WPROWADZENIE

          Praktyka mówi, że przyczyną bólów kręgosłupa, powszechnie określanych jako bóle krzyża, jest ucisk na korzenie nerwowe w  czterech sytuacjach zmienionej anatomii i  czynności kręgosłupa lub też ich nadmierne rozciąganie. Te częste patologiczne stany anatomii, w  których następuje ucisk na korzenie nerwowe lub ich nadmierne rozciąganie, mają miejsce w hiperlordozie lędźwiowej oraz w skoliozach degeneracyjnych, lędźwiowych lewostronnych. Zatem przyczyną jest lokalna „ciasnota” i  ucisk mechaniczny na struktury nerwowe, nie zaś ucisk „wpadniętego jądra miażdżystego” na sam rdzeń kręgowy czy też na ogon koński (cauda equini). 

PRZYCZYNY BÓLÓW KRZYŻA 

Przyczynami bólów krzyża (według częstości występowania), według obserwacji autorów, są: 

1. Hiperlordoza lędźwiowa – powstaje wskutek przodopochylenia miednicy, często jest połączona ze  skośnym lub z  poziomym ustawieniem kości krzyżowej. Powoduje to „zamknięcie” otworów międzykręgowych i  kompresję korzeni nerwowych w  odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a  w  rezultacie bóle określane jako rwa kulszowa, bóle korzeniowe, ischialgia itd. Przyczyną zwiększonej lordozy lędźwiowej może być wada genetyczna lub częściej taki stan jest wynikiem dysfunkcji neuromięśniowej obserwowanej już u dzieci. U dorosłych wada staje się więc „przedłużeniem” patologii z okresu dzieciństwa. U dzieci stanowi skutek zwiększonego napięcia, a  następnie przykurczu zginaczy bioder – mięśnia prostego uda, mięśnia lędźwiowo-udowego, mięśnia naprężacza powięzi szerokiej, torebki stawowej i powięzi. Ten stan jest typową deformacją w minimalnych dysfunkcjach neuromięśniowych (minimal brain dysfunction – MBD). Zatem już u  dzieci obserwujemy wady postawy polegające na pochyleniu miednicy i wysunięciu brzucha do przodu oraz przesunięciu pośladków do tyłu, co łączy się zawsze ze zwiększoną lordozą lędźwiową – ta zaś niewyleczona w dzieciństwie u dorosłych jest przyczyną bólów krzyża. 

2. Skolioza lędźwiowa lub lędźwiowo- -piersiowa lewostronna, typu „C” w  II/A  grupie etiopatogenetycznej (epg), lub skolioza dwułukowa typu „S” w II/B epg, również powoduje bóle przez ucisk na korzenie nerwowe po stronie wklęsłej (prawej) skrzywienia lędźwiowego lub ich rozciąganie po stronie wypukłej (lewej). Ten typ skoliozy nazywany jest u  dorosłych skoliozą degeneracyjną i  był traktowany w  piśmiennictwie jako specyficzny oraz wyłączny typ skoliozy dorosłych. Wyjaśniamy: skrzywienie kręgosłupa lędźwiowego lub lędźwiowo-krzyżowego, lub lędźwiowo-piersiowego zawsze jest lewostronne, ujawnia się już u starszych dzieci i  zapowiada wadę na całe życie. Odwrotny kierunek skrzywień jest zwykle wynikiem wadliwej rehabilitacji skoliozy w  dzieciństwie. Skrzywienia lędźwiowe w praktyce klinicznej są częstą przyczyną bólów krzyża u  dorosłych, ale nierzadko także u  młodzieży. Lekarze na ogół nie zauważają skoliozy, ale zwykle poszukują wypadniętego dysku – stąd często wykonywane są tomografia komputerowa (TK) lub badanie kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) na potwierdzenie tej tezy. Etiologia biomechaniczna skoliozy wyjaśnia, że wada zaczyna się u dzieci i ma następujące etapy rozwoju: 

a) skolioza typu „C” lub „S” II/A/B epg ujawnia się u  dzieci 8-12-letnich i  jest zawsze skrzywieniem lewostronnym. Skrzywienie piersiowe prawostronne w  deformacji „S” II/B epg jest zawsze wadą wtórną w stosunku do skrzywienia lędźwiowego pierwotnego; 

b) przyczyną deformacji jest nawyk permanentnego stania na prawej nodze od 2. roku życia. Mniejsza addukcja prawego biodra (badanie w wyproście stawu) ułatwia stanie i dlatego u około 70% dzieci, młodzieży i dorosłych taki sposób stania jest częsty w Polsce i w innych krajach; 

c) nawyk stania na prawej nodze na „spocznij” trwa przez całe życie i z upływem lat prowadzi do „skoliozy degeneracyjnej”. 

3. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa lub jego pełna sztywność jest kolejną przyczyną bólów całego kręgosłupa, w tym „bólów krzyża”. Sztywność to cecha skoliozy tzw. „wyprostnej” (III epg) . Skolioza ta rozpoczyna się, jak każdy inny typ, w 2. roku życia i jest związana z „czynnikiem chodzenia”. W  naszych artykułach naukowych na temat etiologii skoliozy tzw. idiopatycznej pisaliśmy o dodatkowych czynnikach towarzyszących, związanych z ośrodkowym układem nerwowym (OUN), istotnych w powstawaniu skoliozy. Jest to przykurcz wyprostny kręgosłupa już u niemowląt i małych dzieci, będący objawem zapowiadającym powstawanie skoliozy. Na nadmierny wyprost kręgosłupa ma wpływ ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Mianowicie dysfunkcja neuromięśniowa (minimal brain dysfunction – MBD) jest czynnikiem ułatwiającymi rozwój wady przez pierwotny przykurcz wyprostny kręgosłupa. U  dzieci z  MBD stale obserwuje się odruchy wyprostne kręgosłupa, a nawet opistotonus. Etiologia biomechaniczna wyjaśnia powstanie sztywności kręgosłupa w  tym typie skoliozy. Oto etapy powstawania wady: 

a) w  trakcie chodzenia potrzebny jest rotacyjny ruch bioder, w  sytuacji braku tego ruchu w biodrze prawym jest kompensacyjnie wytwarzany na poziomie miednicy i  kręgosłupa. Miednicę można traktować jako pierwszy kręg kręgosłupa (prof. Dietrich Schlenzka);

b) ten ruch miednicy powoduje stałą – przy każdym kroku – dystorsję stawów międzykręgowych w  odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa; 

c) to prowadzi do sztywności kręgosłupa, zaś sztywność jest przyczyną gorszej sprawności młodzieży i  wywołuje ból u dorosłych; 

d) w  codziennym życiu podczas zajęć domowych, w  trakcie pracy zawodowej, a  szczególnie w  sporcie, potrzebna jest pełna ruchomość całego kręgosłupa. Brak pełnej ruchomości powoduje, że w sytuacjach życiowych wymagających jednak tego pełnego ruchu i  pełnej sprawności kręgosłupa dochodzi do „momentalnych” dystenzji (rozciągania), a te zjawiska są właśnie przyczyną bólów. 

4. Rzeczywiste wady kręgosłupa, jak np. kręgozmyk (spondylolisteza), to również nierzadka przyczyna bólów krzyża. Kręgozmyk jest wadą występującą dość często wskutek przeciążeń zawodowych. 

WSKAZÓWKI LECZNICZE 

          W  leczeniu pacjentów z  bólami krzyża ważne i  rozstrzygające jest poznanie oraz zrozumienie biomechaniki kręgosłupa, a  także jego patologii wynikających z  działania czynników statycznych, lokomocyjnych oraz z przeciążeń pracą zawodową, ewentualnie sportem. 

          Wyjaśniamy, że wypadnięcie jądra miażdżystego (prolaps nucleus pulposus) nie jest zasadniczą patologią prowadzącą do bólów krzyża. Kanał kręgosłupa jest wystarczająco szeroki, aby umożliwić nawet maksymalne ruchy kręgosłupa, tj. zgięcie, wyprost, dewiację w lewo i w prawo, a także ruchy rotacyjne. Ruchy te są wykonywane przez każdego człowieka w  codziennym życiu, a  szczególnie duży zakres mają u  sportowców. Niewątpliwie rdzeń kręgowy lub aksony ogona końskiego dotykają wtedy ścian wewnętrznych kanału kręgosłupa, ale nie powodują bólów ani innych objawów. Swobodnie pływają i przemieszczają się w płynie mózgowo-rdzeniowym. Na Kongresie IRSSD (International Research Society of Spinal Deformities) w 2006 roku w Gandawie (Belgia) mówili o  tym ortopedzi z  Chin i Japonii. 

          Skolioza typu „C” (II/A  epg) lub skolioza typu  „S” (II/B epg) z  upływem lat utrwalają się jako skolioza degeneracyjna i  wtedy staje się ona przyczyną bólów. Skolioza degeneracyjna dorosłych nie jest więc pierwotną skoliozą wieku dojrzałego, jak twierdzą niektórzy ortopedzi (Stuart Weinstein, SICOT 2005), lecz skoliozą mającą swój początek już w dzieciństwie. Wielu autorów jako zasadniczą przyczynę patologii widzi „wypadnięty dysk” i zaleca zabiegi chirurgiczne. 

          Nasze obserwacje z  lat 1995-2016 mówią, że przyczyną bólów nie jest przemieszczone jądro miażdżyste dysku międzykręgowego, ale patologia polegająca na ucisku na korzenie nerwowe lub ich nadmierne rozciąganie w  hiperlordozie lędźwiowej, w skoliozie lub wskutek przemieszczeń kręgów w  kręgozmyku (spondylolistesis). Zwykle proces patologiczny toczy się na kilku poziomach, co tłumaczy, dlaczego ewentualny zabieg nie likwiduje choroby. 

          Jedynym poprawnym leczeniem jest fizjoterapia – wyciąg krzesełkowy, masaże, kinezyterapia w ciepłych wodach (już możliwa w Polsce w ośrodkach geotermalnych), pozycje odciążeniowe (pozycja embrionalna), zmiana sposobu stania i podnoszenia przedmiotów, lokalna termoterapia, diadynamik, jonoforeza, laser. Dyskusja autorów z ortopedami niemieckimi (prof. K.F. Schlegel, prof. J. Franke, prof. G. Neff) na temat leczenia bólów krzyża wyjaśniła wszelką wątpliwość, że jedynym poprawnym leczeniem około 90% pacjentów z  bólami krzyża jest prawidłowa fizjoterapia, a  nie zabieg chirurgiczny. Operacje można rezerwować jedynie dla około 10% pacjentów. Leczenie fizjoterapeutyczne wskazane przez autorów jest leczeniem stosowanym i  sprawdzonym od 38 lat, poprawnym, skutecznym i niosącym ulgę w cierpieniach wielu ludzi.

WNIOSKI 

1. Przyczyną bólów kręgosłupa u  około 90% chorych nie jest wypadnięcie (prolaps) jądra miażdżystego, lecz następujące czynniki: 

a) hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego ze  zmianami degeneracyjnymi, prowadząca do ucisku na korzenie nerwowe, 

b) lędźwiowa lewostronna skolioza degeneracyjna, powodująca objawy uciskowe po stronie prawej lub bóle (czasami również objawy parezy) wskutek rozciągania korzeni nerwowych po stronie lewej, 

c) sztywność kręgosłupa (skolioza III epg) – bóle dystenzyjne, 

d) wady kręgosłupa prowadzące również do ucisku na korzenie nerwowe. 

2. Leczenie operacyjne bólów krzyża daje efekty przemijające. Po kilku latach, a  nieraz już po kilku miesiącach, bóle wracają u  50% osób poddanych zabiegowi chirurgicznemu, a  po dalszych latach u  wszystkich operowanych. Podobną opinię wyrażał prof. Schlegel, a oparta ona była na analizie Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego wszystkich pacjentów operowanych w  Niemczech w  latach 1973-1978. Te spostrzeżenia potwierdza wieloletnie doświadczenie własne autorów. 

3. Ważna jest profilaktyka bólów krzyża. Powinna ona objąć wczesne leczenie wad postawy i skolioz u dzieci oraz młodzieży. U dorosłych potrzebna jest zmiana sposobów pracy oraz realizacja zaleceń fizjoterapeutycznych. 

4. W  sytuacji już istniejących bólów krzyża – stanie w umiarkowanej (30 stopni) abdukcji i rotacji wewnętrznej  likwiduje lub łagodzi bolesność kręgosłupa i  jest bardzo korzystne dla bioder. Ważne jest to dla zawodów, w których stanie jest formą pracy – np. praca ekspedientek, farmaceutek, lekarzy, nauczycieli. Czasami wystarcza unikanie stania na spocznij na prawej nodze, aby bóle ustąpiły lub zmalały. 

5. Podnoszenie i  noszenie przedmiotów powinno odbywać się tylko „z  boku ciała”, nigdy „z przodu”. Podnoszenie z ugięciem kolan jest także błędne, powoduje przeciążenia stawów rzepkowo-udowych i nasila bóle kolan. 

6. Poprawne leczenie bólów krzyża to fizjoterapia – wyciąg krzesełkowy, masaże (równocześnie ostrzegamy przed „nastawianiem kręgosłupa”). Bardzo korzystne są: termoterapia, laser, ultradźwięki, jonoforeza, pole magnetyczne, diadynamik. 

7. Dużą ulgę przynoszą masaże wodne i  ćwiczenia redresyjne – zgięciowo-rotacyjne – najlepiej w wodach geotermalnych. Ośrodki takiego leczenia są już powszechne w Polsce (autorzy mają doświadczenie z  ośrodkami geotermalnymi w Szaflarach, Białce Tatrzańskiej, Bukowinie Tatrzańskiej i Chochołowie). 

8. W sytuacji bólów krzyża ważne są odpoczynek i spanie w pozycji embrionalnej. Do historii przeszło zalecanie odpoczynku i  spania na „równej twardej desce”. 

9. Na kwestię bólów krzyża powinno spojrzeć się kompleksowo, pod kątem neurologicznym, neurochirurgicznym i ortopedycznym. Przy planowaniu leczenia należy rozpatrywać wszystkie czynniki towarzyszące i  wywołujące bóle krzyża – wtedy skuteczność terapii będzie pełna.