Streszczenie

Postawa człowieka zależy od: wieku, płci, stanu zdrowia, czynników genetycznych, czynników społeczno-ekonomicznych, aktywności fizycznej oraz trybu życia. Prawidłowo ukształtowane krzywizny kręgosłupa, ustawienie miednicy i kończyn dolnych wpływają na odpowiedni rozwój mm antygrawitacyjnych. System kontroli odruchów postawy osiąga pełną dojrzałość po l8-21 roku życia, dlatego dzieci i młodzież nie odczuwają nieprawidłowej postawy, a jej bierna korekcja powoduje dyskomfort. Komitet Wykonawczy Europejskiej Komisji do Badań Naukowych na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku ustalił program opracowujący całokształt tego zagadnienia pod nazwą COSTB13, oparty na badaniach klinicznych i ankietowych. Wcześniej problem LBP u dzieci i młodzieży był nieznany. Przeprowadzone badania wykazały, że: • LBP koreluje z nadmiernym napięciem mięśni zginaczy podudzia oraz słabym napięciem prostowników stawu kolanowego. Nadmierna ruchomość zgięciowa odcinka lędźwiowego nie jest powodem bólów kręgosłupa, natomiast zmniejszona ruchomość kręgosłupa jest związana z LBP • osłabiona siła mięśniowa mięśni brzucha nie jest przyczyną LBP u dzieci szkolnych, zaś niedostateczna siła mięśni stabilizujących dolny odcinek kręgosłupa może powodować dolegliwości bólowe krzyża. Obniżona siła mięśni grzbietu może być czynnikiem ryzyka bólów pleców, jednak nie istnieją dowody, że zwiększona siła mięśni grzbietu zapobiega wystąpieniu bólów kręgosłupa u dzieci • brak aktywności fizycznej jak i intensywne uprawianie sportów są znaczącymi czynnikami ryzyka wystąpienia LBP u dzieci i młodzieży szkolnej • pozycja siedząca, w tym niefizjologiczne siedzenie jest przyczyną LBP • problem nadwagi u dzieci jako przyczyna bólów krzyża jest nieudowodniony.

Słowa kluczowe: bóle pleców u dzieci i młodzieży, postawa ciała, czynniki ryzyka bólów pleców, prewencja bólów pleców

 

Postawa człowieka zależy od wielu czynników, takich jak: wiek, płeć, ogólny stan zdrowia, czynniki genetyczne, czynniki społeczno-ekonomiczne, aktywność fizyczna oraz tryb życia. Postawa oceniana w płaszczyźnie strzałkowej dotyczy zachowania się krzywizn kręgosłupa oraz ustawienia miednicy i kończyn dolnych. Prawidłowo ukształtowane krzywizny kręgosłupa oraz ustawienie miednicy i kończyn dolnych wpływa na właściwy rozwój mięśni antygrawitacyjnych, warunkujących osiowe obciążenie kręgosłupa i jego stabilizację. Miednica stanowi podstawę dla symetrycznej architektury mięśni lokalnych i globalnych w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

Symetryczną architekturę tworzy 46 mięśni: w tym lokalne przyczepiające się do kręgów L1 -L5 oraz globalne przyczepiające się do klatki piersiowej Th1 -Th12. Rozważanie przedstawiono obrazowo przy pomocy schematu obciążeń kręgosłupa, użytego do obliczeń elementów skończonych [1]: .

Odruchy postawy. Z neurofizjologicznego punktu widzenia świadomość i ocena pozycji ciała w przestrzeni jest wysoce rozwiniętym zmysłem u człowieka. Jest wynikiem dostarczonych informacji dośrodkowych z dróg nerwowych wzrokowych, przedsionkowych oraz prioprioceptywnych. System kontroli odruchów postawy osiąga swą pełną dojrzałość po 18–21 roku życia [2]. Dzieci i młodzież wskutek niepełnej informacji dośrodkowej związanej z niedojrzałością kontroli odruchów postawy nie odczuwają nieprawidłowości w ustawieniu kręgosłupa i miednicy, a próbę biernej korekcji tułowia odbierają z niezadowoleniem. Najnowsze badania postawy osób z bólem przewlekłym kręgosłupa potwierdzają niedobór priopriocepcji, tj. parametrów przestrzenno-czasowych odpowiedzialnych za strategię i kontrolę ruchu [3].

Badania epidemiologiczne dotyczące oceny postawy dzieci i młodzieży na naszym kontynencie rozpoczęto w drugiej połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku. W Polsce, w województwie katowickim, takie badania przeprowadzone były przez Sekcję Magistrów Wychowania Fizycznego, pracujących w dziedzinie rehabilitacji już w latach 1964–1967. Oceniono ponad 11 tysięcy dzieci w miastach i na wsi pod kątem wad postawy i bocznych skrzywień kręgosłupa. W przedstawionych badaniach potwierdzono negatywny wpływ sedenteryjnego trybu życia dzieci i młodzieży (telewizja, komputer) na wzrost wad postawy w badanej populacji [4].

Zainteresowanie problemem bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży nastąpiło po ogłoszeniu w 1984 roku tez pracy lekarza fińskiego J. J. Salamina pt. The adolescent bag. A field survey of 370 Finish school-children (Acta Paediatr. Scand. Suppl. 73:1–122) [5]. Kolejna praca dotycząca bólów kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego u dzieci i młodzieży szkolnej ukazała się w 1988 roku [6], a następne w r. 1992 [7] oraz w r. 1994 [8, 9]. We wcześniejszych latach uważano, że problem ten nie dotyczy dzieci i młodzieży.

Zespoły bólowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa Low back pain LBP u dzieci i młodzieży stanowią znaczący problem w medycynie szkolnej. W piśmiennictwie podkreśla się niespecyficzny charakter tych dolegliwości – back pain with non organic cause. Problem niespecyficznych bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży ma charakter wieloczynnikowy, a jego procent występowania jest zróżnicowany. Badania skandynawskie wykazują jego kształtowanie od 11,6% u dzieci w wieku lat 11 do 50,4% u dzieci w 15 roku życia [10]. Badacze belgijscy w dwuletniej obserwacji dzieci od 9 do 11 roku życia stwierdzili odpowiednio 36% i 35% zgłaszających dolegliwości bólowe. Procent dzieci był zbliżony, ale w 18,4% nie dotyczył osobników z pierwszego badania. Salamin, badając 1377 dzieci w wieku 14 lat, stwierdził częstość występowania LBP u 30,3% [7], a Herreby w grupie 1389 osobników w wieku 13–16 lat stwierdził częstość niespecyficznych bólów kręgosłupa u 58% badanych [15]. Dolegliwości bólowe u rodziców nie mają bezpośredniego przełożenia na LBP u dzieci [12, 22].

Ocena kliniczna bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży, pomimo uwzględnienia wielu czynników, stanowi trudny problem diagnostyczny. Według badaczy belgijskich na ok. 20 parametrów klinicznych tylko bolesność palpacyjna w miejscu przyczepu więzadła biodrowo-lędźwiowego do grzebienia biodrowego była statystycznie znamienna [13].

W związku z narastaniem problemu niespecyficznych bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży Komitet Wykonawczy Europejskiej Komisji do Badań Naukowych ustalił program opracowujący całokształt tego zagadnienia pod nazwą COSTB13 [14], oparty na badaniach klinicznych i ankietowych. Utworzono następujące grupy robocze: 

– WG1 – grupa zajmująca się diagnostyką i leczeniem ostrych bólów dolnego odcinka kręgosłupa 

– WG2 – grupa zajmująca się diagnostyką i leczeniem bólów przewlekłych 

– WG3 – grupa zajmująca się prewencją LBP 

– WG4 – grupa zajmująca się miednicą. 

W zakresie prewencji bólów dolnego odcinka kręgosłupa u dzieci i młodzieży (WG3) skoncentrowano się na dwóch zagadnieniach: 

– edukacji nauczycieli, rodziców i dzieci w problematyce LBP 

– ocenie czynników ryzyka wystąpienia bólów dolnego odcinka kręgosłupa opartej na badaniach przekrojowych i prospektywnych.

Edukacja w szkołach prowadzona była przez lekarzy oraz fizjoterapeutów i obejmowała ergonomię ruchu, ocenę postawy oraz jej korekcję, korzyści zdrowotne płynące z aktywności fizycznej.

W ocenie czynników ryzyka wzięto pod uwagę następujące parametry: BMI, ruchomość i elastyczność mięśni i stawów, siłę mięśni, udział w sporcie, aktywność i sprawność fizyczną, zagadnienie pozycji siedzącej oraz siedzącego trybu życia, problem teczki szkolnej, pracę fizyczną po szkole, czynniki psychosocjalne, palenie papierosów.

BMI. Nadwaga u dzieci jako przyczyna bólów krzyża jest nadal problemem nieudowodnionym. Niektórzy badacze, w tym duńscy, widzą związek pomiędzy powtarzającym się umiarkowanym i dużym bólem kręgosłupa a znaczną nadwagą (BMI powyżej 25) u młodzieży w wieku 13–16 lat [15]. Większość badaczy tego problemu, oceniając ponad 25 tysięcy dzieci i młodzieży w wieku od 9 do 14 lat, nie stwierdziła związku pomiędzy BMI i bólem odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Ruchomość i elastyczność mięśni i stawów. LBP koreluje z nadmiernym napięciem mięśni zginaczy podudzia oraz słabym napięciem prostowników stawu kolanowego [16]. Nadmierna ruchomość zgięciowa odcinka lędźwiowego nie jest powodem bólów kręgosłupa, natomiast zmniejszona ruchomość kręgosłupa jest związana z LBP [17].

Siła mięśniowa. Stwierdzono, że osłabiona siła mięśniowa, w tym słabe mięśnie brzucha, nie mogą być przyczyną LBP u dzieci szkolnych. Natomiast niedostateczna siła mięśni stabilizujących dolny odcinek kręgosłupa może być powodem dolegliwości bólowych krzyża [17]. Obniżona siła mięśni grzbietu może być czynnikiem ryzyka bólów pleców. Nie ma dowodów na to, że zwiększona siła mięśni grzbietu zapobiega wystąpieniu bólów kręgosłupa u dzieci [18, 19].

Udział w sporcie, aktywność i sprawność fizyczna. Stwierdzono, że zarówno brak aktywności fizycznej, jak i intensywne uprawianie sportu są znaczącymi czynnikami ryzyka wystąpienia LBP u dzieci i młodzieży szkolnej. W sporcie ryzyko zależy od typu uprawianej dyscypliny, intensywności treningu oraz towarzyszących urazów kręgosłupa (sporty walki). Bóle kręgosłupa trwające dłużej niż tydzień częściej występują u osób uprawiających sport niż u młodzieży nieuprawiającej sportu. Zdaniem niektórych badaczy u niewytrenowanych dziewcząt kumulowanie ćwiczeń fizycznych więcej niż dwa razy w tygodniu jest niewskazane, podczas gdy u chłopców duża aktywność fizyczna ma pozytywne działanie. Większość badaczy tego problemu twierdzi, że aktywność i sprawność fizyczna jest czynnikiem zapobiegającym dolegliwościom bólowym kręgosłupa. Trudności w obiektywizacji pomiarów sprawności fizycznej i niezgodności w kwalifikacji aktywności fizycznej u dzieci i młodzieży stwarzają problem z wyciągnięciem wniosków opartych na dowodach naukowych [1 8, 19].

Pozycja siedząca oraz siedzący tryb życia. Pozycja siedząca, w tym siedzenie niefizjologiczne jest przyczyną LBP. Większość badaczy sądzi, że dzieci i młodzież spędzająca dziennie wiele godzin przy komputerze i/lub telewizorze skarżą się znamiennie częściej na bóle kręgosłupa lędźwiowego [20]. Rodzice i nauczyciele powinni ustalić i kontrolować limit czasu dla tych czynności, który nie powinien przekroczyć jednej godziny dziennie. Brak aktywności fizycznej i siedzący tryb życia jest czynnikiem podstawowym LBP [27].

Problem teczki szkolnej. Watson i współautorzy w pracy Low back pain in schoolchildren: the role of mechanical and psychosocial factorsi (Arch. Dis. Child. 2003:88, 12–17) stwierdzili brak istotnych zależności pomiędzy bólem kręgosłupa a typem teczki szkolnej, sposobem jej noszenia oraz BMI dziecka [26]. Inni badacze widzą wpływ noszenia ciężkiej teczki na wystąpienie LBP u dzieci i młodzieży. Nadmierna waga teczki szkolnej wpływa na kontynuację bólów krzyża, nie zaś ich zapoczątkowanie, bowiem nie stwierdzono tej przyczyny u dzieci ze świeżymi dolegliwościami [21]. Zdania dotyczące wpływu ciężaru teczki szkolnej na wystąpienie dolegliwości bólowych kręgosłupa są podzielone.

Czynniki psychospołeczne. Prowadzone w Norwegii badania ankietowe młodzieży w wieku od 14 do 16 lat – średnia 14,7 – miały na celu ocenę bólu kręgosłupa w powiązaniu z percepcją własnego zdrowia, stanem socjalnym oraz LBP u rodziców. Pytania ankietowe dotyczące aktywności fizycznej, stanu psychicznego oraz percepcji własnego zdrowia opracowane zostały przez Sjőlie [22].

Ankieta wg Sjőlie: 

1. Jak wiele godzin spędzasz tygodniowo przy telewizji i komputerze? 

2. Jak wiele w planowanym wolnym czasie spędzasz tygodniowo w ruchu trwającym co najmniej 45 minut? l........... nie, 2........ 1–2, 3........... 3–4, 4........... 5 i więcej 

3. Czy doznajesz bólów głowy w tygodniu? Tak........... Nie........... 

4. Czy czujesz się przeważnie zdrowy i silny, czy zmęczony i wyczerpany a. bardzo silny i zdrowy...... b. silny i zdrowy.......... c. prawie silny i zdrowy......... d. zdrowy i zmęczony......... e. prawie zmęczony i wyczerpany......... f. zmęczony i wyczerpany....... g. zmęczony i bardzo wyczerpany............. 

5. Czy mówisz, że zawsze jesteś radosny lub przygnębiony? 1......... bardzo przygnębiony 2....... przygnębiony 3........ prawie przygnębiony 4........ obie: depresyjny i radosny 5 ......... prawie radosny 6........... radosny 7........... bardzo radosny 

6. Jak długo czujesz się spokojnie i dobrze ze sobą? 1........ zawsze, cały czas 2........... często 3........ rzadko 4........ nigdy 

7a. Czy miałeś kiedyś uraz kręgosłupa lędźwiowego? Tak........... Nie........ 

7b. Jeśli tak, czy odzyskałeś całkowitą sprawność po wypadku? Tak....... Nie.......... 

8. Czy miałeś kiedyś ból i dyskomfort kręgosłupa lędźwiowego niezwiązany z urazem czy menstruacją? Tak.......... Nie.......... 

9. Czy byłeś kiedyś badany i leczony przez profesjonalistów? Tak............ Nie............. 

10. Czy miałeś LBP w ostatnim roku? Tak........... Nie......... Dla odpowiadających „nie” – pytania zakończone. Dla odpowiadających „tak” – następne pytania. 

11. Ile dni chorowałeś na LBP w ostatnim roku? l............ 1–7 dni 2............. 8–30 dni 3........... więcej niż 30 dni 4............ każdego dnia 

12. Czy LBP zmusiło cię do zmiany aktywności w ostatnim roku? Tak....... Nie........ 

13. Czy odwiedziłeś lekarza, fizjoterapeutę lub chiropraktyka w ostatnim roku? Tak............ Nie.............. 

14. Czy miałeś badanie rtg w ostatnich 12 miesiącach? Tak....... Nie........ 

15. Czy siedzenie w szkole lub zwykły szkolny dzień zwiększa ból kręgosłupa? Tak...... Nie........ 

 

Pytania dla rodziców: matka ojciec 

Jaki jest twój zawód? ......................... .......................... 

Czy miałeś ból kręgosłupa niezwiązany z urazem? Tak........ Nie............. Tak........... Nie............ 

Czy byłeś badany przez lekarza, fizjoterapeutę lub chiropraktyka w ostatnim roku? Tak........ Nie............. Tak........... Nie..............

 

Wyniki badań ankietowych potwierdzają występowanie bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży ze złą percepcją własnego zdrowia, nie potwierdzają związku z LBP u rodziców oraz wykazują brak korelacji pomiędzy statusem społecznym i bólami kręgosłupa. Większość badaczy uważa, że czynniki psychospołeczne stanowią ważny punkt odniesienia w ocenie niespecyficznych bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży. Stwierdzono, że czynniki psychiczne zwane „pozytywnymi” związane są z redukcją bólów krzyża, podczas gdy czynniki „negatywne” zwiększają ból [23]. Depresja i czynniki emocjonalne mają doniosłe znaczenie w wystąpieniu LBP. Poczucie szczęścia, dobry sen i dobry stan zdrowia związany jest z brakiem skarg dotyczących bólów kręgosłupa. Poranne zmęczenie, złe samopoczucie i zła ocena własnego zdrowia oraz wysoki stopień somatyzacji dolegliwości obniża poczucie własnej godności i zwiększa odczuwanie bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży szkolnej [24]. Negatywne oddziaływanie psychiczne oraz niechęć pójścia do szkoły powiększają dolegliwości psychosomatyczne i obniżają ocenę jakości życia, powodując wysoką awersję do działania, gniew i nieposłuszeństwo [25].

 

Podsumowanie 

Powodem zespołu bólowego lędźwiowego odcinka kręgosłupa (LBP) są: 

1. Niedostateczna siła mięśni stabilizujących dolny odcinek a zmniejszenie jego ruchomości stanowi objaw tego zespołu. 

2. Ból kręgosłupa lędźwiowego koreluje z nadmiernym napięciem mięśni zginaczy podudzia oraz osłabionym napięciem prostowników stawu kolanowego. 

3. Obniżona siła mięśni grzbietu może być czynnikiem ryzyka bólu pleców, nie istnieją jednak dowody, że zwiększona siła tych mięśni zapobiega wystąpieniu dolegliwości bólowych u dzieci i młodzieży. 

4. Brak aktywności fizycznej jak i zbyt intensywne uprawianie sporu są znaczącymi czynnikami ryzyka wystąpienia LBP. 

5. U podstawy niespecyficznych bólów kręgosłupa u dzieci i młodzieży leżą czynniki psychosomatyczne, w tym zła percepcja własnego zdrowia. Nie ma dotychczas przekonujących dowodów, że modyfikacja czynników psychologicznych może mieć efekt prewencyjny na występowanie LBP. 

6. Nadmierna ruchomość zgięciowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa i osłabienie siły mięśni brzucha nie jest powodem dolegliwości bólów w LBP. 

7. Nadwaga oraz teczka szkolna u dzieci i młodzieży jako przyczyny bólów krzyża są nieudowodnione.

 

 

 

Piśmiennictwo

[1] Shirani-Adl A., El-Rich M., Pop D.G. et al.: Spinal muscle forces, internal loads and stability in standung under various postures and loads – application of kinematics – based algorithm. Eur. Spine J., 2005:14, 381–392. 

[2] Veldhuizen A.G., Wever D.J., Webb P.J.: The aetiology of idiopathic scoliosis: biomechanical and neuromuscular factors. Eur. Spine J., 2000:9, 178–184. 

[3] Descarreaux M., Blouin J.S., Teasdale N.: Repositioning accurancy and movement parameters in low back pain subjets and healthy control subjects. Eur. Spine J., 2005:14, 185–191. 

[4] Dobosiewicz K., Łączyński P.: Analiza badań wad postawy dzieci i młodzieży na terenie województwa katowickiego. Materiały III Zjazdu Magistrów Wychowania Fizycznego pracujących w rehabilitacji z udziałem międzynarodowym. PTWK, Katowice 1969, 90–96. 

[5] Salamin J.J.: The adolescent bag. A field survey of 370 Finish school-children. Acta Paediatr. Scand., 1984: suppl. 315, 1–122. 

[6] Balague F., Dutroit G., Waldburger M.: Low back pain in schoolchildren. Scand. J. Rehab., 1988:20, 175–179. 

[7] Salamin J.J., Pentti J., Tesko P.: Low back pain and disabilyty in 14-year old schoolchildren. Acta Paediatr., 1992:81, 1035–1039. 

[8] Brattberg G.: The incidence of back pain and headache among Swedish schoolchildren. Q Life Res., 1994:3, 27–31 

[9] Nissiner M., Heliővaara M., Seitsamo J. et al.: Anthropometric measuremants and the incidance of low back pain in a cohort of pubertal children. Spine, 1994:19, 1367–1370. 

[10] Burton A.K., Clarke R.D., Mc Clune T.D. et al.: The natural history of low back pain in adolescents. Spine, 1996:21, 2323–2328. 

[11] Szpalski M., Gűnzburg R., Balaguě F. et al.: A 2 year prospective longitudinal study on low back pain in primary schoolchildren. Eur. Spine J., 2002:11, 459–464. 

[12] Borge A.J.H., Nordhagen R.: Recurrent pain symptoms in children and parents. Acta Paediatr., 2000:89, 1479–1483. 

[13] Gűnzburg R., Balaguě F., Nordin M. et al.: Low back pain in a population of school children. Eur. Spine J., 1999:8, 439–443. 

[14] European Commision COSTB13 Managment Committet European guidelines for the managenent of low back pain. Acta Ortop. Scand., 2000:supl. 305/73, 20–25. 

[15] Harreby M., Nygaard B., Jessen T. et al.: Risk factors for the development of low back pain in adolescence. Ann. J. Epidemiol., 2001:154, 30–36. 

[16] Feldmann D., Shrier J., Rossignol M. et al.: Risk factors for the development of low back pain in adolescence. Ann,.J. Epidemiol., 2001:154, 30–36. 

[17] Sjőlie A.N., Ljunggren A.E.: The significance of high lumbar mobility and low lumbar strengh for current and future low back pain in adolescents. Spine, 2001:26, 2629–2636. 

[18] Wedderkopp N., Leboeuf Jdl, Adersen L.B. et al.: Back pain in children. No association with objectively measured level of phisical activity. Spine, 2003:28, 2019–2024. 

[19] Burton K.: Low back pain in children and adolescents: to treat or not. Bull. Hosp. Jt Dis., 1996:127–129. [20] Bejia I., Abid N., Svilem K.B. et al.: Low back pain in a cohort of 622 Tunisian schoolchildren and adolescents an epidemiological study. Eur. Spine J., 2005:14, 331–336. 

[21] Sheir-Neiss G.J., Kruse R.W., Rahman et al.: The association of backpack use and back pain in adolescents. Spine, 2003:28, 922–930. 

[22] Sjőlie A.N.: Psychosocjal corelates of low – back pain in adolescents. Eur. Spine J., 2002:11, 582–588.

[23] Balaguě F., Skovron M.L., Nordin M. et al.: Low back pain in schoolchildren a study of familiae and psychological factors. Spine, 1995:20, 1265–1270. 

[24] Slaes F., Stappáerts K., Lesaffre E. et.al.: Low back pain in Flemish adplescents and the role of perceired social support and effect on the pecepyion of back pain. Acta Paediatr., 2003:92, 444–451. 

[25] Storr-Paulsen A.:The bodyconsciousness in school – a back pain school. Ugeshr Laeger, 2002:165, 37–41. [26] Watson K.D., Papageorgion A.C., Jones G.T. et al.: Low back pain in schoolchildren: the role of mechanical and psychosocial factors. Arch. Dis. Child., 2003:88, 12–17. 

[27] Lebkowski W.J.: Back pain in teenagers and young adults (abstract). Pol. Merkuriusz Lek., 1997:2(8), 111–112