Wprowadzenie. Ciąża to okres fizjologicznych przemian, które dotyczą całego organizmu kobiety. Zmiany te obejmują układ mięśniowo-szkieletowy. Najbardziej zauważalnym objawem jest znaczny przyrost masy ciała. Wiąże się to przede wszystkim z rozwojem płodu, powiększaniem się macicy, łożyska oraz objętością płynu owodniowego. W celu zagwarantowania prawidłowego rozwoju płodu kobieta powinna przybrać na wadze około 9–14 kg (Konkler, 1990). W drugim i trzecim trymestrze ciąży występuje największy przyrost masy ciała w obrębie tułowia. Związane jest to z rozciągnięciem i osłabieniem mięśni brzucha (Jensen, 1996). Gilleard i Brown (1996) przeprowadzili badania dotyczące stanu funkcjonalnego mięśni prostych brzucha u kobiet w ciąży i w czasie połogu. Włókna mięśniowe powłok brzusznych ulegają wydłużeniu, występuje zwiększenie odległości między nimi. W związku z tym mięśnie ulegają osłabieniu, tracąc swoje zdolności do stabilizacji miednicy. Z badań autorstwa Fasta i wsp. (1990) wynika zaś, że w czasie ciąży wydolność mięśni brzucha ulega znacznemu pogorszeniu. U kobiet ciężarnych obserwuje się zmianę postawy całego ciała. Jest to związane głównie z przemieszczeniem środka ciężkości pod wpływem powiększającej się macicy.

Dochodzi do przodopochylenia miednicy, pogłębienia lordozy lędźwiowej, osłabienia więzadeł krzyżowo-guzowych oraz obniżenia napięcia mięśni Kegla – dna miednicy (Franklin, Conner-Kerr, 1998). Destabilizacja mięśniowo- -więzadłowa przejawia się głównie ograniczeniem ruchomości stawów biodrowych, bólem odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego oraz dolegliwościami bólowymi przypominającymi w odczuciu bóle rwy kulszowej lub udowej.

Dodatkowo pogłębia się kifoza piersiowa związana z przykurczem dolnego odcinka mięśnia prostownika grzbietu. Przyrostowi masy ciała towarzyszy często obrzęk kończyn dolnych. 70% kobiet w ciąży zmaga się z bólami odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Natomiast pozostała część płci żeńskiej doświadcza dolegliwości pochodzących z obręczy miednicznej lub połączenia tych dwóch segmentów ciała. Wówczas jest to ból mieszany odczuwany zarówno w odcinku L-S, jak i całej miednicy (Starzec, Truszczyńska, 2017). Nasila się przy zginaniu tułowia oraz przy palpacyjnym badaniu mięśnia prostownika grzbietu (Opala- -Berdzik, Chmielewska, Piecha, Nawrat-Szołtysik, Opara, Podczarska-Głowacka, 2013). Utrudnia to funkcjonowanie zarówno w życiu osobistym, jak i zawodowym. Kobiety zgłaszają dolegliwości nawet w pozycji leżenia tyłem, jak i podczas snu. Pracownicy medyczni dysponują małą wiedzą na temat tego schorzenia. Z tego powodu nie potrafi ą pomóc kobietom w zminimalizowaniu odczuwanego bólu twierdząc, że ustąpi on tuż po porodzie. Jednak aż u ¼ ciężarnych dolegliwości te utrzymują się przez miesiące, a nawet lata po urodzeniu dziecka (Starzec, Truszczyńska, 2017). W fizjoterapii bólów dolnej części tułowia u kobiet ciężarnych stosuje się głównie eliminowanie nieprawidłowej postawy ciała, naukę ergonomicznego wykonywania czynności dnia codziennego, pozycji odciążających i ćwiczeń kinezyterapeutycznych (Bartelmus, 2013). Coraz częściej stosuje się również zabieg przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS). Jest to niefarmakologiczna metoda łagodzenia dolegliwości bólowych w ciąży i w czasie porodu (Sowa, Ciechanowska, Głowacka, 2016).

Cel pracy. Artykuł opiera się na analizie poszczególnych ćwiczeń stosowanych w fizjoterapii kobiet ciężarnych. Głównym założeniem jest przedstawienie różnorodnych technik minimalizacji dolegliwości bólowych kobiet w ciąży. W celu eliminacji bólu wyróżnia się trening ogólnousprawniający i relaksacyjny połączony z ćwiczeniami oddechowymi. Mają one głównie za zadanie wzmacnianie i rozciąganie mięśni: szyi, klatki piersiowej, brzucha, pośladków, a także mięśni przykręgosłupowych. Ćwiczenia ogólnousprawniające poprawiają stan funkcjonalny miednicy oraz usprawniają krążenie krwi w kończynach górnych i dolnych. Natomiast stosowanie ćwiczeń oddechowych nie tylko zwiększa pojemność i ruchomość klatki piersiowej, ale także przygotowuje kobietę do prawidłowej wentylacji płuc podczas akcji porodowej. Ćwiczenia ogólnokondycyjne i relaksacyjne poprawiają ogólną wydolność fizyczną kobiet ciężarnych. Ich zadanie polega również na przygotowaniu organizmu do zwiększonego wysiłku, jakim jest poród (Bartelmus, 2013).

Proces usprawniania powinien mieć charakter indywidualny. Należy go dokładnie zaplanować, tak aby zagwarantować bezpieczeństwo zarówno matce, jak i rozwijającemu się dziecku. Rehabilitacja musi cechować się bezbolesnością oraz brakiem odczuwanego dyskomfortu fizycznego oraz psychicznego kobiety. W czasie badania fizjoterapeutycznego dolegliwości bólowe dzieli się ze względu na ich lokalizację i charakter. Jest to istotne w celu doboru prawidłowej rehabilitacji. Ćwiczenia stosowane podczas bólu pochodzącego z odcinka lędźwiowego kręgosłupa mają odmienną metodykę niż te przeprowadzane w przypadku destabilizacji miednicy (Opala– Berdzik, Bacik, Kurkowska, 2009).

Kobiety w ciąży powinny w większym stopniu wdrażać elementy zdrowego stylu życia. Jednym z nich jest regularna aktywność fizyczna. Często pacjentki są sceptycznie nastawione do wykonywania ćwiczeń, ponieważ kojarzą się im z nadmierną intensywnością, a tym samym ze zmęczeniem. Jednak już zwykły spacer czy gimnastyka poranna sprawiają, że uaktywnia się układ mięśniowo-szkieletowy. Ćwiczenia w czasie ciąży zwiększają zakres ruchomości w stawach, usprawniają funkcjonowanie układu krążenia, uelastyczniają aparat czynny ruchu oraz zmniejszają przykre dolegliwości fizyczne towarzyszące ciąży (Torbe, Ćwiek, 2013). W badaniach Waleśkiewicza i wsp. (2010) zaobserwowano zredukowanie otyłości i świadome kontrolowanie masy ciała wśród kobiet podejmujących aktywność fizyczną. Kontrolowany wysiłek przede wszystkim przygotowuje do sprawnego porodu fizjologicznego i przyspiesza rekonwalescencję po jego zakończeniu. Ćwiczenia ogólnousprawniające uważa się za skuteczne, jeśli przeprowadza się je 3–4 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut. Należy zwrócić uwagę na prawidłowe oddychanie, głównie torem przeponowym. Fazie wydechu powinno towarzyszyć napięcie odpowiednich partii mięśniowych (Bartelmus, 2013).

Badania przeprowadzone przez Ford-Price’a (2008) dowodzą, że trening taiji w znacznym stopniu wpływa na zminimalizowanie dolegliwości towarzyszących ciąży oraz nauce prawidłowego i swobodnego oddychania w czasie akcji porodowej. Layhe-Cook (2007) opracowała kurs wykorzystujący techniki taiji qigong. Ich ideą jest koncentracja na fizycznych i psychicznych potrzebach kobiet ciężarnych. Trening taiji jest uznawany za jedną z metod popularyzowania zdrowego stylu życia oraz dobrego samo poczucia kobiet w ciąży. Qigong, czyli ćwiczenia zdrowotne wywodzące się ze starożytnych Chin, są szczególnie polecane kobietom ciężarnym. Trening pozwala na utrzymanie prawidłowej postawy ciała połączonej z jednoczesną równowagą umysłu. Nieodłącznym jego elementem jest utrzymanie naturalnego procesu oddechowego. Qigong swoim działaniem wpływa na normalizację krążenia krwi oraz innych płynów ustrojowych. W aspekcie psychologicznym powyższa technika pozwala na wytworzenie nierozerwalnej więzi między matką a nienarodzonym dzieckiem dzięki większej świadomości położenia jej ciała w przestrzeni (Jarmey, 2003). 

Ciążę dzieli się na trzy trymestry, a każdy z nich wymaga innego planu treningowego. 

Pierwszy trymestr jest szczególnie niebezpieczny dla płodu, ponieważ wtedy najczęściej występują samoistne poronienia. Oprócz tego początek ciąży to czas dynamicznych przemian w ciele kobiety, a tym samym negatywnego samopoczucia. Z tego powodu rehabilitacja powinna opierać się na naprzemiennym napinaniu i rozluźnianiu głównych grup mięśniowych oraz nauce przyjmowania prawidłowej postawy ciała w życiu codziennym. Wiąże się to z utrzymaniem prostych pleców i właściwego zgięcia bioder i kolan podczas wykonywania skłonów i przysiadów (Miller, Hanretty, 2000). W miarę poprawy samopoczucia ciężarnej należy wprowadzać proste ćwiczenia ogólnokondycyjne, do których zalicza się między innymi zginanie lub/i krążenie stawów promieniowo-nadgarstkowych i skokowych. Ma to na celu poprawę krążenia w kończynach górnych i dolnych. Niewskazane jest w tym czasie wykonywanie intensywnych wysiłków i ćwiczeń wzmacniających mięśnie, gdyż szybka męczliwość może doprowadzić do krwawienia i poronienia (Kwolek, 2003).

 Drugi trymestr charakteryzuje się znaczną poprawą samopoczucia oraz stabilizacją burzliwych przemian w ciele kobiety. Obserwuje się znaczne rozciągnięcie mięśni brzucha i przesunięcie się środka ciężkości ku przodowi. Miednica znajduje się w przodopochyleniu w wyniku zwiększonego napięcia mięśni prostych uda i biodrowo-lędźwiowych w porównaniu do prostowników stawu biodrowego. W tym okresie ciąży wprowadza się ćwiczenia rozciągające mięśnie przykurczone i zwiększające ruchomość w stawach biodrowych i odcinku lędźwiowym kręgosłupa (Kozłowska, 2006). Stopniowo do programu usprawniania wprowadza się ćwiczenia wzmacniające i kształtujące postawę ciała. Praca opiera się głównie na mięśniach posturalnych odpowiedzialnych za stabilizację kręgosłupa i miednicy (Richardson, Hodges, Hades, 2009). Od 22. tygodnia ciąży szczególnie polecane jest uczęszczanie do szkoły rodzenia. Ma ona za zadanie prawidłowe przygotowanie kobiety do porodu. 

Trzeci trymestr ciąży cechuje się ograniczoną wentylacją płuc. W związku z tym duży nacisk kładzie się na ćwiczenia oddechowe poprawiające elastyczność klatki piersiowej. Prawidłowy oddech podczas akcji porodowej pozwoli na zmniejszenie bólu w fazie parcia. Istotne jest również wzmocnienie mięśni dna miednicy, krocza, pośladków i ud. Prostym ćwiczeniem łączącym aktywizację wymienionych partii mięśniowych jest ściskanie małej piłki między udami w różnych pozycjach anatomicznych.

Ważnym elementem pomagającym przygotować kobietę do porodu jest zwiększenie ruchomości w stawach biodrowych oraz umiejętność stabilizacji miednicy. W tym celu wykonuje się ruch odwiedzenia bioder w pozycji leżenia tyłem. Natomiast wzmocnienie mięśni brzucha pozwoli kobiecie na silniejsze parcie w czasie porodu. Podczas tego ćwiczenia aktywizacji ulegają również mięśnie stabilizujące odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Wzmocnienie tej grupy mięśniowej pozwoli na zmniejszenie dolegliwości bólowych towarzyszących zaawansowanej ciąży (Torbe, Ćwiek, 2013).

Nadmierne przybranie na wadze, problemy z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa oraz brak aktywności fizycznej prowadzą do obrzęków limfatycznych. Spowodowane są one zwężeniem naczyń krwionośnych oraz dróg odprowadzających limfę z okolic miednicy. Najprostszym sposobem na zredukowanie obrzęku jest podłożenie pod stawy skokowe wałka/zwiniętego ręcznika lub kocyka. Umożliwi to odpływ limfy z dystalnych części kończyn dolnych. Natomiast powiększająca się macica wywiera nacisk na żyłę główną dolną zaopatrującą prawą stronę serca w krew. Zablokowanie jej przepływu może doprowadzić do ograniczenia ilości tlenu docierającego do płodu. W celu odciążenia dużych naczyń krwionośnych zaleca się odpoczywanie na lewym boku. Jest wiele form aktywności ruchowej dla kobiet w ciąży, by bezpiecznie mogły przygotować się do narodzin dziecka. Wysiłek podczas porodu porównywalny jest do intensywnego biegu maratończyka podczas wielokilometrowego dystansu. Regularne ćwiczenia pozwalają na szybsze łagodzenie dolegliwości bólowych w czasie trwania ciąży, połogu, a także odzyskanie sprawności po porodzie (Bartelmus, 2013). 

Masaż jest jedną z podstawowych form oddziaływania na ciało kobiety ciężarnej. Ma działanie odprężające i relaksacyjne. Pozwala zmniejszyć dolegliwości bólowe pochodzące z okolicy grzbietu i kręgosłupa, a także minimalizuje napięcie mięśni kończyn dolnych i pasa barkowego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do jego stosowania są pierwsze dwa miesiące życia płodowego dziecka w łonie matki. W tym czasie ma miejsce proces organogenezy i tworzenia się łożyska. Dozwolone jest jego stosowanie od trzeciego do ósmego miesiąca ciąży. Powinien być wykonywany w pozycji siedzącej lub leżeniu na lewym boku. Takie ułożenie zapobiega uciskowi żyły głównej dolnej, przyspieszeniu akcji serca oraz spłyceniu i zwiększeniu częstości oddechów. Techniki zaczerpnięte są z masażu klasycznego. Pozwalają uelastycznić skórę, zwiększyć jej wytrzymałość oraz zaktywizować układ mięśniowy. Ważne jest, by w trakcie zabiegu, jak i po jego zakończeniu zapytać pacjentkę o samopoczucie oraz zbadać ciśnienie tętnicze (Lewandowski, 2012). 

Gimnastyka w środowisku wodnym to forma aktywności fizycznej, podczas której nie odnotowuje się urazów fizycznych. Ćwiczenia mają za zadanie wzmocnienie lub/i rozciągnięcie odpowiednich grup mięśniowych, poprawę wydolności oddechowej oraz krążeniowej, a także relaksację. Ćwiczenia w początkowym okresie prenatalnym nie mogą odbywać się w wysokiej temperaturze wody, gdyż może prowadzić to do zaburzeń rozwoju płodu. Ważną zasadą podczas przebywania w wodzie jest jej temperatura, która nie powinna być zbyt niska (8–20°C) ani zbyt wysoka (38–42°C). Takie wartości mogą powodować gorsze ukrwienie łożyska. Aktywność fizyczna w tym okresie cechuje się zmniejszoną intensywnością. Drugi i trzeci trymestr charakteryzuje się zwiększonym wysiłkiem podczas wykonywanych ćwiczeń. Powinny one skupiać się na poprawie trofiki kończyn dolnych. Ciśnienie hydrostatyczne oddziałujące na matkę i płód redukuje powstałe obrzęki limfatyczne. Odciążenie poprzez wodę zwiększa objętość płynu owodniowego oraz zmniejsza ciśnienie tętnicze krwi (Piecha, Opala-Berdzik, Chmielewska, 2003). 

Pilates i joga to formy aktywności fizycznej łączące kondycję fizyczną i psychiczną. Ich głównym zadaniem jest wzmacnianie mięśni dna miednicy oraz ruchomości stawów kręgosłupa. Ponadto zapobiegają występowaniu zaparć, obrzęków i żylaków. Pilates i joga pozwalają kobiecie na świadome kontrolowanie napięcia mięśni. Ma to istotny wpływ zapobiegający występowaniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Ćwiczenia te koncentrują się głównie na wzmacnianiu mięśni brzucha, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, miednicy i pośladków. Ważnym elementem podczas wysiłku fizycznego jest kontrola miarowego oddechu pozwalająca na eliminację stresu (Skorupińska, Bojarska-Hutnik, Tyl, 2015). 

Kinesiotaping to nieinwazyjna metoda stosowana u kobiet ciężarnych w celu redukcji dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz obrzęków limfatycznych kończyn dolnych. Według badań przeprowadzonych przez Lewandowską i wsp., uzyskano pozytywny rezultat zastosowania „plastrowania” w zminimalizowaniu bólu. Wykorzystana technika mięśniowa i więzadłowa pozwoliła zmniejszyć odczuwane natężenie dolegliwości oraz uzyskać działanie przeciwbólowe. Kinesiotaping można stosować również jako metodę uzupełniającą przy ćwiczeniach kinezyterapeutycznych. Wówczas efekt wypracowany fizyczną pracą mięśni utrwala się plastrami. Ten sposób pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych odczuwanych w danej okolicy ciała oraz na wzmocnienie mięśni lub ich rozluźnienie w zależności od wskazań. Połączenie ćwiczeń fizycznych i kinesiotapingu pomaga uzyskać lepszy efekt przeciwbólowy niż samo zastosowanie plastrów (Lewandowska, Witkoś, Wróbel, Budziosz, Sieroń-Stołtny, 2016). 

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) wydaje się jedyną bezpieczną metodą fizykoterapeutyczną stosowaną u kobiet ciężarnych, a także w czasie porodu. Ma głównie działanie przeciwbólowe. Elektroterapię TENS można aplikować już od 37. tygodnia ciąży oraz w czasie akcji porodowej jako niefarmakologiczną metodę uśmierzania bólu. Elektrody użyte do zabiegu wykonane są z gumy węglowej pokrytej żelem. W pierwszym okresie porodu umieszcza się je na poziomie Th10 – L1 natomiast w drugiej fazie porodu na wysokości S2 – S4. Elektrody należy nakleić w odległości 4–5 cm od linii kręgosłupa. Czas całego zabiegu wynosi 30 minut, lecz można go powtarzać. W wyniku przepływu impulsów elektrycznych kobieta w czasie trwania skurczu odczuwa przyjemne łaskotanie, mrowienie. Umieszczenie elektrod na poziomie Th10 – L1 oddziałuje na sploty nerwowe miednicy i podbrzusza redukując dolegliwości bólowe tej okolicy. Natomiast po osiągnięciu pełnego rozwarcia zmienia się ułożenie elektrod na wysokość S2 – S4, co pozwala zmniejszyć natężenie bólu wynikającego z ucisku na mięśnie krocza. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania TENS są niewydolność krążenia i wszczepiony rozrusznik serca. Przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów nie należy także stosować przy istniejącym zagrożeniu poronieniem lub porodem przedwczesnym (Sowa, Ciechanowska, Głowacka, 2016).

Wnioski Aktywność fizyczna kobiet ciężarnych pozytywnie wpływa zarówno na matkę, jak i na dziecko. W pierwszym trymestrze ciąży istotne są ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i pośladków, co warunkuje utrzymanie prawidłowej postawy w życiu codziennym. To czas, kiedy ruchomość miednicy, kręgosłupa oraz stawów biodrowych jest największa. Natomiast w drugiej połowie ciąży należy zwrócić szczególną uwagę na uelastycznienie mięśni dna miednicy i krocza, a także ćwiczenia oddechowe i rozluźniające (Bartelmus, 2013). Systematycznie wykonywane ćwiczenia ruchowe poprawiają wydolność całego organizmu. Zwiększa się tolerancja wysiłku fizycznego oraz kontrola prawidłowego oddechu. U ciężarnych podejmujących regularną aktywność ruchową porody częściej kończą się w wyznaczonym terminie i częściej cechują się fizjologicznym przebiegiem. Kobiety ćwiczące w czasie ciąży znacznie szybciej wracają do sprawności fizycznej niż osoby nieaktywne ruchowo (Lewandowska, Witkoś, Wróbel, Budziosz, Sieroń-Stołtny, 2016). Dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa są charakterystyczną przypadłością kobiet ciężarnych, jak i tych, które urodziły. W celu złagodzenia danej niedyspozycji należy stosować przede wszystkim odpowiednie ćwiczenia kinezyterapeutyczne wspomagane kinesiotapingiem oraz prądami TENS.