Wstęp 

          Ręczny drenaż limfatyczny (MLD) jest jedną z metod leczenia fizykalnego stosowaną w różnych dyscyplinach medycznych: limfologii, flebologii, fizjoterapii i medycynie sportowej, a nawet w kosmetyce. Ma on za zadanie poprawę odpływu chłonnego i stosuje się go w zapobieganiu i leczeniu dysfunkcji układu chłonnego wynikającej z defektów genetycznych, zastoju żylnego, nadmiernego wysiłku fizycznego, urazów, zapalenia czy choroby nowotworowej. Pomimo powszechnego stosowania w praktyce dotychczasowe badania porów-nujące skuteczność MLD z innymi formami fizjoterapii niewydolności chłonnej prowadzą do rozbieżnych wyników. Niepełna wiedza na temat efektów fizjologicznych, różnorodność technik i zalecanego czasu trwania zabiegów oraz łączne stosowanie MLD z innymi formami fizjoterapii utrudniają rzetelną ocenę skuteczności MLD jako jedynej formy leczenia. 

Przepływ chłonny w fizjologii 

          Rola układu chłonnego polega na utrzymaniu homeostazy płynowej w przestrzeni międzykomórkowej i wewnątrznaczyniowej, transporcie dużych cząstek białkowych i komórek, a także aktywnym uczestniczeniu w procesach odpornościowych. Powstający w tkance podskórnej płyn tkankowy w około 90% przedostaje się do układu żylnego, pozostałe 10% jest odprowadzane do serca naczyniami chłonnymi. W środowisku naczyń kapilarnych i początkowych limfatycznych kierunek przepływu płynu regulują ciśnienia hydrostatyczne i onkotyczne (opisane prawem Starlinga). W dalszych, zbiorczych naczyniach chłonnych zbudowanych z trójwarstwowej ściany z własną mięśniówką, wyposażonych w zastawki zapobiegające cofaniu się chłonki wymuszony jest jednokierunkowy przepływ. Podstawową jednostką funkcjonalną jest limfangion („wewnętrzna pompa” — intrinsic pump) — czyli odcinek naczyń pomiędzy dwiema zastawkami. Odpływ płynu jest także uwarunkowany czynnikami zewnątrznaczyniowymi. Należą do nich: aktywność mięśni szkieletowych (extrinsic pump), ruchy oddechowe klatki piersiowej zwiększające jej ujemne ciśnienie i wywierające działanie ssące na naczynia chłonne i żylne, działanie tłoczni brzusznej, tętnienie naczyń tętniczych oraz czynność przepony. 

Niewydolność dynamiczna i mechaniczna (zastoinowa) 

          W wydolnym układzie chłonnym, ze względu na znaczną rezerwę transportową, pojemność transportowa (objętość płynu transportowana drogą naczyń chłonnych w jednostce czasu) przekracza aktualne obciążenie limfatyczne. W przypadku niewydolności sytuacja jest odwrotna, obciążenie limfatyczne przekracza maksymalną pojemność transportową. Mogą być dwie przyczyny tej patologii. Pierwsza to nadmierne obciążenie prawidłowo wydolnego układu chłonnego (tzw. „niewydolność” dynamiczna — high-volume insufficiency). To obciążenie może być wynikiem zastoju żylnego, objawem niewydolności serca, wątroby lub nerek, efektem nadmiernego wysiłku fizycznego, zapalenia lub urazu. W drugiej sytuacji objętość wytwarzanego płynu jest prawidłowa, ale rezerwa transportowa na skutek uszkodzenia układu chłonnego jest zmniejszona. Patologię tę określa się niewydolnością mechaniczną (zastoinową niewydolnością chłonną — low-volume insufficiency). Powodem uszkodzenia układu chłonnego może być wrodzony niedorozwój układu chłonnego uwarunkowany genetycznie, częściej jednak jest on następstwem choroby nowotworowej (lub jej leczenia) oraz urazów czy zakażeń skóry. W rozwijającej się przewlekłej niewydolności żylnej obrzęk ma początkowo charakter dynamicznej niewydolności limfatycznej, jednak z czasem dochodzi do uszkodzenia nadmiernie obciążonego układu chłonnego i zmniejszenia rezerwy — tym samym rozwija się zastoinowa niewydolność chłonna. Klinicznie istotne jest rozróżnienie niewydolności dynamicznej i mechanicznej, ponieważ postępowanie w tych dwóch sytuacjach jest odmienne. Terapia chorych z obrzękiem o innej etiologii niż zastoinowa niewydolność limfatyczna obejmuje przede wszystkim leczenie farmakologiczne, którego celem jest zmniejszenie wytwarzania płynu tkankowego w połączeniu z uciskiem (kompresją). Natomiast w rozwiniętej niewydolności chłonnej opiera się ona na fizjoterapii złożonej z kompresjoterapii połączonej z ręcznym drenażem limfatycznym i ćwiczeniami fizycznymi.

          Do interesującego zjawiska dochodzi u osób unieruchomionych, pozostających w przymusowej pozycji kilka, kilkanaście godzin (np. u podróżujących), u których obserwuje się tendencję do rozwoju obrzęku kończyn dolnych. Wiąże się to ze spowolnieniem przepływu żylnego i chłonnego (podobnie jak w niewydolności zastoinowej) w wyniku zmniejszonego działania pompy mięśniowej, co w konsekwencji zwiększa też ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej.

Fizjologiczne przesłanki ręcznego drenażu limfatycznego 

          W teorii MLD opiera się na stymulacji układu chłonnego i poprawie odpływu limfatycznego na skutek pobudzenia aktywności limfangionów. W czasie drenażu dochodzi do zmniejszenia działania sympatycznego układu nerwowego przy jednoczesnym zwiększeniu pracy układu parasympatycznego. Powoduje to odprowadzenie zbędnych produktów przemiany materii i usuwanie obcych ciał. Zaobserwowano także lokalne zmniejszenie ekspresji genów czynników prozapalnych, co może zapobiegać powikłaniom zapalnym (DLA). Choć skuteczność MLD potwierdzono w badaniach oceniających przepływ chłonny w trakcie drenażu w limfoscyntygrafii, wciąż brakuje informacji na temat jego odległych efektów pod względem anatomii, fizjologii i możliwości transportowych układu chłonnego. Pierwsze doniesienia dotyczące MLD sięgają końca XIX wieku, kiedy Alexander Ritter von Winiwarter, austriacko-belgijski chirurg, dokonał pierwszego opisu drenażu połączonego z kompresjoterapią i ćwiczeniami fizycznymi w obrzęku chłonnym. Technikę MLD udoskonalił Emil Vodder, filozof, ale także masażysta stosujący go od 1932 roku, początkowo w kosmetyce, później w fizjoterapii. W 1960 roku powstała szkoła Voddera — szkoła drenażu limfatycznego oparta na gruntownej wiedzy anatomicznej i patofizjologicznej układu chłonnego. W 1963 roku Johannes Asdonk założył pierwszą szkołę manualnego drenażu w Niemczech, opracował także wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania.

           Z czasem powstawały i rozwijały się ośrodki terapeutyczne w innych krajach Europy: Austrii, Belgii, we Włoszech wykorzystujące zmodyfikowane i rozszerzone techniki Voddera. W 1970 roku Michael Földi w Niemczech, dodając do MLD wielowarstwowe bandażowanie w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi i odpowiednią pielęgnacją skóry, stworzył pojęcie kompleksowej fizjoterapii obrzęku chłonnego (CPT, complex physical therapy), zwanej też CDT (complex decongestive therapy), obecnie częściej używanej jako combined physical therapy.

          Manualny drenaż limfatyczny oddziałuje głównie na powierzchowną część układu chłonnego, mając na celu poprawę przepływu chłonnego. Rozpoczyna się od opracowywania bliższych (proksymalnych) obszarów niezajętych obrzękiem (szyja, klatka piersiowa, grzbiet) i dopiero po przygotowaniu zdrowych, wydolnych naczyń do przyjęcia nadmiaru płynu z obszaru obrzęku opracowuje się obszar zajęty obrzękiem. W tym obszarze także drenuje się najpierw części proksymalne (bliższe tułowia), kierując się stopniowo ku obwodowi. Poszczególne działania przemieszczają płyn tkankowy w kierunku najbliższych wydolnych węzłów chłonnych. Podczas MLD wykorzystuje się 4 podstawowe techniki — stojących kół, pompowania, ruchu odprowadzającego i rotacyjną. Sposób ich wykonania, a także siła zależą od miejsca, w którym jest prowadzony. Mniejszą siłę stosuje się na szyi, większą na kończynie dolnej. Rozróżnia się 2 fazy: fazę przesuwania, w której poprawia się limfangiomotoryka, oraz fazę odprężenia, w której naczynia ponownie się napełniają. Faza przesuwania i odprężenia naprzemiennie i harmonijnie przechodzą jedna w drugą. Zastosowane techniki muszą być na tyle silne, aby wywołały pożądany efekt leczniczy, jednak nie powinny powodować ani zaczerwienienia, ani bólu, w przeciwnym razie zbyt duże ciśnienie wywierane na tkanki może zwiększyć ich przekrwienie (zwiększając ilość powstającego płynu tkankowego), a nawet doprowadzić do zniszczenia początkowych naczyń chłonnych.

Ręczny drenaż limfatyczny a inne metody fizjoterapeutyczne w leczeniu obrzęku 

          Ręczny drenaż limfatyczny można wykonywać jako samodzielny zabieg lub w połączeniu z innymi metodami, np. z kompresją — uciskiem (kompresja pneumatyczna, wielowarstwowe bandażowanie, noszenie gotowych produktów uciskowych), z ćwiczeniami fizycznymi i oddechowymi. Wchodzi on w skład kompleksowej fizjoterapii obrzęku chłonnego (CPT)

           Dotychczasowe doniesienia porównujące skuteczność MLD prowadzą do rozbieżnych wyników. Niektórzy klinicyści uważają go za główną i najważniejszą składową programu kompleksowej fizjoterapii [14], inne doniesienia potwierdzają jego rolę wspomagającą, gdyż jako samodzielny zabieg przynosi zazwyczaj krótkotrwały i przeważnie subiektywny efekt. Część badań nie potwierdza jednak dodatkowej korzyści klinicznej z poszerzonego o MLD leczenia fizjoterapeutycznego w rozwiniętym obrzęku. Wątpliwa skuteczność MLD w tych przypadkach może wynikać z oddziaływania drenażu głównie na zachowane, choć czynnościowo niewydolne naczynia chłonne. Tymczasem badania anatomopatologiczne wskazują na ich lokalne znaczne uszkodzenie (zwłóknienie, zarośnięcie). Niektórzy stwierdzają, że wielowarstwowe bandażowanie połączone z ćwiczeniami fizycznymi i oddechowymi jest optymalnie efektywną interwencją redukującą obrzęk w krótkim czasie. Podważa się też skuteczność MLD we wczesnym stadium obrzęku, chociaż pojedyncze randomizowane badania potwierdzają rzadsze występowanie obrzęku chłonnego u chorych z grupy ryzyka bez klinicznie jawnego obrzęku (np. we wczesnym okresie po mastektomii). Zaprzestanie MLD w fazie podtrzymującej leczenie nie jest czynnikiem zwiększającym ryzyko pogorszenia obrzęku.

          Choć większość doniesień podważa skuteczność MLD jako samodzielnej metody w redukcji obrzęku chłonnego, bezsporne są jego korzystne efekty subiektywne: zmniejszanie dolegliwości fizycznych towarzyszących obrzękowi, zwłaszcza uczucia ciężkości kończyny i dyskomfortu. Chorzy wskazują także na łagodzenie zaburzeń czucia powierzchniowego, zmniejszenie napięcia skóry i tkanki podskórnej, poprawę w zaburzeniach snu oraz w emocjonalnym funkcjonowaniu i w konsekwencji poprawę jakości życia. Metoda drenażu ręcznego zyskuje uznanie chorych ze względu na jego przyjemny, uspokajający i relaksujący charakter.

Autodrenaż/automasaż (SLD) 

           Opierając się na zasadzie MLD, opracowano jego uproszczoną odmianę (SLD) możliwą do wykonania przez pacjentów (opiekunów) po krótkim przeszkoleniu. Metodę tę wykorzystuje się zarówno w profilaktyce niewydolności chłonnej o różnej etiologii, jak i jako element fizjoterapii domowej w podtrzymującej fazie leczenia obrzęku. Część badaczy wskazuje na mniejszą skuteczność SLD w porównaniu z MLD w redukcji obrzęku, jednak w wybranych przypadkach SLD może łagodzić dolegliwości, np. zmniejszać ból. Inne doniesienia podkreślają, że SLD odgrywa istotną rolę w profilaktyce i edukacji oraz powinno się go kontynuować po zakończeniu sesji MLD jako część programu uzupełniającego w fazie przewlekłej leczenia.

          Metody MLD/SLD pozostają jedynymi metodami odprowadzenia nadmiaru płynu i zapobiegania zwłóknieniom w miejscu, gdzie niemożliwe jest zastosowanie kompresji, a więc w okolicy szyi, twarzy, klatki piersiowej, grzbietu czy brzucha.

Przeciwwskazania do wykonywania drenażu limfatycznego 

          Bezwzględne przeciwwskazania obejmują zdekompensowaną niewydolność serca i nerek, ostre stany zapalne i uszkodzenia skóry oraz ostrą zakrzepicę żylną. Podejrzeń, że MLD/SLD może ułatwiać rozsiew komórek nowotworowych i zwiększać ryzyko wystąpienia przerzutów nowotworowych drogą naczyń chłonnych i krwionośnych, nie potwierdzono w badaniach klinicznych. Badania na zwierzętach wskazują natomiast na korzystny wpływ fizjoterapii dzięki mobilizacji komórek odpornościowych i ich przemieszczania się do naczyń chłonnych — co w efekcie może ułatwiać rozpoznawanie obcych (np. nowotworowych) komórek przez system odpornościowy.

Przeciwskazania do stosowania ręcznego drenażu limfatycznego obejmują:

- stan zapalny skóry w fazie ostrej

- zdekompensowana niewydolność serca

- zakrzepica żylna w fazie ostrej

- choroba nowotworowa (względne)

Ręczny drenaż limfatyczny w medycynie sportowej, rehabilitacji i kosmetologii 

          Nieliczne doniesienia naukowe potwierdzają skuteczność drenażu w komplementarnym leczeniu urazów, złamań i skręceń. Przypuszcza się, że wraz z przyspieszeniem odpływu nadmiaru płynu tkankowego (działanie przeciwobrzękowe) w następstwie prowadzonego MLD dochodzi do korzystnego zmniejszenia się lokalnego stężenia czynników zapalnych, dehydrogenazy mleczanowej (LDH) czy aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), co z kolei przyspiesza regenerację tkanek. Stwierdzono także poprawę subiektywną, np. u chorych z fibromialgią: zmniejszenie bólu, sztywności mięśniowej, a także lepszy sen po kilku tygodniach systematycznej terapii.

          Powszechne stosowanie drenażu w kosmetyce opiera się na danych niewielu dobrze zaprojektowanych badań. Estetyczny efekt zmniejszenia się obrzęków wynika z indukcji odpływu płynu tkankowego fizjologicznymi drogami. Systematycznie stosowany MLD wpływa na poprawę lokalnego odżywienia tkanek, likwidując objawy cellulitu. Większe kontrowersje budzi stosowanie MLD w obrzęku tłuszczowym, choć pojedyncze obserwacje wskazują na możliwość zmniejszania się lokalnie odkładanej tkanki tłuszczowej.

           Ręczny drenaż limfatyczny pomimo swej długiej historii wciąż nie jest dostatecznie rozpowszechniony, a w Polsce nierzadko bywa mylony przez fizjoterapeutów z masażem klasycznym — zupełnie odmiennym i przeciwwskazanym w obrzęku chłonnym. Chociaż dowody potwierdzające skuteczność MLD jako samodzielnej metody w leczeniu niewydolności chłonnej są niejednoznaczne, to w wybranych przypadkach odpowiednio zaaplikowany drenaż pozostaje cennym uzupełnieniem terapii.

Wskazania do stosowania ręcznego drenażu limfatycznego:

- obrzęk limfatyczny (MLD jako część CPT)

- obrzęk żylno-limfatyczny (MLD jako część CPT)

- obrzęk pourazowy (MLD łączony z innymi metodami)

- obrzęk pooperacyjny

- fibromialgia

- relaksacja

- opóźniona bolesność mięśni (MLD jako metoda odnowy biologicznej po wysiłku fizycznym)