Najczęstszym objawem kamicy żółciowej jest silny ból prawego podżebrza, połączony z wymiotami i gorączką – tzw. kolka żółciowa. Ból ten wywoływany jest wzrostem ciśnienia w pęcherzyku żółciowym, w wyniku zablokowania odpływu żółci przez nagromadzone złogi, przy jednoczesnym skurczu pęcherzyka pod wpływem bodźca pokarmowego.

          Integracja strukturalna (Structural Integration; SI) jest metodą pracy z ciałem, polegającą na wykonywaniu manipulacji w obrębie tkanki łącznej w celu zwiększenia przesuwalności tkanek układu mięśniowo-powięziowego. Objawy występujące u danego pacjenta traktuje się jako wynikające z braku równowagi w całym układzie mięśniowo-powięziowym, a rejon ich występowania – jedynie jako ogniwo, w którym doszło do załamania się możliwości kompensacyjnych. Ustąpienie bólu po zastosowaniu serii zabiegów oddziaływujących na tkanki miękkie, może wskazywać na zależność pomiędzy zaburzeniami w układzie ruchu a zaburzeniami czynnościowymi narządów wewnętrznych. 

Kolka żółciowa w przebiegu kamicy żółciowej

          Kamica żółciowa spowodowana jest nagromadzeniem się w pęcherzyku żółciowym złogów o charakterze cholesterolowym (dominują u mieszkańców Europy Zachodniej), barwnikowym (dominują u mieszkańców Afryki i Azji) lub mieszanym. 

             W populacji polskiej kamica żółciowa występuje w 20% – przy czym czterokrotnie częściej spotyka się ją u kobiet niż u mężczyzn, a częstość jej występowania zwiększa się wraz z wiekiem, niezależnie od innych czynników. Aż w 80% przypadków kamica żółciowa przebiega bezobjawowo, a tylko u niewielkiego odsetka chorych (u 2% w okresie 1-5 lat od postawienia rozpoznania i u dalszego 1% pacjentów w latach następnych) postać bezobjawowa przechodzi w kamicę objawową. 

          U osób z przebiegiem objawowym najczęstszym symptomem kamicy żółciowej jest ból – określany jako kolka żółciowa. Etiopatogeneza kolki żółciowej jest następująca: na skutek zablokowania odpływu żółci z pęcherzyka poprzez złogi (nagromadzone w obrębie szyi pęcherzyka lub przewodu pęcherzykowego) oraz przy jednoczesnym skurczu pęcherzyka (najczęściej pod wpływem bodźca pokarmowego) dochodzi do zwiększenia ciśnienia w obrębie pęcherzyka, co jest bezpośrednią przyczyną kolki żółciowej.

Ból ten posiada następujące cechy charakterystyczne: 

a) lokalizacja: środkowe nadbrzusze lub prawy górny kwa- drant brzucha, rzadziej zamostkowo; często promieniujący do okolicy między- lub podłopatkowej; 

b) początek: nagły; zwykle kilka godzin po tzw. „błędach dietetycznych” (spożycie pokarmów tłustych, smażonych) lub po wystąpieniu silnych emocji; 

c) nasilenie: różne – często bardzo duże; 

d) charakter bólu: ostry, narastający; po osiągnięciu apogeum – zwykle stałe natężenie; 

e) czas trwania: do kilku godzin; 

f) objawy towarzyszące: nudności i wymioty (zwykle treścią żołądkową), które jednak nie przynoszą ulgi choremu; poty; gorączka; uczucie słabości; niekiedy (rzadko) pod łukiem żebrowym wyczuwalny pęcherzyk żółciowy; objaw Chełmońskiego (bolesność prawego podżebrza w odpowiedzi na wstrząsanie); objaw Blumberga (brak lub słabo nasilona bolesność powłok brzusznych podczas delikatnego i powolnego ich uciskania; wywołanie ostrego bólu występuje w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku). 

          Rozpoznanie kamicy pęcherzykowej ustala się na pod- stawie typowego obrazu złogów w pęcherzyku żółciowym, widocznych w badaniu ultrasonograficznym (USG). Możliwe jest także wykonanie innych badań diagnostycznych. Z kolei w badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się na ogół żadnych nieprawidłowości. Należy jednak zaznaczyć, że pewien problem diagnostyczny stanowią mikrozłogi – tj. kryształy, których średnica nie przekracza zwykle 3 mm, gdyż są one niewidoczne w klasycznych badaniach obrazowych. Rozpoznanie mikrozłogów ustalane jest najczęściej hipotetycznie – na podstawie objawów klinicznych. W badaniach USG w takich sytuacjach najczęściej opisuje się obraz „zagęszczonej żółci” lub „błotka żółciowego”. 

          Leczenie kamicy żółciowej można podzielić na farmakologiczne i operacyjne. Farmakoterapię stosuje się „doraźnie” – w celu leczenia kolki żółciowej (leki przeciwbólowe i rozkurczowe) oraz „przewlekle” – przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego (UDCA) przez 6-24 miesięcy w celu rozpuszczenia złogów, u osób, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Z kolei leczenie operacyjne polega na usunięciu pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii) na sposób klasyczny (metoda otwarta, obciążona najmniejszym ryzykiem powikłań) lub laparoskopowo (sposób ten przyspiesza rekonwalescencję chorego). 

Rokowanie w kamicy żółciowej określane jest jako dobre – o ile nie doszło do powikłań, których częstość wynosi 15%. 

Integracja Strukturalna Jako metoda pracy terapeutycznej

               Integracja strukturalna (ang. Structural Integration; SI) to określenie metody pracy z ciałem (ang. bodywork), polegającej na wykonywaniu manipulacji w obrębie tkanki łącznej, w celu zmiany wzorca postawy ciała. Pojęcie to zostało wprowadzone przez Idę Rolf, która stworzyła autorski system pracy z ciałem, powstały na bazie doświadczeń z wykorzystaniem wielu innych metod i podejść terapeutycznych (m.in. jogi i osteopatii). 

              System SI polega na poprawie równowagi w układzie mięśniowo-powięziowym oraz na zwiększaniu u pacjenta świadomości odczuwania własnego ciała i ruchu. Stosuje się tu szereg technik, mających na celu zmobilizowanie, rozciągnięcie i zwiększenie przesuwalności tkanek w układzie mięśniowo-powięziowym. Ponadto system SI zakłada poprawę równowagi całego organizmu w ogóle, nie zaś koncentrowanie się na konkretnych objawach. Objawy występujące u danego pacjenta traktuje się jako wynikające z braku równowagi w całym układzie mięśniowo-powięziowym, a rejon ich występowania (np. bark, staw kolanowy) jako najsłabsze ogniwo systemu, w którym doszło do załamania się możliwości kompensacyjnych organizmu. Z praktycznego punktu widzenia spojrzenie takie oznacza, że przyczyna dolegliwości najczęściej nie tkwi w miejscu wskazanym przez pacjenta jako problematyczne – zatem nie jest ono objęte pierwszoplanowym leczeniem. 

            Po śmierci Idy Rolf powstało wiele szkół reprezentujących podobne podejście do terapii. Koncepcje znane jako: Hellerwork, Posturale Integration, KMI, a także koncepcje wielu innych autorów prezentują różne podejścia do integracji strukturalnej – bądź to skoncentrowane bardziej na sferze psychosomatycznej, bądź na aspektach klinicznych. Niektóre elementy SI są wykorzystywane w różnych formach terapii – rozluźnianiu mięśniowo-powięziowym (ang. myofascial release), czy masażu tkanek głębokich (ang. deep tissue massage). 

              Integracja strukturalna bazuje na zjawisku tensegracji (tensegrity), przedstawionym po raz pierwszy przez Fullera w odniesieniu do architektury, a następnie przez Ingbera w odniesieniu do struktur biologicznych. W przeciwieństwie do klasycznej biomechaniki, tensegracja nie analizuje ciała jako układu złożonego z licznych elementów naciskających na siebie. Idea tensegracji zakłada, że kości są jakby wspornikami zawieszonymi w napiętych tkankach miękkich (głównie powięziach) – zatem od stopnia zrównoważenia sił w układzie mięśniowo-powięziowym zależeć będzie wzajemny układ elementów kostnych (tak jak układ żagli zależy od napięcia lin odciągowych). Jest to obecnie bardzo popularna koncepcja rozpatrywania zaburzeń w ludzkim organizmie oraz ich leczenia, która jest stosowana m.in. przez terapeutów manualnych oraz masażystów. 

           Proces terapeutyczny SI bazuje na obserwacji ciała pacjenta i ocenie jego wzorców ruchowych i wzorców postawy. Badanie pacjenta nakierowane jest na zlokalizowanie skróceń i napięć w układzie mięśniowo-powięziowym. Zabiegi najczęściej odbywają się raz w tygodniu, mogą być jednak wykonywane dwa razy w tygodniu, raz na trzy tygodnie bądź rzadziej. Ida Rolf uważała, że istotnym elementem procesu terapeutycznego jest faza odpoczynku po intensywnej terapii, który jest potrzebny, aby organizm mógł zaakceptować i zaadoptować się do zmian. Przerwa nie powinna być jednak zbyt długa, żeby nie utracić rezultatów zyskanych na poprzedniej wizycie, ponieważ na kolejnych sesjach bazuje się na rezultatach uzyskanych na wcześniejszym etapie leczenia. 

            Wyjaśnieniem działania terapii według Idy Rolf była koncepcja, zgodnie z którą tkanka łączna jest substancją koloidową, w której substancja podstawna pod wpływem działania bodźców mechanicznych bądź termicznych zmienia postać ze „sztywnej” – żelowej – w bardziej płynny zol. Zjawisko to określane jest jako tiksotropia, a jako przykład jego zobrazowania podawane jest masło bądź galaretka, które poddawane ogrzewaniu bądź mechanicznemu naciskowi stają się bardziej miękkie. 

             Schleip poddaje jednak w wątpliwość tę koncepcję, gdyż trudno jest w ten sposób wyjaśnić natychmiastowe zmiany plastyczności powięzi, odczuwane przez wielu terapeutów jako rozluźnienia tkanek, występujące w wyniku zastosowania poszczególnych technik, a trwających często nie dłużej niż kilkanaście sekund – do 1,5 min. Dodatkowym problemem jest, że efekt tiksotropii w przypadku substancji koloidowych (oraz innych cieczy nienewtonowskich) ma miejsce tylko w trakcie oddziaływania bodźca cieplnego bądź mechanicznego, a po jego ustaniu dana substancja szybko powraca do swej pierwotnej postaci. Tymczasem w przypadku zastosowania technik SI, oddziaływających na tkanki miękkie, obserwuje się znacznie trwalsze efekty. 

               Inną koncepcją tłumaczącą te długotrwałe efekty jest zjawisko piezoelektryczne, polegające na prowokowaniu wyładowań elektrycznych w wyniku nacisku na tkanki, co stymuluje fibroblasty do zwiększonego wytwarzania włókien kolagenowych w okolicy poddanej terapii. 

            Dawniej często tłumaczono uzyskane w czasie terapii efekty właściwościami plastycznymi powięzi. Rzeczywiście, badania laboratoryjne pokazują, że powięź wykazuje właściwości plastyczne. Jednak, żeby uzyskać rozciągnięcie włókien kolagenowych rzędu 3-8%, należałoby użyć niezwykle dużej siły, która jest niemożliwa do osiągnięcia podczas stosowania technik rozluźniania mięśniowo-powięziowego. Efektem takiego działania mogłyby być uszkodzenie struktury powięzi („naderwanie”) oraz stan zapalny. 

               Ostatnio podnosi się istotny udział mechanoreceptorów – w które obficie jest wyposażona powięź (receptorów Golgiego, ciałek Pacciniego i Ruffiniego oraz receptorów śródmiąższowych) – w generowaniu zmian podczas stosowania manipulacji mięśniowo-powięziowych. 

            Dla postronnego obserwatora zabiegi z zakresu SI mogą przypominać masaż klasyczny, ale wykonywany bardzo powoli. Podobieństwo jest jednak pozorne. Masaż klasyczny zakłada objęcie zabiegiem konkretnego obszaru problematycznego/bólowego, z którym zgłasza się dany pacjent – np. grzbietu. W obrębie tego obszaru opracowuje się po kolei – wg mniej lub bardziej ustalonego schematu – poszczególne struktury (np.: mięsień najszerszy grzbietu, mięsień równoległoboczny), bez rozpatrywania interakcji funkcjonalnych, w jakie wchodzą one ze sobą. Zabieg masażu klasycznego rozpoczyna się w większości przypadków od podobnych ruchów (chwytów) i kończy również podobnie – pojawiające się różnice wynikają z indywidualności każdego masażysty, a ich natura jest raczej ilościowa niż jakościowa. 

          Ponieważ SI bazuje na teorii tensegrity, czyli jedności systemu mięśniowo-powięziowego, niemożliwe jest terapeutyczne opracowywanie poszczególnych mięśni. Pojęcie „mięśni”, rozumianych jako izolowane struktury znane z atlasu anatomicznego, zastępuje się pojęciem „taśm mięśniowo-powięziowych”, co zakłada ciągłość oraz płynne łączenie się kolejnych struktur ze sobą. Śledząc połączenia pomiędzy strukturami mięśniowo-powięziowymi, wyodrębniono wiele takich taśm anatomicznych. Jako przykład przedstawiono przebieg czterech taśm mięśniowo-powięziowych w ujęciu Myersa. 

              Takie ujęcie pozwala rozumieć dany mięsień (np. najszerszy grzbietu) jako część większej całości (np. taśmy spiralnej) oraz pojmować nieprawidłowości w jego obrębie jako mające wpływ na ową większą całość. Z tego powodu leczeniem obejmuje się zwykle cały „system”. Dla przykładu – u chorego z bólem kręgosłupa lędźwiowego prowadzi się terapię w obrębie całej taśmy tylnej, rozpoczynając leczenie od rozcięgna podeszwowego, następnie przechodząc poprzez podudzie, udo i pośladek do odcinka lędźwiowego, potem piersiowego, kończąc na szyi i czepcu ścięgnistym. W ujęciu SI ból kręgosłupa lędźwiowego jest jedynie przejawem zaburzenia w obrębie całej taśmy tylnej. 

Związek pomiędzy nieprawidłowościami w obrębie układu ruchu a zaburzeniami narządów wewnętrznych

          U podstaw zaburzeń w obrębie narządów wewnętrznych leżą nieprawidłowości związane z czynnikami zewnętrznymi (egzogennymi) oraz wewnętrznymi (endogennymi). Do czynników zewnętrznych można zaliczyć funkcjonowanie w określonym środowisku cywilizacyjnym, tj. narażenie na przewlekły stres, korzystanie z ułatwień lokomocyjnych, konieczność długotrwałego pozostawania w pozycjach statycznych podczas pracy oraz nieprawidłowy wypoczynek. Wśród czynników wewnętrznych wymienia się starzenie się tkanek, wady wrodzone oraz schorzenia ogólnoustrojowe. 

             Te niekorzystne czynniki – bez względu na ich etiologię – można określić jako „stres tkankowy”. Stres może zostać zdefiniowany jako dowolnego rodzaju czynnik, który zmusza organizm do uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych. Opisywany bywa także jako fizyczne lub mentalne wyzwanie stawiane organizmowi, na które musi on odpowiedzieć, podejmując albo „walkę”, albo „ucieczkę”. Reakcja ta może się zmieniać w zależności od tego, czy zwiększone wymagania adaptacyjne pojawią się jednorazowo, czy też będą przyjmować formę obciążeń ciągłych lub powtarzających się. Przy powtarzających się wyzwaniach reakcja alarmowa przekształca się w stan odporności (adaptacji). 

             W takiej sytuacji organizm nastawiony jest na walkę jedynie z jednym stresorem, co doprowadza do ograniczenia możliwości zmagania się z innym obciążeniami. Przy obecności pierwotnego stresora, pozostałe czynniki stresowe wymagają mniejszego natężenia, by przekroczyć próg wywoływania reakcji alarmowej. Zjawisko to określa się mianem uwrażliwienia (facylitacji). Uwrażliwione w ten sposób tkanki mogą przejawiać długotrwałą hiperaktywność, co oznacza, że nawet niewielkie bodźce stanowią źródło impulsacji bólowej. Ponadto należy dodać, że – niestety – po okresie adaptacji, który może trwać wiele lat, następuje zawsze wyczerpanie potencjału adaptacyjnego i odporności tkankowej. To właśnie na tym etapie (faza załamania/wyczerpania) manifestują się objawy związane z degeneracją tkanek. 

           Jak pisze Dziak, zlokalizowanie bólu nie jest jednoznaczne z wykryciem chorych tkanek – czego przykładem może być ból biorący swój początek w narządach wewnętrznych i jedynie przejawiający się na powierzchni ciała. Chaitow i Fritz jako przykład podają, że nadwrażliwy obszar w górnej części grzbietu może powstawać w przebiegu schorzeń kariologicznych. U podstaw fizjologicznych opisywanego zjawiska leży wspólne unerwienie segmentarne narządów wewnętrznych i skóry. Aferentne włókna autonomiczne (unerwiające narządy wewnętrzne) zbiegają się wraz z aferentnymi włóknami somatycznymi (unerwia- jącymi np. skórę i mięśnie) na poziomie tego samego rogu tylnego rdzenia kręgowego. Następnie wspólne pobudzenie z obu tych obszarów jest przekazywane dośrodkowo drogą rdzeniowo-wzgórzową boczną. Jak konkluduje Dziak, z tego powodu ból wychodzący z określonych segmentów trzewnych jest odczuwany w odpowiednich miotomach czy dermatomach. 

            Szczególna wrażliwość określonych rejonów skóry (dermatomów) w odpowiedzi na bodźce normalnie niebolesne (np. ucisk, dotyk, ciepło, zimno), a związana z zaburzeniami funkcjonowania narządów wewnętrznych, została po raz pierwszy opisana przez Heada w 1896 roku – i nazywana od jego nazwiska strefami Heada. Po odkryciach dokonanych przez Heada, opisano zmiany prowokowane przez choroby narządów wewnętrznych, a dotyczące również innych tkanek ustroju: mięśniowej, naczyniowej, nerwowej i kostnej. McKenzie w 1917 roku zwrócił uwagę, że w schorzeniach narządów wewnętrznych obserwuje się wzmożone napięcie oraz przeczulicę w obrębie danego miotomu. Z kolei Kohlaursch w 1937 roku opisał przypadki usunięcia czynnościowych zaburzeń narządowych przez masaż odruchowych stref mięśniowych. Autor ten uważał strefy odruchowe w układzie mięśniowym za „strefy obronne”, mające zdolność przetrwania po ustąpieniu schorzenia danego narządu i zdolne wywoływać na drodze odruchowej zaburzenia czynnościowe danego narządu. 

             Należy podkreślić, że również tradycyjna medycyna chińska – z której czerpie dziś wiele nowoczesnych szkół terapeutycznych – wiąże w nierozerwalną całość stan układu ruchu i narządów wewnętrznych. W medycynie chińskiej stan zdrowia człowieka postrzegany jest od tysięcy lat całościowo – stąd wynika specyficzny sposób badania (np. zaburzenia tętna czy zmiany na języku obrazują schorzenia określonych narządów wewnętrznych), a także leczenia (np. meridiany jako linie łączące punkty odruchowe). 

          Biorąc pod uwagę powyższe zależności, Dziak uważa za zasadne stosowanie różnorakich bodźców fizykalnych na powierzchnię skóry (nakłuwania, masażu, bodźców termicznych) w celu łagodzenia bólu wywodzącego się z narządów wewnętrznych. Jednakże, jak zauważa Kuchera, poprzez działanie na skórę nie można wyleczyć danego narządu wewnętrznego. Co więcej, autor ten zwraca uwagę na konieczność uświadomienia sobie, że ból dotyczący powłok zewnętrznych, a związany z zaburzeniem funkcjonowania trzewi, będzie utrzymywał się tak długo, jak długo trwać będzie choroba podstawowa. Również Dziak stwierdza, że choć poprzez działanie terapeutyczne aplikowane na skórę nie można wyleczyć danego narządu wewnętrznego, to jednak można usprawnić jego funkcjonowanie i zmniejszyć ból wywodzący się z niego. 

             Ustąpienie bólu imitującego kolkę żółciową po zastosowaniu serii zabiegów SI, oddziaływujących na tkanki miękkie okolicy brzusznej i normalizujących napięcie w obrębie tkanek miękkich całego narządu ruchu, może wskazywać na zależność pomiędzy zaburzeniami w układzie ruchu a zaburzeniami czynnościowymi narządów wewnętrznych, a także na możliwość oddziaływania na funkcjonowanie narządów wewnętrznych poprzez stosowanie środków fizykalnych na powierzchnię skóry.