Wstęp
Ciąża to okres, w którym następują zmiany w zakresie równowagi hormonalnej, układu chłonnego, mięśniowo-szkieletowego oraz sercowo-naczyniowego. Na skutek zaburzeń w mechanizmach regulacyjnych dochodzi do nagromadzenia się dużej ilości płynów w przestrzeniach międzytkankowych. Kliniczną manifestacją tego stanu są obrzęki, które u ciężarnych pojawiają się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży.
Obrzęki mogą być objawem wielu chorób lub reakcji uczuleniowej. Ze względu na mechanizm powstawania możemy wyróżnić obrzęki naczynioruchowe, żylne, tłuszczowe oraz limfatyczne. U ciężarnych zazwyczaj mają charakter miejscowy, najczęściej zlokalizowane są w obrębie stóp oraz podudzi, a sprzyjać im może siedzący tryb życia, zmiany w równowadze hormonalnej, nadmierne przybieranie na wadze, siedzący tryb życia, nieodpowiednie nawyki żywieniowe, dysfunkcja w naczyń chłonnych, ich nieprawidłowa budowa oraz nadwaga. Można również zaobserwować utrudniony odpływ krwi i chłonki poprzez powiększającą się macicę, która uciska żyłę główną dolną oraz żyły biodrowe. Warto podkreślić, że obrzęki są jednymi z najczęstszych powikłań u kobiet w okresie ciąży, a szczególnie często występują w grupie otyłych ciężarnych.
Obrzęki u kobiet w ciąży zazwyczaj nie są związane z poważnym stanem klinicznym. W przeważającej części są to obrzęki 1 stopnia, ustępujące po elewacji kończyny lub po odpoczynku nocnym, aczkolwiek ich występowanie wiąże się z dużym dyskomfortem dla przyszłej matki. Nadmiar nagromadzonych w czasie ciąży płynów zostaje po porodzie wchłonięty oraz wydalony przez nerki. Niepokojące jest natomiast, jeśli obrzęki pojawią się przed 36.tygodniem ciąży oraz dotyczą części ciała innych niż stawy skokowe, podudzia czy stawy rąk. Szczególnie zwrócić należy uwagę na obrzęki twarzy, gdyż mogą one świadczyć o ryzyku wystąpienia stanu przedrzucawkowego, co może być zagrożeniem życia matki i dziecka.
Obrzęk limfatyczny (lymphoedema) jest wynikiem zaburzeń transportu chłonki w układzie limfatycznym oraz nadmiernym, patologicznym jej gromadzeniem się. W skład chłonki wchodzą leukocyty, komórki apoptotyczne i śródbłonkowe oraz produkty metaboliczne. Limfa jest produktem wysokobiałkowym, a zaburzenia jej odpływu mogą doprowadzić w konsekwencji do stanu zapalnego w obrębie obrzękniętych tkanek lub lokalnego upośledzenia odporności.
Wyróżnić można trzy stopnie obrzęku:
Iº : obrzęk miękki i plastyczny. Ten rodzaj obrzęku ustępuje po elewacji kończyny oraz po spoczynku.
IIº : obrzęk miękki, elastyczny. Charakteryzuje się tym, że nie ustępuje samoistnie, towarzyszą mu zmiany w tkance podskórnej. Obrys kończyny jest pogrubiony.
IIIº : obrzęk twardy, nieodwracalny. Kończyna jest zniekształcona, znacznie zwiększają się obwody kończyn. Skóra ulega sklerotyzacji.
Aby ustalić dalsze postępowanie z ciężarną z obrzękiem, należy dokonać dokładnej i prawidłowej oceny gromadzącego się płynu. Zazwyczaj ciężarne skarżą się na uczucie rozpierania, ogólnej ociężałości, drętwienia i mrowienia, przeczulicy skóry oraz ciężkości kończyn. W celach diagnostycznych powinno się wykonać badanie przedmiotowe, które polega na dokładnej ocenie stanu skóry pacjentki w miejscu występowania obrzęku, jego zaawansowanie oraz występowanie bólu. Dokonuje się pomiarów obwodowych kończyn oraz zakresu ruchomości w stawach z użyciem goniometru oraz oceny siły mięśniowej za pomocą skali Lovetta.
Fizjoterapia u pacjentek w okresie ciąży wiąże się z dość ograniczonymi możliwościami zabiegów, gdyż wiele metod fizykalnych jest w tym okresie przeciwwskazanych, jednakże należy dołożyć wszelkich starań, by zminimalizować dolegliwości u ciężarnych.Terapia przeciwobrzękowa powinna być prowadzona w sposób kompleksowy, powinna zmniejszać obrzęk, zmniejszać ryzyko jego ponownego wystąpienia, zwiększać zakres ruchomości kończyny objętej obrzękiem oraz zmniejszać ból i dyskomfort, by poprawić jakość życia ciężarnych. Najczęściej stosowanymi metodami są manualny drenaż limfatyczny, kinezyterapia poprawiająca odpływ limfy oraz zwiększająca zakres ruchu, wielowarstwowe bandażowanie lub taping przeciwobrzękowy oraz edukacja pacjentki w zakresie postępowania z obrzęknięta kończyną między zabiegami.
Manualny drenaż limfatyczny ma na celu przemieszczenie chłonki z obszarów, w których zalega, za pomocą zastosowania specjalnych technik. Techniki te muszą mieć charakter przepychający, powinny być wykonywane płynnie, miękko oraz zniewielką siłą, aby nie doprowadzić do rozgrzania tkanek. Kończyna masowana powinna znajdować się w elewacji, aby ułatwić odpływ chłonki. Pacjentka powinna być poinformowana o tym, żeby trzymać kończynę uniesioną także podczas odpoczynku po zabiegu. Poprawne wykonanie drenażu wymaga dokładnej znajomości anatomii układu limfatycznego, a częstotliwość jego wykonywania powinna być dopasowana indywidualnie do potrzeb ciężarnej. W przypadku zaawansowanego obrzęku limfatycznego pacjentka powinna nosić elastyczną nogawkę po zabiegu. Warto nadmienić, że drenaż taki wpływa również pozytywnie na psychikę masowanej działając relaksująco i odprężająco.
Kinezyterapia przynosi wymierne efekty w leczeniu obrzęków limfatycznych. Przede wszystkim zwiększa zakres ruchu, pobudza układ krążenia, wzmacnia działanie pompy mięśniowej, a tym samym pomaga odprowadzić chłonkę. Odpowiednio dobrana aktywność fizyczna ogranicza także przyrost masy ciała. Ćwiczenia nie mogą wywoływać u ciężarnej dolegliwości bólowych, nie mogą być nazbyt intensywne, tempo ich wykonywania powinno być wolne, by nie rozgrzać tkanek, gdyż to może wpłynąć na zwiększenie wydzielania się chłonki, a tym samym powiększyć obrzęk.
Kinezjotaping jest kolejną metodą stosowaną u ciężarnych z obrzękiem limfatycznym. Jest metodą plastrowania dynamicznego, w której wykorzystuje się specjalny plaster wytworzony z bawełny i kleju akrylowego. Plastry te mają grubość i ciężar zbliżony do skóry, nie ograniczają ruchów, rozciągają się tylko na długość. Korzystne ze względu na ciążę jest to, że plaster ten nie zawiera leków ani lateksu, jest odporny na działanie wody, umożliwia przepływ powietrza dzięki falowemu utkaniu. Technika limfatycznego oklejania usprawnia krążenia krwi i chłonki, zmniejsza zastoje tkankowe oraz istniejący stan zapalny. Na podstawie badań szacuje się, że prawidłowo wykonana aplikacja może zmniejszyć obrzęk limfatyczny o 24%. Należy także przekazać pacjentkom zalecenia do postępowania w domu, by minimalizować ryzyko powstawania obrzęków oraz zmniejszać już te istniejące.
Przede wszystkim przeciwskazane są długie, gorące kąpiele, zbyt intensywne ćwiczenia, przegrzewanie kończyn. Ciężarna powinna trzymać kończyny w miarę możliwości w elewacji, nie uciskać kończyn zbyt ciasną odzieżą, nosić wygodne obuwie oraz wyrobić prawidłowe nawyki żywieniowe. Można także zalecić, aby ciężarna leżała głównie na lewym boku w celu uniknięcia ucisku na żyłę główną dolną.
Cel pracy
Celem pracy była ocena zastosowania manualnego drenażu limfatycznego, kinezyterapii oraz kinesiotapingu przeciwobrzękowego u ciężarnej z obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych. Materiał do badań zebrano na podstawie: wywiadu z ciężarną, analizy dokumentacji medycznej, badania fizykalnego przeprowadzonego przed oraz po zakończeniu terapii. Wszystkie badania zostały wykonane między 34.a 36.tygodniem ciąży.
Opis przypadku
38-letnia wieloródka, w czwartej ciąży pojedynczej, u której dwie ciąże (2009 i 2010 rok) zakończone zostały cesarskim cięciem. W pierwszej ciąży zanotowano wzrost masy ciała o 14 kg. Pacjentka urodziła pierwszą córkę drogą cięcia cesarskiego w 40.tygodniu, a wskazaniem było podłużne miednicowe położenie płodu. Ciężarna pracowała do 38.tygodnia ciąży, a jej samopoczucie było doskonałe. W przebiegu drugiej ciąży masa pacjentki wzrosła o 12 kg. Również ta ciąża przebiegała bez powikłań, ciężarna była aktywna do czasu porodu, a wskazaniem do rozwiązania operacyjnego w 40. tygodniu było również podłużne miednicowe położenie płodu. W 2015 roku pacjentka przebyła zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy z powodu obumarcia ciąży w 10. tygodniu jej trwania. Po pół roku od zabiegu zaszła w czwartą ciążę, w której początkowym okresie zdiagnozowano poronienie zagrażające, w związku z czym zalecono ograniczenie aktywności ruchowej oraz wdrożono suplementację progesteronem. W trakcie tej ciąży zaobserwowano przyrost masy ciała w 33. tygodniu ciąży o ponad 30 kg. W 34. tygodniu zdiagnozowano obrzęk limfatyczny śródstopia, podudzi i kostek. Obwody kończyn znacznie się powiększyły, obrzęk nie ustępował po elewacji ani odpoczynku nocnym, pacjentka skarżyła się na duży dyskomfort spowodowany przez uczucie rozpierania w kończynach oraz ich ciężkość. Pacjentce zaproponowano manualny drenaż limfatyczny kończyn dolnych, kinezyterapię oraz kinesiotaping przeciwobrzękowy.
Wdrożone zostały zabiegi manualnego drenażu limfatycznego kończyn dolnych, po zabiegach pacjentka wykonywała delikatne ćwiczenia ułatwiające odpływ limfy, z założeniem nie dopuszczania do rozgrzania kończyn). Zabiegi odbywały się co dwa dni, każdorazowo po manualnym drenażu limfatycznym oraz ćwiczeniach stosowana była przeciwobrzękowa aplikacja kinesiotapingu, którą pacjentka utrzymywała przez 48 godzin do następnego zabiegu drenażu limfatycznego.
Podsumowanie
Po dwóch tygodniach terapii obserwowano znaczne zmniejszenie obrzęku w lewej kończynie dolnej: o 8 cm w śródstopiu, 9 cm na wysokości kostek oraz 6 cm w podudziu. W kończynie dolnej prawej obrzęk zmniejszył się odpowiednio: o 7 cm, 10 cm oraz 5 cm.Ponadto pacjentka przestała narzekać na dyskomfort spowodowany obrzękiem, zakres ruchomości wrócił do stanu sprzed stwierdzenia obrzęków, wydatnie poprawiła się jakość życia ciężarnej.
Wnioski: Drenaż limfatyczny, kinezyterapia oraz kinesiotaping przeciwobrzękowy są skutecznymi metodami fizjoterapeutycznymi stosowanymi w leczeniu obrzęków limfatycznych u kobiet ciężarnych.
