WSTĘP 

Współcześnie w Polsce, według standardów Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, obowiązują następujące definicje osteoporozy [1,2]: 

• Pierwsza została stworzona w 1993 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) według której, osteoporoza to „choroba układowa szkieletu, charakteryzująca się niską masą kostną, zaburzeniem mikroarchitektury i zwiększoną łamliwością” 

• Druga sformułowana została przez National Osteoporosis Foundation and National Institutes of Health (USA) i brzmi następująco „osteoporoza to choroba szkieletu, charakteryzująca się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania”. 

Zgodnie z powyższą charakterystyką osteoporoza jest chorobą układu ruchu, powstającą na skutek zmniejszenia gęstości tkanki kostnej i osłabienia jej struktury, co wiąże się z większą podatnością na uszkodzenia i złamania kości [3,4]. 

Warto w tym miejscu podkreślić, że na przestrzeni ostatnich lat osteoporoza staje się coraz większym problemem i to nie tylko zdrowotnym, ale także ekonomicznym i społecznym. Jest to ściśle powiązane ze zwiększającym się odsetkiem ludzi starszych, którzy są najbardziej narażeni na osteoporozę czy złamania oraz będą wymagać ogromnych nakładów finansowych na leczenie, rehabilitację i powrót do aktywnego uczestnictwa w życiu społecznym. Drugą grupą osób, w której obserwuje się spadek gęstości kości, są kobiety w wieku pomenopauzalnym [3,4]. 

Niestety zachorowaniom sprzyja współczesny tryb życia, związany ze zbyt małą aktywnością ruchową i złymi nawykami żywieniowymi, a to powoduje wzrost liczby osób dotkniętych osteoporozą. Między innymi dlatego zalicza się ją do grupy chorób cywilizacyjnych [3,4]. 

Schorzenie to, może bardzo długo nie dawać żadnych objawów, wywołując w tkance kostnej coraz większe spustoszenie, aż do momentu wystąpienia złamania (kości nadgarstka, kręgosłupa czy okolicy szyjki kości udowej), po często na pozór nie groźnym urazie. Złamania te nazywa się niskoenergetycznymi ze względu na dysproporcje pomiędzy siłą urazu, a powstałym na jego skutek złamaniu [5]. 

OSTEOPOROZA- EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA I KLINIKA 

Epidemiologia 

Osteoporoza jest ciągle postępującą, wyniszczającą chorobą, która według badań przeprowadzonych na terenie Polski dotyczy około 25-30% kobiet oraz 15-20% mężczyzn, którzy ukończyli 50 lat (3 mln Polaków, spośród których aż 50% kobiet w wieku pomenopauzalnym) [6,7]. Szacuje się, że w jej konsekwencji do kompresyjnych złamań kręgosłupa dochodzi u 30% kobiet po 65. roku życia, a w jeszcze późniejszym wieku 30% spotyka się ze złamaniem bliższego końca kości udowej. Przypuszcza się także, że u 40% Polek, które ukończyły 50 lat, dojdzie do co najmniej jednego złamania osteoporotycznego, z których najbardziej niebezpieczne są złamania dotyczące bliższego końca kości udowej i kręgosłupa. Nierzadko, bo aż w 10-20% przypadków są one przyczyną ograniczenia sprawności fizycznej, psychicznej oraz socjalnej i niestety prowadzą nawet do śmierci [6,7]. 

Polskę zalicza się do krajów ze średnim ryzykiem złamań, znacznie gorzej wypadają w tym rankingu kraje zachodu oraz Skandynawii, co najprawdopodobniej wiąże się z dłuższą średnią długością życia w tych krajach [8,9]. 

Na podstawie danych z 2010 roku stwierdzono, że ok. 30.000 Polaków rocznie doznaje złamania bliższego końca kości udowej. Natomiast biorąc pod uwagę każde złamanie niskoenergetyczne w przebiegu osteoporozy, będzie to już około 2.710.000 osób. Przewiduje się, iż liczba ta z biegiem lat będzie wzrastać, w związku z tym osteoporozę i wiążące się z nią złamania nazywa się „cichą epidemią” [8,9]. 

Etiologia 

Tkanka kostna ma niezwykle aktywny metabolizm i ulega ciągłej przebudowie (naprzemiennie zachodzą w niej procesy niszczenia i odbudowy), a dzieje się to dzięki działaniu dwóch linii komórkowych [10,11]: 

- osteoblastów (funkcja kościotwórcza) 

- osteoklastów (resorpcji kości). 

Jest to niezwykle ważny cykl przemian, ponieważ dzięki niemu niwelują się skutki mikrourazów i uszkodzeń kości, których człowiek doznaje podczas życia. Następuje proces gojenia i odbudowy, a to daje w efekcie odporność mechaniczną tkance kostnej [10,11]. 

Poprawny przebieg tych przemian, w połączeniu z kontrolą homeostazy wapniowo- fosforanowej i kwasowo-zasadowej, zapewnia równowagę pomiędzy odbudową i resorpcją kości [12,13]. Jednakże, gdy któryś z tych procesów zostanie zaburzony, może dochodzić do powstawania patologii, w tym do wystąpienia osteoporozy. Przyczyną powyższego może być np. gwałtowny wzrost aktywności osteoklastów podczas menopauzy, co osłabia strukturę kości. Jest to także nieodłączny proces starzenia się organizmu. Spadek masy kostnej to efekt obniżenia ilości insulinoodpornego czynnika wzrostu 1 oraz niektórych hormonów płciowych (głównie estrogenów). Dodatkowo osteoporozę mogą wywoływać niedobory składników odżywczych i mineralnych oraz zażywanie niektórych leków. W wyniku powyższego następuje rozrzedzenie istoty gąbczastej kości, dochodzi w niej do redukcji beleczek kostnych, osłabia się struktura kolagenu i następuje zmniejszenie się ilości wody w tkance kostnej. Wykazano, że u osób mających około 55-65 lat może dojść do zniszczenia nawet 60% istoty gąbczastej oraz 40% kości zbitej [12,13]. 

Podział osteoporozy ze względu na etiologię:

- Pomenopauzalna 

- Starcza 

- Idiopatyczna osteoporoza młodzieńcza 

 

Osteoporozę dzieli się na [5,14]: 

- pierwotną - mającą związek z osłabieniem kości u kobiet po przejściu menopauzy oraz u osób w podeszłym wieku, gdzie mężczyźni chorują równie często jak kobiety
- wtórną - będącą efektem występowania i leczenia wielu chorób, szczególnie tych o podłożu reumatoidalnym, metabolicznym i genetycznym.

Dodatkowo szczególnie niekorzystny wpływ na tkankę kostną mają przewlekle stosowane glikokortykosteriody (GKS) [5,14]. 

Klinika 

Leczenie osteoporozy jest wielowymiarowe i ma przede wszystkim zapobiegać złamaniom i polega na [15]: 

- farmakoterapii

- podawaniu wapmnia i witaminy D

- odpowiedniemu odżywianiu

- regularnej aktywności fizycznej

- stronieniu od czynników, które mogą wywołać złamanie. 

Zaleceniem mówiącym o konieczności rozpoczęcia leczenia osteoporozy jest rozpoznanie wysokiego ryzyka wystąpienia złamań lub przebyte już złamania niskoenergetyczne [15]. 

Leczenie za pomocą terapii hormonalnej jest jednym ze standardów przy terapii osteoporozy pomenopauzalnej [16]. Wykorzystywany jest fakt, że estrogeny działają poprzez zmniejszenie obrotu kostnego, a co za tym idzie, ograniczają utratę ogólnej masy kostnej całego szkieletu. Podobne działanie wykazują selektywne modulatory receptorów estrogenowych, takie jak: raloksyfen i bazedoksyfen, które działają agonistycznie bądź antagonistycznie, w zależności od tego, na jaką tkankę mają zadziałać [16]. 

Bisfosfoniany są syntetycznymi lekami bardzo często stosowanymi u kobiet przechodzących menopauzę [17,18]. Szybko „lokują się” w kościach i wykazują duże powinowactwo z wapniem, w związku z czym spowalniają działanie kościogubnych osteoklastów. Udowodnione zostało ich działanie zwiększające ilość składników mineralnych w kościach, a co za tym idzie sprowadzają do lepszego stanu mikroarchitekturę tkanki kostnej. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia złamań niskoenergetycznych (nawet o 40-70%, jeśli chodzi o złamania kręgów) [17,18]. 

Parathormon (PTH) jest hormonem produkowanym przez przytarczyce [19]. W terapii osteoporozy podaje się go w cyklicznych wstrzyknięciach, co sprzyja poprawie odporności mechanicznej tkanki kostnej. Zwiększa się ilość beleczek kostnych, pobudzany jest proces kościotworzenia, a warstwa korowa kości pogrubia się. Z uwagi na fakt, że intensywnie stymulowana jest przebudowa kości, lek jest często stosowany u osób w podeszłam wieku [19]. 

Kalcytonina jest peptydem wytwarzanym w komórkach C tarczycy i ma dwojakie działanie [19]: 

- spowalnia działanie osteoklastów, co daje zmniejszenie utraty składników mineralnych i odżywczych w kościach 

- działa przeciwbólowo.

W związku z tym wykorzystuje się ją tylko w leczeniu świeżych złamań osteoporotycznych [19]. Denosumab jest przeciwciałem, które zmniejsza resorpcję tkanki kostnej, a także wstrzymuje rozwój i funkcjonowanie komórek kościogubnych [20]. W efekcie poprawia się stan mikroarchitektury tkanki kostnej i jej wysycenie minerałami. Jednakże po rozpoczęciu terapii przy pomocy tego leku, wymagane jest ciągłe jego stosowanie ze względu na możliwość wystąpienia wzmożonej resorpcji kości w momencie przerwania leczenia [20].

Zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu osteoporozy stosuje się wapń i witaminę D [21]. Ich odpowiednia ilość w organizmie może skutecznie ograniczać utratę masy kostnej, a co za tym idzie zmniejszenie częstości i ilości występowania złamań. W Polsce zaleca się dla kobiet przed menopauzą średnie spożycie około 1000 mg wapnia na dobę, a po menopauzie nawet 1500 mg [21]. 

Ważnym elementem walki z osteoporozą jest wertebroplastyka, nowoczesna metoda, pomagająca walczyć z najczęstszymi powikłaniami osteoporozy, jakimi są złamania trzonów kręgów, polegająca na podaniu specjalnego cementu do trzonu kręgu, który uległ złamaniu [22,23]. Zabieg jest wykonywany pod kontrolą RTG oraz w znieczuleniu miejscowym, dlatego nie jest bardzo inwazyjny. Jego celem jest poprawa jakości życia pacjenta oraz zlikwidowanie bólu, który towarzyszy złamaniom kompresyjnym [22,23].

ZASADY PROFILAKTYKI OSTEOPOROZY 

W profilaktyce występowania osteoporozy bardzo ważne jest przestrzeganie zasad zdrowego odżywiania [24,25]. W przypadku osób już chorujących, jak i tych będących w grupie ryzyka, szczególnie istotnymi składnikami jadłospisu są wapń i witamina D. Ich dieta ponadto powinna zawierać sporą ilość białka oraz witaminy K, C i A. Na metabolizm tkanki kostnej znacznie wpływają jeszcze składniki mineralne, takie jak: magnez, cynk, fosfor, miedź, czy żelazo. Pokarmami bogatymi w powyższe składniki odżywcze są: produkty mleczne, ryby, nasiona, orzechy, kasze, a także warzywa i owoce. W przypadku zdrowych kości ważne jest również ograniczenie spożywania fosforanów i soli. Pamiętać należy bowiem, że odpowiednie dostarczenie organizmowi wapnia w wieku dziecięcym i dojrzewania pozytywnie wpłynie na uzyskanie jak najwyższej szczytowej masy kostnej, a co za tym idzie zmniejsza ryzyko doznania złamań i osteoporozy w starszym wieku [24,25].

W przypadku zdrowych i mocnych kości bardzo ważna jest aktywność fizyczna [26,27]. Ruch i obciążenia szkieletu mu towarzyszące stymulują tkankę kostną do rozwoju i zwiększania jej gęstości, w związku z tym niedostateczna aktywność fizyczna jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju osteoporozy. Zaleca się więc, aby już od najmłodszych lat wprowadzać regularne ćwiczenia fizyczne, co wpłynie na większą szczytową masę kostną u dorastającego człowieka. U osób dojrzałych i starszych aktywność fizyczna będzie z kolei zapobiegać nadmiernej resorpcji kości. Szczególne korzyści będą przynosiły ćwiczenia oporowe i z obciążeniem [26,27]. 

Warto w tym miejscu podkreślić, że dla osób w każdym wieku ruch przynosi wiele pozytywnych skutków i będą to m.in. [26,27]: 

- ograniczanie ubytków tkanki kostnej, które nasila się wraz z wiekiem 

- poprawa wytrzymałości mechanicznej kości 

- poprawa siły mięśniowej 

- poprawa wydolności i ogólnej sprawności całego organizmu

- jak najdłuższe utrzymanie pełnych zakresów ruchu w stawach

- wzmocnienie mięśni antygrawitacyjnych i utrzymanie prawidłowej postawy ciała

- poprawa równowagi i koordynacji, co zmniejszy ryzyko wystąpienia upadków.

W zapobieganiu występowania osteoporozy odpowiednia dieta i aktywność fizyczna są najważniejszymi strategiami, a ich wspólne połączenie przyniesie bardzo pozytywne skutki dla układu mięśniowo-szkieletowego [26]. 

 

ZADANIA FIZJOTERAPII

Fizjoterapia odgrywa szczególną rolę w usprawnianiu pacjentów borykających się z osteoporozą [28,29]. Obok farmakoterapii i stosowania odpowiedniej diety jej działania są konieczne, aby terapia była jak najbardziej skuteczna. Postępowanie fizjoterapeutyczne szczególny nacisk kładzie na aktywność fizyczną i usprawnianie ruchowe pacjentów, czym dokładniej zajmuje się kinezyterapia. Wiązana jest z tym teoria piezoelektryczna mówiąca o tym, że nacisk, który działa na tkankę kostną, wywołuje w niej powstanie różnicy potencjałów elektrycznych, a to z kolei pozytywnie wpływa na kościotworzenie. W związku z tym, im większe będą obciążenia szkieletu, tym kość będzie intensywniej stymulowana. Jednakże obok leczenia ruchem fizjoterapia zajmuje się też usprawnianiem przy pomocy fizykoterapii i balneologii. Połączenie tych trzech dziedzin umożliwi kompleksowe działanie, a to przyniesie dla pacjenta lepsze efekty terapeutyczne [28,29]. 

Kinezyterapia 

Systematyczne ćwiczenia fizyczne u każdego człowieka, bez względu na jego wiek będą pozytywnie wpływać na układ mięśniowy, jak i szkieletowy [30]. Wzmacniają siłę mięśni, poprawiają elastyczność stawów i wytrzymałość kości, korygują postawę ciała oraz polepszają równowagę i koordynację. Wszystkie w konsekwencji zmniejszają ryzyko występowania złamań osteoporotycznych oraz ułatwiają funkcjonowanie w życiu społecznym i usprawniają wykonywanie czynności dnia codziennego. Pozytywnie wpływają na ogólną wydolność organizmu i zapobiegają otyłości. Osoby aktywne fizycznie mają też mniejsze ryzyko występowania schorzeń ze strony układu krążenia i oddechowego. Wszystkie z wymienionych czynników pozytywnie wpływają na poprawę stanu fizycznego, psychicznego jak i jakości życia pacjentów [30]. 

Terapia pacjenta z osteoporozą powinna całościowo i kompleksowo objąć wszystkie jego dolegliwości [31]. Jest to konieczne ze względu na to, że w grupie chorych będą dominowały osoby starsze, często borykające się z wieloma innymi schorzeniami. Wymaga to indywidualnego podejścia, ostrożności i zrozumienia głównych problemów zgłaszanych przez pacjenta. Zasadnicze jest regularne prowadzenie aktywności fizycznej, dlatego przy dobieraniu ćwiczeń należy zwrócić uwagę na możliwości fizyczne, zainteresowania, obecny stan zdrowia i stopień sprawności. Pozwoli to na uzyskanie jak najlepszych efektów i przyjemności z uprawianej aktywności, przy wyeliminowaniu zniechęcenia. Taki plan usprawniania powinien uwzględniać ćwiczenia mięśni posturalnych, z uwzględnieniem takich które będą przeciwdziałały powiększonej kifozie piersiowej. Wpływa to na ogólną poprawę sylwetki, postawy ciała oraz poprawia stabilizację [31]. 

Kolejną grupą ćwiczeń są równoważne i koordynacyjne wraz z reedukacją lub doskonaleniem chodu [31]. Doskonale będą wpływać na sprawność, która im wyższa tym bardziej będzie ograniczać ryzyko wystąpienia upadku, którego konsekwencją mogą być złamania. Wyjątkowe znaczenie przypisuje się ćwiczeniom oporowym, których nie może zabraknąć w terapii pacjenta borykającego się z osteoporozą. Poprzez osiowy nacisk na tkankę kostną odbudowują jej strukturę lub zapobiegają destrukcji. Dlatego bardzo ważne jest, aby program terapeutyczny ustalała osoba wykwalifikowana i kompetentna, co pozwoli na jego kontrolowanie i stopniowe zwiększanie poziomu trudności, przy zapewnieniu pacjentowi bezpieczeństwa [31]. 

Biorąc pod uwagę intensywność wysiłku uważa się, iż najkorzystniejsze działanie na kości ma taki o średnim i wysokim natężeniu. Wykazano, że osoby ćwiczące tylko ze średnim obciążeniem są już mniej narażone na wystąpienie u nich osteoporozy wtórnej [31,32]. Według zaleceń IPAQ (Physical Activity Scale) wysiłek powinien trwać co najmniej 30 minut i być prowadzony prawie codziennie z przynajmniej średnią intensywnością, aby mieć działanie prewencyjne [31,32].

Natomiast WHO w walce z osteoporozą zaleca osobom po ukończeniu 65 lat minimum 150 minut ćwiczeń ze średnią intensywnością w odniesieniu do całego tygodnia [31,32]. Wskazane będą również ćwiczenia z wysokim natężeniem trwające 75 minut i rozłożone na cały tydzień. Jeśli osoba nie jest w stanie ćwiczyć, ze wskazaną intensywnością, powinna trenować na tyle, na ile pozwala jej stan zdrowia. Należy przy tym pamiętać, aby terapii poddawać wszystkie grupy mięśniowe, ponieważ jeśli pominie się którąś z części ciała, to kość nie będzie tam stymulowana do poprawy swojej mikroarchitektury. Nie wolno także przerywać rozpoczętych treningów, ponieważ utraci się uzyskane efekty, jakimi są poprawa stanu tkanki kostnej oraz ogólnej sprawności [31,32]. 

Ćwiczenia oporowe

Podstawowymi ćwiczeniami w osteoporozie są takie, przy których pacjent musi pokonać siłę grawitacji, ciężar własnego ciała, czy opór przyrządów, takich jak np. taśmy elastyczne, czy ciężarki [33]. 

Wpływają one na organizm w dwojaki sposób [33]: 

1. po pierwsze - zwiększają siłę i wytrzymałość mięśni 

2. po drugie - oddziałują na procesy odbudowujące tkankę kostną. 

Ważne jest jednak, aby natężenie ćwiczeń było dostosowane do poziomu wytrenowania i możliwości pacjenta oraz aby podczas prowadzenia zajęć aktywować każdą grupę mięśniową. Zaleca się, aby wykonać co najmniej dwie serie po 8-12 powtórzeń na dane partie mięśni, stosując przy tym przerwy około 30-60 sekund [33].
Ćwiczenia oporowe można podzielić na dwa rodzaje [34]:

- dynamiczne, gdzie mięśnie pracują koncentrycznie i ekscentrycznie oraz 

- statyczne, podczas których w mięśniu dochodzi do skurczu izometrycznego.

Wszystkie grupy mięśniowe można objąć tymi ćwiczeniami, aby ich skuteczność była jak największa [34]. Odpowiednio ułożony program aktywności ruchowej wpłynie na polepszenie równowagi, siły mięśni, wytrzymałości i poprawi czas reakcji w odpowiedzi motorycznej. Dzięki wzmacnianiu mięśni grzbietu poprawia się jego stabilizacja oraz gęstość tkanki kostnej w kręgach. W efekcie zmniejsza się ryzyko upadków oraz występowania złamań kompresyjnych trzonów kręgowych. Istotny jest też fakt, że obciążenia należy stopniowo zwiększać, pamiętając o wieku i stanie zdrowia chorego [34].

Ćwiczenia równoważne 

Posiadanie równowagi i stabilizacji na odpowiednim poziomie jest bardzo cenną cechą dla osób dotkniętych osteoporozą [34,35,36]. Pozwala im to na zachowanie szybszej reakcji obronnej w sytuacjach, gdzie są zagrożeni upadkiem. Jednocześnie zmniejsza to ryzyko wystąpienia złamania i innych groźnych urazów. Wykonując ćwiczenia równoważne dąży się do udoskonalania wykonywania złożonych ruchów w zmiennych warunkach otoczenia. Cechę tą można kształtować ćwicząc, np. na niestabilnym podłożu, przy pomocy piłek gimnastycznych, poduszek sensomotorycznych, stepów, bosu i wielu innych. Dobre efekty wykazuje używanie taśm elastycznych przy ćwiczeniach, gdzie łączy się ćwiczenia oporowe z równoważnymi. Dodatkowo pomocne przy treningu równowagi i koordynacji będzie stopniowe zmienianie pozycji wyjściowych z niskich na wysokie oraz trenowanie z zamkniętymi oczami. Konieczna jest wtedy asekuracja pacjenta przez fizjoterapeutę, aby zachowane były wszystkie środki ostrożności oraz aby stopniować poziom trudności, tzn. zaczynać od łatwych i z czasem przejść do coraz bardziej trudnych i złożonych [34,35,36].
Do ćwiczeń poprawiających równowagę zaliczyć można także trening marszowy [37]. Szczególne znaczenie będzie miał chód na bieżni do tyłu, co bardzo korzystnie oddziałuje na ogólną sprawność osób starszych, a poprzez ograniczenie kontroli wzroku poprawia się propriocepcja. Dodatkowo polepsza się stabilizacja mięśni w obrębie głowy, grzbietu, brzucha i miednicy. Oprócz tych pozytywów uzyskuje się też lepszą jakość samego chodu i wyższą jego średnią prędkość. W porównaniu z tradycyjnym marszem do przodu, dzięki treningom na bieżni do tyłu uzyskuje się wydłużenie kroku, który staje się też bardziej symetryczny. Wszystkie te czynniki znacznie poprawiają ogólną sprawność pacjenta, a co za tym idzie zmniejszają ryzyko upadków [37]. 

Ćwiczenia ogólnousprawniające 

Angażując cały organizm do wykonywania ćwiczeń uzyska się wiele pozytywnych rezultatów i to nie tylko ze strony układu ruchu. Będą to m.in. [38]:

*zmniejszenie nadmiernej kifozy piersiowej, 

*poprawa funkcjonowania układu krążenia i oddechowego, 

*nauczenie oddychania prawidłowym torem, 

*poprawa wentylacji płuc, 

*zwiększenie siły mięśni tułowia, pośladków i kończyn, 

*ograniczenie bólów ze strony kręgosłupa lędźwiowego, 

*poprawa ruchomości stawów. 

Uzyskanie wszystkich tych elementów umożliwia zastosowanie ćwiczeń czynnych wolnych, czynnych z oporem, izometrycznych, rozciągających i wzmacniających [38]. Konieczne jest zachowanie odpowiedniej kolejności przy prowadzeniu tego rodzaju ćwiczeń. Zaczyna się od rozgrzewki, która przyspiesza dopływ krwi i tlenu do mięśni oraz przygotowuje pacjentów do wysiłku. Następnie przy pomocy ćwiczeń rozciągających uzyskuje się lepszą elastyczność i ruchomość w stawach. Kolejne będą ćwiczenia wzmacniające, izometryczne i z oporem, zwracając uwagę głównie na trening mięśni grzbietu, brzucha i kończyn. Ważne jest, aby każde zajęcia fizyczne kończyć ćwiczeniami rozluźniającymi i uspokajającymi, co przywróci organizmowi wyciszenie i uspokojenie rytmu pracy serca. Terapię powinno się prowadzić systematycznie, a obciążenia należy stopniowo zwiększać, ponieważ w przeciwnym razie utraci się uzyskane efekty [38]. 

Ćwiczenia oddechowe 

 Sylwetka osoby chorującej na osteoporozę charakteryzuje się pogłębioną kifozą piersiową, co niesie za sobą wiele konsekwencji, jakimi są [39,40]: 

*przykurczenie i osłabienie niektórych mięśni oddechowych

*zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej 

*osłabienie wentylacji 

*spadek pojemności życiowej płuc.

W związku z tymi zmianami ćwiczenia oddechowe odgrywają bardzo ważną i szczególną rolę w terapii pacjenta [39,40]. Pomagają usprawnić działanie układu oddechowego i wpływają na lepszą dystrybucję tlenu do tkanek organizmu. Ta forma aktywności powinna być przeplatana z innymi ćwiczeniami zalecanymi w osteoporozie, aby usprawnić proces rehabilitacji. Ważne jest też, aby nauczyć pacjenta oddychać odpowiednim torem oddechowym, co poprawi jego wydolność oddechową oraz zastosować naukę skutecznego kaszlu i odksztuszania. Zaletami ćwiczeń oddechowych są m.in.: zwiększenie pojemności życiowej płuc, poprawa wydolności oddechowej, wzmocnienie osłabionych mięśni oddechowych, rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przykurczonych (szczególnie piersiowego większego i mniejszego), a także poprawa ruchomości i elastyczności klatki piersiowej [39,40]. 

Ćwiczenia stosowane przy bólach pleców w przebiegu osteoporozy

Kobiety w okresie pomenopauzalnym szczególnie narażone są na rozwój osteoporozy [41]. Dodatkowo w tym czasie często ujawniają się lub nasilają dolegliwości związane ze zmianami chorobowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Częstemu nasileniu ulega wówczas degeneracja krążków międzykręgowych, a osłabienie tkanki kostnej dodatkowo nasila problem. Duże znaczenie zapobiegawcze mają tutaj odpowiednio dobrane ćwiczenia lecznicze [41].

W zaawansowanej osteoporozie ból pleców może też być wywołany złamaniami kompresyjnymi kręgów, czy zaburzeniem równowagi pomiędzy mięśniami tułowia [42]. Może mieć też bardzo różne nasilenie, od silnych dolegliwości utrudniających funkcjonowanie do lekkiego dyskomfortu. Umiejscowiony jest najczęściej w odcinku górnym piersiowym, dolnym lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Ból osteoporotyczny jest rozlany i zajmuje duże obszary, co rozróżnia go od dolegliwości w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Dodatkowo nasila się podczas głębokich wdechów, kaszlu, kichania i wypróżniania [42].

Aktywność fizyczna stosowana w takich przypadkach powinna dążyć do utrzymywania prawidłowej postawy ciała, przez wzmacnianie mięśni brzucha, pośladków i prostowników o odcinku piersiowym oraz rozciągniecie mięśni nadmiernie przykurczonych [42]. Dodatkowo ćwiczeniami powinno dążyć się do ustabilizowania mięśni oplatających kręgosłup, poprawy równowagi i koordynacji, usprawniania w wykonywaniu czynności samoobsługi oraz pobudzania procesów regeneracji tkanki kostnej. W tym celu zastosować można trening na poduszkach sensomotorycznych. Poprzez niestabilność jaką odczuwa pacjent podczas tych ćwiczeń aktywizują się mięśnie grzbietu, brzucha i pośladków. Poprawia to stabilność i równowagę oraz wymusza utrzymywanie prawidłowej postawy ciała [42]. 

Ćwiczenia w wodzie 

Pływanie, jak i ćwiczenia w wodzie są często zalecaną farmą aktywności dla osób z osteoporozą [40,43]. Dużo łatwiej jest wykonać pacjentom wiele czynności, które wcześniej były praktycznie niewykonalne. Bolesne stawy i napięte mięśnie rozluźniają się, a odciążenie jakie daje woda sprawia, że wykonywane ruchy nie są tak bolesne i można je przeprowadzić w większym zakresie. Zwiększa to sprawność pacjenta i daje mu więcej pewności siebie. Dodatkowo pomaga kształtować koordynację, sprawność motoryczną oraz gibkość i siłę mięśni poprzez zaangażowanie całego ciała do ćwiczeń lub podczas pływania w basenie. Podczas zajęć dla ułatwiania ćwiczeń, zwiększania oporu, ale także dla uatrakcyjnienia można stosować sprzęt pomocniczy taki jak np. deski, czy opaski wypornościowe. Warto też pamiętać o ogólnym stanie zdrowi i możliwościach ćwiczącego dostosowując ćwiczenia do jego potrzeb [40,43]. 

Nordic walking w osteoporozie 

Nordic walking jest formą aktywności ruchowej polegającej na marszu w terenie z użyciem kijków zapożyczonych (i lekko zmienionych) z narciarstwa biegowego [27,44,45]. Oprócz zaangażowania kończyn dolnych i obręczy biodrowej uruchamiane są też tułów, obręcz barkowa i kończyny górne. Układ szkieletowy jest obciążany bardziej równomiernie, ponieważ użycie kijków zapobiega przeciążaniu nóg i obręczy biodrowej podczas marszu. Kości ulegają osiowym obciążeniom, co sprawia, że poprawia się ich gęstość mineralna. Dodatkowo trening wymusza korekcję postawy ciała u osoby ćwiczącej. Poprawia się generalnie funkcjonowanie całego układu ruchu, równowaga, gibkość, stabilność oraz ogólna wydolność organizmu. Czynniki te będą zmniejszały niebezpieczeństwo upadku i ewentualnych złamań u chorych. W związku z tym nordic walking jest idealną formą aktywności ruchowej zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce osteoporozy [27,44,45]. 

Postępowanie kinezyterapeutyczne u pacjentów ze złamaniami 

Złamania osteoporotyczne są bardzo częstym i groźnym powikłaniem osteoporozy [34]. Zazwyczaj wiąże się to z leczeniem operacyjnym, długą rehabilitacją i rekonwalescencją oraz wieloma różnymi komplikacjami, które mogą dotknąć pacjenta. Wynika z tego wiele trudności terapeutycznych, szczególnie przy złamaniach w obrębie nasady bliższej kości udowej. Jest to złamanie najtrudniejsze do wyleczenia spośród tych, których doznają osoby starsze. Znacznie ograniczają funkcjonalność pacjenta i osłabiają jego jakość życia uzależniając od innych osób. Często mogą prowadzić nawet do śmierci w efekcie powikłań ze strony układu oddechowego czy sercowo-naczyniowego [34]. 

Odpowiednio dobrana i szybka fizjoterapia jest niezbędna w terapii pacjentów po wszystkich typach złamań niskoenergetycznych [46]. Oprócz postępowania ortopedycznego stanowi podstawę leczenia pacjentów z takimi problemami. Może to zapobiec wielu deficytom, jak i trwałemu kalectwu, grożącemu osobie starszej. Rehabilitacja ma na celu przywrócenie poziomu sprawności sprzed urazu (lub nawet jego poprawienie) oraz zapobieganie ponownym wypadkom [46]. 

Początkowo w okresie unieruchomienia stosuje się ćwiczenia zdrowych część ciała, które nazywamy synergistycznymi [47,48]. Stopniowo wprowadza się też ćwiczenia izometryczne, aby zapobiegać zanikom mięśni. Ważne są tutaj także ćwiczenia oddechowe, które mają ograniczać występowanie powikłań ze strony układu oddechowego oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe [47,48]. W przypadku złamań w okolicy szyjki kości udowej bardzo istotna jest jak najszybsza pionizacja i rehabilitacja, a zaleca się ją już nawet w pierwszej dobie od operacji [47,48]. Stopniowo uczy się pacjenta coraz trudniejszych ćwiczeń, czynności życia codziennego i samodzielnego poruszania się. Ma to za zadanie jak najszybsze przywrócenie sprawności pacjentowi i poprzez odpowiednią terapię zapobieganie ponownym złamaniom i uszkodzeniom operowanej części ciała [47,48].

Rodzaje aktywności ruchowej przeciwwskazane w osteoporozie 

Osoby chorujące na osteoporozę powinny bardzo selektywnie dobierać sobie aktywności, którym mają zamiar się poddać [27,49]. Ważne jest, aby zbytnio nie obciążały kości, która i tak jest już słabsza. W związku z tym powinno się unikać wszelkich ćwiczeń skocznych, skłonów, gwałtownych ruchów skrętnych, głębokich przeprostów (szczególnie w odcinku szyjnym) oraz dźwigania ciężarów. Niestosowanie się do tych zaleceń może doprowadzić do złamań w obrębie kręgosłupa i kończyn dolnych. Dodatkowo niewskazane będą formy ruchu, w których łatwo może dojść do zachwiania równowagi i urazu, a będą to np. gry zespołowe, jazda na rowerze, bieganie czy narciarstwo [27,49]. 

Fizykoterapia

Fizykoterapia jest bardzo często pomijaną i niedocenianą dziedziną fizjoterapii [50]. Ma ona jednak bardzo szerokie działanie wspomagające i uzupełniające leczenie ruchem. 

Dzieje się to także w przypadku osteoporozy, gdzie wzbogacenie terapii o zabiegi fizykalne przyniesie wiele pozytywnych korzyści dla pacjenta. Będą to m.in. [50]: 

- poprawa jakości życia. 

- przygotowanie organizmu do ćwiczeń 

- rozluźnienie mięśni 

- stymulacja procesów metabolicznych w komórkach 

- stymulowanie procesów regeneracji tkanki kostnej 

- suplementacja wapnia 

- zapobieganie lub ograniczenie występowania zaników mięśniowych 

- zmniejszenie lub zniesienie bólu 

- zwiększenie syntezy witaminy D 

Laseroterapia 

Laseroterapia jest jedną z najczęściej stosowanych metod fizykoterapii, ze względu na wysoką skuteczność i swoje szerokie zastosowanie [50,51]. Promieniowanie to działa przeciwbólowo, pobudzająco na metabolizm komórek, wspomaga gojenie ran i owrzodzeń poprzez wpływ na regenerację naczyń. Dodatkowo stymuluje do odbudowy tkankę nerwową i kostną. W związku z tym wykorzystuje się działanie tej energii świetlnej w osteoporozie. Promieniowaniu poddawana jest okolica ciała, w której toczy się proces chorobotwórczy i zabieg wykonuje się punktowo lub przy użyciu skanera. Wykazano, iż przy użyciu lasera biostymulacyjnego na uzyskanie jak najlepszych efektów pozwoli zastosowanie dawki 6-12 J/cm2. Nie wolno jednak przekroczyć 200 J w ciągu dnia. Zbieg wykonuje się w sesji od 10 do 30 zabiegów [50,51]. 

Magnetoterapia 

Wykazano, iż korzystny wpływ na tkankę kostną wykazuje pole magnetyczne niskiej częstotliwości [50,52,53].
Poprzez zjawisko piezoelektryczne poprawia regenerację, mineralizację i zwiększa gęstość kości. Dodatkowo wykazuje działanie przeciwbólowe, więc magnetoterapia znajduje zastosowanie w leczeniu osteoporozy i złamań. Mała bodźcowość zabiegów i pozytywne działanie na kości pozwala na stosowanie tego zabiegu zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce osteoporozy. Kolejna zaletą pola magnetycznego jest także jego równomierne rozprzestrzenianie się przez wszystkie części ciała. Zaleca się następujące parametry do zabiegu: sinusoidalny kształt pola, częstotliwość 50 Hz, natężenie pola 2,5 mT, czas 20 minut oraz 20 zabiegów w serii [50,52,53]. 

Elektroterapia 

Zabieg przy zastosowaniu prądu stałego (inaczej galwanicznego) nazywa się galwanizacją [50]. Można go wykorzystać w celu wywołania przekrwienia i rozluźnienia zbyt napiętych i bolesnych mięśni. W zmienionych chorobowo miejscach przykłada się elektrody i stosuje dawkę 0,1-0,2 mA/cm2. Zabiegi te wykonuje się przez 10-20 minut w ciągu 10-20 dni [50]. Jonoforeza jest zabiegiem, gdzie wprowadza się do tkanek substancję leczniczą przy użyciu prądu stałego [50]. W leczeniu osteoporozy wykorzystuje się chlorek wapnia o stężeniu 1-10%. Wprowadza się go spod anody, będącą jednocześnie elektrodą czynną i ułożoną na przyczepie mięśnia do kości, która objęta jest osteoporozą. Podaje się dawki słabe do 0,1 mA/cm2. Czas zabiegu wynosi od 10 do 20 minut w serii po 10-20 zabiegów [50]. 

Prądy diadynamiczne stosowane są na zbyt napięte mięśnie w celu ich rozluźnienia [50]. Na przyczepie bliższym i dalszym mięśnia układa się elektrody równej wielości. Dawka natężenia prądu podawana jest zgodnie z odczuciami pacjenta z komponentą galwaniczną do 3 mA. Zabiegi wykonuje się przez 10 dni codziennie, albo co drugi dzień w następującej sekwencji: DF – 1 minuta i CP – 4 minuty [50]. 

Prądy interferencyjne w osteoporozie wykorzystuje się, aby uzyskać następujące efekty [50]: 

*działanie przeciwbólowe 

*elektrostymulację nerwów ruchowych 

*poprawę odżywienia troficznego tkanek. 

Na ciele pacjenta układa się 4 elektrody z dwóch skrzyżowanych obwodów, tak aby miejsce ich skrzyżowania było miejscem toczących się zmian chorobowych. Stosuje się częstotliwości w zakresie 0-10 Hz lub 0-100 Hz. Zabieg trwa 15 minut w cyklu 10-15 powtórzeń [50].
Prądy TENS stosowane są w terapii bólu ostrego, jak i przewlekłego, w zaburzeniach krążenia obwodowego oraz wspomagająco przy utrudnionym zroście kostnym [50].
W związku z tym znajduje swoje zastosowanie w leczeniu pacjentów dotkniętych osteoporozą. Elektrody układa się przykręgosłupowo lub bezpośrednio w miejscu bólu lub też krzyżując dwa obwody w miejscu największych dolegliwości. Dawkę podaje się zgodnie z odczuciami wyraźnego mrowienia przez pacjenta. W terapii wykorzystuje się częstotliwość 100-200 Hz i czas impulsu 20-100 μs. Zabieg może trwać od 10 do nawet 90 minut [50]. 

Prądy Träberta przynoszą efekt przeciwbólowy [50]. Elektrody układa się segmentarnie w okolicy kręgosłupa zgodnie z czterema ustalonymi ułożeniami. Wybiera się ułożenie w zależności od efektu, jaki chce się uzyskać dla pacjenta. Należy zachować środki ostrożności i pamiętać o stosowaniu grubych podkładów oraz o tym, że odczucia powinny przypominać wibracje. Zabieg trwa około 15 minut w serii 6-8 powtórzeń [50]. 

Ultradźwięki 

Zabieg przy pomocy ultradźwięków stosuje się w celu rozluźnienia i uelastycznienia zbyt napiętych mięśni i tkanek. Można je wykorzystać zarówno w terapii osteoporozy ze złamaniami, jak i bez złamań [50]. 

Zabiegi wykonuje się miejscowo specjalną głowicą, używając substancji sprzęgającej, aby fale akustyczne nie rozchodziły się w przestrzeni. Podaje się dawki słabe 0,2 W/cm2 w czasie 3-6 minut. Zabiegi można powtarzać w serii 6-8 razy co drugi dzień [50].

Bioptron 

Światło spolaryzowane emitowane przez lampę Biotron wywiera wiele pozytywnych efektów na organizm ludzki [50,54]. 

Działa przeciwbólowo, usprawnia mikrokrążenie, regeneruje tkanki oraz poprawia mineralizację kości. Te wszystkie zalety zabiegu są niezwykle pożądane w terapii osteoporozy, ponieważ chora tkanka kostna ulega dzięki nim odżywieniu i regeneracji. Lampę ustawia się 5-15 cm od ciała pacjenta [50,54]. 

Czas naświetlnia powinien wynosić około 10-15 minut i można go powtarzać nawet 3 razy dziennie [50,54].

Promieniowanie UV 

Promieniowanie UV stymuluje wytwarzanie w skórze witaminy D3, poprawia to jej mineralizację i zwiększa gęstość [50]. Najlepsze w tym celu będą promienie UV B o długości fali 280-315 nm. Zabiegi można wykonywać na dwa różne sposoby [50]: 

*miejscowo (segmentarnie), z odległości 0,5 metra 

*ogólnie z odległości 1 metra.

Terapię stosuje się co drugi dzień w serii 10-20 powtórzeń [50]. 

Krioterapia 

Krioterapia, czyli leczenie zimnem, wywołuje w efekcie przenoszenia albo przewodzenia, zmniejszenie temperatury tkanek. Stosuje się tutaj temperatury poniżej 100°C [55]. Przy miejscowym zastosowaniu dochodzi do lokalnego obniżenia temperatury ciała, a przy zabiegu w kriokomorze ochłodzeniu ulega cały organizm. Wywołuje to efekt przeciwbólowy i poprawiający odżywienie, dlatego zabieg można stosować u pacjentów z osteoporozą [55]. 

Balneoterapia 

Balneoterapia jest podstawową dziedziną leczenia uzdrowiskowego [56]. Wykorzystuje naturalne tworzywa, takie jak wody mineralne, gazy, czy peloidy. Zabiegi w postaci kuracji pitnych, okładów, kąpieli, czy inhalacji mają wzbudzać reakcje biologiczne i chemiczne w tkankach organizmu. W związku z tym powinny być indywidualnie dobierane i ustalane w zależności od stanu zdrowia kuracjusza. Terapia ta wywiera ogromne działanie wspomagające w leczeniu i profilaktyce wielu chorób, w tym osteoporozy. Zabiegi działają odżywczo, przeciwbólowo i relaksująco, dlatego powinny być składową kompleksowej terapii osteoporozy [56]. 

Peloidoterapia 

Peloidoterapia jest formą kuracji wykorzystujących lecznicze właściwości borowiny [50]. Jest to głównie działanie estrogenne ze względu na obecność tego hormonu w tym peloidzie. Ma to wyjątkowe znaczenie w terapii osteoporozy pomenopauzalnej. Dodatkowo zabiegi borowinowe wykazują działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Mogą przybierać przeróżną formę zarówno kąpieli całkowitych, jak i częściowych oraz zawijań, okładów, czy irygacji. Temperatura borowiny do zabiegu wynosi około 37-39°C, a pacjenci na zabiegi powinni uczęszczać co drugi dzień w serii 10-15 razy [50]. 

Krenoterapia 

Krenoterapia jest zabiegiem, w którym pacjent przez pewien ustalony okres spożywa wody mineralne lecznicze [50,57]. Dozowanie, temperatura i czas picia w stosunku do posiłków muszą być ściśle ustalone przez lekarza. Wody te działają miejscowo (na układ pokarmowy i moczowy) oraz ogólnie w wyniku odkładania się w organizmie składników mineralnych. Może to być skuteczną formą terapii osteoporozy w wyniku poprawy gospodarki mineralnej kości. W tym przypadku najskuteczniejsze będzie picie wód wodorowęglanowych alkalicznych, zawierających jony magnezu i wapnia. Gospodarka ustroju staje się bardziej zasadowa, przez co organizm wydala mniej jonów wapnia, które są odkładane w kościach [50,57]. 

 

PIŚMIENNICTWO 

1. Pisula-Lewandowska A.: Fizykoterapia w leczeniu osteoporozy. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2014; 55: 22-25. 

2. Czerwiński E., Lorenc R., Marcinowska-Suchowierska E., Milewicz A.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Oteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Medycyna po dyplomie 2006; supl. nr 4: 1-10. 

3. Janiszewska M., Kulik T., Dziedzic M., Żołnierczuk-Kieliszek D., Barańska A.: Osteoporoza jako problem społeczny – patogeneza, objawy i czynniki ryzyka osteoporozy pomenopauzalnej. Problemy Higieny i Epidemiologii 2015; 96(1): 106- 114. 

4. Letasiova D., Ziakova E., Klobucka S.: Place of physiotherapy in prevention and treatment of osteoporosis. Przeglad Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowy Instytut Leków w Warszawie, Warszawa 2013; 4: 509-514. 

5. Gryszczyńska B., Iskra M., Gryszczyńska A., Kasprzak M., Budzyń-Napierała M.: Pierwiastki, rośliny i aktywność fizyczna w profilaktyce oraz leczeniu osteoporozy. Postępy Fitoterapii 2014; 2: 76-82. 

6. Ćwirlej-Sozańska A.: Ocena ryzyka złamań osteoporotycznych. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie, Warszawa 2013; 4: 515-524. 

7. Przedlacki J.: Epidemiologia i czynniki ryzyka osteoporozy. Terapia 2014; 12: 6-8. 

8. Program Polityki Zdrowotnej: Program Koordynacji profilaktyki złamań osteoporotycznych. file:///C:/Users/lenovo/Downloads/Załącznik _nr_17_Program_ koordy nacji_ profilaktyki_złamań.pdf. (data dostępu 25.03.2019). 

9. Europejska Fundacja Osteoporozy i Chorób Mięśniowo-Szkieletowych, Polskie
Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne: Raport Osteoporoza- cicha epidemia w Polsce. Kraków 2015 https://docplayer.pl/4910883-Raport-osteoporoza-cicha-epidemia- w-polsce.html. (data dostępu 25.03.2019). 

10. Matuszkiewicz-Rowińska J., Graczyk M.: Przemiany kostne. Terapia 2014; 12: 4-5. 

11. Dostępne: http://libramed.pl/wpg/NumeryArchiwalne. (data dostępu 25.03.2019). 

12. Żamojcin M., Tarka K., Awgul S., Sroczyński T., Staniszewska M., Mazurek-Mochol M.: Patomechanizm i leczenie osteoporozy. Farmacja Polska 2015; 71(12): 742-747. 

13. Pietras M., Pietras P., Malczewski D., Józefiak-Wójtowicz A., Nowicka K., Deszczyński J.: Zastosowanie różnych form treningu fizycznego u pacjentek z osteoporozą pomenopauzalną. Acta Balneologica 2016; 1(143): 50-54. 

14. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M,. Jakiel G.: Osteoporoza – obraz kliniczny, czynniki ryzyka i diagnostyka. Przegląd Menopauzalny 2010; 2: 113-117. 

15.Przedlaccki J., Matuszkiewicz-Rowińska J.: Kiedy i jak rozpoczynać leczenie osteoporozy? Terapia 2014; 12: 13-16. 

16. Leszczyński P., Korkosz M., Pawlak-Buś K., Bykowska M., Gruszecka K., Górska A., Ignaczak P., Jankowski T., Kot G., Rell-Bakalarska M.: Diagnostyka i leczenie osteoporozy - zalecenia Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego 2015. Forum Reumatologiczne 2015; 1(1): 12-24. 

17. Kołczewska A.: Współczesne metody leczenia osteoporozy. Przewodnik Lekarza 2006; 6; 72-79. 

18. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Jakiel G.: Osteoporoza- zapobieganie i leczenie. Przegląd Menopauzalny 2010; 4; 283-287. 

19. Marcinowska-Suchowierska E., Czerwiński E., Badurski J., Walicka M., Tałałaj M.: Osteopooza – diagnostyka i terapia u osób starszych. Postępy Nauk Medycznych 2011; 24(5): 410-423. 

20. Lorenc R., Głuszko P., Franek E., Jabłoński M., Jaworski M., Kalinka-Warzocha E., Karczmarewicz E., Kostka T., Księżopolska-Orłowska K., Marcinowska-Suchowierska E., Misiorowski W., Więcek A.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2017. Endokrynologia Polska 2017; 68(5): 604- 609. 

21.Roczniak W., Babuśka-Roczniak M., Roczniak A.: Diagnostyka i farmakoterapia osteoporozy. Lekarz 2010; 12: 14-22. 

22. Przybyłko N., Kocur D., Sordyl R., Ślusarczyk W., Antonowicz-Olewicz A., Kukier W., Wojtacha M., Suszyński K., Kwiek S. J.: Wertebroplastyka w złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów – przegląd piśmiennictwa. Annales Academiae Mediacae Silesiensis 2014; 68: 375-379. 

23.Derenda M.: Możliwości zaopatrzenia chirurgicznego osteoporotycznych złamań kręgosłupa. Forum Medycyny Rodzinnej 2016; 10(3): 129-134. 

24.Draguła A.: Suplementacja, ruch i dieta w osteoporozie. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja 2014; 52: 76. 

25. Włodarek D.: Znaczenie diety w zapobieganiu osteoporozie. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2009; 5(4): 245-253. 

26. Dardzińska J., Chabaj-Kędroń H., Małgorzewicz S.: Osteoporoza jako choroba społeczna i cywilizacyjna – metody profilaktyki. Hygeia Public Health 2016; 51(1): 23-30. 

27. Nawrat-Szołtysik A., Żmudzka-Wilczek E., Doroniewicz I.: Profilaktyka i usprawnianie ruchowe u chorych z osteoporozą. Rehabilitacja w praktyce 2010; 1: 21-24. 

28. Kołczewska A.: Współczesne metody leczenia osteoporozy. Przewodnik Lekarza 2006; 6: 72-79. 

29. Legwant Z., Gabańska A., Kaczmarzyk R., Janiszewski M.: Osteoporoza – profilaktyka i rehabilitacja. Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej 2004; 2: 137-143. 

30. Podstawski R., Omelan A.: Deficyty ruchowe osób starszych - znaczenie aktywności fizycznej w ich zapobieganiu. Hygeia Public Health 2015; 50(4): 572-580. 

31. Pietras M., Pietras P., Malczewski D., Józefiak-Wójtowicz A., Nowicka K., Deszczyński J.: Zastosowanie różnych form treningu fizycznego u pacjentek z osteoporozą pomenopauzalną. Acta Balneologica 2016; 1: 50-54. 

32.Global Recomendation on Physical Activity for Health. Geneva, World Health Organization, 2010. Dostępne: https://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_ olderadults/en/. (data dostępu 25.03.2019). 

33. Giangregorio LM., Papaioannou A., Macintyre NJ., Ashe MC., Heinonen A., Shipp K., Wark J., McGill S., Keller H., Jain R., Laprade J., Cheung AM.: Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2014; 25: 821-835. 

34. Grześkowiak M., Leszczyński P., Lewandowski J.: Postępowanie fizjoterapeutyczne u pacjentów z osteoporozą bez złamań i ze złamaniami. Przegląd Menopauzalny 2013; 2: 142-145. 

35. Spałek J.: Co to jest osteoporoza? Rehabilitacja w Praktyce 2013; 2: 6-12. 

36. Dostępne: https://www.youtube.com/watch?v=XMAW-suE3LI. (data dostępu
25.03.2019). 

37.Wnuk B., Walusiak A., Durmała J., Kadyjewska M., Żak E.: Wpływ fizjoterapii rozszerzonej o różne formy treningu chodu na bieżni ruchomej na sprawność funkcjonalną osób starszych zagrożonych upadkiem. Fizjoterapia 2010; 18(2): 3-9. 

38.Nawrat-Szołtysik A., Opara J., Kucio C.: Własna modyfikacja ćwiczeń według Mehrsheed Sinaki w osteoporozie u osób starszych. Rehabilitacja 2011; 5: 27-31. 

39.Nawrat A., Żmudzka-Wilczek E.: Aktywność ruchowa łagodząca następstwa osteoporozy. Fizjoterapia Polska 2009; 1: 69-74. 

40. Rottermund J., Knapik A., Saulicz M., Saulicz E.; Kinezyterapia w leczeniu osteoporozy. Zdravotnicke studie Vedecko-Odbrny Casopis Fakulty Zdravotnictva Katolickiej Univerzity v Rożomberku 2014; 7(1): 28-34.

41. Saran T., Metera K., Maruszewska A., Kasprzyk-Kościk B.: Badanie przydatności ćwiczeń profilaktycznych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w zapobieganiu utracie mineralnej masy kostnej u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Acta Balneologica 2014; 4: 200-207. 

42 . Nawrat-Szołtysik A., Matyja B., Żmudzka-Wilczek E., Piejko L., Doroniewicz I., Opara J., Gromek K.: Postawa ciała oraz ból pleców w przebiegu osteoporozy. Rehabilitacja 2014; 3: 52-55. 

43 . Janiszewski M.: Fizjoterapia w osteoporozie. Drukarnia i Wydawnictwo Akademickie WSSP, 2008 

44 . Zalińska K., Olszanowska K.: Nordic walking jako prewencja pierwotna i wtórna chorób cywilizacyjnych. Fizjoterapia 2014; 22(1,) 53-60. 

45 . Dostępne:https://wyry.pl/kultura-sport-wypoczynek/imprezy-sportowe/nordic-walking/ i- gminny-marsz-nordic-walking/ (data dostępu 25.03.2019). 

46 . Jasiak-Tyrkalsa B., Czerwiński E.: Postępowanie fizjoterapeutyczne po złamaniach ortopedycznych. Ortopedia traumatologia Rehabilitacja 2006; 4(6): 388-394. 

47 . Ogrodzka K., Ridan T.: Postępowanie rehabilitacyjne po złamaniach w obrębie nasady bliższej kości udowej. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 36:58-63. 

48 . Skowron Ł., Szczepański P., Niewiński A.: Postępowanie usprawniące pacjentów po złamaniu osteoporotycznym końca bliższego kości udowej. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 2: 58-63. 

49 . Księżnopolska-Orłowska K.: Znaczenie ruchu w profilaktyce i leczeniu następstw osteoporozy. Terapia, 2006, 14. Dostępne: http://www.osteoforum.org.pl /ter2006 _ 7.html. (data dostępu 25.03.2019). 

50 . Pisula-Lewandowska A.: Fizykoterapia w leczeniu osteoporozy. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2014; 55: 22-25. 

51. Łukowicz M., Szymańska J., Skopowska A., Weber-Rajek M., Ciechanowska-Mendyk K., Buszko K.: Wpływ laseroterapii wysokoenergetycznej na proces zrostu kostnego. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2011; 2: 99-102. 

52 . Kuliński W.: Physical medicine in the prevention of osteoporosis in the 21st century. Acta Balneologica 2014; 4: 169-172. 

53 . Dostępne: http://www.sanatoriumwatra.pl/gallery/zabiegi/. (data dostępu 25.03.2019). 

54 . Pasek J., Cieślarz G., Pasek T., Sieroń A.: Leczenie światłem spolaryzowanym – nowe
możliwości światłolecznictwa? Balneologia Polska 2008; 2: 93-98. 

55 . Pisula-Lewandowska A.: Zastosowanie krioterapii ogólnoustrojowej w praktyce fizjoterapeutycznej. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 2: 54-57. 

56 . Tomczak H., Hansdorfer-Korzon R., Majkowicz M., Basiński K., Zdun-Ryżewska A., Tomczak W., Teodorczyk J.: Balneoterapia w kompleksowym leczeniu fibromialgii –
przegląd wybranego piśmiennictwa. Ból 2016; 1: 33-37. 

57 . Satora S., Chmielowski K., Wałęga A.: Balneologiczne wykorzystanie wód podziemnych
w wybranych rejonach Polski Południowej. Acta Scientiarum Polonorum 2010; 9(4): 43- 53.