Według WHO obrzęki chłonne obserwowane są u kilkuset milionów ludzi na świecie. W krajach wysoko rozwiniętych, w tym w Polsce, główną ich przyczyną jest leczenie nowotworów złośliwych. Wtórny obrzęk chłonny dotyczy średnio około 6-40% kobiet leczonych z powodu raka piersi, przy czym u 7-22% pacjentek stwierdza się jego występowanie po wykonaniu biopsji węzła wartownika.

          W związku z szacowanym wzrostem częstości zachorowań na raka piersi i równoczesnym wydłużeniem czasu przeżycia już chorujących grupa kobiet po leczeniu z powodu raka piersi będzie stanowić w najbliższych latach znaczącą i rosnącą populację zagrożoną występowaniem wtórnego obrzęku chłonnego. 

          Obrzęk chłonny, według Szuby i Rocksona, to nagromadzenie płynu tkankowego, będące wynikiem utrudnionego przepływu chłonki. Wtórny obrzęk chłonny u kobiet po leczeniu z powodu raka piersi może wystąpić zarówno w trakcie, jak i wiele lat po leczeniu. Jest stanem przewlekłym, nieustępującym samoistnie i stanowi poważny problem o wieloaspektowym charakterze: problem zdrowotny (proces przewlekły), leczniczy (trudność terapii, powikłania), społeczny (ograniczenie ról życiowych) oraz ekonomiczny (przyczyna niepełnosprawności). Wczesne rozpoznanie i wdrożenie terapii jest więc niezmiernie ważne. Zbyt późna interwencja nie tylko bowiem utrudnia postępowanie usprawniające, ale także zwiększa możliwość powikłań. Należą do nich nawracające stany zapalne i róża, słoniowacizna kończyny, która sprzyja zmianom zwyrodnieniowym w stawach oraz uszkodzeniom splotów nerwowych, i naczyniakomięsak – nowotwór złośliwy o złym rokowaniu. 

          Z dotychczasowych analiz wynika, że najskuteczniejszą metodą leczenia wtórnego obrzęku chłonnego u kobiet po usunięciu pachowych węzłów chłonnych z powodu raka piersi jest kompleksowa terapia udrażniająca (KTU), w skład której wchodzi ręczny drenaż chłonny, bandażowanie i gotowe wyroby uciskowe, ćwiczenia fizyczne oraz pielęgnacja skóry; można dzięki niej uzyskać średnio 45% redukcji obrzęku. Nieco mniej skuteczną formą postępowania jest kompleksowa fizjoterapia, polegająca na połączeniu różnych metod leczenia obrzęku chłonnego, najczęściej ręcznego drenażu chłonnego i przerywanej kompresji pneumatycznej, ale istnieją też inne możliwości, zależnie od doświadczenia ośrodka. Umożliwia ona średnie zmniejszenie obrzęku – o około 30%. Samodzielne stosowanie z kolei ręcznego drenażu chłonnego lub przerywanej kompresji pneumatycznej pozwala na 25-procentową redukcję obrzęku. Skuteczność pozostałych metod wykorzystywanych w leczeniu wtórnego obrzęku chłonnego kończyny górnej, takich jak stała kompresjoterapia, laseroterapia, automasaż, ćwiczenia fizyczne lub pozycje ułożeniowe, wynosi 5-11% zmniejszenia obrzęku. 

          Celem artykułu jest przedstawienie zasad kompleksowej terapii udrażniającej – metody postępowania zdefiniowanej przez Földiego i wsp. w 1989 r., uznanej na całym świecie i wpisanej w standardy postępowania fizjoterapeutycznego wobec pacjentek z wtórnym obrzękiem chłonnym po leczeniu z powodu raka piersi. 

Kompleksowa terapia udrażniająca (KTU) obejmuje dwie fazy: 

1. Fazę I – redukcji obrzęku chłonnego, podczas której prowadzi się codzienne, intensywne postępowanie obejmujące drenaż limfatyczny, wielowarstwowe bandażowanie kończyny, ćwiczenia przeciwobrzękowe oraz pielęgnację skóry w okresie 2-4 tygodni. 

2. Fazę II – utrwalającą. Czas jej trwania zależy od potrzeb; drenaż limfatyczny stosowany jest 1-2 razy w tygodniu, a bandażowanie zastępuje się gotowymi wyrobami uciskowymi. Ważnym elementem profilaktycznym pozostają systematyczne ćwiczenia ruchowe oraz pielęgnacja skóry. 

          Ręczny drenaż chłonny stanowi formę delikatnego masażu bazującego na czterech podstawowych chwytach według Voddera (są to stałe ruchy okrężne, chwyt obrotowy, pompujący i czerpiący) oraz chwytach obrzękowych (jest to dwuręczny chwyt pompujący i chwyt pierścieniowaty za pomocą dwóch rąk). Jego głównym celem jest zwiększenie wytwarzania chłonki, której większa objętość powoduje rozciągnięcie ściany limfangionu, a co za tym idzie – zwiększenie limfangiomotoryki oraz wzrost objętości czasowej limfy. 

          W przypadku wtórnego obrzęku chłonnego kończyny górnej po leczeniu z powodu raka piersi obrzęk chłonny może wystąpić (zgodnie z przynależnym regionem odpływu chłonki z pachowych węzłów chłonnych) zarówno w obrębie kończyny górnej po stronie operowanej, jak i przynależnego kwadrantu. Ręczny drenaż chłonny zaczyna się w tym wypadku od opracowania centralnego – czyli obszarów niezajętych obrzękiem, dopiero później wykonuje się go w obrębie obrzękniętej kończyny, dośrodkowo od części proksymalnych do jej części dystalnych. Pojawiające się tym samym obciążenie limfatyczne zostaje przetransportowane do obszarów z węzłami chłonnymi bez stanu chorobowego (z węzłami chłonnymi pachowymi po stronie przeciwnej oraz węzłami chłonnymi pachwinowymi po stronie obrzęku) drogą sieci kapilarnej i kanałów paralimfatycznych oraz przez anastomozy. 

          Uzupełnieniem drenażu limfatycznego jest kompresjoterapia. Kompresja obniża efektywne ciśnienie ultrafiltracyjne, zwiększa odpływ żylno-limfatyczny, poprawia funkcję pompy mięśniowej, zwiększa przestrzeń reabsorpcyjną, rozluźnia włókniście zmienione tkanki oraz utrwala efekt manualnego drenażu limfatycznego. 

          W fazie redukcji obrzęku chłonnego po wykonanym drenażu limfatycznym stosuje się ucisk zewnętrzny w formie wielowarstwowego bandażowania. Najpierw należy zabezpieczyć palce wąskimi bandażami podtrzymującymi, następnie na kończynę, bezpośrednio na skórę, zakłada się pierwszą, ochronną warstwę: bawełniany mankiet. Drugą warstwę stanowi sprasowana wata lub poliuretanowe gąbki o różnej gęstości, a warstwę trzecią – bandaże o niskim stopniu rozciągliwości, charakteryzujące się niskim ciśnieniem spoczynkowym oraz wysokim ciśnieniem roboczym. Podczas bandażowania wielkość ucisku stopniowo maleje od części dystalnej do proksymalnej.

          W fazie utrwalającej KTU pacjent nosi gotowe wyroby uciskowe – w przypadku wtórnego obrzęku chłonnego u kobiet po leczeniu z powodu raka piersi stosuje się rękawy o kompresji 20-60 mm Hg, które zaleca się nosić przez cały dzień albo w trakcie wysiłku, ćwiczeń. 

          Ćwiczenia przeciwobrzękowe powinny być wykonywane w kompresji. Najbardziej wskazane są ćwiczenia czynne – aktywujące pompę mięśniową, bierne – wspomagające pompę stawową oraz ćwiczenia oddechowe i rozluźniające. Ich tempo powinno być wolne – dostosowane do limfangiomotoryki (częstość skurczu limfangionu wynosi 6 na minutę w spoczynku, podczas wysiłku zaś – 20 na minutę), a praca mięśni nie może być zbyt intensywna (zbyt duża intensywność wzmaga tworzenie płynu tkankowego). Ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycji ułatwiającej grawitacyjny odpływ chłonki. W przypadku obrzęku chłonnego kończyny górnej ćwiczenia powinny objąć szyjny odcinek kręgosłupa (aktywacja kątów żylnych), ćwiczenia oddechowe torem przeponowym (oddziaływanie na zbiornik mleczu) i torem piersiowym (ujemne ciśnienie w klatce piersiowej) oraz ćwiczenia dużych grup mięśniowych kończyny górnej z powolnym przejściem do części dystalnych. 

Pielęgnacja skóry ma na celu zapobieganie bakteryjnym oraz grzybiczym infekcjom. 

          Podstawą przystąpienia do KTU jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem oraz wykluczenie ewentualnych przeciwwskazań. Bezwzględne przeciwwskazanie do drenażu limfatycznego stanowi niewyrównana niewydolność serca oraz stany zapalne spowodowane przez zarazki chorobotwórcze (bakterie, grzyby, wirusy). Obrzęki chłonne wywołane przez czynne nowotwory są przeciwwskazaniem względnym. Decyzję o włączeniu terapii zawsze powinien podjąć lekarz. 

          Istotnym elementem uzupełniającym KTU jest także edukacja pacjenta, na którą składają się zasady postępowania w życiu codziennym, zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu postępowania fizjoterapeutycznego, unikania czynników wywołujących lub zwiększających ryzyko obrzęku oraz stosowania metod wspomagających odpływ chłonki. 

Praktyczne wskazówki obejmują: 

– higienę kończyny: należy delikatnie i dokładnie wycierać skórę oraz stosować odpowiednie balsamy, a także zachować ostrożność podczas manicure’u oraz unikać skaleczeń i urazów; 

– przestrzeganie specjalnych zasad postępowania podczas medycznych procedur: nie należy mierzyć ciśnienia na obrzękniętej kończynie oraz trzeba unikać dożylnych iniekcji; 

– leczenie infekcji skórnych antybiotykami; – unikanie skrajnych temperatur (np. sauna, gorące kąpiele, opalanie); – stosowanie kompresji (specjalne rękawy) podczas lotu samolotem; 

– udział w ćwiczeniach usprawniających; zalecane formy aktywności ruchowej: spacer, pływanie, jazda na rowerze, przeciwwskazane formy aktywności ruchowej: tenis, wioślarstwo, golf, narciarstwo, squash; 

– utrzymanie prawidłowej masy ciała.