Wprowadzenie 

           Rak sutka jest jedną z głównych przyczyn umieralności kobiet. W Polsce, każdego roku stwierdza się około 16-cie tysięcy nowych zachorowań, a umieralność nie zmniejsza się pomimo postępów technologii medycznych i coraz lepszej dostępności leczenia. Obecnie choroba ta uznawana jest za chorobę cywilizacyjną, a przyczyn zachorowania upatruje się głównie w rodzinnym obciążeniu nosicielstwem zmutowanych genów BRCA1 i BRCA2 oraz w starszym wieku. Wzrost częstości zachorowań obserwuje się również wśród kobiet, u których wcześnie rozpoczęło się pokwitanie, późno wystąpiła menopauza oraz u tych kobiet, które późno urodziły pierwsze dziecko lub długotrwale stosowały terapię hormonalną. Uważa się również, że rozwojowi raka sutka sprzyjają nieodpowiednie nawyki żywieniowe, a także niehigieniczny tryb życia. 

          Niezależnie od histopatologicznej postaci raka i stopnia jego złośliwości, proces rehabilitacyjny po mastektomii jest złożony i długotrwały. Powinien on obejmować nie tylko sferę fizyczną, ale również psychiczną chorych kobiet. Pacjentka z rozpoznaniem raka piersi wymaga multidyscyplinarnego podejścia ze względu na mnogość problemów, na które napotyka. Najlepszym rozwiązaniem byłoby rozpoczęcie procesu rehabilitacji jeszcze przed operacją i jego kontynuacja do czasu osiągnięcia ostatecznych efektów. 

           Niezwykle ważne w rehabilitacji pacjentów z chorobami nowotworowymi jest stworzenie wielozadaniowego zespołu terapeutycznego, w skład którego wchodzić powinni lekarze różnych specjalizacji, fizjoterapeuci, pielęgniarki i technicy ortopedzi. Nie do przecenienia jest również rola psychologów oraz pracowników socjalnych, gdyż celem rehabilitacji kobiet po mastektomii jest nie tylko zminimalizowanie niekorzystnych fizycznych skutków leczenia, ale również rehabilitacja psychologiczna, społeczna i zawodowa. 

           Należy również podkreślić, że motywacja pacjentów do aktywnego angażowania się w działania rehabilitacyjne wzrasta wraz w włączeniem członków rodzin w proces terapeutyczny. Proces zdrowienia wymaga od pacjentek wiele wysiłku, często jest długotrwały i bardzo bolesny. Najkorzystniej jest, gdy rozpoczyna się jeszcze przed operacją. Niestety, nie zawsze za pomocą rehabilitacji daje się osiągnąć efekty porównywalne do stanu sprzed zachorowania. 

Rehabilitacja po mastektomii

           Zgodnie z danymi z piśmiennictwa w leczeniu fizjoterapeutycznym kobiet po mastektomii największe zastosowanie mają kinezyterapia, manualny drenaż limfatyczny, masaż aparaturowy, kinezjotaping oraz przezskórna stymulacja nerwów (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation – TENS). TENS jest metodą leczenia przeciwbólowego. Stymulacja nerwów wzmaga uwalnianie do krwiobiegu neurohormonów nazywanych endorfinami, których działanie jest podobne do działania morfiny. Pod wpływem stymulacji ciągłej dochodzi również do rozkurczu mięśniówki naczyń krwionośnych i w związku z tym polepszenia ukrwienia w miejscu otoczonym elektrodami. Dodatkowo prąd impulsowy o częstotliwości 100 - 200 Hz powoduje relaksację mięśni szkieletowych. W przeciwieństwie do większości leków przeciwbólowych TENS nie wywołuje nudności, ospałości oraz uzależnienia. Jednakże jest to metoda fizykalna, która może przyczynić się do rozsiewu procesu nowotworowego. Ogólnie zaleca się, aby metody fizykalne nie były stosowane przed upływem 5 lat od momentu uznania pacjentki za wyleczoną. W przypadku kobiet leczonych aktualnie lub w relatywnie niedawno z powodu choroby nowotworowej, decyzję o zastosowaniu tej metody powinien podjąć lekarz onkolog, pod którego kontrolą pozostaje pacjentka. 

           Powikłania po mastektomii zależą od zakresu zabiegu operacyjnego oraz zastosowanego leczenia skojarzonego lub/i uzupełniającego. Jednym z głównych powikłań jest wtórny obrzęk limfatyczny, które powstaje w wyniku usunięcia węzłów chłonnych oraz zmian związanych z napromieniowaniem i bliznowaceniem tkanek. Obrzęk może pojawić się zarówno bezpośrednio po operacji, jak i wiele lat później. Jest spowodowany nadmiernym gromadzeniem się w tkankach wysokobiałkowej chłonki, a zaburzenia w jej odpływie, ze względu na usunięte węzły pachowe, mogą prowadzić w konsekwencji do rozwoju stanu zapalnego. W przypadku wystąpienia obrzęku należy dokonać badania przedmiotowego, w którym dokładnie ocenia się jego lokalizację i stopień zaawansowania oraz zaburzenia funkcjonowania kończyny, zakres jej ruchomości, siłę mięśniową, a także dokonuje się pomiarów jej obwodów. Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne jako główną metodę leczenia obrzęku wymienia kompleksową terapię udrożniającą, która obejmuje manualny drenaż limfatyczny, kinezyterapię poprawiającą odpływ chłonki, wielowarstwowe bandażowanie, pielęgnację skóry oraz edukację pacjentek w zakresie tego, co powinny robić, a czego unikać, by nie powiększać obrzęku. Pacjentkom zaleca się noszenie luźnej, nieobciskającej odzieży, możliwie częste utrzymywanie kończyny górnej w elewacji, spanie z kończyną na klinie oraz unikanie gorących kąpieli. Bardzo dobre rezultaty w profilaktyce obrzęku oraz w jego likwidacji przynosi manualny drenaż limfatyczny. Masaż ten przyspiesza odprowadzanie limfy przez aktywowanie naczyń obocznych i łączących, a także wymusza jej mechaniczne tłoczenie przez naczynia chłonne. Wykonanie tego masażu wymaga znajomości budowy układu chłonnego. Drenaż manualny powinien być wykonywany codziennie, tempo jego wykonywania powinno być wolne, ruchy delikatne, a kierunek musi pozwalać na przemieszczanie limfy z obwodowych obszarów zalegania do najbliższych czynnych węzłów chłonnych. Masowana kończyna, za pomocą specjalnych klinów, powinna być ułożona w elewacji, co również ułatwia odprowadzanie chłonki. Wykorzystuje się wybrane techniki z zakresu masażu klasycznego, takie jak głaskanie, rozcieranie, ugniatanie czy uciski. Manualny drenaż limfatyczny wpływa również uspokajająco i relaksująco na pacjentki. Kobiety po mastektomii powikłanej obrzękiem powinny być również nauczane automasażu. Wszystkie ruchy masujące powinny być wykonywane płynnie, bez wywoływania efektu bólowego. Należy omijać miejsca napromieniowane oraz blizny, masaż powinien przebiegać wzdłuż naczyń chłonnych, trwać nie dłużej niż 10 minut, a kończyna masowana powinna być uniesiona  Zastosowanie w rehabilitacji pacjentek po mastektomii ma także mechaniczny drenaż limfatyczny wykonywany za pomocą specjalnej aparatury. 

          W przypadku zaawansowanego obrzęku limfatycznego wskazane jest noszenie elastycznego rękawa lub bandażowanie kończyny górnej. W praktyce jednak pacjentki dużo lepiej niż bandażowanie tolerują kinesiotaping przeciwobrzękowy, ponieważ ta metoda nie ogranicza czynności życia codziennego. Polega on na oklejaniu specjalnymi plastrami miejsc narażonych na obrzęki i na zaburzenia zakresów ruchomości. Plastry są praktycznie nieodczuwalne, gdyż mają grubość oraz ciężar zbliżony do ludzkiej skóry, zrobione są w z bawełny, są odporne na działanie wody oraz przepuszczają powietrze, dzięki czemu minimalizują ryzyko wystąpienia reakcji uczuleniowych. Poprzez zastosowanie „tejpów” uzyskuje się usprawnienie krążenia chłonki, a tym samym zmniejszenie zastojów tkankowych oraz zmniejszenie stanu zapalnego. Wykazano, że prawidłowo wykonana aplikacja pozwala zmniejszyć obrzęk limfatyczny o około 24%. Umożliwia także zwiększenie zakresu ruchomości kończyny górnej nawet o 10%. Kinezjotaping może być także wykorzystywany do terapii blizny. Koryguje on napięcie powięzi i mięśni, znacznie poprawia wygląd blizny, zwiększa jej ruchomość, a tym samym wpływa korzystnie zarówno na sprawność fizyczną jak i na sferę psychiczną operowanych kobiet. 

           U kobiet po przebytej mastektomii należy również jak najwcześniej rozpocząć kinezyterapię. Aktywizacja dystalnych części kończyn wzmaga pracę układu krążenia, dzięki temu poprawie ulega również krążenie chłonne. Pierwsze ćwiczenia wykonujemy w pozycji leżącej z uniesioną kończyną po stronie operowanej, co przyspiesza odpływ chłonki. Następnie wdrażamy ćwiczenia w pozycji siedzącej lub stojącej, pamiętając o tym, że tempo takich ćwiczeń powinno być wolne, a intensywność umiarkowana. Ćwiczenia ruchowe nie powinny nadmiernie obciążać pacjentki ani wywoływać dolegliwości bólowych. Należy wprowadzić ćwiczenia z przyborami (np. z kijkami) oraz zachęcać pacjentki, aby w miarę możliwości przechodziły do ćwiczeń czynnych. Jak najwcześniej należy również wdrożyć ćwiczenia oddechowe. Zastosowanie mają także ćwiczenia samowspomagane. W późniejszym okresie terapii na szczególne polecenie zasługują ćwiczenia aerobowe, takie jak marsze z kijami (nordic walking), ćwiczenia z cykloergonometrem oraz każda dowolna aktywność ruchowa, którą pacjent aprobuje, na przykład taniec lub joga.

Podsumowanie

          Rehabilitacja kobiet po mastektomii powinna być prowadzona wielokierunkowo i obejmować zarówno sferę fizyczną, jak i psychiczną pacjentki. Odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne wpływa korzystnie na każdy kondycję fizyczną operowanych pacjentek. Efektem ukierunkowanych zabiegów jest efekt przeciwbólowy, relaksacja mięśni, zwiększenie zakresu ruchomości kończyny i zmniejszenie obrzęku limfatycznego. Rehabilitacja powinna zaczynać się możliwie najwcześniej i być dobierana indywidualnie do każdej pacjentki po mastektomii.