznej czynności.

PODSUMOWANIE

          Kinezyterapia, zabiegi fizykalne oraz terapia uciskowa korzystnie wpływają na poprawę fizjologicznego krążenia żylnego oraz mechanizmów składających się na optymalny powrót krwi żylnej. Znacznie zmniejszają lub całkowicie eliminują liczne dolegliwości subiektywne zgłaszane przez chorego. Udowodniono, że szkieletowa pompa mięśniowa jest bardzo efektywna w opróżnianiu naczyń żylnych, stąd 40% całkowitej objętości krwi z żył międzymięśniowych kończyn dolnych może być przemieszczane dosercowo podczas pojedynczego skurczu mięśni. Wnioskować można, iż poziom codziennej aktywności sportowej, rekreacyjnej, czy też domowej decyduje o formie pompy mięśniowej łydki oraz stawowej. Stąd też działania fizjoterapeutyczne skoncentrowane na regularną aktywizację pacjentów z PNŻ są ważnym elementem postępowania leczniczego i nie powinny być w żaden sposób bagatelizowane, czy też pomijane.