Obrzęki są wynikiem przesiękania płynu ze światła naczyń do przestrzeni pozanaczyniowej. O wielkości przesiąkania płynu na zewnątrz naczynia włosowatego decyduje stosunek sił utrzymujących płyn w naczyniu i sił, przesuwających go na zewnątrz. Do tych pierwszych należy głównie ciśnienie onkotyczne białek krwi, do drugich zaliczyć należy ciśnienie hydrostatyczne i ciśnienie onkotyczne płynu okłonaczyniowego. Nie bez znaczenia jest również stan przepuszczalności naczyń włosowatych oraz wydolność drenażu limfatycznego. W warunkach prawidłowych na końcu tętniczym naczynia włosowatego ciśnienie hydrostatyczne wynoszące 32 mmHg przekracza o kilka milimetrów ciśnienie onkotyczne ( 25 mmHg) i powoduje przechodzenie płynu na zewnątrz. Wzdłuż przebiegu naczynia włosowatego ciśnienie hydrostatyczne obniża się i na końcu żylnym spadając do 10 mmHg jest niższe od ciśnienia onkotycznego białek krwi. Powoduje to powrót wcześniej przesączonego płynu z powrotem do światła naczyń Zachowanie tych prawidłowości zapobiega powstawaniu obrzęków. Zaburzenia tych proporcji leżą u podstaw mechanizmów powstawania obrzęków. 

W powstawaniu obrzęków odgrywają rolę następujące czynniki: 

a. wzrost ciśnienia hydrostatycznego, 

b. wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, 

c. spadek ciśnienia onkotycznego, 

d. upośledzenie drenażu limfatycznego,

e. zmniejszenie wydalania sodu z moczem. 

Stany kliniczne, którym towarzyszą obrzęki podudzi to: 

– niewydolności serca, 

– żylaki kończyn dolnych, 

– zapalenie zakrzepowe żył i zespół pozakrzepowy, 

– zatrucie ciążowe, – uboczne działanie leków, 

– hiperaldosteronizm wtórny, 

– progestageny, inhibitory aromatazy, glikokortykosteroidy, 

– obrzęki pourazowe i pooperacyjne,

 – obrzęki limfatyczne i słoniowacizna, 

– niedoczynność tarczycy,

 – obrzęki samoistne. 

          Obrzęki kończyn dolnych są często obserwowane przez lekarzy. Należą one do objawów wzbudzających niepokój chorego, a ich diagnostyka różnicowa jest bardzo szeroka. Wspólnym zjawiskiem patogenetycznym dla większości rodzajów obrzęków jest wzrost ciśnienia włośniczkowego z powodu podwyższenia ciśnienia żylnego W celu rozpoznania obrzęku stosuje się pomiar obwodów kończyn w typowych miejscach, które na udzie znajdują się 10 cm nad górną krawędzią rzepki, a na goleni 10 cm poniżej guzowatości piszczeli. Za nieprawidłową przyjmuje się różnicę obwodu, która na udzie przekracza 2 cm, a na goleni 2,5 cm. 

          Kończyny dolne są najczęstszym miejscem lokalizacji obrzęków w chorobach systemowych takich jak: niewydolność krążenia, choroby wątroby, zespół nerczycowy, niedoczynność tarczycy. Każda z tych chorób ma pewne charakterystyczne dla siebie cechy. W chorobach serca – stwierdzić można współistniejącą sinicę, powiększenie sylwetki serca lub objawy wady, albo charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej zmiany w zapisie ekg. 

          W chorobach wątroby – współistnieje zwykle z obrzękami kończyn dolnych wodobrzusze i inne objawy nadciśnienia wrotnego, niekiedy żółtaczka, ginekomastia, pajączki naczyniowe oraz biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby, a także nierzadko objawy encefalopatii wrotnej.

         Za chorobą nerek – jako przyczyną obrzęków podudzi przemawiałby długoletni wywiad, obrzęki na twarzy , nadciśnienie tętnicze oraz badania biochemiczne (podwyższony poziom mocznika i kreatyniny, niedokrwistość, zmiany w moczu, hipoproteinemia, hiperlipidemia). 

            W niedoczynności tarczycy typowy obraz kliniczny oraz badania poziomu TSH i hormonów tarczycy przesądzają o rozpoznaniu. 

Mechanizmy prowadzące do powstania wyżej wymienionych obrzęków to: 

– zwiększenie ciśnienia włośniczkowego na skutek wzrostu centralnego ciśnienia żylnego, 

– aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, 

–wzmożona retencja sodu i wody, 

– hipoalbuminemia,

          U podstaw obrzęków w niedoczynności tarczycy leży u podstaw obrzęków w niedoczynności tarczycy szczególny mechanizm gromadzenia się mukopolisacharydów w skórze (a także w innych tkankach i narządach). 

          Najczęstszym błędem w praktyce klinicznej jest przypisywanie większości obrzęków niewydolności serca, która chociaż jest jedną z przyczyn obrzęków, to jednak ustępuje miejsca pod względem częstości chorobom układu żylnego. Te ostatnie są przyczyną obrzęków u ponad połowy chorych z obrzękiem podudzi.

Choroby żył, które powodują obrzęki to przede wszystkim: 

a. żylaki kończyn dolnych, 

b. zapalenie zakrzepowe żył, 

c. zespół pozakrzepowy, a z rzadszych przyczyn 

d. przetoki tętniczo – żylne. 

          W powstawaniu żylaków uczestniczą takie czynniki jak niewydolność zastawek żylnych, osłabienie ściany żył oraz wzmożony napływ krwi do układu żylnego powierzchownego z układu żył głębokich. Istotną rolę w powstawaniu żylaków odgrywają czynniki genetyczne, a czynniki środowiskowe takie jak mała aktywność fizyczna, otyłość, gorące kąpiele mogą przyśpieszać rozwój choroby. Obrzęki związane z żylakami są zwykle niesymetryczne i najczęściej towarzyszą im bolesne kurcze łydek, uczucie ciężkości nóg, przeczulica i parestezje oraz zmiany skórne. 

          Zmiany żylakowe są procesem postępującym obejmującym żyły powierzchowne, przeszywające i w końcu głębokie. Z czasem dołączają się liczne powikłania takie jak zmiany zapalne żył, krwawienia, wybroczyny, owrzodzenia, zapalenia skóry i tkanki podskórnej. Dodatkowymi objawami w tych stanach (poza obrzękami) są: bolesność, zaczerwienienie oraz nadmierne ucieplenie skóry. Palpacyjnie wyczuwa się bolesną, zgrubiałą i stwardniałą na swoim przebiegu żyłę. Przebycie zapalenia pozostawia trwałe zmiany w naczyniu żylnym w postaci zbliznowacenia zastawek i zgrubienia ściany, co zwiększa zastój żylny i ryzyko powtórnych zapaleń żył. 

          Trudności diagnostyczne sprawia niekiedy rozpoznanie obrzęków chłonnych. Należy pamiętać, ze choroby tętnic i żył kończyn dolnych często upośledzają czynność naczyń chłonnych. Obrzęki chłonne są zazwyczaj symetryczne i w odróżnieniu od innych obrzęków obejmują również palce stopy. Obrzęki chłonne są wynikiem gromadzenia się wody, białka, erytrocytów, produktów metabolicznych, migrujących komórek odpornościowych, a także resztek komórek ulegających apoptozie w obrębie przestrzeni miedzykomórkowych i naczyniach chłonnych, co w rezultacie prowadzi do postępującego włóknienia tkanki. Tak więc obrzęk chłonny powstaje w skutek gromadzenia się wody i białka oraz zwiększenia liczby komórek i masy macierzy. W zależności od etiologii obrzęki chłonne dzielimy na: idiopatyczne, pozapalne, pooperacyjne, pourazowe i mieszane obrzęki chłonno – żylne występujące w owrzodzeniach troficznych w przebiegu żylaków kończyn dolnych. Rzadkim rodzajem obrzęku chłonnego są obrzęki pasożytnicze, których przyczyną jest filarioza. Choroba wywoływana jest przez nicienie, które pasożytują w naczyniach limfatycznych. Występuje ona w krajach tropikalnych i subtropikalnych.

Badając obrzęki chłonne należy ocenić: ich lokalizację, poziom do którego sięgają, zmiany w skórze, zabarwienie skóry i jej podatność. 

          Podobnie jak obrzęki chłonne, również symetryczne może być pogrubienie obwodu kończyn spowodowane gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w kończynach dolnych. Nieprawidłowość ta, często mylona jest z obrzękiem chłonnym. Jej etiologia jest nieznana. Zaburzenie występuje najczęściej u młodych kobiet, a jako przyczynę sugeruje się zaburzenia hormonalne. W tym przypadku tkanka tłuszczowa gromadzi się w obrębie kończyn dolnych: ud, bioder, brzucha z pominięciem stopy. Badania ultrasonograficzne nie wykazują zmian patologicznych w obrębie naczyń limfatycznych ani żylnych. 

Należy też pamiętać, że niekiedy przyczyną obrzęków wokół kostek są przyjmowane przez chorych leki. Do leków, które mogą powodować obrzęki kończyn dolnych należą: 

– niesterydowe leki przeciwzapalne, 

– blokery kanału wapniowego, 

– wazodilatatory (alfablokery, hydralazyna, minoksidil), 

– hormony sterydowe, 

– estrogeny, 

– progesteron, 

– cyklosporyna, 

– sterydy anaboliczne,

 – antagoniści endoteliny (bosentan, darusentan). 

          Podsumowując należy stwierdzić że chorzy z obrzękami kończyn dolnych stanowią istotny problem diagnostyczny. Zbierając wywiad należy zwrócić uwagę na kilka podstawowych cech obrzęków takich jak: lokalizacja, czas trwania, stopień zaawansowania, występowanie bólu, obecność chorób współistniejących, a także czy obrzęki są jednostronne czy obustronne. 

          U chorych z jednostronnym obrzękiem kończyny dolnej konieczne jest wykonanie badania dopplerowskiego naczyń kończyn dolnych. Niejednokrotnie badania diagnostyczne należy poszerzyć (szczególnie u chorych z nowotworami złośliwymi jamy brzusznej lub miednicy małej) o wykonanie badania per rectum, USG jamy brzusznej, tomografii komputerowej. Natomiast po stwierdzeniu obrzęków obustronnych konieczna jest pełna diagnostyka różnicowa obejmująca wszystkie wymienione przyczyny obrzęków. 

           W przypadku 23–30% pacjentów, po zakończeniu postępowania diagnostycznego nie ustalona zostaje przyczyna obrzęków i określa się je jako obrzęki idiopatyczne. Chorzy z obrzękami mogą być często leczeni ambulatoryjnie bez konieczności hospitalizacji. Wskazane jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych, intensyfikacja leczenia diuretycznego lub modyfikowanie dawek innych leków. Gwałtowne nasilenie obrzęków może wynikać z progresji choroby podstawowej i jest wskazaniem do hospitalizacji.