Wstęp

          Rak piersi stanowi 10,9% wszystkich nowo zdiagnozowanych zachorowań zarejestrowanych w Krajowym Rejestrem Nowotworów (KRN) w latach 2001–2011 i jest drugą, po nowotworze płuc, chorobą onkologiczną rozpoznawaną najczęściej u Polaków. Ze względu na częstość występowania rak piersi jest jednym z najistotniejszych problemów zdrowotnych Polek. To najczęściej diagnozowana choroba nowotworowa u kobiet. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w ciągu ostatnich trzydziestu lat zachorowalność na raka piersi wzrosła ponad dwukrotnie. 

          Największe szanse na wyleczenie wykazuje nowotwór we wczesnej fazie rozwoju, niewyczuwalny palpacyjnie, ale możliwy do wykrycia w badaniach obrazowych (mammografii, MRI lub USG). Gdy guz jest mało ruchomy w stosunku do gruczołu sutkowego, ma nieregularny kształt i jest wykrywany przy palpacji istnieje podejrzenie procesu złośliwego. Do wczesnych objawów nowotworu zaliczamy: asymetrię gruczołów sutkowych, zmiany skórne w obrębie brodawki, pojedynczy guz, wyciek z brodawki. Późne objawy to: powiększenie i obrzęk sutka, palpacyjnie wyczuwalny duży nieruchomy guz, guzki satelitarne w obrębie sutka, powiększone węzły chłonne, obrzęk okolicy ramienia. 

          W leczeniu nowotworu piersi stosowane jest leczenie skojarzone, polegające na zabiegu operacyjnym, radioterapii, chemioterapii, hormonoterapii oraz wykorzystaniu metod biologicznych. Wybór sposobu leczenia wynika z wielu czynników. Do najważniejszych należą stopień zaawansowania guza, poziom złośliwości histologicznej, stan regionalnych węzłów chłonnych, stan hormonalny oraz wiek chorej. 

          W leczeniu operacyjnym radykalnym istotne jest usuwanie zmiany wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Ogranicza to ryzyko migracji komórek, zapobiega przedostawaniu się komórek nowotworowych do krwioobiegu i w ten sposób powstawaniu przerzutów. Przy wczesnym zdiagnozowaniu nowotworu w określonych sytuacjach stosowane są operacje oszczędzające. 

          Uzupełnieniem leczenia operacyjnego jest radioterapia. Powoduje ona zmniejszenie ryzyka nawrotów o około 50%. W wyniku napromieniowania oprócz komórek nowotworowych, uszkadzane są również zdrowe komórki. 

          Niekorzystnym następstwem radykalnej mastektomii i innych metod terapeutycznych jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej. Obrzęk jest wynikiem gromadzenia się chłonki w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek. Po zabiegu mastektomii głównym mechanizmem powodującym powstawanie obrzęku limfatycznego jest zaburzony odpływ chłonki. Podstawową metodą leczenia obrzęku chłonnego jest kompleksowa fizjoterapia udrażniająca. 

          Ze względu na stale rosnące potrzeby w zakresie leczenia obrzęku limfatycznego należy upowszechniać wiedzę na ten temat uwzględniającą rekomendacje Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego. 

          Celem artykułu jest ocena efektywności różnych metod fizjoterapeutycznych wykorzystywanych w leczeniu obrzęku limfatycznego u pacjentek po mastektomii 

Materiał i metody 

          Badaniem objęto grupę 90 kobiet po przebytej mastektomii. Pacjentki odbywały dwutygodniowy cykl fizjoterapii ambulatoryjnej. Pacjentki w trakcie leczenia realizowały zlecenia otrzymane od lekarzy specjalistów onkologów, chirurgów onkologów, lekarzy rehabilitacji oraz lekarzy rodzinnych. Były to następujące zabiegi fizjoterapeutyczne: ręczny masaż limfatyczny, kompresjoterapia, hydroterapia, masaż z użyciem aparatu do masażu wibracyjnego aquavibron, ćwiczenia czynne oraz ćwiczenia czynne z odciążeniem kończyny górnej. Każda z pacjentek miała zaordynowany indywidualny program fizjoterapii, który zawierał od 2 do 5 powyższych zabiegów. 

          W celu oceny skuteczności leczenia obrzęku mierzono obwody kończyny górnej przed i po fizjoterapii. Wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu t – studenta. 

Wyniki 

          Wśród badanych – 57% stanowiły pacjentki, u których od zabiegu mastektomii nie upłynęło jeszcze 5 lat. Średnia wieku badanych wyniosła 53 lata. Regularnie ćwiczenia w domu wykonuje jedynie 43% badanych, 17% odpowiedziało, że ćwiczy rzadko, natomiast 40% badanych nie ćwiczy wcale. Kobiety po mastektomii w badanej grupie charakteryzowały się niską aktywnością zawodową, aż 80% nie pracuje zawodowo. U większości (43%) badanych obrzęk pojawił się 1-3 miesiące po zabiegu operacyjnym. 40% badanych odpowiedziała, że obrzęk pojawił się od 4-6 miesięcy po mastektomii, natomiast u 17% obrzęk pojawił się po 6 miesiącach od operacji. 

         Dominującym zabiegiem stosowanym u pacjentek w trakcie terapii był ręczny drenaż limfatyczny, stosowany u 67% pacjentek. U 53% badanych wykonywany był zabieg z użyciem Aquavibron, 60% miało przeprowadzane zabiegi z dziedziny hydroterapii, u 53% wykonywano zabiegi z zakresu kinezyterapii, przede wszystkim ćwiczenia czynne. Kompresjoterapię zastosowano w przypadku 70% badanych. Większość badanych (60%) miała wykonywane 2-3 różne zabiegi w trakcie trwania turnusu. 

Po zakończeniu dwutygodniowego cyklu rehabilitacji ponad połowa badanych (53%) oceniła, że najskuteczniejszym zabiegiem jest ręczny drenaż limfatyczny. 

          Zaobserwowano występowanie istotnie mniejszych obwodów ramienia kończyny chorej po fizjoterapii, w porównaniu do obwodów ramienia kończyny chorej przed fizjoterapią. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic wartości obwodów przedramienia, nadgarstka oraz śródręcza kończyny chorej przed i po fizjoterapii. 

          W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono występowanie istotnie mniejszych obwodów ramienia po fizjoterapii w porównaniu do obwodów tej samej okolicy przed fizjoterapią, zarówno u osób u których operacja odbyła się do 5 lat jak i u osób, u których operacja odbyła się wcześniej. Nie stwierdzono różnic pozostałych pomiarów w zależności od czasu jaki upłynął od operacji. 

          Badania wykazały istotne zmniejszenie wszystkich mierzonych obwodów kończyny górnej w wyniku fizjoterapii u osób u których obrzęk nie występował dłużej niż 3 m-ce. U osób z obrzękiem dłuższym niż 3 m-ce istotne zmniejszenie stwierdzono jedynie w obwodzie ramienia. 

         Stwierdzono występowanie istotnie mniejszych obwodów ramienia po fizjoterapii w porównaniu do obwodów tej samej okolicy przed fizjoterapią u osób korzystających z 2-3 zabiegów, u osób u których wykonywano 4-5 zabiegów nie stwierdzono istotnej poprawy żadnego z wykonanych pomiarów. 

         W wyniku przeprowadzonych badań wykazano występowanie istotnie mniejszych obwodów ramienia po fizjoterapii, w porównaniu do obwodów tej samej okolicy przed fizjoterapią, zarówno u osób aktywnych fizycznie, jak i u osób nie aktywnych fizycznie. Nie stwierdzono różnic pozostałych pomiarów w zależności od aktywności fizycznej. 

Dyskusja 

          Znaczenie postępowania kompleksowego w leczeniu obrzęku limfatycznego jest podkreślane przez wielu autorów. Szczególnie ważne jest łączenie metod kinezyterapii z elementami fizykoterapii. Jednak wiele zabiegów z zakresu medycyny fizykalnej z powodu bodźcującego charakteru u osób z choroba nowotworową jest przeciwwskazanych. Stosowana w tych przypadkach klinicznych fizjoterapia istotnie zmniejsza nasilenie obrzęku limfatycznego. W badanej grupie zaobserwowano najlepsze wyniki u osób których liczba zabiegów fizjoterapeutycznych nie przekraczała trzech w ciągu dnia. E. Földi, który jest pionierem kompleksowej terapii przeciwzastoinowej podkreśla, że w leczeniu najważniejsze jest łączenie: kinezyterapii, drenażu limfatycznego, technik bandażowania oraz pielęgnacji skóry. W badanej grupie najlepsze wyniki uzyskały pacjentki u których łączony był drenaż limfatyczny oraz kinezyterapia. Miroslav Bechyně w swoich ba- daniach zauważa, że sukces leczenia zależy głównie od typu obrzęku, jak również od czasu jego wystąpienia i rozpoczęcia terapii.

          Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, iż w grupie badanych, u których fizjoterapia została wprowadzona we wczesnym okresie, obrzęk limfatyczny po dwóch tygodniach leczenia wyraźnie się zmniejszył. U pacjentek, u których obrzęk występował dłużej niż trzy miesiące, po dwóch tygodniach kompleksowego leczenia obrzęk zmniejszył się tylko na wysokości ramienia. Według M. Woodsa aktywność fizyczna powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia obrzęku limfatycznego jako powikłania po mastektomii, dlatego powinna być wdrażana jak najwcześniej od zabiegu. Natomiast w analizowanej grupie badanych aktywność fizyczna w życiu codziennym u osób z obrzękiem limfatycznym nie wpływała na jego wielkość. W obu grupach badanych – aktywnych i nie aktywnych fizycznie w podobnym stopniu dochodziło do zmniejszenia obrzęku. Krukowska i współautorzy w przeprowadzonych badaniach stwierdzili istotny wpływ terapii przeciwobrzękowej na zmniejszenie obwodów kończyny górnej i poprawę zakresu ruchów kończyny górnej. Podobne obserwacje znajdujemy w pracy Zwolińskiej z zespołem, gdzie przeprowadzona fizjoterapia pozwoliła na zmniejszenie występowania obrzęku limfatycznego, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zaburzeń czucia, ponadto wpłynęła pozytywnie na zakres ruchomości w stawie ramiennym. 

Wnioski 

1. Kobiety po mastektomii w badanej populacji charakteryzowały się niską aktywnością fizyczną i małą aktywnością zawodową. 
2. W badanej grupie najskuteczniejsze zmniejszenie obrzęku zaobserwowano w okolicy ramienia. 
3. Czas od wykonanej mastektomii nie ma wpływu na efekt leczenia obrzęku limfatycznego. 
4. Najskuteczniejszym w opinii pacjentek zabiegiem w obrzęku limfatycznym po przebytej mastektomii jest drenaż limfatyczny. 
5. Najlepsze wyniki w obrzęku limfatycznym daje stosowanie jednocześnie 2-3 zabiegów fizjoterapeutycznych.