TERAPIA USZKODZEŃ STAWU BAROWEGO WEDŁUG WYBRANYCH METOD 

W metodzie Cyriax’a korzystne zastosowanie w mobilizacji tkanek miękkich ma głęboki masaż poprzeczny. Jest to specyficzna technika, przeprowadzana poprzecznie do włókien określonych tkanek (mięśni, ścięgien, więzadeł), przez co próbuje się utrzymać lub odtworzyć naturalną ruchomość. Zapobiega on wewnętrznym i zewnętrznym sklejeniom tkanki łącznej lub usuwa sklejenia już istniejące. Uzyskuje się też urazowe przekrwienie powodujące miejscowe znieczulenie [6]. 

Ból mięśnia podłopatkowego podczas rotacji wewnętrznej z oporem: leczenie polega na wykonaniu głębokiego masażu poprzecznego, terapeuta musi zlokalizować ścięgno. Jest to wykonane przez zahaczenie kciukiem za przyśrodkową krawędź górnej części mięśnia naramiennego i przesunięcie go do boku, pozwala to głowie krótkiej mięśnia dwugłowego wślizgnąć się pod palce tak, że kciuk może mieć bezpośrednio kontakt ze ścięgnem mięśnia podłopatkowego. Następnie kciuk porusza się pionowo w górę i w dół, podczas gdy palce wywierają stabilizacyjny opór na tylną część barku. Terapia jest bardzo bolesna, więc leczenie jest ograniczane do dwóch zabiegów tygodniowo. Powrót do zdrowia zajmuje około jednego miesiąca. 

Dolegliwości bólowe związane z mięśniem dwugłowym ramienia: źródłem zmian może być jednocześnie panewka, jak i górna część ścięgna schowana w bruździe mięśnia dwugłowego. To drugie miejsce jest możliwe do zlokalizowania przez palpacyjne wywołanie bólu na górno-przedniej części ramienia. W przypadku dolegliwości związanych z panewką zlokalizowaną pod wyrostkami barkowymi i kruczymi, ból jest ograniczony do przedniej części stawu: 

– dolegliwości związane z panewką – głęboki masaż poprzeczny jest niemożliwy do wykonania; stosuje się iniekcję lekiem steroidowym; 

– bruzda mięśnia dwugłowego – terapeuta zlokalizuje ścięgno mięśnia dwugłowego w bruździe kości ramiennej, po czym mocno naciska palcami w dół na uszkodzone miejsce; następnie ramię jest rotowane zewnętrznie i wewnętrznie – zgięte przedramię pacjenta pełni funkcję dźwigni;

– brzusiec mięśnia – zwykle zmiana położona jest w połowie głębokości; powierzchnię mięśnia ściska między palcami a kciukiem utrzymując nacisk i wykonuje się tarcie poprzez energiczne przesuwanie całej ręki w przód i tył w zakresie 2,5 cm; zabieg trwa 20 minut i jest wykonywany, co drugi dzień przez dwa tygodnie; podanie środków steroidowych daje gorszy efekt.

Ograniczona ruchomość w stawie barkowo-obojczykowym: zmiany w wyżej wymienionym stawie charakteryzują się bólami, które towarzyszą biernym ruchom łopatki i ramienia, gdzie bierne przywodzenie horyzontalne jest ruchem najbardziej bolesnym. Nie występują żadne ograniczenia ruchomości. Podwichnięcie stawu może spowodować zerwanie przyczepu niektórych przednich włókien mięśnia naramiennego. Samoistne zaleczenie zajmuje najczęściej jeden lub dwa miesiące, jednakże urazowe, pourazowe czy zwyrodnieniowe objawy, mogą być wyeliminowane już w ciągu 24 godzin poprzez podanie zastrzyku steroidowego. Zastępczo można zastosować również głęboki masaż poprzeczny, który złagodzi dyskomfort w ciągu paru tygodni, aczkolwiek leczenie będzie skuteczne tylko wtedy, gdy uszkodzone jest tylko górne więzadło [7].

 

Głównym celem stosowania metody Mulligan’a jest skorygowanie nienaturalnych pozycji łopatki podczas ruchów odwodzenia. Dzięki zastosowaniu przesunięcia powierzchni stawowych względem siebie w czasie wykonywania ruchu czynnego wymuszamy prawidłowy ślizg powierzchni stawowych. [25]. 

Bolesny mięsień dwugłowy ramienia głowa długa – ograniczony ruch rotacji wewnętrznej: przy ograniczeniu rotacji wewnętrznej w prawej ręce, terapeuta staje zwrócony twarzą w stronę prawego boku pacjenta; kładzie swój prawy kciuk w miejscu zgięcia prawego łokcia pacjenta, ręka pacjenta powinna być tak daleko za jego plecami, jak jest to tylko możliwe. Terapeuta chwyta pacjenta lewą ręką pod pachę i naciskając prawym kciukiem, wykonuje ślizg głowy kości ramiennej w dół w stosunku do panewki, stabilizując jednocześnie łopatkę lewą ręką. Terapeuta powinien upewnić się , że stabilizacja ukierunkowana jest do góry i do wewnątrz. Jeżeli kierunek ten nie będzie zachowany, spowodujemy nacisk na górny koniec kości ramiennej, co będzie nieprzyjemne dla pacjenta i sprawi, że zabieg będzie nieefektywny. Podczas gdy staw zostanie w ten sposób rozciągnięty, polecamy pacjentowi, aby wykonał rotację wewnętrzną ramienia, pomagając sobie drugą ręką jeśli jest to konieczne. Terapeuta natomiast, dociskając własnym ciałem, wykonuje przywiedzenie ramienia. Podczas tego docisku następuje boczne odciągnięcie głowy kości ramiennej. Dłoń terapeuty znajdująca się pod pachą pacjenta, jest punktem podparcia, wokół którego dobywa się ruch. W większości przypadków zakres rotacji wewnętrznej ulega zwiększeniu.

Bolesny mięsień podłopatkowy – ból przy wykonywaniu rotacji wewnętrznej: pacjent odczuwa ból, gdy uniesie ramię powyżej 90o ,wykonując jednocześnie odwiedzenie (typowy problem związany za stożkiem rotatorów) Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, terapeuta stoi po jego prawej stronie; kładzie rękę na lewej łopatce pacjenta, a kłąb kciuka prawej ręki – na głowie kości ramiennej. Prosimy pacjenta, aby uniósł lewe ramię bokiem do góry, terapeuta prawą ręką wykonuje tylno – boczny ślizg głowy kości ramiennej (staramy się nie naciskać na wrażliwy wyrostek kruczy łopatki, trzymając rękę tuż poniżej i przyśrodkowo w stosunku do niego). Jeśli pozycja terapeuty jest właściwa, a zabieg wskazany, to ruch powinien być bezbolesny. Trzy serie po dziesięć ruchów powinny zaowocować o wiele lepszym funkcjonowaniem stawu barkowego. Technikę tę należy wykonywać w trakcie każdej następnej wizyty, w połączeniu z innymi metodami leczenia, do czasu aż pacjent odzyska pełną sprawność.

Ograniczona ruchomość w stawie barkowo-obojczykowy: w wywiadzie pacjent ma ograniczony ruch odwodzenia ramienia powyżej 140o . Jeśli mobilizacja połączona z ruchem nie przyniosła oczekiwanego rezultatu, wykonuje się wtedy nastawienie wyżej wymienionego stawu, naciskając silnie w dół i do tyłu na zewnętrzny koniec obojczyka i prosimy aby pacjent uniósł ramię. Pacjent powinien odzyskać pełen zakres ruchu, który powinien utrzymać się w późniejszym okresie [22].

 

Manualne mobilizacje stawów obręczy barkowej wg Kaltenborn’a 

Bolesność głowy długa mięśnia dwugłowego ramienia podczas wykonywania ruchu rotacji wewnętrznej Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach na leżance; staw ramienny i łokciowy pacjenta zgięty; terapeuta stoi w wykroku zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia pacjenta. 

Stabilizacja: klatka piersiowa wraz z łopatką są stabilizowane pasem stabilizacyjnym do stołu. 

Wykonanie: prawa dłoń chwyta od strony brzusznej staw łokciowy pacjenta; lewa dłoń (palce od strony przyśrodkowej) chwyta od strony brzusznej bliższą część ramienia pacjenta; pas stabilizujący (na lewej dłoni terapeuty) łączy terapeutę z bliższą częścią ramienia pacjenta. 

Kierunek ruchu: dobocznie – trakcja (pas oraz dłonie terapeuty przesuwają się jednocześnie w kierunku dobocznym poprzez wychylenie terapeuty do tyłu).

Ograniczony zakres ruchu w stawie barkowo-obojczykowym 

Pozycja wyjściowa: pacjent leży na brzuchu. 

Stabilizacja: pod wyrostek barkowy układamy klin (nie pod obojczyk) 

Wykonanie: położyć lewy kciuk na obojczyku pacjenta, wspomagany przez prawy kłebik palca małego. Kierunek ruchu: obojczyk dobrzusznie Zastosowanie jako mobilizacja [15].

 

Lewitt leczenie uszkodzeń tkanek miękkich przedstawia w następujący sposób: 

Bolesność ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Leczenie przeprowadza się u pacjenta siedzącego tyłem do terapeuty. Ramię po stronie leczonej pacjenta układa za plecami, dotykając grzbietem dłoni do pośladka po przeciwnej stronie tułowia. Terapeuta chwyta za dłoń i pogłębiając pronację, uzyskuje barierę ruchu. Następnie poleca pacjentowi aby wykonał supinację dłoni przeciw oporowi ręki terapeuty, utrzymując opór przez okres 10 sekund. Po tym czasie pacjent rozluźnia mięśnie, a terapeuta pogłębia pronację i prostowanie w stawie łokciowym. Powyższe czynności powtarza się trzy do pięciu razy. W celu autoterapii, zabieg wykonuje pacjent samodzielnie, trzymając drugą ręką dłoń znajdującą się za plecami i powtarzając wyżej opisane czynności.

Napięcie mięśnia podłopatkowego. Przykurcz tego mięśnia powoduje przywiedzenie i rotację wewnętrzna ramienia. W tym przypadku metodą leczenia jest poizometryczna relaksacja mięśniowa, wykorzystująca działanie siły grawitacji. Pacjent leży na plecach, z kończyną górną w możliwym odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej w stawie barkowym oraz zgiętym pod kątem prostym stawem łokciowym. Barierę ruchu uzyskuje się poprzez maksymalną rotacje zewnętrzną w stawie barkowym uzyskaną pod wpływem ciężaru przedramienia, które zwisa poza krawędź stołu. W tej pozycji, pacjent wykonuje niewielki ruch w kierunku rotacji wewnętrznej w stawie barkowym (unosi nadgarstek 2 cm) i utrzymuje ramię w tej pozycji przez około 20 sekund. Następnie rozluźnia mięśnie, pozwala na opadnięcie dłoni i pogłębia rotację zewnętrzną. Jeżeli przykurcz mięśnia jest tak znaczny, że uniemożliwia uzyskanie, niezbędnego dla wykorzystania siły ciążenia, stopnia rotacji zewnętrznej, wówczas pacjent powinien położyć się na boku, po stronie leczonej. Zabieg powtarza się trzy do pięciu razy.

Zaburzona ruchomość w stawie barkowo-obojczykowym. Użyteczną techniką mobilizacji stawu barkowo -obojczykowego jest trakcja. Pacjent siedzi na niskim stołku, terapeuta stoi po stronie leczonego stawu, za odwiedzionym ramieniem pacjenta. Jeśli zabieg dotyczy stawu lewego, terapeuta chwyta swoją lewą ręką ramię pacjenta powyżej stawu łokciowego, kłąb kciuka drugiej (prawej) umieszcza na jego obojczyku od góry, delikatnym naciskiem od góry stabilizując barkowy koniec obojczyka. Następnie wykonuje trakcję, z niewielkim elementem rotacji, wzdłuż osi długiej, lekko zgiętego odwiedzionego i skierowanego do przodu ramienia. Ręką umieszczoną na obojczyku można przy tym czasem wyczuć lekkie trzeszczenie [18].

 

DYSKUSJA 

Po przeprowadzeniu analizy oraz weryfikacji poszczególnych metod w planowaniu fizjoterapii uszkodzonych tkanek miękkich stawu barkowego według metod Cyriax’a, Kaltenborn’a, Mulligan’a oraz terapii manualnej wg K. Lewitt’a, na początku należałoby zwrócić uwagę na podobieństwa, które występują w tych czterech metodach. Pierwsze podobieństwo występuje w ocenie diagnostyki funkcjonalnej. Wszyscy autorzy podkreślają, że każde badanie wstępne pacjenta powinno zawierać trzy niezbędne elementy, tj: – wywiad, – obserwacje pacjenta, – raz badanie funkcjonalne, gdyż tylko ten przestrzegany schemat badania umożliwi dokładne rozpoznanie dysfunkcji dotyczących tkanek miękkich i innych elementów wchodzących w skład stawu barkowego. 

Wywiad w każdej z nich opiera się na zebraniu szczegółowych informacji dotyczących dolegliwości bólowych czyli np. od kiedy występują dolegliwości, kiedy ból jest bardziej nasilony, w jakich okolicznościach doszło do uszkodzenia danej struktury anatomicznej. Informacje te pozwolają na postawienie wstępnej diagnozy. Obserwacja pacjenta polega na zwróceniu uwagi na postawę pacjenta (ustawienie chorego barku – czy jest podtrzymywany przez zdrową kończynę, czy może pacjent zastosował elementy zaopatrzenia ortopedycznego typu kamizelka odciążająca), sposób jego poruszania od momentu wejścia do gabinetu. Ważne jest aby w tym etapie badania pacjent był rozebrany, gdyż wzrokowo możemy sprawdzić obrys kośćca barku, jego ustawienie, obrys tkanek miękkich, obecność blizn. Bark może być obrzęknięty, należy zwrócić uwagę na deformacje, na zaniki mięśniowe. Dotykiem czyli palpacją sprawdzimy ciepłotę ciała, obrysy kośćca oraz bolesne miejsca jak i czucie. 

W części poświęconej badaniu funkcjonalnemu, każdy z autorów diagnostycznej ocenie poddaje zakres ruchów czynnych, biernych oraz z oporem. Badanie ruchomości czynnej polega na wykonywaniu ruchów odwiedzenia i unoszenia ramion, rotację zgięcie do przodu i do tyłu, co pozwala na określenie aktywności mięśniowej, zakresu ruchów w stawach, wykonywanych samodzielnie przez pacjenta. 

Badanie ruchu biernego umożliwia oznaczenie zakresu ruchomości stawu, a także ujawnienie wzmożonego napięcia mięśniowego lub przykurczy w obrębie mięśni stawu barkowego. Ruchy czynne z oporem umożliwiają wykrycie miejsca bolesnego oraz oznaczenie siły poszczególnych grup mięśniowych (badanie jest prawidłowe wtedy, gdy unieruchomiony jest staw i nie dochodzi do ruchu w jego obrębie). W badaniu również istotne jest czucie końcowe. Nie uszkodzony staw ma elastyczne czucie końcowe, a w przypadku istnienia zwyrodnienia stawu, jest ono twarde. Dlatego badanie wstępne jest bardzo ważnym elementem leczenia, gdyż pozwoli nam ono postawić diagnozę, zaplanować proces rehabilitacji. Każda przedstawiona metoda różni się jednak w kwestii dotyczącej leczenia uszkodzeń tkanek miękkich stawu barkowego. 

Weryfikacja została przedstawiona na podstawie dostępnych naukowych artykułów, w których przeprowadzono badania na grupach kontrolnych i grupach porównawczych. Każda z grup była poddana zabiegom kinezy i fizykoterapeutycznym, oraz dodatkowo miała zastosowaną poizometryczną relaksację mięśniową (terapia manualna wg Lewitt’a), mobilizację stawu ramiennego i tkanek miękkich wykorzystując technikę toczenia i ślizgu (metoda Kaltenborn’a), głęboki masaż poprzeczny (metoda Cyriax’a) oraz technikę mobilizacji ruchem (metoda Mulligan’a). Skupmy się na badaniu oceniającym skuteczność efektów mobilizacji z ruchem według Mulligana, u pacjentów z dolegliwościami przeciążeniowymi obręczy barkowej. Badanych podzielono na dwie 20-osobowe grupy. Grupę badaną poddano zabiegom mobilizacji z ruchem, w grupie porównawczej wykonywano tradycyjne ćwiczenia uruchamiające i wzmacniające. Grupa w której stosowano zabiegi terapii manualnej cechowała się korzystnymi efektami bezpośrednimi (uzyskanymi po pierwszym zabiegu) dlatego też, można stwierdzić, że mobilizacje z ruchem cechuje w pierwszym okresie znakomity efekt przeciwbólowy. Są one też skuteczne w poprawie zakresu ruchu wznosu przez zgięcie i wznosu przez odwiedzenie [16]. Podobne badanie przeprowadzili Teys, Basset i Vicenzino. Na próbie 24 pacjentów, u których stwierdzono ograniczony ruch stawu ramienno-łopatkowego, badali efekt jednorazowego użycia mobilizacji z ruchem wg Mulligan’a. Zanotowali znaczącą i istotną klinicznie poprawę zakresu ruchomości średnio o 15,3% oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych średnio o 20,2 % [25]. Grupa MWM ma największy odsetek w zmianach dotyczących zakresu ruchu czynnego w stawie ramiennym. Wykonywana mobilizacja oraz MWM połączona z nadzorowanym programem ćwiczeń spowoduje znaczne obniżenie dolegliwości bólowych udowadniając przez to słuszność łączenia w/w terapii [13]. 

Z kolei badania jakie przeprowadzono na uniwersytecie w Ankarze dowiodły znacznej skuteczności zastosowania głębokiego masażu poprzecznego w fizjoterapii zespołu cieśni podbarkowej. Pacjenci poddani terapii konwencjonalnej w połączeniu z głębokim masażem poprzecznym osiągnęli lepsze rezultaty w redukcji bólu, zwiększenia zakresu ruchomości oraz poprawy funkcji niż osoby z grupy porównawczej, w której była prowadzona tylko terapia standardowa [8]. Podobne badanie przeprowadzili Senburs i wsp. Trzydziestu pacjentów zostało podzielonych na dwie równe grupy. Grupa 1 została zobowiązana do wykonywania ćwiczeń wzmacniających i rozciągających stożka rotatorów i obręczy barkowej w domu co najmniej przez 7 razy w tygodniu przez 10-15 minut. Grupa 2 miała przypisany program 12 spotkań 3 razy w tygodniu polegający na stosowaniu rożnych technik mobilizacji tkanek miękkich, krioterapii i ćwiczeń prowadzonych przez fizjoterapeutę. Wyniki pokazały iż pacjenci w grupie 2 poddani leczeniu przez doświadczonego terapeutę uzyskali znacznie lepsze efekty związane z poprawą funkcjonalną i zakresem ruchomości oraz znacznym zmniejszeniem dolegliwości bólowych [24]. 

Wykonano także badania na dwóch grupach pacjentów (grupa kontrolna i porównawcza), którzy mieli zastosowaną rehabilitację złożoną z podstawowych zabiegów kinezy- i fizykoterapeutycznych połączonych z poizometryczną relaksacją mięśniową (metoda K. Lewitt’a). Wszystkie grupy miały zastosowaną standardowa rehabilitację według tego samego programu, która składała się z elektroterapii prądami TENS Brief Intense obejmującej staw ramienno-łopatkowy, ultradźwięki na okolicę stawu ramiennego oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy kończyny górnej. Kinezyterapia w obu grupach obejmowała standardowo stosowane ćwiczenia bierne i czynne w celu poprawy zakresu ruchomości i odzyskania siły mięśniowej. Wzmocnienie mankietu rotatorów początkowo odbywało się w bez bolesnym zakresie ruchu w formie ćwiczeń czynno-biernych i samowspomaganych. Przy pełnym zakresie ruchomości stosowano ćwiczenia wzmacniające od kierunku zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej do ćwiczeń rotacji wewnętrznej, przywiedzenia i wyprostu [3, 5]. Przed rozpoczęciem leczenia u wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie fizjoterapeutyczne (wywiad, ocena ruchomości, testy mięśniowe, tkliwość okolicy barku i łopatki oraz ocenę natężenia bólu). 

Do oceny bólu posłużono się standardową 10-cio stopniową wizualno – analogową skalą bólu VAS. Zakres ruchomości stawu ramiennego mierzono za pomocą goniometru z dokładnością do 5o w czterech kierunkach: unoszenie przez zgięcie, unoszenie prze dowiedzenie, rotacja wewnętrzna, rotacja zewnętrzna [3]. Bolesność okolicy barku i łopatki badano w miejscach charakterystycznych, tzn. mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, wzdłuż przyśrodkowego i bocznego brzegu łopatki, kąta dolnego łopatki oraz nad guzkami głowy kości ramiennej [5]. 

Po serii 10 zabiegów, przyrosty ruchomości w stawie ramiennym były podobne zarówno w grupie kontrolnej i porównawczej. Subiektywna ocena bólu VAS podczas ruchów czynnych w grupie kontrolnej spadła z 6,14 do 2,1 a w grupie porównawczej z 5,36 do 3,42. Terapia skojarzona z technikami PIR (poizmoteryczna relaksacja mięśniowa) przyniosła poprawę u około 70% (7osób/10). Pacjenci z grupy zapytani o bolesność po zabiegu często opisywali jednocześnie zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz delikatne zmęczenie mięśni. Badania Conroy’a i Hayesa nad efektywnością mobilizacji stawów w leczeniu bolesności barku wstępnie donoszą o mniejszych dolegliwościach bólowych w ciągu 24 godzin po zabiegu niż u pacjentów leczonych tylko kompleksową fizjoterapią. Nie odnotowali oni jednak wpływu mobilizacji na zwiększenie zakresu ruchomości stawu. 

Zastosowanie poizometrycznej relaksacji mięśniowej jako elementu wzbogacającego klasyczne formy rehabilitacji zespołu bolesnego barku nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Powodem jest specyfika dolegliwości dotyczących tkanek miękkich stawu barkowego, w którym zarówno przykurcz mięśnia i elementów elastycznych stawów jak i ból są czynnikami ograniczającymi ruchomość w stawach. Ból często występuje już przed maksymalnym rozciągnięciem mięśni i wywołuje obronną reakcję skurczu. To uniemożliwia stosowanie PIR zgodnie z jej metodyką (na maksymalnie rozciągniętym i rozluźnionym mięśniu i innych elementach sprężystych aparatu więzadłowo-stawowego). Niemożność wyizolowania pojedynczych, zajętych chorobowo mięśni również zmniejszyła efektywność terapii [5]. 

W przypadku przewlekłej choroby stożka rotatorów stawu ramiennego, pacjent z powodu bólu ogranicza ruchomość w stawie, wtedy zabiegi manualne w postaci mobilizacji, ruchu biernego, delikatnego rozciągania tkanek zapewniają ciągłą ruchomość i obciążenie struktur, co działa skutecznie na zmniejszanie napięcia mięśniowego [21]. 

Przeprowadzona analiza dotycząca leczenia uszkodzeń tkanek miękkich barku według zaproponowanych metod, wskazuje, że najbardziej skuteczną i przynoszącą oczekiwane efekty metodą jest terapia manualna połączona z ruchem Mulligan’a. Zatem rzetelnie prowadzona terapia manualna może stanowić cenne uzupełnienie leczenia i być może ma również istotne znaczenie w leczeniu zachowawczym innych patologii stawu ramiennego [3].

 

WNIOSKI 

Na podstawie dostępnej, naukowej literatury przeanalizowanej pod kątem diagnostyki funkcjonalnej i leczenia urazów tkanek miękkich stawu barkowego w wybranych metodach fizjoterapii nasuwają się następujące wnioski: 

1. Fizjoterapia pacjenta z uszkodzeniem tkanek miękkich stawu barkowego powinna zacząć się od wnikliwej diagnostyki funkcjonalnej opartej na dokładnym wywiadzie, obserwacji oraz badaniach czynnościowych. 

2. Należy podkreślić, że w objętych analizą metodach: Cyriax’a, Mulligan’a, Kaltenborna, Lewitt’a oraz Hischfeld’a diagnostyka funkcjonalna jest bardzo zbliżona, co przemawia za jej wiarygodnością. 

3. Znaczne zróżnicowanie założeń terapeutycznych w poddanych ocenie metodach znajduje swoje odzwierciedlenie w uzyskiwanych, odmiennych poglądach, prezentowanych przez fizjoterapeutów i lekarzy. 

4. Najszersze uznanie zyskuje metoda Mulligan’a ponieważ przeprowadzona analiza dotycząca leczenia uszkodzenia tkanek miękkich w zaproponowanych metodach okazała się skuteczną i przynoszącą oczekiwane efekty metodą; 

5. Korzystne wyniki w trakcie stosowania metody Lewitt’a (PIR), są kwestionowane po analizie większej ilość obserwacji. 

6. Zarówno metoda Cyriax’a oraz Kaltenborna stanowią korzystne uzupełnienie ogólnie przyjętych założeń metodologicznych w kinezyterapii. 

7. Fizjoterapia według wybranych metod stosowana w urazach tkanek miękkich stawu barkowego umożliwia jego poprawę funkcjonalną.

 

 

Bibliografia: 

*Ault J. L.: Subacromial inpingement syndrome; The Journal of Manual and Manipulative 1997, 7 (2). 

*Be Kibler W., Sciasca A. rehabilitation of the athlete’s shoulder. Clinical Sports medicine 2008; 27(4). *Białoszewski D., Zaborowski G.: Przydatność terapii manualnej w rehabilitacji pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem stożka rotatorów stawu ramiennego. Doniesienie wstępne; Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 2011; 13(1). 

*Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, PZWL, Warszawa, 2006 

*Buczek N., Dzierżanowski M., Hagner W., Rutyna A.: Wpływ poizmoterycznej relaksacji mięśniowej na leczenie przykurczów pochodzenia mięśniowego i stawowego w zespole bolesnego barku; Kwart Ortop 2007, 1. 

*Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine. 8th ed, vol I. Diagnosis of soft tissue lesions. London: Bailliere Tindal, 1982. 

*Cyriax J. H., Cyriax P. J.: Cyriax. Ilustrowany podręcznik medycyny ortopedycznej, DB Publishing, Warszawa, 2010. 

*Dulunay T., The effect of transverse friction massage in physiotherapy and rehabilitation of shoulder impingement syndrome. Dikimevi Journal of The School Health Care Professional 2005; 7(1). 

*Dziak A., Tayara Samer H.: Bolesny bark, KASPER, Kraków, 1998. 

*Dziak A., Jegier A., Nazar K.: Medycyna Sportowa, Polskie Towarzystwo medycyny Sportowej, 2005. 

*Ho CY, Sole G., Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther 2009; 14(5). 

*Jobe F., Pink M.: Classification and Treatment of Shoulder Dysfinction in the Overhead Athlete; JOSPT, 1993; 18(2). 

*Kachingwe A. F., Phillips B., Sletten E., Plunkett S. W.: Comparison of Manual Therapy Techniques with Therapeutic Exercise in the Treatment of Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Pilot Clinical Trial; Journal of Manual & Manipulative Therapy; J Man Manip Ther. 2008; 16(4). 

*Kaltenborn F. M. Manual Mobilization of the Extremity Joints (4th ed.). Minneapolis: OPTP. Kaltenborn 1989. 

*Kaltenborn Freddy M.: Manualne mobilizacje stawów kończyn, ROLEWSKI, Toruń, 1998. 

*Kokosz M.: Bezpośrednie i krótkoterminowe efekty mobilizacji z ruchem według B. Mulligana, wykonywanych u pacjentów z niespecyficznymi dolegliwościami przeciążeniowo-bólowymi obręczy barkowej. Fizjoterapia Polska 2009; 4(4). 

*Kręcina M.: „Żyjmy dłużej”, nr 4/2001. 

*Lewit K.,Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu, ZL Natura, Kielce, 2001. 

*Maitland C. Peripheral manipulation, pp. London 1991. 

*Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder comples. Man Ther 2003; 8(4).

*Mauraki T i wsp. Strain on the repaired supraspinatus tendon during manual traction and translational glide mobilization on the glenohumeral joint: a cadaveric biomechanics study. Man Ther. 2007; 12(3). 

*Mulligan B. R.: Terapia manualna, Zdrowie dla Wszystkich, 2003. 

*Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii, KASPER, Kraków, 2005, T. 3. 

*Senbursa G, Baltaci G, Atay A.: Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 15(7). 

*Teys P, Basset L, Vicenzino B.: The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Man Ther. 2008; 13(1). 

*Zembaty A.: Kinezyterapia, KASPER, Kraków, 2002, T. 1. 

*Zembaty A.: Kinezyterapia, KASPER, Kraków, 2003, T. 2.