Kobieta po porodzie powraca do formyw różnym tempie, teoretycznie zakłada się, że połóg trwa od 6 do 8 tygodni i w tym czasie położnica powinna osiągnąć stan sprzed ciąży i porodu.  Zdarza  się jednak, że powrót do sprawności jest utrudniony, ponieważ pojawiają  się  specyficzne  dolegliwości.  Celem  artykułu  jest  przedstawienie  metod fizjoterapeutycznych  skutecznych  w  leczeniu:  rozstępu  mięśnia  prostego  brzucha, rozstępów  skórnych,  zaburzonego  gojenia  blizny  pooperacyjnej  po  cesarskim  cięciu, problemów laktacyjnych czy wysiłkowego nietrzymania moczu. Dzięki odpowiedniemu postępowaniu można zapobiegać powyższym dolegliwościom, a jeśli już one wystąpią, to skutecznie je zwalczać. W tym celu stosuje się kinezyterapię i  fizykoterapię oraz jako metody wspomagające masażi kinesiotaping.

Wprowadzenie 

          Większość kobiet uważa za normalne  objawy typuutrzymujący się dyskomfort w obrębie  krocza  po  porodzie.  Godzą  się  z  nieestetycznie  wyglądającym  brzuchem  czy rozstępami, nie podejmują żadnych kroków, aby sobie pomóc, popadając w kompleksy. Podobnie jest z bólem piersi podczas laktacji czy nawet nietrzymaniem moczu. Często ta bierność wynika z braku wiedzy, na temat profilaktyki oraz samego leczenia.

       Fizjoterapia ma zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, w tym również w ginekologii czy położnictwie. Dzięki odpowiedniemu postępowaniu, wdrożonemu zaraz po porodzie,  można  szybciej  powrócić  do  formy  sprzed  ciąży,  a  także  uniknąć  szeregu dolegliwości, bądźjeśli już takowe wystąpią to skutecznie je zwalczać.Celem artykułu jest przedstawienie metod fizjoterapeutycznych, które stosuje się w leczeniu dolegliwości typowych dla połogu, ukazanie różnorodności tych technik oraz ich wpływu na organizm.

Rozstęp mięśni prostych brzucha (RMPB)

          Rozstępem    mięśni  prostych  brzucha  określa  się  rozejście  się  na  boki  mięśni prostych brzucha, w obrębie linii pośrodkowej jamy brzusznej na szerokość większą niż grubość  dwóch  lub  trzech palców. Statystycznie  24  na  40 kobiet  wymaga rehabilitacji z tego powodu. Zjawisku sprzyja zwiotczenie i rozszerzenie się tkanki łącznej kresy białej, które następuje w ostatnim trymestrze, na skutek wzrostu wydzielania elastyny i relaksyny. Czynniki, które przyczyniają się do występowania tego zjawiska to duży płód, kolejne ciąże, duża objętość wód płodowych, ciąża bliźniacza, wzmożona praca mięśni  brzucha  pod  koniec  ciąży,  a  także  otyłość.  RMPB  może  prowadzić  do nieprawidłowej  postawy  ciała,  a  co  za  tym  idzie,  również  do  przewlekłych  bólów kręgosłupa. Czasem zdarza się, że dochodzi do przepuklin oraz  przemieszczania się do przepukliny trzewi, wówczas stosuje się  leczenie operacyjne. Badania potwierdzają, że u kobiet,  które  regularnie  wykonywały  ćwiczenia,  jeszcze  przed  ciążą    RMPB      nie występował. Zaleca  się  rutynowe  wykonywanie  testu  diagnostycznego  w  ostatnim trymestrze, a także od trzeciego dnia po narodzeniu dziecka, bez względu na to czy był to poród fizjologiczny czy cięcie cesarskie. Przy dodatnim teście (zapadanie się palców na kresie białej) zaleca się ograniczenie pracy tłoczni brzusznej na przykład poprzez unikanie podnoszenia ciężarów, wstawanie z łóżka z pozycji leżenia bokiem.

          Rekomendowane są ćwiczenia podczas, których pacjentka znajduje się w leżeniu tyłem, zezgiętymi  stawami kolanowymi i biodrowymi, a stopami opartymi na podłożu. Kobieta  krzyżuje  ręce  i  obejmuje  brzuch  z  obu  stron  na  poziomie  pępka,  wykonuje spokojny wydech i unosi tylko głowę, jednocześnie przysuwając rękami mięśnie proste brzucha,  tak  aby ich  krawędzie  zbliżały  się  do  siebie. Ważne  jest,  aby  głowę  unieść delikatnie,  tak aby nie doszło do uwypuklenia się brzucha. Wydech ma tu istotne znaczenie,  gdyż  pozwala  obniżyć  poziom  ciśnienia śródbrzusznego.  Końcowa  faza ćwiczenia  to  powolne  opuszczenie  głowy  i relaksacja  mięśni  na  wdechu.Zaleca  się wykonywanie takiego treningu w czasie trwania ciąży dwukrotnie w ciągu dnia, w serii powinno być maksymalnie 10 powtórzeń. Po porodzie  trening jest częstszy (5 razy na dobę). Ćwiczenie spowoduje zmniejszenie rozstępu i poprawi  napięcie spoczynkowe mm.   prostych   brzucha. Jeśli  rozstęp    został  już  zamknięty,  to  można  przejść  do izometrycznych ćwiczeń  mięśni brzucha i angażowania kończyn dolnych w ćwiczenia. Jeśli po ćwiczeniach rozstęp się powiększa, należy na kilka dni zmniejszyć intensywność i cofnąć  się  do  łatwiejszego  poziomu,  wykonywać  je  powoli,  a  także przeanalizować technikę  wykonywanych  ćwiczeń.  Kilka  tygodni  regularnych  ćwiczeń  daje  pożądane efekty.

Rozstępy skórne

          Rozstępy  skórne  torównoległe,  wrzecionowate  obszary  skóry  ścieńczałej,  z zanikiem naskórka. Są odmianą blizn i występują znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Ich  powstawanie  wiąże  się  z  dysfunkcją  fibroblastów,  które produkują kolagen  oraz  elastynę.  Rozstępy powstają  w  obrębie  skóry  właściwej  i  najczęściej występują symetrycznie. Schorzenie dotyka często kobiet w ciąży, co  związane jest ze zwiększeniem  poziomu  estrogenu  i  ciągłym  wzmożonym napięciem  skóry.   Czasem rozstępy pojawiają się u  kobiet, które  nie przytyły znacznie w okresie ciąży, wini się wtedy zwykle predyspozycje  genetyczne. Przyjmowanie leków steroidowych oraz dieta uboga w niektóre pierwiastki (tj. krzem oraz cynk), witaminy czy mikroelementy, które stymulują  syntezę  kolagenu  również  sprzyja  powstawaniu  tej  dolegliwości.  Nie zapominajmy  o  negatywnym  wpływie  stresu.  Kortyzol  powoduje  obkurczenie  naczyń włosowatych, przez co odżywienie skóry pogarsza się. Wyróżnia się dwie fazy ich  tworzenia:  zapalną (czerwone zmiany)  i    zanikową  (jasne  zmiany,    wyczuwalne palpacyjnie).

          Efekty leczenia rozstępów są najlepsze, kiedy terapię rozpoczyna się w  pierwszej  fazie.  Celem  leczenia    jest  poprawa  ich  wyglądu  i  zminimalizowanie widoczności zmian.

          Wśród  metod  fizykalnych  wyróżnia  się  zabiegi   z   wykorzystaniem lasera biostymulacyjnego. Standardowa dawka do stosowania lasera biostymulacyjnego podczas jednej wizyty to 0,1-12 J/cm ², a podczas całej terapii średnio do 100 J/cm ². Wykorzystuje się promieniowanie widzialne, którego długość fali wynosi  600-700 nm. Cykl zabiegów można wznowić dopiero po około 2 tygodniach po zakończonej pierwszej serii, jednak z mniejszą częstotliwością. Dobre  efekty  przynosi jonoforeza. W  leczeniu zmian wykorzystuje  się  roztwór  wodny  NaCl,  hialuronidazy lub   KI. Drgania   akustyczne ultradźwięków mają  wpływ  na  mechaniczne  właściwości  włókien  kolagenowych, wspomagają procesy przemiany materii i regenerację oraz  poprawiają mikrokrążenie.Korzystny wpływ na zmiany skórne wywiera także naświetlanie lampą Sollux.

Masaż ręczny oraz masaż z użyciem podciśnienia, powoduje wzrost przekrwienia rozstępu,  stymulują  procesy  metaboliczne,  produkcję  kolagenu  i  elastyny.  Przy  masażu ręcznym  warto  zastosować  środki  specjalistyczne  wspomagające  leczenie  rozstępów.Opracowywanie rozstępów  przeprowadza się przez 3 miesiące z podziałem na cztery fazy tj.  faza wstępna, masaż zasadniczy, masaż podtrzymujący i  masaż przypominający albo w formie  masaży pulsacyjnych odpoczynku. Faza wstępna  polega na 3-minutowym głaskaniu,  rozcieraniu  i  ugniataniu  okolicy  z  rozstępami  tj.  jeśli  zmiany  są  na  udach  i pośladkach  to  należy  przemasować  całą  kończynę  dolną.  Jeżeli  zajęty  rozstępami  jest brzuch-należy wykonać masaż brzucha, lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz pośladków. Zabiegi wykonuje się co 2. dzień przez 2 tygodnie, a w dni pozbawione masażu stosuje się drenaż limfatyczny danej części ciała lub całościowy. Następnie przechodzi się do masażu zasadniczego, podczas którego bezpośrednio działa się na zmianach skórnych wykonując podłużne i poprzeczne głaskania i rozcierania. Jest to najdłuższa faza, ponieważ obejmuje zabiegi co 2. dzień przed 4 tygodnie. W dni bez masażu postępuje się podobnie jak w fazie poprzedniej. Kolejna faza-utrwalająca trwa 3 tygodnie, a każda sesja to 15-20 minut. Tutaj mieszane  są  poprzednie  etapy.  Dzień  1.  przeznacza  się  na  masaż  klasyczny  obszaru zajętego zmianami, 2. i 5. tylko na rozstępy. W 3. dobie wykonuje się manualny drenaż limfatyczny, natomiast dzień 4., 6. i 7. jest wolny od zabiegów. Finalna faza to masaż przypominający-2 razy w tygodniu przez 3 tygodnie, który przypomina fazę wstępną.  Innym  sposobem  terapii  jest  masaż  pulsacyjny  trwający  około  2  miesięcy.  Schemat pierwszego tygodnia zabiegów wygląda następująco: w 1., 3., 5. dzień wykonuje się masaż klasyczny danej części ciała pacjenta, dzień 2. oraz 4. rezerwujemy na masaż bezpośrednio rozstępów, w sobotę i niedzielę pacjent odpoczywa. W 2. tygodniu układ jest podobny,  zamiast masażu klasycznego konkretnej patrii ciała masażystawykonuje manualny drenaż limfatyczny. Po 4 tygodniach masażu następuje 1-tygodniowa przerwa. Wówczas należy również dokonać oceny wzrokowej oraz palpacyjnej zmian. Decyzja o tym czy wznowić masaż  zależy  od  pacjentki  oraz  masażysty. Aby  uniknąć  rozstępów  należy  nawet 2-3 miesiące  przed  ciążą  przygotować  tkanki  na  rozciąganie,  poprawiać  kondycję  skóry poprzez stosowanie preparatów natłuszczających i nawilżających, masować ciało, unikać stresu i uzupełniać witaminy A, C, E oraz cynk i krzem.

Blizny po cesarskim cięciu

          Blizny to skutek uszkodzenia powłok skórnych poprzez działanie chirurgiczne lub w wyniku urazu. Proces gojenia blizn jest różny, wszystko zależy od tego jak gładkie są brzegi  rany, na ile są do siebie zbliżone i w jakim tempie gromadzą się kolejne warstwy kolagenu. Zjawiskiem niepożądanym jest tworzenie się zrostów, blizny przerostowej czy bliznowca.Gojenie  rany  powstającej  w  wyniku  cesarskiego  cięcia  następuje  po  około tygodniu.

        Zabiegi fizjoterapeutyczne można rozpocząć kiedy odpadnie już strupek i są one takie jak w przypadku leczenia rozstępów (laser biostymulacyjny, jonoforeza,ultradźwięki, Sollux).

Masaż blizny należy rozpocząć kiedy wyjęte są szwy, a rana jest wygojona (nie wcześniej niż po 6 tygodniach od cesarskiego cięcia). Masaż blizny składa się z 4 faz. W pierwszym  etapie,  przez  3-4  zabiegi  wykonuje  się  delikatne  głaskania  i  rozcierania  w kierunku zmiany. Następnie przechodzimy do części zasadniczej polegającej na głaskaniu, rozcieraniu oraz ugniataniu obszaru blizny. W fazie trzeciej masażysta przełamuje bliznę i stara się ją jakby oderwać od  ciała.   W etapie ostatnim terapeuta wykonuje rolowanie wzdłuż  blizny,  przesuwając  ją,  od  jednego  końca  do  drugiego.  Cały  masaż  kończy  się głaskaniem.

          W przypadku ciągnącej i bolesnej blizny po cesarskim cięciu można zastosować kinesiotaping. Odpowiednio naklejona aplikacja zadziała przeciwbólowo oraz dodatkowo zmobilizuje powięź. Terapeuta przygotowuje paski o wymiarach 2,5cm/10cm, ich ilość jest zależna  od  rozległości  blizny.Podczas  mocowania  aplikacji  pacjentka  leży  na  plecach. Najpierw każdy z elementów nakleja się na ukos względem zmiany, w równych odstępach. Następnie należy dokleić drugą warstwę plastrów na nie pod kątem 45 stopni do tych już naklejonych. Napięcie na środku plastrów powinno wynosić 25-50%. 

Zaburzenia laktacji

          Wśród zaburzeń laktacji można wyróżnić nawał mleczny i kryzys laktacyjny.Pierwszy jest stanem fizjologicznym, który świadczy o prawidłowej laktacji. Występuje najczęściej między drugim a siódmym dniem po porodzie i przemija w ciągu kilku tygodni. Proces polega na nadmiernej produkcji pokarmu, któremu towarzyszy ból piersi, ich wzmożone przekrwienie i niedrożność kanalików wyprowadzających mleko.

          Mimo  bolesności  odruch  wypływu  mleka  jest prawidłowy,  i  dlatego  kobieta powinna próbować jak najczęściej karmić dziecko. Oprócz ulgi wynikającej z opróżnienia piersi,  w  organizmie  kobiety  wydzieli  się  oksytocyna,  która  powoduje  obkurczenie mięśniówki wokół brodawki i stymuluje wypływ mleka. 

          Przed  karmieniem  czy  ściąganiem  mleka  zaleca  się  wykonanie ciepłego 30 minutowego okładu na  pierś,  który  będzie  przeciwdziałał  zatykaniu  się  kanalików mlecznych,  natomiast  po  karmieniu  zaleca  się  stosowanie kompresu  zimnego,  który złagodzi obrzęk oraz nieco zahamuje produkcję mleka.

Skuteczny w leczeniu nawału jest  masaż ręczny, który jednak ogranicza się tylko do stosowania techniki głaskania.Swoje zastosowanie znajduje tu również kinesiotaping.   Aplikacja  (limfatyczna) odblokowuje   przewody wyprowadzające  i  ułatwia  wypływ  mleka,  a  plastry  nie przeszkadzają wkarmieniu dziecka.

          U położnicy może wystąpić także kryzys laktacyjny, czyli pozornie zbyt mała ilość pokarmu, która występuje około 2. i 6. tygodnia oraz w 3. miesiącu po urodzeniu dziecka.Kobieta ma wrażenie, że brakuje jej pokarmu, a tak naprawdę to dziecko ma większe niż zwykle zapotrzebowanie na mleko.Postępowanie przebiega podobnie jak w przypadku nawału mlecznego.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

          Według  Międzynarodowego Towarzystwa   Kontynencji   nietrzymanie   moczu   to niekontrolowane,  bezwiedne jego oddawanie, które jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia jest  jednym z wielkich społeczno-zdrowotnych problemów czasów obecnych.  Początkowe  objawy  to  plamienie  bielizny  podczas  kaszlu,  kichania,  podnoszenia ciężkich  przedmiotów  lub  czynności  dnia  codziennego.  Dochodzi  wtedy  do  mikcji  na skutek wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Najbardziej skuteczna terapia, to ta, która została wprowadzona w ciągu 4 lat od pojawienia się pierwszych symptomów. Częstość występowania schorzenia rośnie wraz z wiekiem i dotyka kobiet bez względu na różnice etniczne czy kulturowe. Szczegółowe badania pokazują, że problem dotyka 0,5-20% kobiet, które nigdy nie rodziły oraz aż 15-60%  wieloródek. Poród naturalny (szczególnie przedłużający się lub zbyt szybki) u kobiet o małej miednicy, a rozwiniętym dużym płodem, powoduje często uszkodzenie mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu oraz zaburzenia  unerwienia  mięśni  dna  miednicy.  Czynnikami  ryzyka  są  także  porody kleszczowe,  porody  liczne  oraz  źle  gojące  się  rany  krocza. Czynnikami  ryzyka  nie związanymi  z  porodem  są:  wiek  oraz  związana  z  nim  menopauza,  otyłość,  palenie papierosów,  przewlekłe  zaparcia,  częste  infekcje  układu moczowego,   przyjmowanie niektórych leków, choroby przebiegające z kaszlem, operacje w miednicy mniejszej. 

          Wywiad pozwala terapeucie zaplanować dalsze postępowanie, można w tym celu wykorzystać  kwestionariusze,  które  pomogą  określić  jaki typ   nietrzymania moczu występuje u pacjentki.Informacje, które są istotne to np. liczba przebytych porodów, w jaki sposób  przebiegało  rozwiązanie,  masa  urodzonych  dzieci  oraz  czy  po porodzie  miały miejsce powikłania. Ocenie podlega jakość życia oraz określenie  w jakim stopniu kobieta potrzebuje leczenia. Fizjoterapeuta może zalecić pacjentce, aby wykonała próbę kaszlową,  potwierdzającą  wysiłkowe  nietrzymanie  moczu,  podczas  której  przy wypełnionym  pęcherzu  pod  wpływem  kaszlu  obserwuje  się  wypływ  moczu.   W podstawowym badaniu uwzględnia się również badanie neurologiczne, które ocenia stan nerwów czuciowych unerwiających krocze, srom, przyśrodkowe części uda oraz napięcie zwieracza  odbytu.  Można  wykonać  badanie  per  rectum  sprawdzające  czy  zalega  masa kałowa. Istotnych informacji  dostarcza  karta  mikcji( arkusz z tabelką), do którego pacjentka wpisuje: ilość przyjętych płynów, objętość wydalonego moczu, częstość występowania  mikcji,  incydenty  nietrzymania  moczu. Testem  potwierdzającym wysiłkowe nietrzymanie moczu jest również tzw. test podpaskowy.  Część pacjentek musi jednak zostać skierowana na dodatkowe badania diagnostyczne, które szczegółowo zweryfikują rozpoznanie początkowe i ustalą parametry potrzebne do zaplanowania terapii (  badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, badanie ultrasonograficzne przezpochwowe, urografia).

           Rehabilitacja  w  wysiłkowym  nietrzymaniu  moczu  ma  na  celu  zwiększenie  siły  i wytrzymałości  mięśni  krocza  oraz  dna  miednicy,  a  także  przywrócenie  prawidłowej czynności przepony moczowo-płciowej. Skuteczność ćwiczeń mięśni dna miednicy jest   bardzo   wysoka.   15-letnie  badania  amerykańskiego  ginekologa  Arnolda  Kegla potwierdzają,  że  skuteczną  metodą  leczenia  dysfunkcji  mięśni  dna  miednicy  jest  ich systematyczna praca, która znacznie poprawia ich kondycję i polepsza kompresję cewki moczowej  przy  wzmożonym  ciśnieniu  śródbrzusznym  podczas  wysiłku.  Istnieje specjalistyczny,  ukierunkowany  na  problem  nietrzymania  moczu  program  ćwiczeń CANTIENICAR –Trening  Dna  Miednicy. Ćwiczenia  powinny  być  indywidualnie dobrane do wieku kobiety i chorób towarzyszących. Za najbardziej korzystny czas skurczu uznaje się 3 sekundy, przedłużony czas napięcia mięśni powoduje powstawanie włókien typu I sprzyjających wysiłkowemu nietrzymaniu moczu. Przerwa między kolejnymi napięciami powinna stanowić co najmniej dwukrotność czasu skurczu. Poprawność i efekty wykonywanych ćwiczeń powinny być kontrolowane za pomocą biofeedbacku. Podczas  treningu  pacjentka  powinna  skupiać  się  na  tym,  aby  nie  kurczyć  mięśni  ud  i pośladków, tylko rozluźniać je.  Istotny podczas treningu jest równomierny oddech torem, który wyeliminuje pracę tłoczni brzusznej. Najlepiej wykonywać ćwiczenia 3 razy dziennie w seriach po 10-20 razy, przez co najmniej 3 miesiące.

          Ćwiczenia ze stożkami polegają na tym, że pacjentka wsuwa je do pochwy, powyżej mięśnia  dźwigacza  odbytu.  Ciężar  stożka  warunkuje  siłę  skurczu,  im  jego  waga  jest większa, tym skurcz staje się mocniejszy. Fakt, że pacjentka potrafi utrzymać stożek o danej  masie  (np.  podczas  stania,  chodzenia)  dostarcza  informacji  o  tym  czy  pacjentka wykonuje  właściwy  skurcz  mięśni  w  obrębie  krocza. Metoda  ta  jest  dobrym uzupełnieniem treningu mięśni. Stosuje się ją zazwyczaj na początku leczenia wysiłkowego nietrzymania  moczu,  kiedy  celem  terapeuty  jest  nauczenie  pacjentki  chodzenia,  siadania czy wstawania z napiętymi mięśniami krocza. Utrzymanie ciężarka w pochwie podczas codziennych  czynności  wykształca  właśnie  taki  nawyk.  Jest  to  dobre  rozwiązanie  u pacjentek,  które  nie  mają  motywacji  i  brakuje  im  systematyczności  w  prowadzeniu ćwiczeń. Rezultaty takiego sposobu prowadzenia treningu są takie same jak w przypadku stosowania klasycznych ćwiczeń.

          Podczas biofeedbacku pacjentce  kilka  razy  napełnia  się  pęcherz,  jednocześnie rejestrując ciśnienie zarówno rektalne, jak i śródpęcherzowe. Rejestrowana jest siła i czas trwania  pojedynczego  skurczu  mięśni  oraz  ich  relaksacji.  Aby  zobrazować  wyniki pomiarów wykorzystuje się różnego rodzaju urządzenia elektroniczne, które przetwarzają elektryczną pracę mięśnia w postać graficzną, liczbową lub dźwiękową. Zaleca się, aby kobieta starała się  zahamować skurcze mięśnia wypieracza, poprzez napinanie mięśni dna miednicy. Ważne  jest,  aby  podczas  badania  terapeuta  kontrolował,  czy  mięśnie brzucha oraz pośladków są rozluźnione. Coraz słabsze bodźce świadczą o coraz mniej efektywnej pracy mięśni. Dzięki tej metodzie chora uczy się w jaki sposób napinać mięśnie i z jaką siłą  to robić. Tak przygotowana, może rozpocząć trening mięśni Kegla. Z czasem, kiedy zapis EMG będzie wskazywał na to, że siła mięśni zwiększyła się, można przejść z wykonywania ćwiczeń z  pozycji leżącej do pozycji stojącej.

          Najnowszą  metodą  fizykalną  leczenia  wysiłkowego  nietrzymania  moczu,  która jednocześnie  umożliwia  obserwację  efektów  rehabilitacji  jest stymulacja   sterowana odczytem EMG, czyli ETS. Jest to sposób, który łączy w sobie trening mięśni dna miednicy na zasadzie biofeedbacku z elektrostymulacją. Jeśli napięcie mięśnia przekroczy odpowiednią wartość jest on dodatkowo stymulowany impulsami elektrycznymi. Terapia tego typu powoduje, oprócz wzrostu siły mięśni dna miednicy, poprawę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Dzięki temu poprawia się jakość skurczu i zwiększona  jest skuteczność ćwiczeń.

          Podczas elektrostymulacji następuje  korzystne  przesunięcie  szyi  pęcherza  w płaszczyźnie  strzałkowej,  odtworzony  zostaje  również  tylny  kąt  pęcherzowo-cewkowy. Ponadto  pobudzenie  impulsem  elektrycznym  dociera  do  mięśni,  także poprzez  nerw sromowy. Zatem istnieją dwie drogi pobudzenia, bezpośrednia przez tkanki oraz pośrednia za pośrednictwem nerwu. Kluczowe przed przystąpieniem do zabiegu jest określenie, z jakim  typem  nietrzymania  moczu  mamy  do  czynienia,  ponieważ  od  tego  zależy  jaka częstotliwość  zostanie wykorzystana w terapii. Pojedynczy skurcz mięśnia trwa najczęściej kilka milisekund. W przypadku skurczu tężcowego, kiedy pobudzenie wynika z ciągu impulsów, czas pojedynczego skurczu i przerwy utrzymuje się zazwyczaj 1-5 sekund. Zabieg  nie  powinien  trwać  mniej  niż  10 minut.  Zaleca  się  wykonanie  minimum  10 zabiegów w serii, ważne jest, aby przerwa pomiędzy zabiegami nie była większa niż 3 doby,  ponieważ  takie  postępowanie  obniża  efektywność  leczenia.  Skutkiem  stosowania długotrwałej, systematycznej elektrostymulacji jest zwiększenie masy mięśniowej, napięcia i  siły  skurczu  mięśni  dna  miednicy.  Znakomite  efekty  uzyskuje  się  po  3-6 miesiącach terapii. Warto zaznaczyć, że nie występują skutki uboczne stosowania elektrostymulacji, nawet gdy prowadzi się ją przez 11h dziennie przez 3 lata. Kiedy nie ma zaburzeń przewodnictwa  nerwowo-mięśniowego, wykonuje się stymulacjębezinwazyjną. Używa się  w  tym  celu  elektrod  płaskich,  które  mocuje  się  na  skórę  lub  elektrod-sond umieszczanychw pochwie i/lub odbycie.

          Podczas  magnetostymulacji wpływa  się  na  błonę  biologiczną,  na  jej  strukturę,  przepływ jonów oraz aktywność enzymatyczną. Odpowiednio dobrane parametry bodźca wywołują  skurcze tężcowe w obrębie mięśni dna miednicy. Wynika to z bezpośredniego wpływu  magnetostymulacji  na   włókna  ruchowe  nerwów  sromowych  oraz  trzewnych. Ponadto,  wskutek  działania  pola  magnetycznego,  następuje  torowanie  impulsów  na płytkach  nerwowo-mięśniowych,  które  stymulują  skurcz  włókien  mięśniowych. W terapii  nietrzymania  moczu  wykorzystuje  się  fotel magnetyczny,  czyli  urządzenie  z wbudowanym aplikatorem pola magnetycznego. Zaleca się wykonywanie zabiegu 2 razy w  ciągu  tygodnia  przez  5-8  tygodni.  Jeden  zabieg  powinien  trwać  20  minut.  Badania potwierdzają 50% skuteczność tej metody leczenia w wysiłkowym  nietrzymaniu  moczu. Najlepsze efekty uzyskuje się u kobiet, które gubią małe ilości moczu i nie było wcześniej poddane zabiegom naprawczym. Dostępne są również miniaplikatory, o małej powierzchni, które pacjent może samodzielnie wkleić sobie w bieliznę. Okolica krocza jest wtedy, w sposób ciągły bądź okresowy (np. tylko nocą), wystawiona na działanie pola magnetycznego. Taki sposób leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu uznać można jako uzupełnienie innych form terapii.

Terapia  behawioralna to  kolejna  metoda  leczenia  nietrzymania  moczu.  Jest  to trening pęcherza, który  z czasem wywołuje u pacjentki odruch umożliwiający kontrolę oddawania  moczu  o  wyznaczonym  czasie.  Pierwszym  krokiem  w  tej  terapii  jest  ustalenie harmonogramu  godzinowego.  Początkowo można  ustalić  1-godzinną przerwę  między kolejnymi  mikcjami  i  z  czasem  wydłuża  się  odstęp  między  kolejnymi  opróżnieniami pęcherza o 15 minut, tak aby finalnie osiągnąć 3 godzinne przerwy.W przypadku, gdy minął czas ustalonej przerwy a pacjentka nie  czuje  potrzeby  mikcji,  mimo  wszystko powinna spróbować opróżnić pęcherz moczowy. Podczas trwania terapii pacjentka może  przyjmować  płyny  w dowolnej  ilości,  jednak  ważne  jest,  aby  szczegółowo zapisywała ich ilość, a także objętość wydalanego moczu. Prowadzenie  notatek  pokazuje postępy leczenia i  zwiększa motywację pacjentki.

          Statystyki pokazują, że w wysiłkowym nietrzymaniu moczu I°, osiąga się aż 80% pozytywnych wyników  leczenia  fizjoterapeutycznego.  U  pacjentek  ze  schorzeniem  II°zadowalające rezultaty obserwuje się u 50% pacjentek, natomiast przy stopniu III uzyskuje się  poprawę  u  30%  kobiet,  ale  całkowite  wyleczenie,  nie  jest  już  możliwe. Pacjentka chcąc uniknąć wysiłkowego nietrzymania moczu powinna  zmienić styl życia poprzez odstawienie używek tj. alkohol, kawa czy papierosy. Zaleca się zrzucenie nadmiaru kilogramów  i  zwalczenie  występujących  zaparć.  Należy  dbać  o  higienę  intymną,  a  w przypadku  wystąpienia  infekcji  jak  najszybciej  ją wyleczyć.  Przeciwwskazany  jest nadmierny  wysiłek  fizyczny,  w  tym  dźwiganie  ciężarów.  Należy  pamiętać,  że  terapia hormonalna w leczeniu menopauzy również sprzyja występowaniu nietrzymania moczu i należy jej unikać. Warto zaznaczyć, że w  Belgii czy też Holandii każda położnica ma obowiązkowo musi odbyć 10 wizyt u tzw. terapeuty profilaktyki krocza. W Polsce mało mówi się o profilaktyce nietrzymania moczu.

Podsumowanie

          Znany jest szereg metod fizjoterapeutycznych, które w znaczny sposób zmniejszają niekorzystne  zmiany  powstałe  po  porodzie  lub  całkowicie  je  eliminują.  Ćwiczenia skutecznie  zamykają  rozstęp  mięśnia  prostego  brzucha  oraz  zapobiegają  i  leczą nietrzymanie  moczu.  W  zmniejszaniu  widoczności  rozstępów  czy  blizn  stosuje  się laseroterapię,  sonoterapię,  zabiegi  z  zakresu  światłolecznictwa  oraz  jonoforezę. 

          Elektrostymulacja  oraz  magnetostymulacja  wykorzystywana  jest  u  osób cierpiących  na nietrzymanie  moczu.  Kinesiotaping  to  coraz  popularniejsza  metoda,  która zmniejszy bolesność i widoczność blizny pooperacyjnej, a także zwalczy skutki nawału mlecznego. Odpowiednio  przeprowadzony    masaż    wykorzystać  można  przy  wszystkich  opisanych wcześniej  dolegliwościach  (za  wyjątkiem  rozstępu  mięśnia  prostego  brzucha).  Nie zapominajmy  o  tym,  że  zdrowiej  i  bardziej  ekonomicznie  jest  zapobiegać  powyższym dolegliwościom niż je leczyć. Interwencje chirurgiczne, a częściowo nawet leki, powinny być  ostatecznością,  w  przypadku  braku  poprawy  w  przebiegu  postępowania fizjoterapeutycznego.