Cięcie  cesarskie  jest obecnie  najczęściej  wykonywaną  operacją  położniczo-ginekologiczną. Gojenie ran stanowi istotny problem medyczny, a rana po cesarskim cięciu wymaga  szczególnej  pielęgnacji  ponieważ  operacja  ta  wykonywana  jest  często  w niezaplanowanym wcześniej terminie, na ogół w dużym pośpiechu. Źle gojące się blizny po cesarskim cięciu mogą wywołać znaczące asymetrie postawy ciała i nawet zaburzenia chodu.Należy  również  pamiętać  o  tym,  że  wygląd  blizny  pooperacyjnej  powłoki  skórnej  ze względów  estetycznych  ma  z  reguły  dla  kobiet  bardzo  duże  znaczenie.  Działania fizjoterapeutyczne  oferują  kilka  metod  pracy  z  blizną  obejmujących  wspomaganie prawidłowych  procesów  jej  tworzenia  oraz  przeciwdziałanie  negatywnym  skutkom  jej formowania.  W  artykule  omówiono  zasady  edukacji  pacjentek, manualnej pracy z blizną i metody wspomagające proces leczenia.

Wprowadzenie

          Cięcie  cesarskie  jest  obecnie  najczęściej  wykonywaną  operacją  położniczo-ginekologiczną. Od  początku  bieżącego  wieku  liczba  cięć  cesarskich  systematycznie wzrasta. Według danych Ministerstwa Zdrowia za rok 2015 w polskich szpitalach ponad 43% ciąż i porodów zakończono cięciem cesarskim. 

          Nacięcie  skóry  w  trakcie  operacji  cięcia  cesarskiego  wykonuje  się  najczęściej poziomo, tuż nad wzgórkiem  łonowym, na długości  około 15 centymetrów. Gojenie ran stanowi  istotny  problem medyczny. Rana  po  cesarskim  cięciu  wymaga  szczególnej pielęgnacji  ponieważ  operacja  ta  wykonywana  jest  często  w  niezaplanowanym  wcześniej terminie,  na  ogół  w  dużym  pośpiechu.  Możliwym  powikłaniem  jest  zakażenie  miejsca operowanego, a w konsekwencji nieprawidłowe gojenie rany powłoki czasami jej rozejście .

          Na proces leczenia wpływają działania terapeutyczne wraz ze stwarzaniem warunków sprzyjających  właściwemu  gojeniu  się  rany.  Bardzo  ważna  jest  również  edukacja  i zaangażowanie pacjentów w aktywne uczestnictwo w procesie leczenia i pielęgnacji ran, a także uświadomienie  im  możliwych odległych konsekwencji źle poprowadzonego procesu tworzenia się blizny. W wyniku wielokierunkowej opieki i terapii obserwuje się znaczną poprawę i postęp w procesie gojenia. Należy mieć na uwadze, że wygląd blizny skórnej ze względów estetycznych ma z reguły dla kobiet bardzo duże znaczenie.

Proces gojenia

          Proces gojenia rany obejmuje dokładnie regulowany, przewidywalny łańcuch zdarzeń. Fazy gojenia ran składają się z pięciu etapów: hemostaza, stan zapalny, migracja i proliferacja komórkowa, synteza białek i obkurczanie rany, przebudowa blizny. Właściwe gojenie blizny rozpoczyna  się  dopiero  w  fazie  proliferacji.  Napływ  fibroblastów  tworzących  kolagen umożliwia  wytworzenie  się  blizny.  Po  upływie czterech  do  pięciu  dni  po  zranieniu rozpoczyna się proces syntezy białek i obkurczania rany, który trwa około dwóch tygodni. Jakość  tego  procesu  znacznie  wpływa  na  wytrzymałość  mechaniczną  blizny Zbyt intensywny  proces  kurczenia  może  spowodować  powstanie  przykurczy,  ograniczających funkcje formowania tkanki.

          Po około 21 dniach od zabiegu rozpoczyna się faza remodelingu, czyli przebudowy, która stanowi podstawową część procesu gojenia. W tym okresie synteza kolagenu ulega zmniejszeniu. Niedojrzała jeszcze blizna zawiera zdezorganizowany układ drobnych włókien kolagenowych,  stopniowo  zastępowany  przez  grubsze  włókna  ułożone  w  orientacji odpowiadającej napięciom skóry. Zmieniają się proporcje pomiędzy kolagenem typu I i II.Proces  przebudowy  prowadzi do znacznego zwiększenia wytrzymałości mechanicznej rany. Wytrzymałość  rany  po  1  tygodniu  od  zabiegu  operacyjnego  stanowi  3%  wytrzymałości prawidłowej skóry właściwej. Po 3 tygodniach, kiedy faza remodelingu zaczyna dominować, wytrzymałość  rany  stanowi  20%wytrzymałości  prawidłowej  skóry.  Natomiast  po  trzech miesiącach  wytrzymałość  bliznowaciejącej  rany  osiąga  już  poziom  80%  wytrzymałości prawidłowej  skóry,  ze  znacznym  wzrostem wytrzymałości  związanej  z  przebudową. Przebudowa  może  trwać  do  12  miesięcy  od  urazu,  ale  blizny  nigdy  nie  osiągają wytrzymałości nie uszkodzonej skóry .Zjawiskiem niepożądanym, głównie ze względów estetycznych, jest hipertrofia tkanki bliznowatej. 

          Podstawowa przyczyną  tego  procesu  jest  dysproporcja  pomiędzy  procesami syntezy  i degradacji kolagenu. Jeżeli proces rozrostowy wykracza poza brzegi rany blizna przybiera  postać  keloidu  (bliznowca).  W  miejscu  jego  powstania  może  pojawiać  się nadwrażliwość, swędzenie czy nawet ból.

Blizna po cesarskim cięciu

          W  okresie  gdy  rana  jest świeża, przebieg gojenia kontrolowany jest zarówno przez pacjentkę jak i położną. Niestety wraz z biegiem czasu bliznowaceniu poświęca się coraz mniej uwagi przez co rzadko wprowadza się działania fizjoterapeutyczne ukierunkowane na mobilizację blizny i okolicznych tkanek miękkich oraz przeciwdziałanie zrostom. Taką pracę najbezpieczniej  podjąć  po  około  3  tygodniach  od  zabiegu  cięcia  cesarskiego. We wcześniejszym okresie dopuszczalna jest jedynie delikatna, pośrednia praca z okolicznymi tkankami   na   rzecz  blizny.  Warto  nadmienić,  że  nie  istnieje  górna  granica,  po  której przekroczeniu  jest  za  późno  na  rozpoczęcie  terapii.    Ocenie  fizjoterapeutycznej  podlega wygląd, wrażliwość i ruchomość blizny. Doświadczony terapeuta poprzez palpację potrafi porównać również temperaturę i wilgotność blizny w stosunku do otaczających tkanek oraz ocenić strukturę tkanek powierzchnych i głębiej leżących.

          Jakość blizny, szczególnie jej grubość i przesuwalność względem tkanki podskórnej i powięzi  stanowią  istotne  czynniki  warunkujące  tworzenie  dysfunkcji.  Wszelkie nieprawidłowości i czynniki opóźniające gojenie takie jak zakażenie, czy przedłużające się krwawienie  rokują    niekorzystnie  na  ostateczny  wygląd  blizny.  Część  autorów  zwraca również uwagę na zwiększone w takich przypadkach ryzyko wystąpienia zrostów drążących do otrzewnej, które powodują dysfunkcję pracy okolicznych  narządów wewnętrznych  lub uwięźnięcie okolicznych nerwów w bliznach. 

           Obecność  blizny  nie  tylko  ogranicza  ruchomość  skóry,  ale  również  utrudnia ruchomość wszystkich tkanek połączonych zrostem z obszarem blizny. Blizny po cesarskim cięciu  mogą  wywołać  znaczące  asymetrie  postawy  ciała  i  zaburzenia  chodu.  Zmieniony wzorzec ruchu w niedługim czasie  może przyczynić się do powstania przeciążeń struktur mięśniowo-ścięgnistych  lub  w  dłuższej  perspektywie  może  skutkować  silnymi dolegliwościami  bólowymi  nawet  bardzo odległych  części  ciała  rzutując  na  całą  postawę. Ponadto może być przyczyną zaburzeń pracy narządów miednicy mniejszej. 

          Ruchomość blizny po cesarskim cięciu ocenia się opuszkami palców lub całą dłonią, którą układa się bezpośrednio na bliźnie lub w jej okolicy i przesuwa w różnych kierunkach, aby sprawdzić przesuwalność skóry względem powięzi znajdującej się głębiej. Wartościowy wskaźnik diagnostyczny stanowi możliwość uniesienia blizny, czyli chwilowe odciągnięcie jej od tkanek głębiej leżących. Podczas  wykonywania  obydwu  testów,  w  przypadku zatrzymania  ruchu  lub  wywołania  dyskomfortu,  często  określanego  jako  "pieczenie" czy "ciągnięcie"  można  przypuszczać,  że  tkanka  w  tym  miejscu  jest  objęta  dysfunkcją. Długotrwała,  wieloletnia  restrykcja  w  obrębie  systemu  powięziowego  może  być  źródłem problemów  posturalnych  wspomnianych  wcześniej  lub  dysfunkcji  w  odległych  częściach ciała . Brak  możliwości  uniesienia  skóry  lub  choćby  zebrania  fałdu  skórnego  do wykonania testu stanowi pewny wskaźnik potwierdzający restrykcję w tym obszarze. Warto zaznaczyć, że w praktyce fizjoterapeutycznej bardzo często techniki diagnostyczne stają cię również elementem terapii. Nie bez znaczenia jest sam wygląd blizny. Prawidłowa blizna pooperacyjna powinna być blizną liniową i stopniowo zmieniać barwę z żywoczerwonej na bladą.  Wpuklenie  blizny  w  głąb  tkanek  jest  kolejnym  ze  wskazań  do  podjęcia  pracy manualnej tego obszaru. 

          Proces całkowitego wygojenia przeciętych tkanek trwa od kilku miesięcy  nawet  do  półtora  roku.  Na  jego  jakość  wpływają  przede  wszystkim  wiek,  stan zdrowia i zdolności regeneracyjne organizmu położnicy. Cięcia chirurgiczne pozostawiają rany różnej głębokości, o gładkich brzegach, które -choć w końcowym efekcie estetyczne -poprzez różnorodność uszkodzonych warstw tkanek sprawiają, że proces gojenia drąży w głąb ciała. W tym czasie, w wyniku toczących się naprzemiennych zjawisk degeneracji i odbudowy tkanek mogą powstać zrosty nie tylko powierzchowne, ale częściej głębokie . Liczne badania wskazują, że sposób zamknięcia rany nie wpływa istotnie na jej końcowy efekt estetyczny. 

Fizjoterapia

          Działania  fizjoterapeutyczne  oferują  kilka  metod  pracy  z  blizną  obejmujących wspomaganie  prawidłowych  procesów  jej  tworzenia  oraz  przeciwdziałanie  negatywnym skutkom jej formowania. W artykule omówione zostaną: edukacja pacjentki, manualna praca z blizną i metody wspomagające proces leczenia.

Edukacja

          Przede wszystkim warto jest zacząć od edukacji pacjentki w zakresie prawidłowego wstawania  po  zabiegu.  W  zależności  od  rodzaju  znieczulenia  pacjentka  przez  kilka  do kilkunastu godzin pozostaje unieruchomiona. Wczesna pionizacja ma bardzo duże znaczenie, ponieważ wpływa pozytywnie na czynność wielu układów organizmu. Przede wszystkim jest to swoisty trening układu krążenia, ale również trening wpływający na poprawę wydolności innych  narządów .  Szybko uruchomiona  położnica   znacznie   rzadziej   zapada   na powikłania  zakrzepowo -zatorowe. Bardzo  często  kobiety  po  porodzie  przyjmują nieprawidłową  postawę.  Spowodowane  jest  to  zarówno  bólem  i  uczuciem  ciągnięcia  w obrębie  blizny,  jak  również  przyjmowaniem  nieprawidłowej  pozycji  podczas  karmienia  i opieki nad dzieckiem. Pacjentka powinna być nauczona przyjmowania prawidłowej postawy podczas  wykonywania  czynności  dnia  codziennego  oraz  lokomocji. Aktywność  fizyczna położnicy jest istotna również ze względu na rozciąganie blizny, warunkujące jej elastyczność.

Manualna praca z blizną

          Blizny w dużym stopniu oddziałują na napięcie powięzi, w konsekwencji ograniczając ruchomość tkanek miękkich. Wiek blizny nie wpływa na możliwość jej uwolnienia, jednakże nowo powstałe blizny są znacznie łatwiejsze do uruchomienia. Zaniedbanie rany, szczególnie w przypadku gdy występowały komplikacje podczas gojenia, może prowadzić do tworzenia się sztywnych zrostów, których usunięcie wymaga interwencji chirurgicznej. Blizny starsze mogą  być  uwolnione  jako  element  całościowego  programu  terapii  mięśniowo -powięziowych. W obrębie blizny mogą również powstać mięśniowo -powięziowe punkty spustowe,  objawiające  się  wrażliwością  uciskową  i  różnorodnym  promieniowaniem  bólu.  Gdy  taka  sytuacja ma miejsce bliznę określa się mianem "aktywnej". Według Lewita i wsp. najaktywniejsze części blizny znajdują się na jej brzegach bocznych.

         Opracowanie  blizny  rozpoczyna  się  od  pracy  pośredniej  poprzez  wielokierunkowe przesuwanie  tkanek  ją  otaczających.  Jest to  łagodna,  powierzchowna  technika  uwalniania restrykcji skórnych, stosowana także jako przygotowanie do opracowania wciągniętych blizn powstałych na przykład u  pacjentek, które urodziły kilka lat wcześniej. Rolowanie skóry – także zaliczane przez Manheim do technik pośrednich -to kolejna bezpieczna i łagodna forma pracy  poprawiająca  ukrwienie  i mobilność  opracowywanego  obszaru.  Klasyczny  masaż wokół  blizny  należy  potraktować również  jako  pośrednią  metodę  działania.  Techniki głaskania,  czy  rozcierania  z  powodzeniem  mogą zostać  samodzielnie  wykorzystane  przez pacjentkę w domu. Taki masaż ma być wykonywany przez około 2-3 tygodnie dwa razy dziennie. 

           Drugim etapem po wstępnym przygotowaniu tkanek do pracy jest bezpośrednia praca na  bliźnie.  Warunkiem  jej  rozpoczęcia  jest  całkowite  zasklepienie  rany,  bez  objawów zapalenia.  Manheim  zaleca  takie  opracowanie  szczególnie  w  przypadku  blizn  prostych  oraz napiętych  zrostów bliznowych.  Wymienione  czynności  takie  jak  wielokierunkowe przesuwanie  i  rolowanie  skóry  należy  powtórzyć  bezpośrednio  na  linii  przebiegu  cięcia. Opracowanie  blizny  uzupełnia  się  techniką  "łamania"  blizny,  czyli  jej  esowatego odkształcania  palcami.  Warto  uprzedzić pacjentkę,  że  na  etapie  pracy  bezpośredniej towarzyszyć jej może uczucie zwiększonego ciepła związane z przekrwieniem lub swędzenie i pieczenie wynikające z rozrywania zrostów łączących skórę z powięzią .  Rozcieranie to technika masażu wykorzystywana do zmiękczania i przeciwdziałania nadbudowie tkanki w uformowanych bliznach będących w fazie przebudowy. Brzegi rany należy ująć pomiędzy dwa palce jednej dłoni, podczas gdy druga wykonując koliste ruchy palcami dość intensywnie rozciera linię cięcia . Ten rodzaj masażu również może być samodzielnie wykonywany przez pacjentkę. Aby wspomóc procesy regeneracji poprzez masaż można wcierać substancje pomocnicze takie jak: contractubex czy cepan.

Metody wspomagające

Kinezjotaping

          Kinezjotaping, to wykorzystywanie plastrów  o  właściwościach  zbliżonych  do właściwości skóry w celu mobilizacji i uelastycznienia blizny. Długotrwale utrzymujące się niskie  napięcie  tkanki bliznowatej  wspomaga  przebudowę  jej włókien  i  przeciwdziała twardnieniu  blizny.  Warunkiem  koniecznym  do  wykorzystania  tej  metody  jest  całkowite zasklepienie rany, zatem wprowadzić  ją  można najwcześniej po około 2-3  tygodniach po szyciu .  Najczęściej  wykonuje  się  aplikację więzadłową  z  rozciągnięciem  25 -50%. 

         Kierunek aplikacji -pod kątem 45 stopni do linii blizny. W przypadku ran zasklepionych, ale świeżych stosuje się technikę limfatyczną ukierunkowaną na zmniejszenie obrzęku i krwiaka jej okolicy.

Laser biostymulujący

          Biostymulacja laserowa   przyspiesza   proces   gojenia   i   regeneracji   tkanek   oraz usprawnienia  mikrokrążenie  w  okolicy  rany,  przyspiesza  wzrost  fibroblastów,  włókien kolagenowych i nerwowych .  Lasery  niskoenergetyczne  wywołują  również  efekt przeciwbólowy  i  przeciwzapalny. Zasady wykonywania zabiegów fizykoterapeutycznych są takie same bez względu na jednostkę chorobową. W przypadku zabiegu z wykorzystaniem laserów biostymulacyjnych  w  leczeniu  blizn  należy  zwrócić  szczególną  uwagę  na bezpieczeństwo  i  higienę  pracy.  Każda pacjentka  powinna  mieć  indywidualnie  dobraną dawkę i technikę wykonywania zabiegu (w przypadku ran zakażonych, trudno gojących się należy unikać techniki kontaktowej).

Podsumowanie

           Dzięki coraz lepszym technikom chirurgicznego zamykania ran powstanie blizny  po cesarskim cięciu wydaje się być niewielką konsekwencją przeprowadzenia porodu w sposób zabiegowy. Dla położnic najważniejszy jest efekt kosmetyczny, dla personelu medycznego płynny,  niepowikłany  proces  gojenia  tkanek.  Z  punktu  widzenia  fizjoterapeutycznego najważniejszym  jest  nie  dopuścić  do  formowania  się  zrostów  i  stwardnień  blizny.  Aby osiągnąć wszystkie wymienione cele niezbędna jest edukacja w zakresie dbania  o  blizny  i przeprowadzanie systematycznej mobilizacji zagojonej tkanki.