Bruksizm jest jedną z parasomni, czyli grupy zaburzeń przysennych charakteryzujących się występowaniem w czasie snu pewnych nieprawidłowych objawów lub zachowań, których podłożem jest zapewne częściowe wybudzenie. Termin ten został po raz pierwszy użyty przez Marię Pietkiewicz w 1907 roku w celu opisania zgrzytania zębami i zaciskania zębów bez celu funkcjonalnego. Bruksizm najczęściej obserwowany jest między 17. a 20. rokiem życia. Według różnych badań częstość występowania bruksizmu u dzieci i młodzieży wynosi 14-20%, u dorosłych do 60. roku życia wynosi 8-16%, natomiast powyżej tej granicy wiekowej bruksizm odnotowywany jest zaledwie u 3% populacji. 

             Etiologia bruksizmu nie jest do końca wyjaśniona. Potencjalne przyczyny można podzielić na dwie grupy: czynniki zewnętrzne i czynniki wewnętrzne. Do czynników zewnętrznych należą przede wszystkim: wysoki poziom stresu, depresja oraz nerwice. Czynnikami wewnętrznymi mogą być wady zgryzu i patologie stawu skroniowo-żuchwowego oraz zaburzenia wydzielania neuroprzekaźników, głównie dopaminy. 

               U pacjentów z bruksizmem istotnym objawem są dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego oraz związane z nimi dysfunkcje mięśnia żwacza (musculus masseter) i mięśnia skroniowego (musculus temporalis). W dłużej trwającym schorzeniu dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu, pojawienia się objawów bólowych oraz krepitacji podczas ruchu żuchwy. Mogą występować także bóle szyi, głowy, uszu oraz zaburzenia słyszenia i snu. 

        Leczenie bruksizmu jest procesem złożonym, obejmującym: zastosowanie szyn odciążających, szyn korygujących, ustawienie zgryzu, kinezyterapię, fizykoterapię, masaż leczniczy, psychoterapię oraz farmakoterapię. Jedną z metod stosowanych w łagodzeniu objawów oraz zapobieganiu wtórnym skutkom bruksizmu dotyczącym stawu skroniowo-żuchwowego jest terapia manualna, będąca składową funkcjonalną całego procesu leczenia.

Anatomia i fizjologia stawu skroniowo-żuchwowego i otaczających mięśni 

          Czaszkę i żuchwę łączą ruchomo dwa symetryczne stawy skroniowo-żuchwowe. W ich obrębie znajduje się krążek stawowy dzielący staw skroniowo-żuchwowy na dwie, ściśle od siebie oddzielone części, określane jako komory. Krążek jest zbudowany z chrząstki włóknistej i ma postać owalnej płytki, cienkiej pośrodku, grubszej na obwodzie (3-4 mm), zrośniętej z torebką stawową. Górna powierzchnia krążka jest wiernym odbiciem powierzchni stawowej kości skroniowej (w części odpowiadającej powierzchni tylnego guzka stawowego jest ona wklęsła, a w części przylegającej do dołka stawowego – wypukła). Powierzchnia dolna krążka jest wklęsła, dostosowana do krzywizny głowy żuchwy.

          Ruchy stawu skroniowo-żuchwowego są zależne od budowy stawu, współpracy mięśni i obu szeregów zębów. U człowieka wyróżniamy trzy kierunki ruchu żuchwy: wysuwanie i cofanie, opuszczanie i podnoszenie oraz ruchy boczne. W ruchu wysuwania żuchwy jej głowa wraz z krążkiem stawowym ześlizguje się z dołka stawowego wzdłuż tylnej powierzchni guzka stawowego do przodu i ku dołowi. W czasie cofania żuchwy ruch odbywa się w kierunku odwrotnym. W czasie opuszczania żuchwy opisany ruch ślizgowy w górnej komorze łączy się z ruchem zawiasowym w komorze dolnej stawu, przy czym oba rodzaje ruchów odbywają się synchronicznie, tzn. głowa żuchwy wraz z krążkiem ześlizguje się z dołka na guzek, a równocześnie obraca się na dolnej powierzchni krążka. W ruchach żucia żuchwa przesuwa się bocznie, a dokładniej – obraca się w stosunku do osi pionowej biegnącej przez głowę jednego stawu skroniowo-żuchwowego. Bródka przesuwa się w stronę głowy żuchwy pozostającej w dołku stawowym i wykonuje obrót. W stawie przeciwległym krążek stawowy wraz z głową wędruje na guzek stawowy, dzięki czemu oba szeregi zębów oddalają się od siebie.

Diagnostyka zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego 

          Diagnostyka zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego w przebiegu bruksizmu opiera się na podstawowym schemacie diagnostycznym: badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniach dodatkowych. W wywiadzie pacjenci mogą zgłaszać charakterystyczne dolegliwości: ból w obszarze stawu skroniowo-żuchwowego, ograniczenie jego ruchomości oraz „klikania” i krepitacje. Po przebudzeniu odczuwają silne zaciśnięcie zębów, a niekiedy wybudza ich zgrzytanie zębami podczas snu. Pacjenci mogą skarżyć się również na bóle głowy (głównie w rejonie podpotylicznym), bóle szyi i barków (także z towarzyszącą sztywnością) oraz uszu. Istotnym objawem mogą być zgłaszane zaburzenia wydzielania śliny oraz krwawienia podczas mycia zębów.

          Badanie przedmiotowe składa się z oceny wizualnej, oceny palpacyjnej oraz oceny ruchomości obu stawów skroniowo-żuchwowych. Na etapie oglądania można zaobserwować następujące objawy: ścieranie powierzchni zębów, anemizację i macerację śluzówki policzków i języka, obniżenie linii dziąseł oraz przerost mięśnia żwacza (m. masseter) i mięśnia skroniowego (m. temporalis). Podczas oceny palpacyjnej obszaru stawu skroniowo-żuchwowego należy zwrócić uwagę na zmiany konsystencji tkanek miękkich oraz wrażliwość bólową punktów spustowych mięśni. 

Badanie ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego: 

1.Ruchy czynne – pacjent wykonuje ruchy czynne w stawach skroniowo- -żuchwowych – podnoszenie i opuszczanie, wysuwanie i cofanie oraz ruchy boczne żuchwy. Terapeuta ocenia zakres ruchu, różnice między ruchomością stawów oraz obserwuje, czy pojawiają się odchylenia od fizjologicznego przebiegu ruchu.

2.Ruchy bierne – pacjent siedzi, terapeuta stoi po lewej stronie badanego, zwrócony w stronę jego głowy. Prawą ręką badający obejmuje głowę chorego, układając mały palec bezpośrednio za stawem skroniowo-żuchwowym, i stabilizuje ją przy swoim ciele. Lewa ręka terapeuty obejmuje żuchwę pacjenta chwytem lumbrykalnym i wykonuje ruchy podnoszenia i opuszczania, wysuwania i cofania oraz ruchy boczne żuchwy. Na końcu biernego zakresu ruchu testowane jest czucie końcowe. W celu prowokacji objawów bólowych można wykonać nacisk w kierunku ograniczenia. 

3. Badanie gry stawowej – polega na wykonaniu przez terapeutę ruchu przesunięcia (translacji) w stawie. Ruch może się odbywać prostopadle do płaszczyzny stawowej (trakcja lub kompresja) lub równolegle do niej (ślizg). Podczas badania gry stawowej wykonuje się ruch we wszystkich możliwych kierunkach dla danego stawu:

• A). Ślizg w stawie skroniowo-żuchwowym w kierunku dobrzusznym – pacjent siedzi, terapeuta stoi po lewej stronie badanego, zwrócony w stronę jego głowy. Prawą ręką badający obejmuje głowę chorego i stabilizuje ją przy swoim ciele. Mały palec jest ułożony bezpośrednio za stawem skroniowo-żuchwowym od strony czaszkowej. Lewa ręka terapeuty chwyta od strony zewnętrznej prawą gałąź żuchwy pacjenta i wykonuje ruchy w kierunku dobrzusznym. Następnie badanie powinno być przeprowadzone analogicznie po stronie przeciwnej.

• B). Ślizg w stawie skroniowo-żuchwowym w kierunku doogonowym – pacjent siedzi, terapeuta stoi po lewej stronie badanego, zwrócony w stronę jego głowy. Prawą ręką badający obejmuje głowę chorego i stabilizuje ją przy swoim ciele. Mały palec jest ułożony bezpośrednio za stawem skroniowo-żuchwowym od strony tylnej. Badający układa lewy kciuk w jamie ustnej pacjenta na prawych dolnych zębach trzonowych, a pozostałymi palcami obejmuje od zewnątrz prawą gałąź żuchwy. Terapeuta wykonuje ruch w kierunku doogonowym.

• C). Ślizg w stawie skroniowo-żuchwowym w kierunku doogonowym – pacjent leży na plecach. Terapeuta siedzi lub stoi zwrócony w stronę głowy chorego. Lewą ręką badający obejmuje głowę badanego, stabilizuje ją przy swoim ciele i układa palec wskazujący zaraz za stawem skroniowo-żuchwowym. Prawy kłąb kciuka terapeuty ułożony jest przy szyi żuchwy (doogonowo od szpary stawowej stawu skroniowo-żuchwowego). Terapeuta wykonuje ruchy żuchwy w kierunku przyśrodkowym.

Badanie mięśni związanych ze stawem skroniowo-żuchwowym:

1. Testy oporowe – w celu diagnozowania funkcji mięśni terapeuta przykłada opór przeciwko czynnemu ruchowi żuchwy wykonywanemu przez pacjenta. Ból pojawiający się podczas badania może wskazywać na określone mięśnie:

• ruch otwierania ust – jednoczesny ruch mięśni nadgnykowych (mm. suprahyoidei) i podgnykowych (mm. infrahyoidei) oraz bocznych mięśni skrzydłowatych (m. pterygoideus lateralis),

• ruch zamykania ust – jednoczesny, obustronny skurcz mięśni skroniowych (mm. temporales), żwaczy (mm. masseteri) i skrzydłowatych przyśrodkowych (mm. pterygoidei mediales),

• ruch protrakcji – oba mięśnie skrzydłowate boczne (m. pterygoideus lateralis),

• ruch przesunięcia bocznego – tożstronny mięsień żwacz (m. masseter) oraz przeciwstronny mięsień skrzydłowaty przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis).

2. Badanie palpacyjne – terapeuta bada z niewielkim naciskiem mięśnie okolicy skroniowej i podżuchwowej w lekkim zbliżeniu ich przyczepów (niewielkim otwarciu ust), szukając zmian konsystencji. Zwiększając ucisk na strukturę mięśni, można uzyskać prowokację odczuć bólowych. Potwierdzeniem uzyskanego wyniku jest zwiększenie bólu poprzez bierne rozciągnięcie lub czynne napięcie danego mięśnia przy utrzymanym nacisku terapeuty.

Leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego metodami terapii manualnej 

          Terapia manualna jest jedną z metod funkcjonalnego leczenia zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego w przebiegu bruksizmu. Wskazaniem do jej zastosowania są: zaburzenia czynności ruchu w stawie (hipermobilność, hipomobilność), zaburzenia czynności mięśni oraz bóle i zawroty głowy. Przeciwwskazaniami są m.in.: ostre stany zapalne, świeże złamania, procesy nowotworowe oraz osteoporoza. 

Mobilizacja stawowa 

Wykonywana jest w przypadku stwierdzenia zaburzeń ruchu i zaburzeń w grze stawowej (zablokowania). Termin „zablokowanie” używany jest do określenia przejściowej hipomobilności stawu lub segmentu ruchowego. Jako przyczyny zablokowania wymieniane są najczęściej niewłaściwe wzorce ruchowe prowadzące do niefizjologicznych obciążeń stawów, urazy, zmiany strukturalne stawu oraz zmiany odruchowe. Zabiegi mobilizacji przeprowadza się za pomocą opisanych wyżej chwytów testujących grę stawową. Terapeuta wykonuje ruchy z niewielką prędkością i o wzrastającej amplitudzie w zablokowanym stawie skroniowo-żuchwowym pacjenta. Kierunek ruchu zależy od kierunku, w którym ruch w stawie jest ograniczony. Czas zabiegu to 20 minut.

Głęboki masaż poprzeczny (GMP) 

Masaż ten jest specyficzną techniką mobilizacji, która jest wykonywana poprzecznie do przebiegu anatomicznego tkanek (mięśnie, ścięgna, więzadła). Jej celem jest utrzymanie i/lub odtworzenie naturalnej ruchomości. Efekt terapeutyczny jest oparty na wywołaniu specyficznego ruchu w uszkodzonej tkance, co powoduje zapobieganie lub usunięcie już istniejących wewnętrznych lub zewnętrznych sklejeń. Dochodzi także do ustalenia prawidłowej orientacji przestrzennej regenerowanych tkanek. GMP powoduje także urazowe przekrwienie, przez co uzyskiwany jest czasowy efekt analgetyczny. Ułatwione zostaje usuwanie drażniących substancji oraz dostarczenie endogennych opiatów. Przeciwwskazaniami do GMP są: duże zwapnienia tkanek miękkich, reumatoidalne formy zapaleń ścięgien, choroby skóry oraz bakteryjne zapalenia w rejonie zabiegu. Technika wykonania GMP: pacjent leży na plecach, terapeuta siedzi lub stoi zwrócony w stronę głowy chorego. Badający obejmuje głowę badanego lewą ręką i stabilizuje ją przy ciele, tak, aby palec wskazujący był ułożony w kierunku grzbietowym, zaraz za stawem skroniowo-żuchwowym. Palec wskazujący drugiej ręki (wzmocniony przez nałożenie na niego palca środkowego) terapeuta układa na miejscu zlokalizowanym jako uszkodzone, poprzecznie do przebiegu włókien mięśniowych. Kierunek masażu przebiega poprzecznie do ułożenia włókien mięśniowych leczonego mięśnia. Masaż jest wykonywany w rytmie 1-sekundowym w czasie 12 minut.

Rozluźnianie skóry metodami stretchingu 

W obszarze zidentyfikowanych zmian tkankowych nad stawem skroniowo-żuchwowym należy delikatnie rozciągnąć skórę do granicy elastyczności i utrzymać napięcie w tym punkcie przez około 10-15 sekund bez dalszego zwiększania siły. Powinno się wtedy wyczuwać stopniowe rozluźnianie skóry, a palce terapeuty powinny wolno oddalać się od siebie. Następnie należy powtórzyć zabieg, dochodząc tym razem do nowo ustawionej, przesuniętej już granicy elastyczności, i utrzymać napięcie kilka sekund dłużej.

Uogólnione rozluźnienie pozycyjne 

Pacjent leży na wznak, terapeuta jedną ręką utrzymuje żuchwę pacjenta, palcami drugiej ręki lokalizuje punkt o wygórowanej wrażliwości bólowej w obszarze nad stawem skroniowo- -żuchwowym. Zastosowanie delikatnej kompresji może powodować wystąpienie dolegliwości bólowych u pacjenta. Następnie terapeuta zmienia pozycję żuchwy pacjenta, utrzymując kompresję odnalezionego punktu, aż do momentu, w którym ból wygaśnie. Pozycja musi zostać utrzymana przez co najmniej 30 sekund. Na koniec należy zmienić pozycję pacjenta tak, aby opracowane tkanki uległy rozciągnięciu.

Poizometryczna relaksacja mięśni 

Technikę tę można zastosować w przypadku zdiagnozowania ograniczonego zakresu otwierania ust. Pacjent leży na wznak, terapeuta siedzi lub stoi zwrócony w stronę głowy chorego. Lewa ręka badającego, chwytając od strony lewej i układając palec wskazujący w kierunku grzbietowym, zaraz za stawem skroniowo-żuchwowym obejmuje głowę badanego i stabilizuje ją przy swoim ciele. Prawy kłąb kciuka terapeuty ułożony jest przy szyi żuchwy (doogonowo od szpary stawowej stawu skroniowo- -żuchwowego). Pacjent proszony jest o zaciśnięcie ust przeciwko oporowi terapeuty przez okres od 7 do 10 sekund. Następnie podczas rozluźnienia mięśni terapeuta otwiera usta chorego, zwiększając zakres ruchomości stawów skroniowo-żuchwowych.

Podsumowanie 

          Commisso i wsp., badając na modelu ludzkiego stawu skroniowo-żuchwowego wpływ nadmiernego obciążenia na tkanki, wykazali, że najbardziej szkodliwe jest długotrwałe zaciskanie zębów, mogące powodować uszkodzenia dysku wewnątrzstawowego. Tego typu kompresja jest jednym z głównych objawów bruksizmu, dlatego też konieczne jest zapobieganie dysfunkcji narządu żucia przez wczesne ich rozpoznawanie, a także uświadamianie społeczeństwa. Wymaga to współpracy specjalistów z różnych dziedzin, np.: stomatologów, ortopedów, neurologów, laryngologów, endokrynologów, psychiatrów oraz fizjoterapeutów.

          Jedną ze skutecznych metod leczenia zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego w przebiegu bruksizmu jest terapia manualna. W piśmiennictwie polskim na problem szerokiej przydatności tej formy leczenia w uśmierzaniu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu zwrócili uwagę Czajkowska i Autorzy ci skupili się na technikach dotyczących tkanek miękkich, takich jak: mobilizacja uciskowa punktów spustowych, autorelaksacja poizometryczna, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe, techniki aktywnego rozluźniania oraz zintegrowana technika hamowania nerwowo-mięśniowego.

          W badaniach przeprowadzonych przez DeVocht i wsp. grupa badana liczyła 8 pacjentów z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego. Leczenie za pomocą technik terapii manualnej (mobilizacji stawowej i masażu poprzecznego) było stosowane u chorych trzy razy w tygodniu przez okres dwóch tygodni. Po zakończeniu badań uzyskano zmniejszenie bólu średnio o 45 (w skali VAS 0-100) oraz poprawę zakresu otwierania ust średnio o 9 mm. W studium przypadku opisanym przez tych samych autorów pacjentka przez siedem lat skarżyła się na ból stawów skroniowo-żuchwowych, w okolicy prawego ucha oraz na osłabienie słuchu. Pacjentka poddana została serii zabiegów terapii manualnej (manipulacji oraz mobilizacji). Po trzech miesiącach ból wstawach skroniowo-żuchwowych obniżył się z 60 do 9 (w skali VAS 0-100), a zakres otwarcia ust zwiększył się z 22 do 28 mm. Po dwudziestu miesiącach od zakończenia leczenia manualnego pacjentka przeszła dwumiesięczną terapię z użyciem masażu poprzecznego. Po zakończeniu tych zabiegów objawy bólowe ustąpiły całkowicie.

          W studium przypadku przeprowadzonym przez Piersona  przedstawiono leczenie 26-letniej kobiety z zaburzeniem stawu skroniowo-żuchwowego związanym ze stresem i bruksizmem. Pacjentka zgłaszała ból, ograniczenie zakresu ruchomości żuchwy oraz krepitacje wewnątrzstawowe. W terapii wykorzystano techniki masażu tkanek miękkich otaczających staw skroniowo-żuchwowy. Po leczeniu trwającym pięć tygodni maksymalne otwarcie ust zwiększyło się z 3,1 do 3,8 cm oraz nastąpił spadek wzmożonego napięcia mięśni: żwaczy, skrzydłowatych przyśrodkowych i bocznych, mięśnia czworobocznego oraz mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Ponadto pacjentka zgłosiła zmniejszenie bólu oraz wzrost zakresów ruchu kręgosłupa szyjnego.

          Bruksizmowi mogą towarzyszyć także bóle i zawroty głowy. W studium przypadku opisanym przez Emary 40-letnia pacjentka cierpiąca na chorobę Meniere’a leczona była za pomocą technik terapii manualnej. Badana przez okres dwóch miesięcy skarżyła się na bóle i zawroty głowy, bóle stawu skroniowo-żuchwowego oraz karku, a także pogorszenie słyszenia. Po dwóch tygodniach terapii manualnej całkowicie ustąpiły zawroty głowy, natomiast bóle głowy, stawu skroniowo- -żuchwowego oraz bóle karku ustąpiły po trzech miesiącach.

         Bae i Park w swoich badaniach porównali leczenie dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego za pomocą poizometrycznej relaksacji z ćwiczeniami czynnymi oraz niestosowaniem żadnych technik leczniczych. Autorzy dokonywali pomiarów zakresu ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego oraz oceniali nasilenie bólu przed terapią i po 4-tygodniowej terapii. W grupach terapeutycznych autorzy odnotowali pozytywne wyniki. W grupie poizometrycznej relaksacji mięśni zakres ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego zwiększył się z 32,2 mm do 43,4 mm, a ból zmniejszył się ze stopnia 4,5 do 2 w skali VAS. W grupie ćwiczeń czynnych zakres ruchomości poprawił się z 33 mm do 40,7 mm, a poziom bólu obniżył się z 4,3 do 2,6 w skali VAS. W grupie porównawczej autorzy nie stwierdzili poprawy bólowej i funkcjonalnej. Kraaijenga i wsp. porównali skuteczność biernej mobilizacji za pomocą rehabilitacyjnego systemu ruchu żuchwy TheraBite (grupa 46 pacjentów) i ćwiczeń czynnych (grupa 50 pacjentów) w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Po sześciu tygodniach terapii autorzy odnotowali większą poprawę funkcji żuchwy w grupie TheraBite, natomiast nie było istotnej różnicy w poziomie odczuwanego bólu oraz zakresie ruchomości żuchwy między dwoma grupami. Autorzy wskazują na to, że obie metody leczenia są równie skuteczne, lecz zastosowanie systemu TheraBite poprawia funkcję żuchwy już w pierwszym tygodniu stosowania tego systemu.

          Dobre wyniki w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego przynosi łączenie techniki terapii manualnej z zabiegami fizykalnymi, takimi jak: laseroterapia, magnetoterapia, ciepłolecznictwo. W badaniach przeprowadzonych przez Navrátila i wsp. opisano grupę 24 pacjentów z zaburzeniami funkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Dziesięciodniowa terapia obejmowała: bierne rozciąganie mięśni zamykających żuchwę, fizykoterapię (magnetoterapię, laseroterapię i termoterapię) oraz autoterapię w formie ćwiczeń zleconych do wykonywania w domu przez chorego. Po zakończeniu leczenia odnotowane zostały istotny spadek poziomu bólu oraz zwiększenie zakresu ruchu otwierania ust. Autorzy zwracają szczególną uwagę na korzystny wpływ połączenia magnetoterapii i termoterapii w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. W badaniach Dostalovej i wsp. grupa 27 pacjentów została poddana leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego metodą biostymulacji laserowej o długości fali 830 nm i mocy 280 mW. Terapia składała się z pięciu zabiegów w dawce 15,4 J/cm2 . Po zakończeniu badania autorzy uzyskali zmniejszenie poziomu bólu z 27,5 do 4,16 (w skali VAS 0-100), a zakres ruchu otwarcia ust zwiększył się z 34 do 42 mm.

          Oprócz fizykoterapii w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego ważna jest autoterapia polegająca na nauczeniu pacjenta ćwiczeń, aby mógł je wykonywać w domu, m.in. takich jak: ćwiczenia czynne, ćwiczenia czynne z oporem, poizometryczna relaksacja mięśni (15). Szczególną formą samodzielnego leczenia jest automobilizacja. Wykonywana jest ona za pomocą klina ze zwiniętego ręcznika o średnicy początkowej 3 cm umieszczonego w ustach pacjenta. Pacjent ściska klin przez 3 sekundy, po czym następuje rozluźnienie. Procedura powtarzana jest pięciokrotnie, po czym można zastosować klin o średnicy większej o 5-10 mm i ponowną serię 3-sekundowych napięć. Sygnałem do zakończenia terapii w danym dniu jest zwiększenie bólu odczuwanego przez pacjenta podczas zamykania ust. Leczenie może być prowadzone przez 2-3 tygodnie, po czym pacjent powinien być ponownie oceniony z ewentualnym zaleceniem powtórzenia terapii.