Wstęp 

          Zaburzenie czynnościowe jelita grubego jest schorzeniem przewlekłym, funkcjonalnym, o nawracającym charakterze, wyrażającym się dysregulacją motoryki okrężnicy, zakłócając jej normalną perystaltykę i powodując długotrwałe zaparcia i/lub biegunki. Zaburzeniom rytmu wypróżnień towarzyszą nawracające bóle brzucha, częściej dotyczące lewej niż prawej części okrężnicy, często uczucie pełności w brzuchu, silne wzdęcia, przelewania i kurczenia oraz uczucie niepełnego wypróżnienia. 

          Zaburzenia czynnościowe jelita grubego są wyrazem psychicznej manifestacji nieprzystosowania. Niektórzy wręcz sądzą, że u chorych z zespołem jelita istnieją psychiczne predyspozycje do powstawania tego schorzenia, a stałe napięcie nerwowe i liczne sytuacje stresowe są czynnikami wyzwalającymi dolegliwości. W zakresie czynników psychicznych chorzy ci odznaczają się zniechęceniem, agresywnością, nadpobudliwością, lękiem, uczuciem frustracji, a także cechami hipochondrii, chorzy mają poczucie ciężkiej, nieuleczalnej choroby, przez co stają się uciążliwi dla otoczenia, unieszczęśliwiając siebie i innych. 

          Zespół jelita drażliwego częściej występuje u osób prowadzących nieregularny tryb życia, odżywiających się nieregularnie i nieprawidłowo, palących nadmiernie papierosy. B. Skórczewski, który w swych badaniach był pionierem psychosomatyki znajduje jako przyczynę dysfunkcji jelit w większości przypadków „zbocze− nie nastroju umysłu lub cierpienia moralne...”. 

         Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego przez wiele lat było stawiane dopiero po wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości podawanych przez pacjenta. Dopiero opisane przez Manninga w 1978 r. kryteria pozwoliły na postawienie rozpoznania bez konieczności wykluczania organicznych przyczyn dolegliwości. Kryteria te zostały unowocześnione w latach 1989 oraz 1999 i obecnie jako kryteria rzymskie I oraz II stanowią podstawę rozpoznania zespołu jelita drażliwego. 

          Kryteria II rzymskie obejmują następujące objawy: dolegliwości bólowe jamy brzusznej przez 12 tygodni w roku oraz co najmniej 2 z następujących 3 objawów: ustąpienie dolegliwości po oddaniu stolca, zmianę w częstości oddawania stolca albo zmianę w wyglądzie lub konsystencji stolca. 

Dolegliwości związane z zespołem jelita drażliwego mają charakter przemijający, charakterystyczne jest ustępowanie dolegliwości w czasie snu. 

          Ważne jest, aby przy ustalaniu rozpoznania wziąć pod uwagę czynniki psychosocjologiczne sprzyjające rozwojowi schorzenia, jak: nerwowy tryb życia, depresja oraz słaba odporność na stres. 

          W latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku, w trakcie badania wrażliwości odbytnicy na rozdęcie balonem, stwierdzono, że chorzy z zespołem jelita drażliwego reagują dolegliwościami przy niższych objętościach niż ludzie wolni od tego schorzenia. 

          Zespół jelita drażliwego nie jest powodowany przez stres. Jednak stres wpływa na ciężkość objawów choroby. Identyfikacja czynników stresowych występujących w życiu chorego może pomóc w uzyskaniu lepszych wyników leczenia, dlatego psychoterapia może być ważnym składnikiem programu leczenia chorego z zespołem jelita drażliwego. Leczenie behawioralne, hipnoza czy terapia relaksacyjna są z powodzeniem stosowane w leczeniu chorych z tym schorzeniem. 

          Zespół jelita drażliwego jest zaburzeniem biologiczno−psychologicznym. Oznacza to, że złożony zespół przyczyn biologicznych, psychologicznych i socjalnych odgrywa rolę w powodowaniu objawów oraz leczeniu. W celu osiągnięcia pełnego sukcesu w leczeniu chorego z zespołem jelita drażliwego lekarz musi być świadom tych współzależności i brać je pod uwagę przy planowaniu leczenia. 

            Odpowiednie leczenie składające się z postępowania psychologicznego, podawania leków, stosowania leków przeciwdepresyjnych jest bardziej skuteczne w usuwaniu objawów niż stosowanie jedynie leków usuwających objawy. 

W badaniach oceniono wpływ fizjoterapii na objawy choroby jelita drażliwego. 

          Jeżeli w etiopatogenezie zespołu jelita drażliwego od dawna spostrzegano znaczenie czynników działających przez system nerwowy (wydzielanie, perystaltyka i ukrwienie), to należy znaleźć taki czynnik, który będzie normalizował napięcie układu wegetatywnego. We współczesnych badaniach zainteresowanie układem jelitowym rośnie i cały autonomiczny układ nerwowy dzieli się na 3 części:
– część czaszkową,
– część rdzeniową,
– część jelitową,
zbudowaną z neuronów uczuciowych pośredniczących (interneuronów) i ruchowych . 

          Jelitowy układ nerwowy nazwany jest również metasympatycznym układem nerwowym. Układ ten zawiera u człowieka od 10– 100 mln neuronów, a więc tyle, ile ich liczy cały rdzeń kręgowy. Opisano ponad 10 różnych typów neuronów jelitowych. Rozmieszczenie ich w ścianie jelita badano metodami: 

– histochemicznymi,
– elektrofizjologicznymi,
– pod mikroskopem elektronowym. 

Do cech morfologicznych unikalnych w układzie nerwowym jelitowym należą: 

1. Obecność w ścianie jelita pseudojednobiegunowych i dwubiegunowych neuronów, znajdujących się w splocie nerwów błony podśluzowej, wysyłających swe wypustki do błony śluzowej, te czuciowe neurony są jedynymi poza zwojami nerwów czaszkowych i korzeni dogrzbietowych. 

2. Brak w układzie jelitowym epineurium, perineurium i endoneurium otaczających pęczki aksonów, łączących z sobą zwoje śródścienne w obrębie splotu nerwów błony mięśniowej jelita, w splocie tym brak jest w ogóle kolagenu. 

3. Obecność w wymienionym splocie charakterystycznych komórek glejowych, przypominających astroglię ośrodkowego układu nerwowego, tworzących zrąb wewnętrzny splotu i otaczających zwoje, do których nie wnikają naczynia krwionośne. 

4. Istnienie w splocie nerwów błony mięśniowej jelita bariery krew–zwoje jelitowe, bariery analogicznej do bariery hematoencefalicznej (mózgowej). Budowa naczyń włosowatych zaopatrujących splot jest inna niż w reszcie jelita. Naczynia te nie wykazują budowy okienkowej, a ich śródbłonkowe komórki są grubsze niż w błonie śluzowej lub podśluzowej. Między tymi komórkami występują tzw. ścisłe (zwarte) złącza utrudniające przenikanie substancji ze światła naczynia na zewnątrz. 

5. Cechą biochemiczną wyróżniającą jelitowy układ nerwowy jest mnogość w nim substancji mediatorowych (przekaźnikowych). 

          Wynika z powyższego, że jelitowy układ nerwowy wykazuje wiele podobieństw w strukturze i funkcji do ośrodkowego układu nerwowego. Przemawiają za tym: 

          Ścisłe umieszczenie obok siebie elementów nerwowych i glejowych, występowanie ponad 10 różnych typów neuronów czuciowych, integrujących i ruchowych pobudzających lub hamujących, istnienie różnych typów zakłóceń aksonów różniących się wyglądem pęcherzyków synaptycznych (w jelicie aż 8 typów), obecność różnych typów synaps na powierzchni komórek nerwowych (w jelicie 3 typy), gęstego synaptycznego neuropilu. 

          Dalej, bariery: krew–elementy nerwowe, różnych typów receptorów, spontanicznie wyładowujących się określonych neuronów, podobnych jak w ośrodkowym układzie nerwowym neuromediatorów i co najważniejsze posiadanie zdolności samodzielnego odbierania informacji i jej obróbki w swym centralnym komputerze. Wreszcie pełnienie funkcji integracyjnej dzięki istnieniu wewnętrznej sieci scalającej oraz koordynowanie i programowanie czynności we własnym układzie nerwowym lub przy udziale wyższych poziomów integracyjnych (zwoje przykręgowe, kręgowy lub przedłużony). 

          Ponieważ zespół jelita drażliwego charakteryzuje się dysregulacją motoryki, czyli zaburzeniem odruchu perystaltycznego mającego pochodzenia neurogeniczne, by mogło dojść do tego typu skoordynowanej aktywności odruchowej, jelito posiadać musi receptory czuciowe (menachoreceptory), śródścienne neurony czuciowe, jak również neurony integrujące (interneurony) oraz własne neurony ruchowe – pobudzające lub hamujące skurcze mięśni gładkich i pozostawać w układzie funkcjonalnie scalonym częścią sympatyczną i parasympatyczną układu nerwowego autonomicznego. Celem było sprawdzenie tonizującego wpływu masażu medycznego na napięcie układu nerwowego autonomicznego. 

Materiały i metody 

Do leczenia zakwalifikowano chorych z różnymi postaciami klinicznymi zespołu jelita drażliwego (kryteria kwalifikacji wg Manninga). 

Do zabiegów zakwalifikowaliśmy: 

–  10 chorych z postacią bólową – zatarciową, 

–  5 chorych z postacią biegunkową, 

–  15 chorych z postacią mieszaną. 

          Wszyscy chorzy przechodzili badania wstępne i na podstawie tych badań wykrywano choroby organiczne, dające podobne objawy chorobowe. Chorych z postacią mieszaną poddaliśmy badaniom psychologicznym, zmierzającym do określenia cech temperamentu, stanowiących być może predyspozycję psychiczną do powstania schorzenia. Badania psychologiczne przeprowadzoną metodą kwestionariuszową (kwestionariusz do badania temperamentu Strelcua). 

          Z badań psychologicznych wynika, że osoby z zaburzeniami czynnościowymi jelita grubego cechują się słabym procesem pobudzenia, istnieje u nich niewielka tendencja do niższego poziomu hamowania. Chorzy ci charakteryzują się ponadto większością procesów nerwowych z przewagą pobudzenia (w sensie pobudliwości) nad hamowaniem. Oczywiście trudno stwierdzić, że powyższa charakterystyka psychologiczna predysponuje tych chorych do leczenia masażem medycznym, niemniej jednak wyniki w tej grupie (15 chorych) raz jeszcze wskazują na udział czynnika psychologicznego w etiopatogenezie choroby. Fizjologiczne działanie czynnika mechanicznego w formie sprężystego odkształcenia tkanek – masaż medyczny – nie jest na ogół uważany za swoisty. Ustrój reaguje na wpływ sprężystego odkształcania w sposób wskazujący przede wszystkim na zmianę czynności układu nerwowego autonomicznego. Wiadomo, że tzw. regulacja wegetatywna dotyczy energetyki całego organizmu, a jej zmiany poza procesami przemiany materii, energii, oddziałują na krążenie krwi, stan odporności, aktywność enzymatyczną, proporcję elektrolitu itd. Nasze współczesne kliniczne traktowanie sprawy, nie tylko wymaga określenia stanu zdrowia i choroby oraz danych konstytucjonalnych ustroju przez jednorazowe wykonanie badania statycznego, ale również zmusza nas do wysunięcia wniosków ze swoistych właściwości, dających się udowodnić na podstawie zmian dynamicznych procesów życiowych. Dotyczy to szczególnie badań napięcia układu nerwowego wegetatywnego. 

          Układ nerwowy wegetatywny odgrywa zasadniczą rolę w procesach adaptacyjnych ustroju, wobec czego jego stan funkcjonalny jest bardzo zmienny, co do jego sposobu działania u poszczególnych osób możemy uzyskać tylko wtedy właściwe rozeznanie, gdy badania mogą być przeprowadzone w ciągu dłuższego czasu (3 miesiące), następując stosunkowo często jedno po drugim, nawet przy wielokrotnym ich powtarzaniu (3 x). Do rozwiązania powyższych zadań konieczna była taka metoda badawcza, która pozwoliłaby na notowanie stosunkowo małych zmian oddziałujących na czynności wegetatywne. Nasze obserwacje i doświadczenia pozwalają przypuszczać, że zmiany wskaźnika ciśnienia tętniczego krwi rozkurczowego i liczba uderzeń tętna zachodzą w pewnym stosunku do przesunięcia napięcia układu nerwowego autonomicznego (wegetatywnego) (Kozłowski). 

          W toku zwykłych badań klinicznych zwrócono uwagę na to, że liczba pomiarowa ciśnienia tętniczego rozkurczowego wyrażona w milimetrach słupa rtęci (d) i liczba tętna na minutę (p) przy równowadze wegetatywnej są w przybliżeniu równe, a zatem ich wskaźnik (d/p) można oznaczyć liczbą 1. 

          W wypadku przesunięcia napięcia układu nerwowego wegetatywnego w kierunku współczulnym: ciśnienie rozkurczowe tętnicze spada, częstość tętna rośnie, a więc wskaźnik będzie mniejszy od liczby 1. W przesunięciu napięcia układu nerwowego wegetatywnego w kierunku przywspółczulnym wzrasta ciśnienie tętnicze rozkurczowe krwi, liczba uderzeń tętna spada, a więc wskaźnik będzie wyższy od 1. Jeżeli dla poszczególnych przypadków oddzielenie określonej wartości d/p od przeciętnej wartości 1 (z dokładnością do 2 miejsc dziesiętnych) pomnożymy przez 100, to otrzymamy liczbę całkowitą dodatnią lub ujemną, zwaną wskaźnikiem wegetatywnym 

VJ – Vegetativer Index VJ
VJ = (1 – d/p) x 100; /wskaźnik Kerdo/
zgodnie z tym wzorem, gdy d/p = 1, czyli VJ = 0, gdy d/p = < 1, to VJ > 0
gdy d/p = > 1, to VJ < 0 

wartość dodatnia oznacza przesunięcie napięcia układu nerwowego wegetatywnego w stronę części sympatycznej, wartość ujemna oznacza przesunięcie napięcia układu nerwowego wegetatywnego w stronę części parasympatycznej. 

          Posługując się wskaźnikiem wegetatywnym VJ, próbowano ustalić, jak wpływają sprężyste odkształcenia mięśni przyrosłych powłok brzucha według schematu: 

a) oddalając przyczepy tych mięśni,
b) zbliżając przyczepy tych mięśni. Odkształcenia uzyskaliśmy ruchami szczoteczki z naturalnego włosi . 

Wyniki badań 

Zabiegi wykonano dwa razy w tygodniu po 40 ruchów szczoteczką w poszczególnych segmentach przez 3 miesiące. 

W grupie I (postać bólowo−zaparciowa) wartość VJ u 10 chorych wynosiła: 

–  przed masażem VJ > 0 

–  po masażuVJ<0 

–  po trzecim miesiącu u 8 chorych VJ = 0, 2 chorych bez zmian. 

W grupie II (postać biegunkowa) wartość VJ u 5 chorych wynosiła: 

–  przed masażem VJ < 0 

–  po masażuVJ<0 

–  po trzecim miesiącu VJ = 0.

Warunki pomiarów jw.
W grupie III (postać mieszana) kierunek odkształcenia mięśni przywłośnych zależał każdego dnia od zabiegu od wartości VJ, po 3 miesiącach u 12 chorych uzyskaliśmy duże VJ = 0; a u 3 chorych bez zmian. 

Wnioski 

          Wszystkie powyższe spostrzeżenia i doświadczenia przemawiają za tym, że czynnik mechaniczny w formie sprężystego odkształcenia mięśni przywłośnych (masaż medyczny) działa przede wszystkim na procesy regulacyjne. Można zatem z powodzeniem leczyć zakłócenia funkcjonalne organów, stosując masaż medyczny w sposób celowy i metodyczny.