WSTĘP 

Urazy narządu ruchu dzieci i młodzieży są dostrzegane w Polsce i na świecie jako ważny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Uprawianie sportu przez młodych niesie za sobą szereg korzystnych i niekorzystnych następstw. Do korzystnych zaliczmy: elementy rozwoju motorycznego, kształtowanie prawidłowej postawy, szybkości, siły, wytrzymałości, gibkości, polepszenie koordynacji ruchowej, poprawę wydolności układu oddechowego i krążenia. Sport zorganizowany w sposób prawidłowy, może być pozytywnym doświadczeniem z możliwością kształtowania zdrowia psychicznego, cennych cech charakteru i podniesieniem samooceny. Niekorzystne następstwa to urazy sportowe. Związane są nieodłącznie z samym uprawianiem sportu. Kształtują się podobnie jak każde ryzyko zawodowe [1,2,3]. 

Młodzi sportowcy narażeni są na kontuzje, które różnią się od typowych urazów osób dorosłych. Istotne jest dostrzeżenie specyfiki urazów w znaczeniu klinicznym, a przede wszystkim w aspekcie leczniczym. Główną rolę w powstawaniu uszkodzeń ciała u dzieci i młodzieży odgrywa niedojrzały układ mięśniowo-kostny. Odmienna budowa anatomiczna, właściwości fizjologiczne oraz biologiczno-mechaniczne układu kostno-stawowego dzieci są wyraźniejsze im młodsze jest dziecko [1]. Cechą odróżniającą układ kostno-stawowy dzieci od dorosłych jest obecność chrząstek wzrostowych, które często ulegają uszkodzeniom, szczególnie podczas złamań. Urazy chrząstki wzrostowej mogą zaburzyć lub zahamować wzrost kończyn na długość. W okresie przyśpieszonego wzrostu następuje również zwiększenie długości kości w stosunku do przyczepów mięśniowo-ścięgnistych, co znacznie zaburza dynamikę pracy mięśni [4,5]. Najistotniejszymi różnicami fizjologicznymi kości dziecięcej w porównaniu do kości u osób dorosłych są: zdolność do wzrostowej korekcji ustawienia odłamów, przyspieszenie wzrostu kości na długość oraz zwiększona szybkość zrastania odłamów [1,6]. 

Najczęstsze urazy u dzieci i młodzieży w obrębie kończyn to złamania. W dalszej kolejności występują złuszczenia nasad kości długich, zwichnięcia oraz podwichnięcia. Zwiększona liczba występowania złamań dzieci w stosunku do zwichnięć stawów związana jest z większą wytrzymałością biomechaniczną dziecięcych torebek stawowych oraz więzadeł niż kości. Kości dziecięce są bardziej porowate, a kanały Haversa w których znajdują się naczynia krwionośne i włókna nerwowe odżywiające kość, zajmują wewnątrz kości dużo mniej miejsca. Zapobiega to rozprzestrzenianiu się szczeliny złamania. Kości dziecięce ulegają złamaniom w wyniku działania sił ściskających, natomiast zbite kości dorosłych w wyniku działania sił rozciągających. Złamania otwarte u dzieci i młodzieży występują znacznie rzadziej niż u dorosłych. U dzieci nieanatomiczne ustawienie odłamów kostnych może zostać zaakceptowane i nie jest równoważne ze złym ostatecznym wynikiem czynnościowym, w przeciwieństwie do dorosłych [4,7,8]. 

Urazy sportowe dotyczą częściej dzieci i młodzieży płci męskiej. Przewaga występowania urazów u chłopców uwarunkowana jest wieloma czynnikami, wśród których wymienia się prowokowanie niebezpiecznych sytuacji oraz zwiększoną ruchliwość. Dzieci i młodzież ulegają urazom najczęściej wiosną i latem. Dogodne warunki pogodowe w okresie wiosenno-letnim, korzystny czas dobowy oraz dysponowanie czasem wolnym od nauki sprzyjają zwiększonej aktywności dzieci poza domem i występowaniem większego prawdopodobieństwa powstania urazu podczas gier, zabaw i aktywności sportowej [4]. Jak podaje literatura, sporty najczęściej związane z urazami dzieci i młodzieży to: piłka nożna, koszykówka, narciarstwo, piłka ręczna, piłka siatkowa, wspinaczka, gimnastyka, rugby, hokej na lodzie i wioślarstwo. Urazy sportowe dotyczące młodych osób powstają dużo częściej podczas zajęć sportowych niezorganizowanych 70%. Zorganizowane zajęcia sportowe są odpowiedzialne tylko za 30% wszystkich urazów [2].

 

URAZY KOŃCZYN GÓRNYCH 

Najczęstszą okolicą ciała w obrębie kończyny górnej, w której dochodzi do urazu jest bark. Wśród złamań kończyn górnych najczęściej opisuje się złamanie nadkłykciowe kości ramiennej oraz złamanie trzonów obydwu kości przedramienia. Złamania nadkłykciowe kości ramiennej występują najczęściej u dzieci pomiędzy 6-9 r. ż. Wśród dzieci znacznie rzadziej występują złamania przynasad obu kości przedramienia. Najczęstszą przyczyną złamań przynasad kości przedramienia jest upadek na rękę bądź uderzenie nią [9]. Natomiast uszkodzenie aparatu więzadłowo-torebkowego jest najczęstszym powikłaniem uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego. Najsłabszym punktem, w którym dochodzi do urazu to dalsza część obojczyka, czyli płytka wzrostowa zbudowana z chrząstki, gdzie jądro kostnienia jest małe i pojawia się dopiero około 15 r. ż. W wyniku urazu powstałe złamanie może przebiegać przez płytkę wzrostową lub przynasadę obojczyka. Nasada pozostaje nienaruszona i jest stabilizowana przez nieuszkodzone więzadło barkowo-obojczykowe. Okostna ulega przerwaniu i obwodowa część obojczyka przemieszcza się ku górze przypominając zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego, a jest to natomiast złamanie dalszego końca obojczyka. W przypadku złamania obojczyka stosuje się leczenie zachowawcze i polega ono na zastosowaniu opatrunku ósemkowego lub ortezy stabilizującej bark. Leczenie operacyjne stosuje się w przypadku braku kontaktu odłamów oraz przy niestabilnych złamaniach. Pełne wygojenie następuje po około 6 tygodniach [10].

 

Zwichnięcie stawu ramiennego i uszkodzenie obrąbka stawowego 

Staw ramienny jest najbardziej ruchomym stawem człowieka. Utworzony jest przez płytką panewkę łopatki i głowę kości ramiennej, przez co posiada największy zakres ruchomości ze wszystkich stawów. Ze względu na małą i płytką panewkę stawu ramiennego staw jest potencjalnie niestabilny. Stabilność stawu ramiennego umożliwiają: obrąbek stawowy, kompleks torebkowo-więzadłowy, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego oraz mięśnie rotatory stawu ramiennego. Przy niewielkich zakresach ruchu głównymi stabilizatorami są mięśnie rotatory. W końcowych zakresach ruchu głównymi stabilizatorami są więzadła panewkowo-ramienne. Układ ten funkcjonuje w wyniku precyzyjnego współdziałania układu mięśniowego, więzadeł i układu nerwowego. W przypadku słabej stabilizacji stawu ramiennego i przy zachowanym dużym zakresie ruchu występuje niestabilność stawu ramiennego [11]. 

Wśród wszystkich zwichnięć stawu ramiennego największą jego część stanowią urazy sportowe. Najczęstszą przyczyną przedniego zwichnięcia urazowego stawu jest nawrotowa niestabilność tego stawu. W przypadku zwichnięcia dochodzi do oderwania obrąbka w części przednio dolnej oraz przedniego pasma więzadła obrąbkowo-ramiennego dolnego (uszkodzenie Bankarta). W czasie zwichnięcia często dochodzi do kompensacyjnego złamania głowy kości ramiennej w części tylko-bocznej w wyniku ucisku o krawędź panewki. Jak podaje literatura im większe jest uszkodzenie stawu, tym bardziej stabilny był staw przed urazem oraz że do spowodowania jego uszkodzenia potrzebna była adekwatnie duża siła. W przypadku zwichnięcia stawu ramiennego pacjent odczuwa głęboki ból w barku w czasie ruchu. Może też towarzyszyć uczucie przeskakiwania, trzeszczenia, tarcia lub blokowania barku [11]. W przypadku takiego uszkodzenia możemy zastosować rezonans magnetyczny z kontrastem, który pokaże charakter uszkodzeń obrąbka stawowego, natomiast największe znaczenie ma diagnostyka i leczenie artroskopowe [11]. Leczenie obrąbka stawowego panewki opiera się na właściwym rozpoznaniu. W uszkodzeniu I typu górny obrąbek stawowy może być artroskopowo wyrównany do jego części stabilnej. W II typie uszkodzenia oderwany obrąbek z przyczepem ścięgna głowy długiej powinien zostać ustabilizowany. W III typie, fragment oderwanej „rączki od wiaderka” powinien zostać resekowany. W IV typie, u młodszych pacjentów należy podjąć próbę rekonstrukcji uszkodzonego obrąbka i przyczepu głowy mięśnia dwugłowego ramienia, natomiast u osób starszych wykonuje się rekonstrukcję uszkodzonej części obrąbka i tenodezję głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (przecięcie przyczepu mięśnia dwugłowego i jego fiksacja do bliższej części kości ramiennej) [12]. Usprawnianie w okresie unieruchomienia obejmuje kontrolę ukrwienia i unerwienia w dalszej części kończyny. W zależności od stanu pacjenta wykonuje się ćwiczenia kontralateralne i izometryczne dalszej części kończyny. Po zdjęciu unieruchomienia stopniowo wprowadza się ćwiczenia w odciążeniu w pozycjach izolowanych, następnie przechodząc do ćwiczeń czynnych, czynnych z oporem i samowspomaganych. Po uzyskaniu poprawy zakresu ruchomości i wzroście siły mięśniowej przechodzi się do ćwiczeń funkcjonalnych. Czynnikiem decydującym o rodzaju ćwiczeń jest postęp zrostu kostnego, czynnik bólowy i ogólny stan pacjenta. Z zabiegów fizykoterapeutycznych zastosowanie znajduje pole magnetyczne niskiej częstotliwości w celu przyspieszenia procesów gojenia. Prądy niskiej i średniej częstotliwości w przypadku występowania bólu. Masaż ręczny, podwodny lub wirowy w celu poprawy krążenia lub elastyczności tkanek miękkich okołostawowych [9].

 

Złamanie bliższego końca kości ramiennej 

Złamania w obrębie bliższego końca kości ramiennej są rzadkie. Najczęstszą przyczyną powstawania tego typu urazu jest upadek z wysokości bądź uraz o wysokiej energii. Zgodnie z podziałem Saltera-Harrisa możemy wyróżnić 5 rodzajów złamań. W I typie złamanie przebiega wzdłuż chrząstki wzrostowej, w II typie złamanie przebiega wzdłuż chrząstki i przynasady, w III typie złamanie biegnie wzdłuż chrząstki i nasady, w IV typie linia złamania biegnie przez przynasadę, chrząstkę i nasadę oraz V typ, w którym występuje uraz chrząstki bez makroskopowego przerwania jej ciągłości. W przypadku złamania bez przemieszczenia stosuje się jedynie unieruchomienie, natomiast w złamaniach z przemieszczeniem leczenie jest zróżnicowane. Polega ono na wyborze odpowiedniego wyboru postępowania leczniczego, wymagającej repozycji zamkniętej, która przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym [8,10]. 

Leczenie usprawniające podczas noszenia ortezy obejmuje ruchy czynne w obrębie kręgosłupa szyjnego i ćwiczenia izometryczne prostowników głowy i mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Ćwiczenia izometryczne i kontralateralne dalszej części kończyny wprowadzane są w zależności od stanu pacjenta. W okresie zaawansowanego postępu zrostu wprowadza się ćwiczenia bierne stawu ramiennego. Po uzyskaniu pełnego zrostu stosuje się ćwiczenia czynne, samowspomagane, symetryczne i naprzemienne [9].

 

Urazy dalszego końca kości ramiennej i stawu łokciowego 

Urazy w tej okolicy ciała u dzieci i młodzieży są częste, natomiast nie łączy się ich z konkretnymi dyscyplinami sportowymi. Najczęstszą przyczyną ich powstawania są upadki w różnych sytuacjach. Poważnym urazem w danej okolicy ciała jest złamanie nadkłyciowe kości ramiennej. Możemy tutaj wyróżnić 2 rodzaje złamań: złamanie typu wyprostnego, które występuje najczęściej oraz złamanie typu zgięciowego, które występuje rzadko. Złamanie typu wyprostnego powstaje analogicznie w wyniku upadku na wyprostowaną w łokciu kończynę górną. W wyniku tego typu złamania odłam bliższy przemieszcza się ku przodowi, który może prowadzić do ucisku na tętnicę ramienną oraz nerw pośrodkowy i promieniowy, co może objawiać się przykurczem Volkmanna. Do złamania typu zgięciowego dochodzi w wyniku upadku na zgiętą w łokciu kończynę górną. W złamaniach z przemieszczeniem ze względu na szybko narastający obrzęk i niebezpieczeństwo niedokrwienia kończyny należy ją jak najszybciej zreponować w znieczuleniu ogólnym. W celu zapobiegania wtórnym przemieszczeniom konieczna jest stabilizacja drutami Kirschnera [10,13,14]. 

Po unieruchomieniu stawu łokciowego ruchy w tym stawie są niemal całkowicie ograniczone w wyniku przykurczu stawowego. Usprawnienie rozpoczyna się od zabiegów rozluźniających aparat torebkowo-więzadłowy, np. masaż ręczny lub ciepłolecznictwo. Następnie przechodzi się do ćwiczeń zwiększających ruchomość w stawie, uwzględniając ćwiczenia bierne i poizometryczną relaksację mięśni [9].

Bardzo rzadko u dzieci i młodzieży obserwuje się zwichnięcia w obrębie stawu łokciowego. Najczęściej występujące zwichnięcia to: zwichnięcie tylne i zwichnięcie tylnoboczne. Zwichnięcia stawu łokciowego należy zróżnicować ze złamaniem nadkłykciowym. Najlepszym sposobem potwierdzającym zwichnięcie w obrębie łokcia jest diagnostyka radiologiczna. Konieczne jest odprowadzenie zwichnięcia, ponieważ podobnie jak w przypadku złamania nadkłykciowego, może dochodzić do zaburzeń ukrwienia i unerwienia w kończynie. W leczeniu zwichnięcia należy odpowiednio wcześnie wprowadzić ćwiczenia stawu łokciowego, aby nie doprowadzić do ograniczenia ruchomości w stawie [10,13,14].

 

Zapalenie nadkłykcia kości ramiennej 

Uraz ten powstaje w wyniku entezopatii przyczepu ścięgien prostowników na bocznym nadkłykciu kości ramiennej, bądź zginaczy przedramienia i mięśnia nawrotnego obłego na nadkłykciu przyśrodkowym. Zapalenie nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty) występuje od 7 do 10 razy częściej niż zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego (łokieć golfisty) [5,12]. 

U dzieci uprawiających sport czynnikiem sprzyjającym występowaniu łokcia tenisisty są: słabe mięsnie obręczy barkowej i łokcia. Do schorzenia dochodzi w wyniku powtarzalnych skurczów prostowników i odwracaczy przedramienia - łokieć tenisisty, bądź zginaczy i nawracaczy - łokieć golfisty [5,12]. W obrazie klinicznym głównym objawem jest ból i palpacyjna bolesność nadkłykcia bocznego bądź nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. W większości przypadków ból się nasila stopniowo doprowadzając do ograniczenia wykonywania czynności dnia codziennego [5,12]. 

Leczenie usprawniające ma na celu zmniejszenie stanu zapalnego, działanie przeciwbólowe i rozluźniające. Stosuje się głównie techniki powięziowo-mięśniowe i ćwiczenia rozciągające. Z zabiegów fizykoterapeutycznych zastosowanie znajdują ultradźwięki, laseroterapia, jonoforeza i krioterapia [9].

 

Urazy przedramienia i nadgarstka 

Urazy w obrębie przedramienia i nadgarstka u dzieci i młodzieży uprawiających sport występują bardzo często. Dochodzi do nich, ponieważ stanowią one pierwszą linię obrony w różnych sytuacjach w trakcie aktywności sportowej. Powstają w wyniku niekontrolowanego upadku na kończynę [10].

Złamania typu zielonej gałązki oraz złamania plastyczne, zwłaszcza u małych dzieci leczy się zazwyczaj zachowawczo. Złamania trzonów kości przedramienia najczęściej występują w 1/3 dystalnej. W złamaniach z całkowitym przemieszczeniem wskazana jest repozycja i stabilizacja otwarta. W diagnozowaniu złamania niezbędna okazuje się diagnostyka radiologiczna, która pozwala ocenić ustawienie (zwichnięcie) głowy kości promieniowej, które może towarzyszyć złamaniu 1/3 bliższej trzonu kości łokciowej. Przeoczenie zwichnięcia towarzyszące złamaniu może doprowadzić do poważnych powikłań tj. sztywności łokcia, podwichnięć głowy kości promieniowej, uszkodzenia nerwu międzykostnego tylnego, zrostu krzyżowego pomiędzy kością łokciową i promieniową [8,15]. 

Złamania okolic nasad dalszych przedramienia dzieli się według pięciostopniowego podziału Saltera-Harrisa. Najczęściej występują złamania typu II i III, w których wykonuje się bardzo często repozycję zamkniętą. W celu uniknięcia przemieszczeń wtórnych odłamów stosuje się stabilizację drutami Kirschnera. W większości złamań leczenie przebiega bez powikłań. Należy pamiętać, że złamania w obrębie chrząstek wzrostowych powinny być jednorazowe, ponieważ wielokrotne próby repozycji mogą prowadzić do uszkodzenia chrząstki wzrostowej i do zaburzenia wzrostu kości [10]. 

W trakcie unieruchomienia stosuje się kontrolę ukrwienia, ćwiczenia kontralateralne, oraz ipsilateralne palców. Na unieruchomioną okolicę można stosować pole magnetyczne niskiej częstotliwości w celu przyspieszenia zrostu kostnego. Po zdjęciu opatrunku gipsowego wprowadza się ćwiczenia bierne, ćwiczenia prowadzone z oporem oraz wspomagane i samowspomagane. Wraz z poprawą zakresu ruchomości wprowadza się ćwiczenia funkcjonalne ręki [9].

 

Urazy nadgarstka i ręki 

Najczęstszym urazem w obrębie nadgarstka jest złamanie kości łódeczkowatej. Największym problemem tego urazu jest diagnostyka radiologiczna jak i kliniczna. Wykonywana po kilku dniach nie zawsze pozwoli uwidocznić złamanie, może wskazywać na stłuczenie nadgarstka. Powikłaniem do którego dochodzi przy złamaniu kości łódeczkowatej jest powstanie stawu rzekomego. Występuje ono dużo częściej u młodzieży po 16. r ż. niż u małych dzieci. W wyniku powstania stawu rzekomego niezbędne jest leczenie operacyjne. Natomiast w przebiegu złamania kości stosuje się unieruchomienie nadgarstka [8,10].

Złamania stawowe ręki należy nastawiać anatomicznie i stabilizować drutami Kirschnera lub mikrowkrętami. Złamania trzonów paliczków wśród dzieci i młodzieży występują rzadko i zazwyczaj nie wymagają leczenia operacyjnego [8]. Rodzaje zespoleń stosowanych u dzieci różnią się od stosowanych u dorosłych ze względu na ciągły wzrost. U dzieci i młodzieży stosuje się druty Kirschnera, pręty szpikowe metalowe i tytanowe, śruby, natomiast płytki wykorzystuje się rzadko. U młodych pacjentów zazwyczaj nie ma problemu ze zrostem kostnym, dlatego też usztywnienia nie muszą charakteryzować się bezwzględną sztywnością. [1,8]. 

Po zdjęciu opatrunku gipsowego usprawnianie zaczyna się od masażu wirowego i ćwiczeń w wodzie w celu poprawy krążenia i zmniejszenia obrzęków. Kolejnym etapem jest prowadzenie ćwiczeń biernych z zastosowaniem trakcji. Ostatnim etapem są ćwiczenia oporowe. Ćwiczenia rozpoczyna się od ruchów jednopłaszczyznowych, kolejno zgięcie-wyprost, przywodzenie-odwodzenie, potem wprowadza się ćwiczenia wielopłaszczyznowe [9].

 

URAZY KOŃCZYN DOLNYCH 

Urazy sportowe dzieci i młodzieży dotyczą częściej kończyn dolnych aniżeli kończyn górnych. Najczęstsze kontuzje dotyczące kończyny dolnej to: zespoły zmęczeniowe, skręcenia i złamania dotyczące stawów skokowych i stawów kolanowych, wewnętrzne uszkodzenia i zgniecenia łąkotek, naderwania albo całkowite zerwania więzadeł krzyżowych lub pobocznych, wgniecenia chrząstki stawowej, złamania śródnasadowe lub przynasadowe, złamania rzepek, stłuczenia uda, naderwania lub naciągnięcia mięśnia czworogłowego, mięśnia trójgłowego łydki lub ścięgna Achillesa [2]. 

 

Złamania kolców biodrowych miednicy 

Złamania kolca biodrowego występują u dzieci w okresie dojrzewania i są typem złamań awulsyjnych. Polegają na oderwaniu fragmentu kostnego razem z przyczepiającym się do niego mięśniem, ścięgnem lub więzadłem w wyniku jego gwałtownego skurczu. Częstość występowania jest bardzo rzadka. Uraz spotyka się dużo częściej u chłopców niż u dziewczynek. Jest to związane z większą aktywnością fizyczną chłopców. Złamania powstają głównie w okresie dojrzewania. Dyscyplina sportowa, podczas której najczęściej dochodzi do złamań kolców biodrowych miednicy to piłka nożna. Podczas gry dochodzi często do urazu polegającego na przeproście w stawie biodrowym, z jednoczesnym zgięciem kolana, przy którym silnie napinają się mięśnie przyczepiające się do kolców biodrowych – mięsień krawiecki do KBPG (kolca biodrowego przedniego górnego), a mięsień prosty uda do KBPD (kolca biodrowego przedniego dolnego). Częstość złamań KBPG i KBPD jest porównywalna. Diagnostyka polega na szczegółowym wywiadzie i wykonaniu zdjęcia radiologicznego. Leczenie operacyjne w przypadku złamania kolców biodrowych miednicy wśród dzieci i młodzieży stosujemy bardzo rzadko, ponieważ wyniki leczenia zachowawczego są dobre. Wystarczającym postępowaniem jest leżenie w łóżku przez okres od 4 do 6 tygodni w trakcie którego stosuje się ćwiczenia czynne kończyn górnych i ćwiczenia oddechowe [8, 16]. Po osiągnięciu zrostu rozpoczyna się etap pionizacji pacjenta i ćwiczenia w wysokim balkoniku obejmujące stanie, wspinanie się na palce, próby przemieszczania się. Następnie przechodzi się do nauki chodu z intensywnością indywidualnie dostoswaną do możliwości pacjenta [9]. 

 

Złamania trzonu kości udowej 

W obrębie kończyny dolnej bardzo częstym urazem u dzieci i młodzieży jest złamanie trzonu kości udowej. Występuje częściej u chłopców aniżeli u dziewcząt. Powstaje najczęściej w wyniku upadku z wysokości. Leczenie złamania trzonu kości udowej u dzieci od urodzenia do 4 r.ż. polega na założeniu gipsu biodrowego w ustawieniu zgięciowym biodra, kolana i stopy. U dzieci starszych, powyżej 4 r.ż. do okresu pokwitania tj. 12-15 r.ż. stosuje się zespolenia śródszpikowe. Dzieci po zakończonym okresie wzrostu, czyli z zamkniętymi chrząstkami wzrostowym traktujemy jak dorosłych. Standardem leczenia złamań trzonu kości udowej u dorosłych jest stabilizacja gwoździem blokowym [8]. 

Usprawnianie obejmuje ćwiczenia kontralateralne przeciwległej kończyny, czynne z oporem, ćwiczenia obręczy barkowej i kończyn górnych oraz izometryczne mięśni brzucha. Pionizacja i nauka chodu następuje początkowo przy użyciu balkonika, następnie o kulach bez obciążania, a potem ze stopniowym obciążaniem. Przywrócenie siły mięśniowej i zakresu ruchów odbywa się dzięki ćwiczeniom w odciążeniu ze stopniowym oporem, ćwiczeniom wolnym i z oporem. Ostatnim etapem usprawniania jest nauka chodu po schodach i z przeszkodami [9].

 

Urazy stawu kolanowego 

Urazy kolan u dzieci i młodzieży są najczęściej wynikiem wczesnego rozpoczęcia aktywności sportowej i niewłaściwego zaplanowania obciążeń treningowych. Diagnostyka stawu kolanowego przynosi wiele trudności, ponieważ dziecku podczas wywiadu trudno jest zlokalizować miejsce bolesności, opisać dolegliwości i okoliczności urazu. Podczas pierwszego kontaktu z dzieckiem badający ocenia między innymi obecność płynu w jamie stawowej i stabilność struktur stawu kolanowego. W sytuacji pourazowego wynaczynienia krwi do jamy stawu (krwiak) wykonuje się artroskopię. W znieczuleniu ogólnym, przez niewielkie nacięcia tkanek w okolicy kolana wprowadza się artroskop, a jamę stawu wypełnia solą fizjologiczną. Na obrazie przenoszonym przez światłowód na ekran, ocenia się stan struktur wewnątrzstawowych. Artroskopia jest badaniem precyzyjnym. Umożliwia również natychmiastowe wykonanie niezbędnych procedur leczniczych. Wartość diagnostyczna badań dodatkowych RTG i USG jest mniejsza, ponieważ umożliwiają one ocenę jedynie części struktur wewnątrzstawowych. Dokładnym badaniem jest rezonans magnetyczny, ale dostępność jego jest ograniczona [17,18]. 

Częstym urazem stawu kolanowego wśród dzieci i młodzieży uprawiającej sport jest uszkodzenie łąkotek. Pojawia się najczęściej w mechanizmie urazu skrętnego, często przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego. Ze względu na ich dobre ukrwienie u dzieci wykonuje się szycie, a rokowanie jest znacznie lepsze niż u osoby dorosłej [17]. 

Urazy rzepki powstają w wyniku urazu bezpośredniego lub pośredniego podczas gwałtownego wyprostu stawu kolanowego oraz z połączenia obu powyższych mechanizmów. Szczelina złamania ma głównie przebieg podłużny. W przypadku złamania rzepki pacjent odczuwa silny ból, występuje obrzęk i krwiak wewnątrzstawowy. Palpacyjnie wyczuwana jest przerwa między odłamami rzepki. Złamania rzepki z przemieszczeniem wymagają leczenia operacyjnego i stabilizacji wewnętrznej [19]. 

Złamania wyniosłości międzykłykciowej dzieci i młodzieży to najczęściej złamania awulsyjne. Do złamania wyniosłości międzykłykciowej może dojść w mechanizmie urazu skrętnego, czemu towarzyszy uszkodzenie łąkotek lub w wyniku upadku na zgięte kolano, kiedy dochodzi również do złamań chrzęstno-kostnych. Złamanie nieprzemieszczone i minimalnie przemieszczone leczone jest zachowawczo, przemieszczone z zachowaniem ciągłości tylnej części zachowawczo lub operacyjnie, zaś całkowite oderwanie – operacyjnie. Leczenie zachowawcze może okazać się niewystarczające w sytuacji, gdy łąkotka przyśrodkowa ulegnie podwichnięciu pod oderwanym fragmentem wyniosłości [17,20]. 

Leczenie pacjentów po urazach kolana nie wymaga długotrwałego utrzymywania w pozycji leżącej. Pacjenci mogą poruszać się o kulach ale z zakazem obciążania kończyny. Dla kończyny unieruchomionej stosuje się ćwiczenia izometryczne. Po zdjęciu opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia w odciążeniu, ze stopniowym oporem, relaksację poizometryczną oraz ćwiczenia wolne i z oporem dla mięśni uda i goleni w celu poprawy zakresu ruchomości i siły mięśniowym w stawie kolanowym i skokowym. Jako wspomaganie ćwiczeń stosowany jest masaż ręczny, masaż wirowy i podwodny oraz pole magnetyczne mające na celu poprawę ukrwienia i przyspieszenie procesów zrostu kostnego [9]. 

Częstą przyczyną dolegliwości młodych sportowców są zaburzenia w obrębie guzowatości piszczeli. Jedną z chorób jest jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej (choroba Osgooda-Schlattera) [2]. Występuje najczęściej pomiędzy 10 a 15 r. ż. i dotyczy częściej dzieci i młodzieży płci męskiej [2]. Choroba charakteryzuje się bolesnością i pogrubieniem przyczepu więzadła właściwego rzepki, a więc guzowatości kości piszczelowej na skutek przeciążenia aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Siły przeciążające działające przez więzadło właściwe rzepki na podatną na odkształcenie w okresie przyspieszonego wzrostu guzowatość mogą spowodować oddzielenie fragmentów chrząstki od guzowatości. W okresie nasilenia dolegliwości bólowych stosuje się wyłączenie nadmiernej aktywności ruchowej na okres około 3 miesięcy do momentu całkowitego ustąpienia dolegliwości bólowych. Można zastosować również unieruchomienie w ortezie lub opatrunku gipsowym [21].

 

Złamania kości podudzia 

Typem złamań występującym często u dzieci jest załamanie trzonu obydwu kości podudzia. Są to na ogół złamania stabilne, bez przemieszczenia odłamów kostnych. Na złamania tej okolicy narażone są dzieci z ogólnym osłabieniem wytrzymałości mechanicznej kości [1]. 

Złamania piszczeli można porównać do złamań kości udowej, ponieważ schematy postępowania są podobne. Dzieci do 4 r. ż. leczone są opatrunkiem gipsowym, u dzieci starszych stosuje się stabilizację śródszpikową, natomiast młodzież dorastająca wymaga założenia gwoździa blokowego jak u dorosłych [2]. 

Złamania przynasady i nasady bliższej i dalszej kości piszczelowej najczęściej są złamaniami śródstawowymi i wymagają anatomicznej repozycji oraz stabilizacji śrubami lub drutami Kirschnera. Szczególną uwagę należy zwrócić, aby przy zespalaniu nie przekraczać chrząstki wzrostowej, ponieważ mogłoby to spowodować jej uszkodzenie [8].

 

Urazy stawu skokowego

Urazy sportowe stawu skokowego u dzieci i młodzieży występują bardzo często. Mechanizm powodujący uszkodzenia więzadłowe stawu skokowego jest zbliżony do mechanizmów urazów kostnych. Diagnostyka urazów stawu skokowego powinna zawierać typowe zdjęcia rentgenowskie oraz zdjęcia stresowe w maksymalnej pronacji i supinacji w celu oceny uszkodzeń więzadłowych. Leczenie skręceń stawu skokowego polega na unieruchomieniu kończyny u dzieci młodszych przez 3 tygodnie, a u dzieci starszych przez 10 tygodni [19]. Usprawnianie po zdjęciu opatrunku gipsowego polega na wprowadzeniu ćwiczeń poprawiających zakres ruchomości i wzmacniających siłę mięśniową. W nauce prawidłowego chodu należy zwrócić szczególną uwagę na propulsję stopy i użycie prawidłowego obuwia. W kolejnych etapach usprawnia stosuje się ćwiczenia funkcjonalne i naukę chodu na różnym podłożu [9].

 

REHABILITACJA 

Po przebytym urazie należy tak szybko jak to jest możliwe rozpocząć proces usprawniania. Głównym zadaniem rehabilitacji jest powrót młodych sportowców do takiego poziomu sprawności, w którym możliwe będzie zniesienie obciążeń spotykanych w ich aktywności sportowej w jak najkrótszym, ale również i bezpiecznym czasie [22]. Rehabilitacja sportowców ma na celu reedukcję wzorców ruchów, utrzymanie poziomu wydolności, przełamanie strachu przed powrotem do właściwej aktywności sportowej, umożliwienie bezpiecznego powrotu do treningów i startów w zawodach oraz profilaktykę powtórnych urazów [23]. Główną zasadą rehabilitacji sportowców jest swoista adaptacja do nakładanych obciążeń (SAID, Specific Adaptation to Imposed Demends). Zrozumienie powyższej zasady jest niezbędne w budowaniu programu rehabilitacji sportowców i osiągnięciu oczekiwanych celów [22]. 

Rozpoczynając rehabilitację młodych sportowców należy przeprowadzić badanie funkcjonalne, określić krótkoterminowe i długoterminowe cele terapeutyczne, wybrać odpowiednie metody terapeutyczne, zastosować właściwe kryteria progresji rehabilitacji i powrotu do sportu na podstawie oceny stanu zdrowia pacjenta. Badanie funkcjonalne powinno obejmować cały łańcuch biomechaniczny i nie ograniczać się tylko do miejsca urazu, ponieważ przy zastarzałych kontuzjach, w wyniku kompensacji mogą utrwalić się wadliwe stereotypy ruchu oraz wystąpić dysfunkcje innych stawów lub tkanek miękkich [23]. 

Szczegółowe rozpoznanie, określenie miejsca uszkodzenia i upośledzonych funkcji powinno odnosić się do pełnej aktywności sportowej. Niezbędne jest wielospecjalistyczne spojrzenie na wewnętrzne i zewnętrzne czynniki urazowe i korygowanie ich w trakcie procesu usprawniania [22]. Ważne i motywujące dla sportowców jest ustalenie celów, jakie powinien uzyskać w bliskiej przyszłości (np.: odstawienie kul, jazda na rowerze, bieganie), informowanie o przebiegu rehabilitacji i planowanym czasie powrotu do treningów, instruowanie o celowości wykonywania poszczególnych ćwiczeń, również po zakończeniu rehabilitacji. Przechodzenie do kolejnych etapów usprawniania powinno być weryfikowane testami funkcjonalnymi i klinicznie [22,23]. 

Dobór metod terapeutycznych zależy od charakteru urazu lub przebytej operacji oraz od fazy gojenia. Wybieramy je tak, aby jak najbardziej skrócić czas powrotu do aktywności dnia codziennego i uprawiania sportu. Dysponujemy wieloma środkami z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii [23]. 

W kompleksowej rehabilitacji po urazach sportowych wynikających z charakteru urazu lub długotrwałego unieruchomienia wykorzystuje się zabiegi z zakresu elektroterapii, fototerapii, hydroterapii, mechanoterapii, magnetoterapii, laseroterapii i termoterapii. Wszystkie zabiegi stosowane są jednocześnie z kinezyterapią lub jako przygotowanie do niej [24]. Elektroterapię wykorzystujemy w leczeniu przeciwbólowym, normalizacji napięcia mięśniowego, zwiększeniu siły mięśniowej i poprawie trofiki tkanek. W leczeniu przewlekłych zespołów bólowych wykorzystuje się przede wszystkim przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS) [25]. Z prądów impulsowych małej częstotliwości wykorzystujemy w leczeniu przeciwbólowym prądy Träberta. Stymulacja daje efekt bezpiecznego i delikatnego masażu, relaksuje mięśnie, zwiększa procesy regeneracyjne, obniża aktywność układu współczulnego [26]. 

Termoterapia ma szerokie zastosowanie w medycynie sportowej. Zimno jest wykorzystywane jako pierwsza pomoc w przypadku uszkodzeń tkanek w urazach narządu ruchu. Występujące w postaci żeli ochładzających i lodu powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych w miejscu urazu, zwolnienie metabolizmu i modyfikację ostrych objawów stanu zapalnego [27]. Zastosowanie chłodzenia powoduje ograniczenie krwiaka i sprzyja zmniejszeniu obrzęków. Oziębienie tkanek powoduje zmniejszenie przepuszczalności naczyń i agregację leukocytów. W przypadkach ostrych urazów narządu ruchu wskazane jest stosowanie powolnego oziębiania i długotrwałe utrzymywanie tkanek w niskich temperaturach, aby uniknąć uszkodzenia z powodu hipoksji i zapobiegać dalszej traumatyzacji uszkodzonych tkanek. Terapeutyczne stosowanie zimna zależy od czasu w jakim dochodzi do obniżenia temperatury osiągniętej w tkankach i czasu jej utrzymywania się [28,29]. 

Terapia z wykorzystaniem radialnej fali uderzeniowej (RSTW) to kolejny rodzaj interwencji wykorzystywany w medycynie sportowej. Ma działanie przeciwbólowe oraz powoduje uruchomienie w miejscu schorzenia procesów autoregeneracji, poprzez przyspieszenie mikroobiegu i metabolizmu komórkowego bez uszkodzeń tkanek towarzyszących. Fala uderzeniowa powoduje także przyspieszenie zrostu kostnego. Uzupełnieniem terapii falą uderzeniową może być aplikacja mięśniowa Kinesio Taping w celu utrwalenia rozluźnienia miejsca zabiegu [30, 31]. 

Metoda Kinesio Taping jest często wykorzystywana w medycynie sportowej. Jest terapią poprawiającą funkcjonowanie wielu tkanek i systemów fizjologicznych. Stosowanie aplikacji można połączyć z innymi terapiami na każdym etapie leczenia. W zależności od okresu pourazowego możemy wykorzystywać różne metody aplikacji. W okresach ostrych i podostrych stosujemy aplikacje z mniejszym napięciem taśmy- wpływającą na rozluźnienie mięśni, aplikacje przeciwobrzękowe i aplikacje odciążające tkanki objęte urazem. W późniejszych okresach stosujemy techniki z większym napięciem taśmy - korygujące ustawienie stawu i poprawiające propriocepcję [32]. 

Metody kinezyterapeutyczne w medycynie sportowej znajdują zastosowanie w zależności od fazy rehabilitacji i aktualnego stanu zdrowia zawodnika. Umożliwiają odzyskanie prawidłowego zakresu ruchu, stabilizacji mięśniowej, propriocepcji, koordynacji, siły mięśniowej i prawidłowych wzorców ruchowych [23]. Stosujemy między innymi ćwiczenia bierne, czynne, wspomagane, oporowe w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinetycznych, równoważne i koordynacyjne oraz stretching [23]. 

Ćwiczenia oporowe stosujemy w celu zwiększenia siły mięśniowej oraz aby zachować prawidłowy stosunek siły poszczególnych grup mięśniowych. Łączymy je często z ćwiczeniami równoważnymi. Układając plan usprawniania duży nacisk kładziemy na ćwiczenia oparte na ekscentrycznym skurczu mięśni (podczas pracy mięśnia jego przyczepy oddalają się od siebie), które wykonywane są z różną prędkością na przyrządach lub z oporem ręcznym terapeuty. Poprawiają one elastyczność i płynność ruchu, wspomagają przebudowę blizny i polepszają właściwości gojących się tkanek [33]. Szczególną uwagę zwracamy na odbudowę propriocepcji. W tym celu stosujemy ćwiczenia równoważne, które zmniejszają w dużym stopniu ryzyko kontuzji. W momencie, kiedy można częściowo obciążać chorą kończynę stosujemy ćwiczenia statyczne, stopniowo przechodząc do ćwiczeń dynamicznych pod pełnym obciążeniem i ćwiczeń koordynacyjnych [23,34]. Ważnym elementem rehabilitacji i profilaktyki są ćwiczenia rozciągające - stretching. Mają one na celu zwiększenie elastyczności mięśni, poprawę zakresu ruchu, polepszenie precyzji i szybkości ruchu, zapobieganie skróceniu mięśni [23]. Masaż stosowany w rehabilitacji sportowców odgrywa dużą rolę w powrocie do zdrowia po przebytej kontuzji. W trakcie zabiegu zachodzą zmiany polegające na relaksacji pacjenta, spadku napięcia i działaniu przeciwbólowym [34]. Szczególną uwagę zwraca się na ćwiczenia prawidłowej nauki chodzenia z kulami, podporu i chodu w warunkach normalnych oraz po trudnym terenie (progi, schody, trawa). Bardzo istotne w terapii dzieci jest unikanie bólu, który może prowadzić do odruchowego napięcia mięśniowego i niechęci do kontynuowania ćwiczeń [1]. 

W trakcie rehabilitacji stosujemy również środki pomocnicze, takie jak: specjalistyczne wkładki, buty, ortezy i stabilizatory, mające na celu ochronę miejsca po urazie. Ograniczają zakres ruchomości i stabilizują daną okolicę, umożliwiając wcześniejsze obciążanie i wykonywanie ćwiczeń [23]. 

Etapy rehabilitacji muszą pokrywać się z fazami gojenia się tkanek po urazie. Leczenie pierwotnych uszkodzeń odbywa się w trzech etapach [23]. 

Faza wczesna (ostra) trwająca 4-6 tygodni obejmuje likwidację objawów klinicznych (zmniejszenie bólu, obrzęku, procesu zapalnego), utrzymanie zakresu ruchomości, stworzenie odpowiednich warunków do gojenia się uszkodzonych struktur, poprawę kontroli mięśniowej, odzyskiwanie siły i propriocepcji mięśniowej [23]. Główna zasada stosowana w opóźnianiu procesu zapalnego to tzw. PRICE (Protection Rest Ice Compression Elevation). Protection – ochrona, odciążenie, czyli zastosowanie np.: kuli, ortezy, szyny, gipsu. Rest – odpoczynek, ograniczenie aktywności lokalnej i miejscowej. Ice- schładzanie, zastosowanie zimna na okolicę dotkniętą urazem. Commpression– ucisk, zastosowanie bandaża lub rękawa uciskowego. Elevation– uniesienie kończyny dotkniętej urazem [22,25]. 

Faza regeneracji tkanek i powrotu funkcji trwa ok. 10-12 tygodni i obejmuje odzyskiwanie pełnej kontroli i siły mięśniowej, trening propriocepcji, odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu oraz powrót do aktywności dnia codziennego. W rehabilitacji sportowców duże znaczenie ma utrzymanie wysokiego poziomu ogólnej wydolności fizycznej, dlatego jeśli nie ma żadnych przeciwwskazań, dodajemy elementy treningu ogólnokondycyjnego, takie jak: pływanie, rower. Jednocześnie obowiązuje trening zdrowej kończyny [23]. 

Ostatnia faza to przebudowa uszkodzonych tkanek. Jest to okres przygotowania i stopniowego powrotu do uprawiania sportu, w którym zwiększamy intensywność treningu wytrzymałościowego oraz siłowego. Wprowadzamy ćwiczenia dynamiczne koordynacji i propriocepcji, naukę biegania, hamowania, startów, wyskoków, zeskoków, bieganie w terenie. Końcowa faza rehabilitacji jest bardzo ważna, ponieważ w tym okresie sportowiec odzyskuje wzorce ruchowe potrzebne w uprawianej dyscyplinie sportowej. Po zakończeniu usprawniania bardzo ważna jest kontynuacja treningu wytrzymałościowego i siłowego, z uwzględnieniem ćwiczeń równoważnych, rozciągających poszczególne grupy mięśniowe, oraz stosowanie tapingu, ortez i stabilizatorów [22, 23].

 

PODSUMOWANIE 

Całkowita prewencja urazów w sporcie jest nierealna, ale przy zachowaniu odpowiednich reguł, ogólna ilość urazów może znacznie ulec zmniejszeniu. Wiele spośród urazów sportowych dzieci i młodzieży można uniknąć poprzez właściwy i świadomy nadzór, przestrzeganie zasad, stosowanie odzieży i sprzętu ochronnego oraz właściwy trening. Przy zachowaniu odpowiednich środków, młody organizm kompensuje większość drobnych urazów ruchu i sport u ludzi młodych jest bezpieczny [2].

 

 

Piśmiennictwo 

1. Rusek W., Pop T., Jarochowicz S., Cieplińska E., Glista J.: Najczęstsze urazy kończyn górnych i dolnych dzieci i młodzieży. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2010; 8(4): 427-434. 

2. Dziewulski M.: Zagrożenia zdrowotne u młodzieży uprawiającej sport. Medycyna rodzinna 2004; 7(3): 105-108. 

3. Dziak A.: Urazy i uszkodzenia sportowe. Acta Clinica 2001; 1(2): 105-110. 

4. Wasiel D., Minta P.: Zagadnienie urazowości dzieci szkolnych. Fizjoterapia 2001; 9(3): 32–36. 

5. Ginszt M., Goniewicz M., Ginszt A.: Analiza przyczyn i następstw urazów u dzieci i młodzieży uprawiających wspinaczkę sportową. Hygeia Public Health 2012; 47(1): 23- 27. 

6. Kiljański M., Piątkowski P.: Fizjoterapia w procesie leczenia złamań nadkłykciowych za pomocą stabilizatorów zewnętrznych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 1999; 12(1): 83–84. 

7. Janz K., Letuchy E., Eichenberger Gilmore J., Burns T., Torner J., Willing M., Levy S.: Early Physical activity provides sustained bone health benefits later in childhood. Medicine and Science in Sports and Exercise 2010; 42(6): 1027-1028.

8. Piasek R., Snela S.: Nowoczesne leczenie obrażeń narządu ruchu u dzieci i młodzieży w dekadzie kości i stawów 2000- 2010. Chirurgia narządów ruchu i ortopedia Polska 2011; 76(2): 99- 104. 

9. Olszewski J.: Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. 

10. Franiel J., Widuchowski J.: Bark – urazowe uszkodzenia w sporcie. Chirurgia kolana, artroskopia, traumatologia sportowa 2005; 2(2): 47- 58. 

11. Bielecki M., Bielecki P.: Urazy sportowe kończyn. Terapia 2012; 5(2): 28-34. 

12. Canie D. J., Nassar L.: Gymnastics injuries. Medicine and Sport Science 2005; (48): 18-58. 

13. Rudzki J. R., Paletta G. A.: Juvenile and adolescent elbow injuries in sports. Clinical Sports Medicine 2004; 23(4): 581- 608. 

14. Klem J., Bambach S., Seil R., Anagnostakos K., Pitsch W.: Inline skating injuries: medical and sociological aspects. Sportverletz Sportschaden 2007; 21(3): 137- 141. 

15. Sułko J., Olipra W.: Złamania kolców biodrowych miednicy u dzieci. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2010; 75(4): 211-214. 

16. Śmigielski R., Matuszewski S., Zdanowicz U., Bokwa T., Drwięga M.: Leczenie artroskopowe ostrych uszkodzeń stawu kolanowego u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2006; 10(34): 41-47. 

17. Gage B., Mcllvain N., Collins C., Fields S., Comstock R.: Epidemiology of 6.6 Million Knee Injuries Presenting to United States Emergency Departments From 1999 Through 2008. Academic Emergency Medicine 2012; 19 (4): 378-385. 

18. Grochowski J.: Urazy u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. 

19. Mach JY., Otsuka NY., McLean J.: An arthroscopic technique for the reduction and fixation of the tibialeminense fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics 1996; 16(1): 119. 

20. Gholve Purushottam A.; Scher, David M., Khakharia Saurabh A., Widmann Roger F., Green Daniel W.: Osgood Schlatter syndrome. Current Opinion in Pediatrics 2007; 19(1): 44- 50. 

21. Wrzosek Z., Konieczny G.: Rehabilitacja w zapobieganiu i leczeniu następstw urazów narządu ruchu. Polska Medycyna Rodzinna 2004; 6(1): 448-452. 

22. Pasierbiński A.: Specyfika Rehabilitacji w piłce nożnej. Acta Clinica 2002; 2(4): 383- 391. 

23. Gawroński W., Kujawa J.: Zastosowanie wybranych metod terapii fizykalnej w medycynie sportowej. Postępy Medycyny Lotniczej 2004; 1(9): 59-69.

24. Świst-Chmielowska D. Gieremek K., Polak A.: Możliwości terapeutyczne przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS). Postępy Rehabilitacji 2001; 15(1): 57-65. 

25. Neuman V.: Electrotherapy. British Journal of Rheumatology 1993; 32(1): 321-323. 

26. Swenson C., Sward L., Karlsson J.: Cryotherapy in sports medicine. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 1996; 6(4), 193-200. 

27. Gawroński W.: Znaczenie zimna w leczeniu i rehabilitacji ostrych uszkodzeń tkanek miękkich narządu ruchu. Medycyna Sportowa 1988; 2(2):163-174. 

28. Spodryk K.: Biologiczne oddziaływanie miejscowego stosowanego zimna. Rehabilitacja Medyczna 2003; 7(2): 47-54. 

29. Kumorek M.: Terapia za pomocą fali uderzeniowej – przykładowe aplikacje na podstawie wybranych schorzeń. Fizjoterapia i rehabilitacja 2011; (16): 48-53. 

30. Idzikowski M.: Praktyczna rehabilitacja „łokcia tenisisty” z wykorzystaniem radialnej fali uderzeniowej (RSWT). Rehabilitacja w praktyce 2012; (4): 11-18. 

31. Pogorzelec P.: Zastosowanie metody Kinesio Taping w terapii wybranych schorzeń stawu kolanowego. Rehabilitacja Praktyczna 2012; (4): 41-45. 

32. Silbernagel K., Thomee R., Thomee P., Karlsson J.: Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendom pain a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2001; 11(4): 197-206. 

33. Jaroszewski J., Bąkowski P., Tabiszewski M.: Współczesne zasady leczenia mięśni. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2008; 73(6): 377-380.