Celem artykułu jest przedstawienie czynników ryzyka rozwoju zespołu bocznego przyparcia rzepki,    scharakteryzowanie  jego  objawów,  opisanie  diagnostyki  oraz  zaprezentowanie kompleksowego  postępowania  fizjoterapeutycznego  w  w/w schorzeniu.  Zespół  bocznego przyparcia rzepki zaliczany jest do chorób stawu rzepkowo-udowego.  Do  powstania  schorzenia przyczyniają się czynniki anatomiczne, mięśniowe oraz wynikające z zaburzenia postawy ciała, wywołujące zaburzenia w biomechanice stawu rzepkowo-udowego. Prawidłowa diagnostyka jest kluczowym elementem w postawieniu prawidłowego rozpoznania, dzięki któremu możliwy jest dobór optymalnego, indywidualnego oraz kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego.

 

Wstęp

          Nieprawidłowości w zakresie mechaniki stawu rzepkowo-udowego  (nadmierne przyparcie trzeszczki  do  bocznego  nadkłykcia  kości  udowej)  są  główną  przyczyną  zespołu   bocznego przyparcia rzepki. Zespół  bocznego  przyparcia rzepki zaliczany  jest do chorób stawu rzepkowo -udowego.  Do  powstania  schorzenia  przyczyniają  się  czynniki  anatomiczne,  mięśniowe  oraz wynikające z zaburzenia postawy ciała, wywołujące zaburzenia w  biomechanice  stawu  rzepkowo-udowego.  Do  charakterystycznych  objawów  należy  subiektywne  uczucie  bólu,  odczucie przeskakiwania i  uciekania rzepki. Priorytetem  w leczeniu schorzenia jest leczenie zachowawcze, mające  na  celu  scentralizowanie  trzeszczki  w  stawie  rzepkowo-udowym  i  przywrócenie  jej fizjologicznego  toru  ruchu.  Do  zabiegów  kompleksowej  fizjoterapii  należą:  ćwiczenia proprioceptywne, ćwiczenia izometryczne, drenaż limfatyczny, zabiegi centralizujące rzepkę np. masaż  głęboki,  kinesjotaping,  zabiegiz  zakresu  fizykoterapii.  Rehabilitacja  przyczynia  się  do zmniejszenia występujących dolegliwości, regulacji prawidłowego napięcia pomiędzy mięśniami odpowiedzialnymi  za pracę stawu kolanowego, ochrony chrząstki stawowej przed uszkodzeniami oraz uniknięcia interwencji chirurgicznej.

 

Etiologia konfliktu rzepkowo-udowego

          Nieprawidłowości w zakresie mechaniki stawu rzepkowo-udowego  (nadmierne przyparcie trzeszczki  do  bocznego  nadkłykcia  kości  udowej)  są  główną  przyczyną  zespołu  bocznego przyparcia rzepki.  Podczas zgięcia lub wyprostu w stawie kolanowym, rzepka nie przemieszcza się po  swoim  prawidłowym  torze  ruchu. Trzeszczka  podczas  translokacji  kieruje  się  do  boku, powodując  przeskakiwanie,  krepitacje  oraz  ból.  Przyparcie  pogłębia  się  podczas  zgięcia  stawu kolanowego.  Podczas  zgięcia  trzeszczka  przesunięta  jest  w  stronę  bocznego  nadkłykcia  kości udowej i zwiększa go swoją powierzchnią. Przemieszczenie boczne  trzeszczki jest uzależnione od wielkości  kąta    zgięcia  stawu.  Konsekwencjami  zespołu  rzepkowo-udowego  jest  postępująca destrukcja powierzchni stawowych kości udowej i trzeszczki. Patologiczna pozycja  rzepki i jej nieprawidłowa translokacja mogą prowadzić do niebezpiecznych urazów, takich jak podwichnięcie i zwichnięcie trzeszczki.

          Przemieszczanie  rzepki  jest  wzmacniane  lub  hamowane  przez  stabilizatory  bierne  oraz czynne, które  wzajemnie się uzupełniają, poprzez regulowanie odpowiedniego napięcia między sobą, co jest warunkiem prawidłowej biomechaniki stawu kolanowego. Do powstania schorzenia przyczynia ją  się  czynniki  anatomiczne  (brak  maksymalnej  ruchomości  rzepki,  nieprawidłowe czołowe ustawienie w rowku międzykłykciowym), mięśniowe (dysfunkcja mięśnia czworogłowego uda –głównie głowy bocznej i przyśrodkowej; przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego)  oraz wynikające  z  zaburzenia  postawy  ciała  (przodopochylenie  miednicy,  deformacje stopy -stopa płaska i płasko-koślawa, kolana koślawe).

 

Diagnostyka i objawy bocznego przyparcia rzepki

          Głównym objawem w bocznym przyparciu rzepki jest występujący samoistnie ból, często określany  przez  pacjentów  jako  „rzepkowy“.  Dolegliwości  bólowe  spowodowane  są  przez translację trzeszczki i  specyficzne ustawienie stawu kolanowego -trzeszczka zlokalizowana jest na kłykciach kości udowej. W w/w  położeniu wzrasta  ciśnienie śródkostne, wywołujące silny ból. Wiodąca  dolegliwość  bólowa  w  bocznym  przyparciu  rzepki  jest  zlokalizowana  w  przednim i bocznym przedziale kolana. Ból najczęściej zlokalizowany jest w górno-bocznym  brzegu  rzepki, nasiala  się  podczas  zginania  i  prostowania  kolana  bez  obciążenia  oraz  podczas  wzmożonej aktywności fizycznej.  W zespole bocznego przyparcia rzepki cechą charakterystyczną jest uczucie „przeskakiwania”, „strzelania”, bądź krepitacji rzepki podczas wykonywania zgięcia i wyprostu w  stawie  kolanowym.  Wynika  to  z  niefizjologicznego  toru  rzepki,  która  kieruje  się  do  boku i  przesuwa  się  po kłykciu  bocznym  kości  udowej.  Częstą  przyczyną  występowania  bólu  przy „przeskakiwaniu” jest zapalenie błony maziowej lub występowanie niesymetrycznej powierzchni stawowej trzeszczki.

          Głównym celem badania w schorzeniu bocznego przyparcia rzepki jest ocena funkcjonalna i  kontrola  zaburzeń  stawu  rzepkowo-udowego,  określenie  nasilenia  objawów  oraz  dobór optymalnego  programu  usprawniania. W  trakcie  badania  określa  się  lokalizację  patologicznych zmian  w  stawie  rzepkowo-udowy, którymi są asymetryczna i tkliwa powierzchnia stawowa rzepki oraz  nieprawidłowości w aparacie wyprostnym stawu kolanowego. Badanie  stawu kolanowego składa  się  z  oceny  poszczególnych  długości  obwodów  kończyny  dolnej,  oceny  mięśni  (siły, skrócenia)  oraz  szczegółowej  analizy  chodu.  Badanie  dynamiczne  jakim  jest  ocena  chodu, w  zespole  bocznego  przyparcia  rzepki,  ujawnia  następujące  zmiany:  nadmierne  nawracanie w  stawie  skokowo-goleniowym, płaskostopie statyczne, opadanie miednicy (objaw niewydolności mięśnia  pośladkowego  średniego  i  wielkiego),  przykurcz  pasma  biodrowo-piszczelowego, podrażnienie nadkłykcia bocznego kości udowej. Bardzo ważnym badaniem jest ocena palpacyjna poszczególnych  struktur  (więzadła  właściwego  rzepki  oraz  guzowatości  piszczeli),  które w  przebiegu  zwiększonego  nacisku  rzepki,  są  bardziej  podatne  na  ucisk  i  bolesne.  W  ocenie funkcjonalnej stawu kolanowego nieocenione są badania: test Obera, test1/4przysiadu, wartość kąta Q, objaw J, próba ześlizgiwania się rzepki, próba zbaczania rzepki, próba zbaczania bocznego, test  nachylania,  czy  też  objaw  balotowania  rzepki.  W  postawieniu  prawidłowej  diagnozy nieoceniona jest ocena radiologiczna (zdjęcia wykonywane w  projekcji osiowej,  przednio-tylnej (AP) oraz bocznej) oraz rezonans magnetyczny.

          Prawidłowa diagnostyka jest kluczowym elementem w postawieniu prawidłowego rozpoznania, dzięki  któremu  możliwy  jest  dobór  optymalnego,  indywidualnego  oraz  kompleksowego  postępowania fizjoterapeutycznego.

 

Leczenie zachowawcze zespołu bocznego przyparcia rzepki

          Leczenie  zachowawcze  skierowane  jest  na    korekcję  zaburzeń  toru  rzepki  w  stawie rzepkowo-udowym. Priorytetem jest scentralizowanie aparatu wyprostnego. Celem fizjoterapii jest doprowadzenie do właściwego przemieszczania trzeszczki po kłykciach kości udowej. Powyższy cel  jest  realizowany  za  pomocą  kompleksowego  postępowania  fizjoterapeutycznego,  w  skład którego wchodzą: ćwiczenia wzmacniające (głównie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda),  ćwiczenia  rozciągające –relaksacja  poizometryczna  (głównie  pasma  biodrowo-piszczelowego), mobilizacja rzepki, ćwiczenia proprioceptywne. Celem rehabilitacji jest również zmniejszenie  lub  zlikwidowanie  obrzęku,  poprzez  aplikowanie  choremu  zabiegów  z  zakresu drenażu  limfatycznego  lub  kinesjotapingu.  Rehabilitacja  przyczynia  się  do  zmniejszenia występujących  dolegliwości;  regulacji  prawidłowego  napięcia  pomiędzy  mięśniami,  które  są odpowiedzialne za pracę stawu kolanowego; ochrony chrząstki stawowej przed uszkodzeniami oraz uniknięcia interwencji chirurgicznej.

 

Mobilizacja rzepki

          Podstawowym  zabiegiem,  przyczyniającym  się  pośrednio  do  uzyskania centralizacji trzeszczki,  jest  mobilizacja  rzepki,  przeprowadzana  przed  ćwiczeniami.  Celem  stosowania  w/w mobilizacji jest odtworzenie prawidłowej ruchomości rzepki, zmniejszenie kompresji trzeszczki w stawie   rzepkowo-udowym  oraz  rozciągnięcie  przykurczonych  struktur,  które  są  do  niej przyczepione.  Powyższe  działania    zmniejszają  lub  eliminują  bolesność  w  stawie  kolanowym. Mobilizacja trzeszczki wykonywana jest za pomocą ślizgów w możliwie pełnym jej zakresie ruchu. Po skorygowaniu ustawienia rzepki podczas mobilizacji należy zostawić ją w w/w przez czas 30 sekund. Czynność należy powtórzyć 10 razy. Mobilizację można wykonywać kilka razy dziennie. Zaletą  techniki  jest  to,  że  fizjoterapeuta  może  nauczyć  pacjenta  metodyki  jej  wykonania –automobilizacji rzepki.  W bocznym przyparciu rzepki mobilizacja dotyczy strony bocznej –w celu uzyskania  rozciągnięcia  przykurczonych  struktur  lateralnych.  Zaczynając  mobilizację  należy znaleźć trzeszczkę, a następnie prawidłowo uchwycić rzepkę. Chwyt w mobilizacji bocznej polega na uchwyceniu kciukiem brzegu lateralnego trzeszczki, dalszą częścią dłoni górną część kolana, kończąc  palcem  wskazującym  w  przyśrodkowej  części  stawu  kolanowego.  Ruch  przesuwania rzepki wykonywany jest w stronę przyśrodkową. Mobilizacja stawu kolanowego wykonywana jest na początku podczas jego wyprostu, następnie można ją realizować w pozycji zgięcia.

 

Ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową –ćwiczenia izometryczne

          Ćwiczenia opierają się na niezmiennej długości mięśnia ze zmianą jego napięcia w czasie. Ćwiczenia, działając na zasadzie zmian w napięciu mięśni, powodują przybliżanie się do  siebie elementów  stawowych,  co  poprawia  czucie  głębokie.  Efektem  terapeutycznym  ćwiczeń izometrycznych jest zwiększenie siły  gorsetu mięśniowego. W następstwie silne mięśnie odciążają staw   rzepkowo-udowy. Systematycznie  powtarzane  w/w  ćwiczenia  prowadzą  do  poprawy biomechaniki  stawu,  zmniejszenia  bolesności  oraz  przerwania  dalszej  degeneracji  chrząstki stawowej. Zaleca się ćwiczenie mięśni: czworogłowego uda oraz pośladkowego wielkiego.

 

Trening kontroli motorycznej wg Kinetic Control

          W koncepcji Kinetic Control, zadaniem nadrzędnym w zespole bocznego przyparcia rzepki jest  uzyskanie  kontroli  nad  nieprawidłową  mechaniką  stawu  rzepkowo-udowego    oraz doprowadzenie  do  zmniejszenia  dolegliwości  bólowych.  Metoda  Kinetic  Control  opiera  się  na  wykryciu dysfunkcji poprzez prawidłową diagnozę w oparciu o oddziaływanie niekontrolowanego ruchu na objawy. Metoda opiera się na: przywróceniu aktywnej kontroli ruchu w odpowiednim kierunku,  czy  płaszczyźnie;  nauce  kontroli  nad  prawidłową  ruchomością  w  stawie;  regulacji napięcia  mięśniowego;  usprawnianiu  mięśni  w  ich  pełnym  zakresie  ruchu.  Za  pomocą metody Kinetic Control terapeuta klasyfikuje dysfunkcje i koryguje je, odtwarza prawidłowe funkcje, toruje właściwą biomechanikę stawu podczas ruchu oraz  obniża lu eliminuje  dolegliwości.

 

Ćwiczenia proprioceptywne

           Za  pomocą  czucia  głębokiego  możliwe  jest  określenie  położenie  ciała  w stosunku  do otaczającej przestrzeni bez kontroli wzroku. Propriorecepcja odpowiada za  motoryczną kontrolę nerwowo -mięśniową;  wpływa  na  wykonywanie prawidłowych  ruchów  i  warunkuje  właściwą dynamikę  stawu.  Nieprawidłowości  w  propriocepcji skutkują  niestabilnością  funkcjonalną,  co w konsekwencji przyczynia się do wystąpienia sumujących się mikrourazów. W zespole bocznego przyparcia  rzepki  głównie  występuje  niestabilność  stawu.  Pacjenci  często  zgłaszają  odczucie ”uciekającego”  kolana.  Nieprawidłowy  tor  rzepki  w  stawie  rzepkowo-udowym   prowadzi w konsekwencji do uszkodzeń powierzchni stawowej trzeszczki oraz frontowej części kłykci kości udowej i w późniejszym czasie ich degeneracji. 

Priorytetem  w  zastosowaniu  ćwiczeń  opartych  na  propriocepcji  jest  podwyższenie wrażliwości  ruchowej  stawu  kolanowego.  Ćwiczenia  wspomagają  ją  poprzez poprawę  funkcji mechanizmu    nerwowo-mięśniowego.  Zaleca  się  zastosowanie  trzech  poziomów  kontroli motorycznej.  Pierwszym  z  nich  jest  stymulacja stabilizacji  stawu  poprzez  natychmiastowe  zmiany jego  położenia.  Drugi  poziom  dotyczy  wzmocnienia  pracy  motorycznej  przez  zastosowanie ćwiczeń    równoważnych. Trzeci  poziom  to  zmiana  świadomego  planowania  motorycznego  na nieświadome. Osiąga się przez ruch stawu kolanowego. Priorytetem w ostatniej fazie rehabilitacji, jest uzyskanie właściwego odczucia w stawie kolanowym. Efekt ten doprowadza do prawidłowego rozpoczęcia spontanicznej  stabilizacji  mięśniowej.  Reakcja  mięśniowa  ochrania  kolano  przed uszkodzeniami. Ćwiczenia oparte są również o naukę prawidłowego chodu, przeprowadzane na różnym  typie  podłoża.  Ponadto  stosuje  się  ćwiczenia  statyczne  i  dynamiczne.    Statyczna propriocepcja  przeprowadzana  jest:  od  ćwiczeń  obustronnych  do  jednostronnych;  ćwiczeń  pod kontrolą  wzroku,  następnie  bez  niego;  ćwiczeń  na  stabilnym  podłożu,  następnie  niestabilnym. 

Dynamiczna propriocepcja realizowana jest: ze zmianą tempa (od powolnego doszybszego);  ze wzrostem obciążenia (od ćwiczeń nie wywierających zwiększonego wysiłku do jego wzmocnienia); na podstawie czynności, które początkowo wymagają woli pacjenta), przechodząc do czynności realizowanych naturalnie.

 

Stretching mięśni stawu kolanowego

          Stretching jest metodą, mającą  na celu wydłużenie oraz rozciągnięcie ścięgien i mięśni. Wynikiem stretchingu jest przywrócenie prawidłowej długości struktur tkanek miękkich. Stretching może  być  przeprowadzany  metodą  statyczną  lub  dynamiczną,  wykonuje  się  go  w  serii  trzech powtórzeń.  Każdorazowo trwa od 10 do 20 sekund. Stretching nie może wywoływać bólu. Podczas jego wykonywania powinno odczuwać się delikatne rozciąganie  mięśnia. Podczas stretchingu nie należy  działać się zbyt dużą siłą. Takie postępowanie powoduje niekorzystną sytuację, którą jest odruchowe  jego  napięcie,  co  w  konsekwencji  doprowadza  do  nasilonego napięcia  w  mięśniu rozciąganym.  Zaleca  się  stosowanie  stretchingu  po  wcześniejszym    rozgrzaniu  mięśni,  co zwiększa efekt stretchingu oraz zmniejsza  ryzyko wystąpienia urazu. Prawidłowe rozciągnięcie mięśni  stawu  kolanowego  warunkuje  poprawną  biomechanikę  stawu.  Optymalna  praca  mięśni zapewnia  efekt prawidłowego toru trzeszczki w stawie rzepkowo-udowym. W zespole rzepkowo-udowym jest  nadmierne napięcie mięśni zginaczy stawu kolanowego oraz mięśni odwodzicieli, dlatego struktury te należy poddawać rozciąganiu.

 

Poizometryczna relaksacja mięśni -PIR

          Poizometryczna  relaksacja  mięśni  jest  zaawansowaną  techniką  stretchingu.  To  technika NAPNIJ-ROZLUŹNIJ,  oparta  jest  na  odruchu  ze  ścięgnistych  narządów  Golgiego.  Pacjent wykonuje napięcie izometryczne mięśnia. Napięcie jest wykonywane w kierunku odwrotnym do przyłożonego  oporu  zewnętrznego,  którym  jest  ręka  fizjoterapeuty.  Pacjent  utrzymuje  napięcie przez   okres   5-10  sekund,  po  którym  fizjoterapeuta  rozciąga  strukturę  mięśniową,  poprzez wykonanie  ruchu,  którym  wydłuża  mięsień.  Technika  przeprowadzana  jest  trzy  razy.  Następne powtórzenia zaczyna się od położenia, które zostało osiągnięte po  zakończonej poizometrycznej relaksacji  mięśnia.  PIR  bazuje  na  obniżeniu  napięcia  mięśnia,  które  poprzedzone  jest izometrycznym napięciem mięśnia przeciw oporowi zewnętrznemu. Zapoczątkowany jest skurczem mięśnia, kiedy to pobudzone są ciałka Golgiego. Następnie dochodzi do obniżenia napięcia mięśnia poprzez  wywołanie  inhibicji  pola  motoneuronu  rozciąganego  mięśnia.  Metoda  powoduje rozluźnienie  nadmiernie  napiętych  mięśni.  Zastosowanie  jej  ma  na  celu  zwiększyć  możliwość skurczonego mięśnia do rozciągnięcia go.

 

Kinesjotaping

          Kinesiotaping jest zalecaną metodą z zakresu fizjoterapii, mającą działanie sensoryczne oraz proprioceptywne.  Prawidłowo  zaaplikowany  kinesiotaping oddziałuje  przez  całą  dobę,  co  ma ogromne  znaczenie,  ponieważ  jest  kontynuacją  oddziaływania  terapeutycznego.  Dzięki zastosowanym  aplikacjom  można  zwiększyć  zakres  ruchu,  zlikwidować  dolegliwości  bólowe, zmniejszyć    obrzęki,  obniżyć  napięcie  mięśniowe,  zwiększyć  siłę  mięśniową  oraz  poprawić ukrwienie  w  obrębie  powięzi.  W  kinesjotapingu  należy  wyróżnić  różnorodne  aplikacje: powięziową,  mięśniową,  limfatyczną,  korekcyjną,  stabilizacyjną.  W  zespole  rzepkowo-udowym ważną rolę odgrywa aplikacja mięśniowa na głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda. Należy  stosować  aplikację, która  ma  na  celu  prawidłowe  umiejscowienie  rzepki,  korygując  jej ustawienie.  Należy  do  nich  aplikacja  korekcyjna  na  niestabilny  staw  kolanowy  oraz    aplikacja stabilizacyjna korygująca położenie rzepki od strony bocznej.

Dodatkowymi cennymi aplikacjami są: przeciwbólowa i przeciwobrzękowa. W przypadku wystąpienia u pacjenta kolan koślawych lub stopy płasko-koślawej zaleca się zastosowanie technik korygujących w poszczególnych wadach. Celem    aplikacji  w  osłabieniu  siły  mięśnia  czworogłowego  uda  jest  stworzenie  warunków  do regeneracji. Ponadto aplikacja ma na celu poprawę pracy mięśnia. Pacjent leży na plecach albo przyjmuje pozycję półsiedzącą. Oklejana kończyna dolna znajduje się w wyproście. Do aplikacji potrzebny  jest  plaster,  który  mierzy  od  kolca  biodrowego  przedniego  górnego  (kbpg)    do guzowatości kości piszczelowej. Ostatnie około 20 cm plastra  jest przecięte wzdłuż, w ten sposób aby  powstały  dwa  tzw.  „wąsy”.  Górna  część  plastra  przyklejona  jest  na  kbpg  bez  naprężenia. Następna część plastra przyklejonawzdłuż mięśnia prostego obszernego uda, kończąca się około 10 cm nad podstawą rzepki, gdzie zaczynają się „wąsy”. Naprężenie jej wynosi około 10%. Ostatnia część aplikacji przyklejona jest na zgiętym stawie kolanowym pacjenta. „Wąsy” taśmy skierowane są do guzowatości kości piszczelowej, poprzez ominięcie rzepki z dwóch stron. Naprężenie wynosi 25-50%. Końce przyklejone są na guzowatości bez naprężenia.

 

Manualny drenaż limfatyczny -MDL

          MDL to jedna ze skuteczniejszych metod umożliwiająca zmniejszenie obrzęku, a w efekcie końcowym,  jego  wyeliminowanie.  U  pacjenta  z  bocznym  przyparciem  rzepki  może  wystąpić obrzęk. W celu jego usunięcia lub zmniejszenia należy zastosować drenaż limfatyczny kończyny dolnej. Pozbycie się obrzęku spowoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjenta, zwiększenie zakresu ruchu oraz ułatwienie w poruszaniu się. MDL bazuje na stymulacji układu limfatycznego. 

          Prawidłowe wykonanie drenażu poprawia  cyrkulację płynów ustrojowych w trakcie zastoju limfy. Podczas   przeprowadzania drenażu  ruchy  muszą  być:  precyzyjne,  delikatne  oraz  pewne. Intensywność  chwytów  dopasowuje  się  do  budowy  pacjenta  i  do  okolicy  drenowanej.  MDL przeprowadza  się  w  tempie  sekundowym.  Należy  pamiętać,  że  zbyt  mocny  impuls  działa negatywnie na włókna kratkowate, które podpierają naczynia limfatyczne. Czas trwania drenażu kończyny wynosi około 30 minut. Może być stosowany codziennie. Drenaż realizowany jest do czasu, gdy osiągnie się efekty w postaci eliminacji obrzęku.

 

Masaż głęboki

          Założeniem masażu głębokiego jest usprawnienie pracy tkanek miękkich. Efekt osiąga się poprzez  elongację  włókien  mięśniowych  oraz  ich  rozluźnienie.  Ponadto  dzięki  zastosowanej technice eliminuje się niepoprawne schematy ruchowe, występujące w mięśniowo-powięziowym układzie.  Dodatkowym  efektem  masażu  jest  zlikwidowanie  występujących  zrostów  w  obrębie mięśni. Metoda stosowana w rehabilitacji bocznego przyparcia rzepki oparta jest o aktualny stan pacjenta.  W  przypadku  zgłaszanych  ostrych  dolegliwości  bólowych  należy  skupić  się  na jego eliminacji poprzez pracę wyłącznie nad obszarami bolesnymi oraz tych, które są związane z bólem.

          W  sytuacji  przewlekłej  u  pacjenta  należy  skupić  się  na  odtworzeniu  balansu  mięśniowo-powięziowego. Zaleca się zastosowanie masażu przed ćwiczeniami propriocepcji,  co  ma  na  celu uzmysłowienie  pacjentowi  dokonanych  w  jego  ciele  przemian.  Do  głównych  zasad  masażu głębokiego należą: ruch wykonywany przez terapeutę jest bardzo powolny, obowiązuje zasada: im głębsza  penetracja  tkanek,  tym  wolniejszy  ruch;  ucisk tkanek  miękkich  wykonywany  jest  pod kątem  45  stopni -ochrona  przed  urazem  włókien  mięśniowych;  terapia    jest  skierowana    na stymulację  ścięgien;  w  trakcie  masażu  mięsień  powinien  być  lekko  rozciągnięty.  W  zespole rzepkowo-udowym należy skupić się na rozluźnieniu pasma biodrowo-piszczelowego, troczków bocznych  przez  rozluźnienie  ścięgna  końcowego  pasma  oraz  rozluźnieniu  przegrody  pomiędzy pasmem,  a  głową  boczną  mięśnia  czworogłowego  uda.  Początkowo  należy  rozciągać  pasmo biodrowo-piszczelowe,  następnie  przechodząc  do  oddzielenia  go  od  mięśni  z  grupy  kulszowo-goleniowej i mięśnia prostownika.

 

Zabiegi z zakresu fizykoterapii

          Zabiegi fizykalne mają na celu działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i regeneracyjne. Z  szerokiego  spektrum  zabiegów  fizykalnych  w  terapii zespołu  bocznego  przyparcia  rzepki na uwagę  zasługują:  krioterapia,  laseroterapia  nisko  i  wysokoenergetyczna,  magnetoterapia, sonoterapia,  terapia  impulsowym  polem  elektromagnetycznym  wielkiej  częstotliwości,  a  także elektroterapia np. terapia prądami interferencyjnymi. 

          Krioterapia działa dwufazowo –w pierwszej fazie dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych, następnie  do  ich  rozszerzenia  (nawet  czterokrotnie).  Zwiększone  ukrwienie  tkanek  powoduje wzrost stężenia tlenu w mięśniach, obniżeniestężenia mleczanów i histaminy, wzrost koncentracji bradykaniny  i  angiotensyny,  a  dzięki  temu  zmniejszenie  dolegliwości  bólowych.  Działanie przeciwbólowe  krioterapii  wynika  także  ze  wzrostu  stężenia  endorfin,  a  także  zmniejszenia przewodnictwa    nerwowego    dróg  nocyceptywnych,  zwłaszcza  bezmielinowych  włókien typu  C.  Natomiast  działanie  przeciwobrzękowe  krioterapii  jest następstwem kilkugodzinnego  przekrwienia  czynnego  w  obrębie  oziębianych  tkanek,  co  sprzyja  lepszej przemianie  materii  i  eliminacji  nagromadzonych metabolitów, a także z przekrwieniem tętniczym w okolicy obrzęków okołostawowych z równoczesnym zwiększeniem filtracji włośniczkowej oraz prawdopodobnie  poprawą  drożności  naczyń  chłonnych.  Efekt  przeciwzapalny  krioterapii  jest wynikiem  zmianw wydzielaniu  mediatorów  zapalenia,  jak  również  zmian  wobrębie  komórek układu immunologicznego.

          Działanie  biologiczne  laseroterapii  niskoenergetycznej  (LLLT –low  level  laser therapy)  jest następstwem  pobudzenia  procesów  metabolicznych  w  mitochondriach,  aktywacji  łańcucha oddechowego, wzrostu aktywności pompy sodowo-potasowej, zwiększenia syntezy RNA i ATP, wzrostu przepływu przez naczynia krwionośne i chłonne, wzrostu produkcji endorfin, zahamowania uwalniania  mediatorów  zapalnych.  Efekty  kliniczne po zastosowaniu laseroterapii niskoenergetycznej polegają na działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym i regeneracyjnym.

          Laseroterapia  wysokoenergetyczna  (HILT –hight  intensity  laser  therapy  ) powoduje  efekty fotochemiczne   podobne  jak  w  przypadku  laseroterapii  niskoenergetycznej.  Krótkie  impulsy generowane  z  dużą  mocą  powodują  w  tkance  efekt  fotomechaniczny,  który  pobudza  układ limfatyczny powodując redukcję obrzęków. Ponad to pojawia się efekt cieplny, który pobudza krążenie krwi,  poprawia  dotlenienie  i  odżywienie  tkanek.  Ważnym  aspektem  jest  także  głębsza penetracja HILT w stosunku do LLLT. 

          Pod  wpływem  działania  impulsowego  pola  elektromagnetycznego  niskiej częstotliwości  na poziomie komórki stwierdza się przyspieszenie wymiany elektrolitowej pomiędzy komórką a jej otoczeniem, wzrost aktywności mitotycznej, działanie antymutagenne, wzrost aktywności enzymów oraz  zwiększenie  syntezy  ATP  i  DNA.  Na  poziomie  tkanki  można  zaobserwować  poprawę ukrwienia  obwodowego,  mikrokrążenia  krwi  oraz  wzrost  czynności  i  pobudliwości  włókien nerwowych oraz pobudzenie angiogenezy. To działanie składa się na efekty biologiczne: działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przyspieszające regenerację  tkanek . Obecnie w  fizjoterapii   wykorzystuje się działanie wolnozmiennych pól magnetycznych o częstotliwości mniejszej niż 100 Hz i indukcji magnetycznej od 0,1 do 20 mT.

          Oddziaływanie  sonoterapii  stanowi  wypadkowy  mechanizm  procesów  termicznych, mechanicznych   oraz   fizykochemicznych. Działanie  mechaniczne  jest  podstawową  składową miejscowego wpływu ultradźwięków wywołującą efekt mikromasażu. Działanie termiczne zależy od  natężenia  UD,  czasu  nadźwiękawiania  oraz  właściwości  fizycznych  tkanki.  Największemu przegrzaniu  ulegają  tkanki  o  dużej  zawartości  białek  strukturalnych,  a  także  powierzchnie granicznych,  niejednorodnych  struktur  tkankowych,  np.  tkanki  kostnej  i  tkanki  mięśniowej. 

          Działanie fizykochemiczne fali ultradźwiękowej to przede wszystkim  wpływna koloidy tkankowe (przyspieszony  rozpad  białek,  zmiana  ich  struktury  ze  stanu  żelu  w  zol).  Większość  reakcji chemicznych  pod  wpływem  ultradźwięków  polega  na  utlenianiu,  ale  również  redukcji, przyspieszeniu  dyfuzji  oraz  wpływu  na  pH.  Procesowi  utleniania  podlegają  roztwory  wodne, w  wyniku  których  dochodzi  do  rozpadu  na  cząsteczki  wodoru  i  cząsteczki  rodników hydroksylowych. Fala ultradźwiękowa powoduje w tkance biologicznej wiele efektów wtórnych: zwiększa  elastyczność  tkanki  łącznej,  rozluźnia  patologicznie  przykurczone  mięśnie,  hamuje procesy  zapalne,  przyspieszenia  wchłanianie  metabolitów  tkankowych,  a  także  zmniejsza dolegliwości bólowe.

          Impulsowe  pole  elektromagnetyczne  wielkiej  częstotliwości  wpływa  na  potencjał  błon komórkowych przyczyniając się do wielu zmian w czynności komórki. Oddziałując na właściwości błon komórkowych, cząsteczek i jonów nasila transport błonowy i zwiększa aktywność enzymów. Wpływa to na wzrost i regenerację komórek, redukcję zapalenia i obrzęku. 

          Prąd  interferencyjny  powstaje  w  wyniku  nakładania  się  dwóch  przebiegów  prądu sinusoidalnego  zmiennego  (bipolarnego),  różniących  się  między  sobą częstotliwością (np.  4000  Hz  i  4100  Hz). W  wyniku  nakładania  się  tych  prądów  w  tkance  powstaje  bodziec z zakresu małej częstotliwości, który ma działanie lecznicze. Natomiast średnia częstotliwość jest częstotliwością nośną, która powoduje, że bodziec z zakresu małej częstotliwości dociera do tkanek głębiej,w  niewielkim  stopniu  stymulując  nerwy  czuciowe.  Prąd  interferencyjny  zmienia przepuszczalność błony komórkowej powodując łatwiejsze przenikanie kationów sodu (+Na), co uaktywnia   pompę   sodowo-potasową.   Działanie   pompy   zmienia   skład   płynu wewnątrzkomórkowego i zmniejsza objętość komórek. Powoduje to zmniejszenie obrzęku tkanek i redukcję stanu zapalnego. Dodatkowo zwiększa się dotlenienie. Tlen usuwa bradykininę (substancję ograniczającą przepływ krwi), histaminę będącą przyczyną stanu zapalnego oraz prostaglandynę -substancję odpowiedzialną za ból.Wzrost aktywności jonów sodu  inicjuje potencjał czynnościowy neuronów wzdłuż włókien nerwowych do receptorów powodując uwalnianie neuroprzekaźników, między innymi endorfiny -naturalnej substancji przeciwbólowej.

 

Wnioski

1. Do  czynników  zwiększających  ryzyko  wystąpienia  zespołu  bocznego  przyparcia  rzepki należą czynniki anatomiczne, mięśniowe oraz wynikające z zaburzenia postawy ciała. 

2. Najczęstsze  objawy  występujące  u  chorych  w  zespole  bocznego  przyparcia  rzepki:  ból, subiektywne uczucie przeskakiwania, strzelania oraz uciekania.

3. Prawidłowa  diagnostyka  jest  kluczowym  elementem  w  postawieniu  prawidłowego rozpoznania,  dzięki  któremu  możliwy  jest  dobór  optymalnego,  indywidualnego  oraz kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego.

4. Do  zabiegów  kompleksowej  fizjoterapii  należą:  ćwiczenia  proprioceptywne,  ćwiczenia izometryczne,  drenaż  limfatyczny,    zabiegi  centralizujące  rzepkę  np.  masaż  głęboki, kinesjotaping, zabiegi z zakresu fizykoterapii.

5. Głównym  celem  leczenia  usprawniającego  jest  przywrócenie  fizjologicznego  toru  ruchu rzepki oraz scentralizowanie trzeszczki w stawie rzepkowo-udowym.

6. Prawidłowo prowadzone postępowanie fizjoterapeutyczne przyczynia się do zmniejszenia występujących  dolegliwości,  regulacji  prawidłowego  napięcia  pomiędzy  mięśniami odpowiedzialnych  za  pracę  stawu  kolanowego,  ochrony  chrząstki   stawowej   przed uszkodzeniami oraz uniknięcia interwencji chirurgicznej.

7. Nieodzownym  elementem  usprawniania  jest  edukacja  pacjenta  w    zakresie  zapobiegania skutkom zespołu bocznego przyparcia rzepki.