WSTĘP

Muzyka towarzyszyła człowiekowi od wieków, spełniając wiele funkcji i celów. Uznawana była za siłę duchową, magiczną. Wpływała na kształtowanie postaw i zachowań ludzkich. Zwracano uwagę na jej zastosowanie w leczeniu [1,2,3]. Na gruncie naukowym o wykorzystaniu muzyki w terapii zaczęto mówić dosyć późno, bo dopiero w drugiej połowie XX wieku [3,4]. Wtedy też, jak podaje Konieczna, powstał termin muzykoterapia, będący właśnie połączeniem dwóch słów: „muzyka” i „terapia”. Znaczeniowo termin ten wywodzi się z języków greckiego i łacińskiego a oznaczających: (łac. musica), (gr. mousiké) – „sztuka zwłaszcza śpiewu i gry na instrumentach” oraz (gr. therapeuéin) – „w szerokim kontekście leczenie” [4]. Powstanie terminu „muzykoterapia” wyzwoliło potrzebę poszukiwania i stworzenia jej definicji. Jedna z najstarszych jest autorstwa Alvin (z 1984r.), według której: „muzykoterapia jest kontrolowanym użyciem muzyki w leczeniu, rehabilitacji, edukacji i treningu osób dorosłych i dzieci cierpiących z powodu zaburzeń fizycznych, psychicznych i emocjonalnych” [5]. Powyższa definicja nie jest jedyną obowiązującą, ponieważ do tej pory definicji terminu „muzykoterapia” ukształtowało się wiele. Były one poszerzane o nowe słowa, rozwiązania, cele czy zastosowanie w leczeniu. Potrzeby związane z tworzeniem bądź uzupełnianiem definicji muzykoterapii można postrzegać w dynamicznym rozwoju badań nad jej wykorzystaniem w praktyce terapeutycznej a także w profilaktyce. 

Początkowo aspekty lecznicze muzykoterapii były wykorzystywane głównie w psychiatrii i psychologii, ze względu na niepodważalny jej wpływ na psychikę i ludzkie emocje [6,7]. Jednakże wraz z rozwojem badań naukowych oraz potrzebami holistycznego podejścia do pacjenta zaczęto wprowadzać muzykoterapię, jako metodę wspomagającą leczenie także do innych dziedzin medycyny, m.in.: do neurologii i fizjoterapii, położnictwa i ginekologii. Stosuje się ją też w terapii chorób o podłożu psychosomatycznym oraz w trakcie zajęć z dziećmi [8]. Tak szerokie włączanie muzykoterapii jako środka wspomagającego wiąże się z jej wielopłaszczyznowym oddziaływaniem na ludzki organizm w obszarach fizycznym, psychicznym (emocjonalnym) i społecznym [9]. 

W związku z tak wielorakim wpływem muzyki oraz jej coraz szerszym włączaniem w różne dziedziny leczenia, na gruncie naukowym ukształtowało się wiele nurtów i kierunków teoretycznych muzykoterapii, m.in.: kierunek behawioralny, komunikacyjny, poznawczy, analityczny, psychologiczny, psychofizjologiczny, psychomotoryczny i inne. Na potrzeby niniejszego opracowania warto jest omówić dwa ostatnie nurty. Nurt psychofizjologiczny realizowany jest głównie w medycynie, m.in.: w kardiologii, chirurgii, medycynie ogólnej oraz w terapii chorób psychosomatycznych. Muzyka traktowana jest jak lek, który może zastąpić lub wspomóc leczenie farmakologiczne. Ponadto wykorzystywany jest tu także wpływ uspokajający lub pobudzający muzyki celem oddziaływania m.in.: na układ mięśniowy, wegetatywny, krwionośny, stąd wykorzystanie muzyki podczas zabiegów chirurgicznych czy wybudzania pacjentów z narkozy [6,10]. W drugim z omawianych nurtów wykorzystuje się różne metody i formy muzykoterapii, które służą do zaakcentowania i wywołania ruchu. W tym celu wykorzystuje się m.in.: choreoterapię, rytmikę, elementy pantomimy i technik parateatralnych, zajęcia ruchowo-muzyczne oraz ćwiczenia z zakresu rehabilitacji, których tłem może być muzyka [6]. 

Wybór muzyki jest niezwykle ważny i wymaga od terapeuty znacznej wiedzy w tym zakresie, ponieważ na jej odbiór wpływa bardzo wiele czynników m.in.: wiek pacjenta, jego wrażliwość, cechy osobowości, preferencje muzyczne, muzykalność, sposób odbioru muzyki oraz cel, jaki ma zostać osiągnięty podczas terapii [8]. Uwzględnienie tych wszystkich czynników jest niezwykle istotne, ponieważ źle dobrana terapia muzyczna może zaszkodzić pacjentowi. Wybór muzyki zależy także od jej charakterystycznych cech, które bezpośrednio przekładają się na jej terapeutyczny cel. Strzelecki za Jordan-Szymańską wskazuje, że muzykoterapia może spełniać dwa cele: relaksacyjny i pobudzający [8]. Wybór danego celu, jaki ma spełnić w terapii muzyka związany jest z jej oddziaływaniem na człowieka i mieści się w zakresie trzech poziomów: akustycznego, semantycznego oraz estetycznego. Poziom akustyczny związany jest ze sposobem i warunkami przekazania muzyki do pacjenta oraz z utworem muzycznym samym w sobie. Poziom semantyczny związany jest z komponentami dzieła muzycznego, np.: z rytmem, metrum, tempem utworu, jego melodyką, fakturą, dynamiką etc. Natomiast poziom estetyczny dotyczy gustu i wyrazu muzycznego oraz wykonawstwa [8,2]. Wszystkie wyżej wymienione elementy są niezwykle ważne w doborze utworu muzycznego w terapii, jednakże M. Janiszewski i wsp. [11] podkreślają znaczenie rytmu oraz interwałów, jako „dwóch rodzajów bodźców akustycznych”, które „mogą wywoływać u ludzi obiektywnie mierzalne reakcje”. W stymulacji interwałowej wykorzystywane są interwały, czyli odległości pomiędzy dwoma dźwiękami. Ich współbrzmienie może być konsonansowe lub dysonansowe, czyli taki interwał uważany jest za zgodnie brzmiący lub nie. Jednym ze zjawisk fizycznych, które występują w interwałach są tzw. dudnienia. Ich częstotliwość wpływa na uzyskanie uspokojenia, przy małej częstotliwości (2-6 c/s) lub napięcia, przy wysokiej (25-35 c/s), w kontekście psychologicznej percepcji muzyki. Interwały takie jak: tercja wielka, kwarta, kwinta i oktawa wykazują małą częstotliwość dudnień natomiast sekunda i septyma małe i wielkie większą. Na podstawie tej hipotezy przeprowadzono badania, w których drażniono odpowiednią częstotliwością hipokamp i ciało migdałowate. Pobudzenie czynności wydzielniczej uzyskano przy stosowaniu częstotliwości wyższej (36 c/s), natomiast obniżenie przy niższej (4 c/s) [11]. Potwierdzono w ten sposób, że częstotliwości stosowane w badaniu są zbliżone do tych odpowiadających poszczególnym interwałom. Drugim, omawianym przez autorów bodźcem jest rytm i metrum oraz związana z nimi stymulacja rytmiczna [11]. 

Na podstawie powyższych badań [11] naukowcy zwracają uwagę na znaczące relacje pomiędzy postrzeganiem rytmu i metrum a „motorycznością organizmu ludzkiego” i aktywnością ze strony układu mięśniowego. Wskazują, że w odpowiedzi na sytuację rytmiczną, ruchy mięśni wykazywały znaczącą na nią reakcję [11]. W odniesieniu do tych wszystkich czynników warto zwrócić uwagę na cechy muzyki, które mogą decydować o tym czy będzie ona wpływać uspokajająco czy pobudzająco na człowieka. Muzyka uspokajająca winna charakteryzować się: miarowym rytmicznym pulsem, wolnym tempem, niskim natężeniem dźwięku, niewielkim zróżnicowaniem dynamiki, brakiem dużych skoków interwałowych, średnim rejestrem, miękkim brzmieniem, nieznacznym ładunkiem emocjonalnym [8]. 

Kupka i Tanasewicz [9] dodają także, że utwory relaksacyjne nie powinny być długie – optymalny czas trwania to 3-10 minut. Przy wyborze utworów należy zwrócić także uwagę, aby nie zawierały one instrumentów o „jaskrawej i ostrej barwie” np. dętych blaszanych oraz zawartości wokalnych, ze względu na duży ładunek emocjonalny ludzkiego głosu. Głośność muzyki uspokajającej winna się mieścić w granicach 10-20dB. Ponadto utwory relaksacyjne powinny charakteryzować się regularnością, podobieństwem pod względem brzmienia i nastroju. Autorzy podkreślają także znaczenie działania niektórych instrumentów, np. flet jest pomocny w zmniejszeniu stanów lękowych, skrzypce w migrenie, ksylofon w zmniejszeniu agresji natomiast fortepian wpływa na uzyskanie rozluźnienia psychicznego [9,13]. 

Muzyka uspokajająca wzmacnia koncentrację i wyobraźnię, wpływa na uspokojenie oddechu, krążenia krwi i ruchu izometrycznego. Cechy muzyki aktywizującej przemawiające za jej pobudzającym działaniem to m.in.: szybkie tempo, „niespokojność metryczna i silne akcenty metryczne”, znaczne zróżnicowanie dynamiki, duże kontrasty [8]. Kupka i Tanasewicz dodają także, że muzyka aktywizująca może zawierać wybrane „eksperymenty brzmieniowe i awangardę muzyczną” oraz elementy wokalistyczne, np. śpiew, czy melorecytację [9]. 

Muzyka aktywizująca ma działanie mobilizujące, pozwala koncentrować się na zadaniu, pobudza do działania. Jest pomocna i efektywna w połączeniu z ruchem [8]. Warto w tym miejscu wspomnieć także, że efekty pobudzające i uspokajające znane były już w starożytnej Grecji. Filozofowie greccy wiązali takie działanie muzyki w zależności od skali muzycznej (która może odpowiadać dzisiejszej tonacji) i określali jej wpływ jako etos dodatni lub ujemny (ethos, czyli charakter). Według nich skala dorycka, która posiadała „brzmienie surowe, głębokie i niskie” a wykonywana była za pomocą liry i kitary była skalą pogodną i wzmacniającą, której przyporządkowano etos dodatni. Natomiast skala frygijska – „wysoka o przejmująco namiętnym brzmieniu” grana na piszczałkach wywoływała stan „podniecenia”, w związku z czym przyporządkowano jej etos ujemny [9]. Wszystkie wyżej wymienione elementy i cechy muzyki, odpowiednio i indywidualnie dobrane do potrzeb pacjentów i celów przynoszą efektywne rezultaty w terapii dzieci i dorosłych.

Rehabilitacja 

Wykorzystanie muzykoterapii w rehabilitacji dzieci niesie ze sobą wiele korzyści i zalet. Jak podkreśla Strzelecki [6] niejednokrotnie praca z dziećmi w tym zakresie jest łatwiejsza niż w przypadku dorosłych. Wynika to z faktu, że dzieci wykazują naturalną i spontaniczną wrażliwość na muzykę, chętnie uczestniczą w zabawach z wykorzystaniem śpiewu oraz instrumentów muzycznych, odkrywając przy tym ich brzmienie, kształty i in. Działanie muzykoterapii w rehabilitacji związane jest z założeniem, że zajęcia rytmiczne i muzyczno-ruchowe wpływają na cały narząd ruchu oraz kształtują i poprawiają wydolność ludzkiego organizmu a także cechy motoryczne takie jak: szybkość, gibkość, skoczność, koordynację ruchową. Ponadto oddziaływują aktywizująco na percepcję wzrokową, słuchową oraz wzrokowo-ruchową. 

Do metod muzykoterapeutycznych, które mają zastosowanie w rehabilitacji dzieci, należą m.in.: Emila Jaques-Delacroze’a, Carla Orffa i Bon Depart [6]. W pierwszej z nich założono, że od muzyki pochodzą i wypływają z niej: ruch, rytmika i tzw. uplastyczniona rytmika oraz to, że muzyka wpływa na układ mięśniowy i nerwowy. Ponadto, co jest istotne, założono, że układ mięśniowy odpowiednio reaguje na rytm i dynamikę. W metodzie Carla Orffa założono, że źródłem muzyki są mowa i ruch, a najważniejsze elementy to: rytm, improwizacja oraz rozwój ekspresji. W metodzie tej wykorzystuje się grę na instrumentach oraz śpiew. Ostatnią z omawianych metod jest metoda Bon Depart, z której rozwinęła się Metoda Dobrego Startu. Wykorzystywana jest u dzieci z zaburzeniami psychomotorycznymi, emocjonalnymi, z problemami z lateralizacją oraz z „dysgraficznymi”. Głównym celem tej metody jest oddziaływanie, poprzez zestawy ćwiczeń, na procesy motoryczne i percepcyjne dziecka. W swoich założeniach metoda ta, poprzez trzy komponenty: motoryczny, wzrokowy i graficzny, ma równocześnie stymulować i usprawniać działanie analizatorów: kinestetyczno-ruchowego, wzrokowego, słuchowego, orientacji w przestrzeni i kształtowania lateralizacji [6]. 

Zaletą wykorzystania muzyki w rehabilitacji dzieci jest także fakt, że uatrakcyjnia ona zajęcia, nawet w sytuacji, kiedy stanowi tylko tło do ćwiczeń. Dzieje się to z uwagi na to, że proces rehabilitacyjny zwykle jest długotrwały i zastosowanie muzyki staje się ciekawszą formą niż same ćwiczenia, które z czasem mogą spowszednieć. Ponadto ćwiczenia z wykorzystaniem instrumentów muzycznych wyzwalają w dziecku ciekawość i chęć do ćwiczeń, powodują zwiększenie koncentracji oraz zapobiegają znudzeniu i zniechęceniu. Warto w tym miejscu podkreślić także, że muzyka poprzez swoje komponenty takie jak: rytm, metrum, tempo, melodię, harmonię i dynamikę pełni rolę porządkującą w zakresie psychiki dziecka jego motoryki oraz relacji społecznych. Ruch, który wynika z muzyki i muzyka, mogą porządkować nieład wewnętrzny oraz „chaos ruchowy” dziecka [6,14]. Muzykoterapia jest szeroko wykorzystywana w pracy z dziećmi, na polu rehabilitacyjnym, ale także i w profilaktyce. Jednym z przykładów badań nad wykorzystaniem terapii muzyką w fizjoterapii są badania Kronenberg i Arabskiego [15], którzy w swojej pracy zwracają uwagę na korzystne efekty połączenia fizjoterapii z muzykoterapią w przypadku dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, u których występują zniekształcenia w obrębie kończyn górnych i dolnych. Autorzy pracy wskazują, że gra na instrumentach muzycznych z wykorzystaniem m.in.: trójkątów, tamburynów, grzechotek, kołatek, talerzy i bębenków jest pomocną formą terapii zwłaszcza w zakresie pracy nad zniekształceniami kończyn górnych. Ćwiczenia z wykorzystaniem instrumentów wpływają na rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej i percepcji słuchowo-wzrokowej a także kształtują umiejętności manualne dziecka. Rozwijają ponadto w dziecku umiejętności odtwórcze poprzez naśladownictwo oraz kształtują pamięć, uczą poczucia rytmu a także rozwijają i wzmacniają wyobraźnię muzyczną. Te wszystkie elementy przekładają się na większą atrakcyjność zajęć fizjoterapeutycznych, wyzwalają w dziecku większą chęć i zaangażowanie do ćwiczeń. W przypadku pracy nad zniekształceniami w obrębie kończyn dolnych, autorzy wskazują, że dobrą formą zajęć muzykoterapeutycznych jest „ruch przy muzyce”, np. zabawy muzyczno-ruchowe. Pozwalają one na rozwijanie w dziecku jego naturalnych umiejętności ruchowych a także na ich doskonalenie oraz korekcję zaistniałych zaburzeń w tym zakresie. Ruch, którego uczy się dziecko jest płynny, harmonijny, estetyczny i precyzyjny. Elementami, które w głównej mierze wpływają na zasadność stosowania zabaw muzyczno-ruchowych są rytm, metrum, tempo i dynamika wykorzystywanych utworów. Pozytywne efekty wpływu zabaw muzyczno-ruchowych ujawniają się także w oddziaływaniu na procesy poznawcze małych pacjentów, m.in.: w kształtowaniu percepcji, koncentracji uwagi, refleksu czy zapamiętywaniu. Rozwijana jest także w dziecku umiejętność orientacji w przestrzeni. Połączenie muzyki z ruchem uatrakcyjnia zajęcia, pobudza dziecko do działania, motywuje do ćwiczeń, nie zniechęca [15]. 

Poszukiwanie informacji dotyczącej pozytywnych efektów muzykoterapii i terapii ruchem podjął się także zespół badaczy Ochwanowska i wsp. [16], który oceniał ich wpływ na pacjentów z różnymi dysfunkcjami narządu ruchu. Grupa badawcza i kontrolna liczyła po 50 osób. Eksperyment trwał 6 tygodni i zarówno przed nim jak i po nim dokonywano badania zawierającego: „czas połówkowego narastania siły maksymalnej, wskaźnik zmęczenia statycznego mięśni, wartość chronaksji, zakres ruchomości stawów, napięcie spoczynkowe mięśni, sprawność manualna dłoni oraz tremorometrię, czyli wskaźnik drżenia mimowolnego mięśni. Po przeprowadzonej terapii w grupie badanej stwierdzono poprawę we wszystkich wyżej wymienionych wskaźnikach i we wszystkich były one istotne statystycznie. W grupie kontrolnej także nastąpiła poprawa w badanych parametrach, ale istotne statystycznie okazały się tylko: wskaźnik zmęczenia statycznego mięśni, zakres ruchomości stawów i siła chwytu. Warto zaznaczyć, że w ocenie manualnej elementy takie jak: jakość chwytu, siła i zręczność manipulacyjna okazały się istotne statycznie w grupie badanej, natomiast w grupie kontrolnej tylko siła chwytu była istotnie statystyczna. Największe zmiany, w przypadku grupy eksperymentalnej, zaobserwowano w wartościach napięcia spoczynkowego mięśni (z 141,7 do 122,0). Na podstawie uzyskanych wyników badacze podkreślają duże znaczenie muzykoterapii połączonej z terapią ruchem. Podkreślają jej wpływ na rozwój cech motorycznych, czyli gibkości, skoczności, zwinności, koordynacji ruchowej, obszerności ruchów a także kształtowanie świadomości i wrażliwości muzycznej oraz estetyki ruchów [16].

Neurologia 

Muzykoterapia ze względu na swoje wieloaspektowe działanie zaczyna być łączona z wieloma działami medycyny. Tak też stało się w przypadku neurologii. W Stanach Zjednoczonych zespół badaczy [12] odkrył neurologiczne podstawy działania technik muzykoterapeutycznych i na tej podstawie opracował i syntetyzował metodę, którą nazwał neuromuzykoterapią (NMT, Neurologic Music Therapy). Metoda ta bazuje na neurologicznym wzorcu odbioru i tworzenia muzyki oraz jego oddziaływaniu na funkcjonalne zmiany, jakie zachodzą w mózgu. Wykorzystywana jest w chorobach lub zaburzeniach powstałych w wyniku uszkodzenia układu nerwowego, ale także w terapii zaburzeń poznawczych, czuciowych i ruchowych. Metoda NMT opiera się na czterech koncepcjach: neurofizjologicznej, uczenia się i treningu, plastyczności mózgu oraz neurologicznego torowania. Wyróżnia się w niej trzy techniki: czuciowo-ruchowe (sensomotoryczne), logopedyczne i poznawcze, które są wykorzystywane w terapii pacjentów. Grupa technik czuciowo-ruchowych skierowana jest głównie na poprawę funkcji chodu, postawy ciała oraz wpływ na aktywność tułowia i kończyn. Terapia i nauka prawidłowego wzorca chodu odbywa się poprzez Rytmiczną Stymulację Ruchową (RAS, Rhytmic Auditory Stimulation), w której rytm i metrum (głównie 2/4 i 4/4) wpływają na długość kroków, szybkość chodu oraz na tempo i czas, które determinuje rytm. W grupie technik czuciowo-słuchowych wykorzystuje się także technikę Wzmacniania Wzorców Czuciowych (PSE, Paterrned Sensory Enhacement), która to skierowana jest na wzbudzanie i intensyfikowanie wzorców ruchowych w czasie i przestrzeni, a swoim działaniem obejmuje aktywizację górnego i dolnego tułowia, kończyny oraz całe ciało poprzez wykorzystanie ćwiczeń „transferu”, sięgania i chwytu. Elementami muzycznymi, które mają zastosowanie w tej technice są: rytm, warunkujący miarowość ruchów, melodia oddziaływująca na odczuwanie pozycji ciała w przestrzeni oraz 

harmonia i dynamika, które to sumują działanie wyżej wymienionych sił. Ostatnią techniką w tej grupie jest Terapeutyczne Granie na Instrumentach Muzycznych (TIMP, Therapeutic Instrumental Music Performance), która wpływa na zakresy ruchów, siłę mięśniową, wytrzymałość, kontrolę posturalną, mobilność ciała, koordynację kończyn, zręczność, chwyt a także czucie i percepcję. W drugiej grupie technik – logopedycznych, wyróżnia się osiem, które to wykorzystywane są w sytuacjach afazji, apraksji oraz w zaburzeniach mowy zaistniałych w wyniku uszkodzenia mózgu. Ostatnia grupa technik metody NMT związana jest z terapią zaburzeń poznawczych pacjenta. Wykorzystywane są tu cztery techniki, które dotyczą: percepcji i uwagi, treningu pamięci, treningu funkcji wykonawczych oraz treningu zachowań społecznych. Metodami muzykoterapeutycznymi, które mogą być wykorzystywane w tej grupie technik są: improwizacje instrumentalne, tworzenie piosenki lub utworu muzycznego przez pacjenta i in. [17,18,19].

Neonatologia 

Praktyczne możliwości do zastosowania muzykoterapii zostały stworzone m.in. w Niemczech na oddziale intensywnej opieki dla dzieci przedwcześnie urodzonych [20]. Nöcker-Ribaupierre [20] stosowała Audytywną Stymulację Głosem Matki, która jest formą psychoterapeutycznej muzykoterapii. Nagrany głos matki był odtwarzany znajdującemu się w inkubatorze dziecku, w czasie, kiedy nie było ono poddawane zabiegom medycznym i pielęgnacyjnym. Autorka podkreśla, że przedwczesny poród jest traumatycznym przeżyciem zarówno dla dziecka jak i dla jego rodziców. Niesie ze sobą wiele stresu, niepewności i strachu. W związku z tym opieką i terapią powinni być otoczeni zarówno rodzice jak i dziecko. Terapia głosem matki wynika z potrzeby ponownego nawiązania przedwcześnie zerwanej komunikacji dziecka z matką, tym bardziej, że dziecko w łonie matki już od 18 tygodnia ciąży posiada dobrze rozwinięty narząd słuchu i odbiera wszystkie bodźce słuchowe pochodzące z wewnątrz jak i z zewnątrz. Dziecko w łonie matki potrafi rozpoznać głos swojej mamy i rozróżnia go od innych. W związku z tym, terapia głosem matki jest dla dziecka czymś co zna, przy czym się uspokaja i czuje się bezpieczniejsze. Terapia ta pomaga także matce być „bezpośrednio” przy dziecku oraz stwarza szanse na to, aby więź, która łączyła ją z dzieckiem a która została przedwcześnie zerwana mogła na nowo być odbudowana i wzmocniona. Autorka pracy wskazuje na badania amerykańskich naukowców, w których muzykoterapia efektywnie wpływa na przebieg procesu hospitalizacji przedwcześnie urodzonych dzieci. Dzieci takie szybciej rosną, przybywają na wadze, uspokajają się, zwiększa się ich obwód główki, pobudza się odruch ssania a czas hospitalizacji skraca się, nawet o 3 dni [20]. 

W innym artykule Standley [21] na podstawie 10-letniej praktyki na oddziale intensywnej opieki noworodków oraz na przeprowadzonej meta-analizie badań literatury prezentuje wyniki badań świadczące za tym, że muzykoterapia przynosi wymierne korzyści w terapii dzieci przedwcześnie urodzonych. W swoim opracowaniu wskazuje także, że istnieją określone warunki, jakie powinny być spełnione, aby muzyka była elementem wzmacniającym terapię noworodka. Do tych warunków należą m.in.: odpowiedni wiek noworodka, poziom głośności muzyki w zakresie 55-80 dB, sposób transmisji muzyki za pomocą słuchawek lub bez nich oraz masa urodzeniowa noworodka. Uzyskane efekty terapii zostały oparte na wielu zmiennych, które były mierzone podczas terapii. Do tych zmiennych należą: obserwacja zachowania noworodka, tętno, częstość oddechów, poziom wysycenia krwi tlenem, przyrost masy ciała, czas hospitalizacji i porcje jedzenia. W związku z tym autorka pracy prezentuje przykłady wykorzystywanej terapii muzyką w zależności od wieku noworodka. Dzieciom w 28 tygodniu życia przebywającym w inkubatorze włączano nagranie z kołysanką śpiewaną przez ich matkę w jej ojczystym języku. Dodatkowo, noworodkom podczas tej ekspozycji włożono do inkubatora ubranie matki zawierające mleko z jej piersi, ponieważ noworodek rozpoznaje zapach matki. Efekty w wyniku tej terapii przejawiły się w postaci polepszenia poziomu wysycenia krwi dziecka tlenem, zwiększeniem masy ciała i krótszą hospitalizacją. W przypadku noworodka w 32 tygodniu życia, rodzic śpiewał bezpośrednio dziecku bądź też prezentowano mu multimedialną stymulację. W efekcie, czas hospitalizacji uległ skróceniu oraz wzrosła tolerancja dziecka na stymulację [21]. Autorka wskazuje także, że głaskanie, masaż i metoda kangurowania, czyli „bezpośredni kontakt ciała dziecka z ciałem matki lub ojca” [20] są elementami wspomagającymi rozwój wcześniaka i powinny być łączone z muzykoterapią [21]. Podczas terapii muzyką oraz innymi formami należy obserwować zachowania dziecka. Autorka proponuje, aby zaczynać śpiewem, który powinien być wolny, monotonny i cichy. Jeżeli noworodek się uspokoi można wówczas przejść np. do głaskania. W przypadku, kiedy wcześniak staje się być niespokojny i nadwrażliwy na prowadzoną stymulację należy ją przerwać. Dźwięki wykorzystywane na oddziałach intensywnej opieki nad noworodkami powinny być kojące, stabilne, niezmienne, oparte na jednym głosie z akompaniamentem, jeśli wymaga tego sytuacja, ale tylko jednego instrumentu. Głos powinien być kobiecy lub dziecięcy. Lepszą formą oddziaływania jest bezpośrednie śpiewanie dziecku, ponieważ jest ono bezpośrednio skierowane na nie, jest stałe, niezmienne, ciche i kojące. Natężenie dźwięku powinno wahać się w granicach 65-70 dB, a dzienna maksymalna stymulacja muzyczna łącznie powinna trwać 1,5 godziny. Użycie zabawek i innych muzycznych gadżetów powinno być zakazane, ponieważ trudno jest ustawić odpowiednie natężenie ich dźwięku. Ponadto melodie przez nie grane są często wielokrotnie powtarzane. Warto zaznaczyć, że autorki obu prac podkreślają wielkie znaczenie w zastosowaniu muzykoterapii już na oddziałach intensywnej terapii, a nie dopiero w momencie opuszczania przez dziecko szpitala. Wskazują, że dzieci, które przyszły na świat za wcześnie oraz wymagają specjalistycznej opieki medycznej mogą w późniejszych latach swojego życia przejawiać różne zaburzenia rozwojowe. Nawet wiele lat później mogą występować u nich zmiany (zaobserwowane w obrazie MRI) w obrębie mózgu, dotyczące m.in. istoty białej [20,21]. Zasadność użycia technik muzykoterapeutycznych związana jest też z faktem, że dziecko, które do czasu porodu przebywa w łonie matki cały czas się rozwija, a środowisko w którym przebywa jest bezpieczne i znane dziecku. W przypadku przedwczesnego porodu dziecko trafia do nieznanego środowiska, pełnego hałasu, ostrego światła, dźwięków maszyn, urządzeń, których nie zna. W związku z tym włączenie postępowania muzykoterapeutycznego w proces leczenia dzieci przedwcześnie urodzonych jest konieczne i jak najbardziej zasadne [21].

Pediatria 

Muzykoterapia może stanowić nie tylko narzędzie lecznicze, ale także i profilaktyczne. Takie podejście do muzykoterapii zostało wykorzystane i omówione w pracy Ochwanowskiego i wsp. [22], którzy stosowali muzykoprofilaktykę u dzieci z zaburzeniami psychomotorycznymi. Badaniem objęto 50 dzieci w wieku 6 lat, które zostały podzielone na 5 grup ze względu na występujące u nich zaburzenia psychoruchowe. Czas trwania terapii trwał 4 miesiące, natomiast zajęcia muzykoprofilaktyczne odbywały się dwa razy w tygodniu. Dzieci były oceniane przed i po zakończeniu terapii z wykorzystaniem Skali Obserwacji Zachowań, w której wyróżniono 10 stopni ściśle odpowiadającym określonym obszarom, np. sprawności motorycznej, reakcjom na bliski kontakt fizyczny, na zabawy zbiorowe, trudne ćwiczenia, zdolności do koncentracji uwagi, relaksu i in. Zajęcia muzykoprofilaktyczne były przeprowadzane w formie Mobilnej Rekreacji Muzycznej, w której wykorzystywano proste ćwiczenia (ruchowe, rytmiczne, oddechowe, relaksacyjne, wyobrażeniowe i perkusyjne) aktywizowane muzyką. Po przeprowadzonej terapii, największe zmiany, w zależności od grupy dzieci zaobserwowano w zakresie: reakcje na trudne ćwiczenia i niepowodzenia, zdolność do koncentracji, stosunek do zajęć oraz zdolność do relaksu. Natomiast najmniejsze wystąpiły w: aktywności fizycznej na zajęciach, sprawności motorycznej i reakcji na zabawy zbiorowe. W ocenie rozwoju psychomotorycznego z uwzględnieniem obszarów poznawczego, emocjonalnego, społecznego i ruchowego badacze zauważyli także znaczne zmiany, jakie wystąpiły przed i po terapii u dzieci poddanych muzykoprofilaktyce w stosunku do dzieci z grupy kontrolnej, u których takich zajęć nie było. Największy rozwój nastąpił w sferze poznawczej, następnie w emocjonalnej, społecznej i w najmniejszym stopniu w ruchowej. Zmiany te kształtowały się na poziomie wartości 1-0,6. W przypadku grupy kontrolnej zmiany były niewielkie w zakresie 0,2-0,1. Autorzy pracy podkreślają znaczenie muzyki, jako narzędzia profilaktycznego i terapeutycznego w procesie rozwijania cech psychomotorycznych dzieci. Zwracają także uwagę na znaczenie rytmu, który przyczynia się do współdziałania układu mięśniowego i intelektu, ponieważ prawidłowo przeprowadzane ćwiczenia rytmiczne wymagają udziału świadomości podczas wykonywanego rytmu. Jednakże muzyka to nie tylko rytm, to także melodia, dynamika, harmonia i agogika, które zostały wykorzystane w terapii poprzez wprowadzenie do ćwiczeń rytmicznych tzw. ruchu plastycznego. To połączenie pozwoliło na aktywizowanie i współdziałanie każdej części ciała dziecka, która zdolna jest do wykonania ruchu tak, aby jeszcze pełniej wpływać na dziecko [22].

PODSUMOWANIE 

Znaczenie lecznicze muzykoterapii znane jest ludziom już od bardzo dawna, mimo, że w nauce badania nad jej czynnym wykorzystaniem rozpoczęły się dopiero w drugiej połowie ubiegłego stulecia. Od tamtego czasu rozpoczął się okres dynamicznych poszukiwań dotyczących możliwości zastosowania terapii muzyką w różnych dziedzinach medycyny. Obecnie muzykoterapia z powodzeniem wykorzystywana jest, jako metoda wspomagająca proces leczenia pacjentów w zakresie medycyny ogólnej, kardiologii, chirurgii, stomatologii, neurologii, rehabilitacji, psychiatrii i psychologii, ale także w procesie rozwiązywania problemów komunikacyjnych i społecznych oraz w profilaktyce. Terapeutycznemu oddziaływaniu muzyki są poddani zarówno dorośli jak i dzieci. W doborze muzycznej recepty niezwykle ważne jest spełnienie wielu warunków uwzględniających indywidualne potrzeby i cechy pacjenta oraz cechy samego utworu muzycznego, aby w pełni efektywnie i korzystnie wpływać na proces leczenia pacjentów, osiągając przy tym jak najlepsze rezultaty. 

Piśmiennictwo 

1. Natanson T.: Wstęp do nauki o muzykoterapii. Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk; Zakład Narodowy im. Ossolińskich 1978: 15-24. 

2. Śliwka A., Jarosz A., Nowobilski R.: Muzykoterapia jako składowa kompleksowego leczenia. Pol Merkuriusz Lek 2006, XXI, 124: 401-405. 

3. Kalinowska A.K., Kułak W.: Wpływ muzyki na organizm ludzki. Fizjoterapia 2010, 18, 4: 77-82. 

4. Konieczna E.J.: Muzykoterapia. W. Konieczna E.J. Arteterapia w teorii i praktyce. Kraków; Oficyna Wydawnicza „Impuls” w Krakowie 2007: 41-58. 

5. Szulc W.: Muzykoterapia – najdoskonalsza forma terapii przez sztukę. W. Szulc W. Arteterapia. Narodziny idei, ewolucji teorii, rozwój praktyki. Warszawa; Wydawnictwo Difin S.A. w Warszawie 2011: 89-128. 

6. Strzelecki W.: Możliwości zastosowania muzykoterapii w rehabilitacji dzieci. W. Jaworek J., Frańczuk B. red. Fizjoterapia w teorii i praktyce. Kraków; Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 2012: 402-420. 

7. Bradt J., Dileo C., Shim M.: Music interventions for preoperative anxiety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Jun 6; 6:CD 006908. 

8. Strzelecki W.: Muzyka relaksacyjna i aktywizująca w działaniach terapeutycznych i leczniczych. Pielęgniarstwo Polskie 2009, 4 (34): 305-309. 

9. Kupka T., Tanasewicz M.: Współbrzmienie medycyny oczyszczającej ciało i muzyki oczyszczającej duszę, czyli muzyka w służbie medyków. Neurologia Praktyczna 2003, 6 (15): 502-506. 

10. Bekiroğlu T., Ovayolu N., Ergün Y., Ekerbiçer H.Ç.: Effect of Turkish classical music on blood pressure: a randomized controlled trial in hypertensive elderly patients. Complementary Therapies in Medicine 2013 Jun; 21(3):147-54. 

11. Janiszewski M., Drózd B., Kronenberger M.: Muzykoterapia aktywna w rehabilitacji. Postępy Rehabilitacji 1994, Tom VIII, z.1: 77-82. 

12. Buetow S.A., Talmage A., McCann C., Fogg L., Purdy S.: Conceptualizing how group singing may enhance quality of life with Parkinson's disease. Disability and Rehabilitation. 2013, May 16. 

13. Mandel S.E., Davis B.A., Secic M.: Effects of Music Therapy and Music-Assisted Relaxation and Imagery on Health-Related Outcomes in Diabetes Education: A Feasibility Study. Diabetes Educator 2013, Jun 14. 

14. Srinivasan S.M., Bhat A.N.: A review of "music and movement" therapies for children with autism: embodied interventions for multisystem development. Frontiers in Integrative Neuroscience 2013, 7: 22. 

15. Kronenberger M., Arabski K.: Zapobieganie i leczenie zniekształceń kończyn górnych i dolnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym metodami fizjoterapii i muzykoterapii. Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej, Kielce 2004, tom 2: 125-131. 

16. Ochwanowska A., Ochwanowski P., Gałuszka G. i wsp.: Zastosowanie muzykoterapii aktywnej w usprawnianiu ruchowym pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu. Ann UMCS Sect D 2005, Vol. LX, Suppl. XVI, 362: 120-124. 

17. Bukowska A., Konieczna L.: Neuromuzykoterapia w pracy muzykoterapeutów, fizjoterapeutów, logopedów i terapeutów zajęciowych. W. Cylulko P., Gładyszewska-Cylulko J. red.: Muzykoterapia tożsamość-transgresja-transdyscyplinarność. Wrocław; Wydawnictwo Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu 2010: 45-53. 

18. Kaviani H., Mirbaha H., Pournaseh M., Sagan O.: Can music lessons increase the performance of preschool children in IQ tests? Cognitive Processing. 2013, Jun 21. 

19. O'Connell C., Cassidy A., O'Neill D., Moss H.: The Aesthetic and Cultural Pursuits of Patients with Stroke. Journal of Stroke Cerebrovascular Diseases 2013 Jun 6. 

20. Nöcker-Ribaupierre M.: Muzyka w neonatologii. Podstawy-badania naukowe-praktyka kliniczna. W. Cylulko P., Gładyszewska-Cylulko J. red.: Muzykoterapia tożsamość - transgresja - transdyscyplinarność. Wrocław; Wydawnictwo Akademii Muzycznej im. Karola Lipińskiego we Wrocławiu 2010: 113-123. 

21. Standley J.M.: Music therapy for the neonate. Newborn and Infant Nursing Reviews, 2001, 1(4): 211-216.

22. Ochwanowski P., Ochwanowska A., Gałuszka G. i wsp.: Muzykoprofilaktyka jako czynnik kształtujący koordynację psychoruchową dzieci sześcioletnich. Annales UMCS Sect D 2005, Vol. LX, Suppl. XVI, 363: 125-128.