Streszczenie 

Postęp medycyny oraz zwiększająca się świadomość społeczeństwa na temat prowadzenia zdrowego trybu życia przekładają się na jego wydłużenie. Świadczy o tym zwiększający się odsetek tych osób w społeczeństwach. Wraz ze wzrostem liczby osób starszych pojawia się większa ilość osób z chorobami cywilizacyjnymi. Wśród nich jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Może ona dotyczyć stawów kolanowych, biodrowych, kręgosłupa itp. Każde zwyrodnienie objawia się występowaniem dolegliwości bólowych i często zapaleniem błony maziowej. Prezentowany rozdział charakteryzuje chorobę zwyrodnieniową wraz ze wskazaniem na najważniejsze objawy i leczenie. 

 

Zmiany zwyrodnieniowe = starzenie + gorsza regeneracja

Proces starzenia się jest doskonale znany we wszystkich populacjach ludzkich. Pozwala poznać naturę i osobliwości starzenia się człowieka, jego źródła i przyczyny oraz implikacje tego procesu dla jednostek i społeczeństwa. Stałe wydłużanie średniej długości życia ludzkiego sprawiło, że liczba osób starszych jest coraz większa. W związku z tym obecna medycyna spotyka się coraz częściej z pacjentem starym. Okres ten charakteryzuje się pojawieniem szeregu zmian degeneracyjnych w narządach i układach. Wśród nich są zmiany zwyrodnieniowe dotykające narząd ruchu. Jak wskazują badania dotyczące tego obszaru, cierpi na nią około 80% osób po 75. roku życia (Makara-Studzińska M., Kryś-Noszczyk K. 2012: 77-89). 

Choroba zwyrodnieniowa, jako choroba cywilizacyjna, jest przewlekłą chorobą stawów rozwijającą się już około 40.-60. roku życia. Istotą choroby jest zwyrodnienie chrząstkowej powierzchni stawów wraz z następującymi po sobie odczynami kostnymi. Główną przyczyną choroby jest powolne zużywanie się chrząstki stawowej obarczonej w toku życia ciężarem ciała i ruchem. Choroba ta charakteryzuje się destrukcją chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości, powodując ból. Destrukcja chrząstki współistnieje z cechami procesu naprawczego w warstwie podchrzęstnej, prowadzi do zwiększania masy kostnej oraz tworzenia się wyrośli kostnych na granicy chrzęstno-kostnej, tzw. osteofitów. Ponadto do zmian radiologicznych charakteryzujących tę chorobę należy również nierówne zwężenie szpary stawowej w wyniku niszczenia chrząstki stawowej. Inną zmianą jest sklerotyzacja nasad, czyli zagęszczenia struktur kostnych w najbardziej obciążonej części stawu (Wierusz-Wysocka B., Zozulińska-Ziółkiewicz D. 2008: 58-78). 

 

Czynników powodujących chorobę zwyrodnieniową jest wiele. Wśród nich są: 

- drobne częste urazy w obrębie stawów, 

- nierówne obarczenie części chrząstkowej powierzchni kręgu, wynikające z wad postawy, tj. kifoza, skolioza, kifoskolioza,

- zaburzenia przemiany materii przyczyniające się do chemicznego urazu stawów z powodu odkładania się np. kryształków kwasu moczowego w przebiegu dny moczanowej, 

- ponawiane krwawienia do jam stawowych w toku hemofilii, 

- martwice stawów, - zaburzenia hormonalne, 

- zaburzenia krążenia, szczególnie zastój żylny w kończynach dolnych, 

- przewlekłe stany zapalne stawów, 

- otyłość, 

- brak aktywności fizycznej.

 

Niezależnie od czynnika, który wywołał chorobę zwyrodnieniową, życie z nią wpływa często na ogólny stan chorego. W wyniku toczących się zmian degeneracyjnych stawu, w chorobie zwyrodnieniowej dochodzi do pojawienia się zgrubień stawów, szczególnie kolan i palców. Występują również trzaski i tarcie w stawach przy ruchach. Cechą charakterystyczną choroby jest sztywność i bóle stawowe. Ponadto występują wraz z postępowaniem choroby ograniczenia ruchowe, które są następstwem zmian anatomicznych stawu, oraz zaniki mięśniowe. Wszystkim tym zmianom wtórnie może towarzyszyć stan zapalny w błonie maziowej. Typowe objawy choroby zwyrodnieniowej mogą przyczyniać się do pogorszenia jakości życia osoby starszej. 

Osoby w wieku podeszłym cierpiące na tę chorobę wskazują także na takie objawy, jak: niestabilność stawu, osłabienie mięśni okołostawowych i zmęczenie. 

 

M. Wierusz-Kozłowska i J. Markuszewski definiują chorobę zwyrodnieniową stawów jako: 

(…) przewlekłą niezapalną chorobę stawów o etiologii wieloczynnikowej, będącą następstwem zaburzeń równowagi pomiędzy procesami regeneracyjnymi a degradacją chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej 

(Wierusz-Kozłowska M., Makruszewski J. 2004: 274). 

 

Choroba ma charakter postępujący, rozwija się latami powodując szereg zniekształceń. Proces zwyrodnieniowy atakuje wiele stawów. W każdym z nich ma nieco inny charakter. Do najczęściej występujących chorób zwyrodnieniowych u osób starszych należą: - choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, - choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, - choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, - choroba zwyrodnieniowa stawów skokowych.

 

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa – spondylosis 

Jest to schorzenie powodujące bardzo liczne, często odległe od miejsca powstania, objawy bólowe. Objawy te są przyczyną toczących się dwóch procesów chorobowych. Jeden z nich dotyczy zwyrodnienia tarczy międzykręgowej, drugi to odczyny wtórne ze strony substancji kostnej kręgów, ich okostnej, niezróżnicowanej tkanki łącznej w sąsiedztwie kręgów, powodującej wytwarzanie przybieżnych wałów i wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Choroba ta występuje u połowy populacji osób po 55. roku życia i praktycznie u wszystkich po 65. roku życia. 

Wraz z ubytkiem wody w krążkach międzykręgowych w 3 dekadzie życia następuje zaburzenie stabilizacji kręgów. W wyniku tego zaburzenia dochodzi do niezborności stawów międzykręgowych, zwężenia światła kanału kręgowego i otworów międzykręgowych oraz ciasnoty objawiającej się uciskiem korzeni nerwowych (Gaździk T. 2010: 475). Należy wspomnieć również, że zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa pojawiają się najczęściej w obrębie najbardziej ruchomych odcinków kręgosłupa, tj. C7-Th1, L5-S1. 

W odcinku szyjnym zmiany zwyrodnieniowe mogą występować w różnej części. W górnych kręgach szyjnych zmiany te zwykle mają charakter reumatoidalny. W części tej zmiany mogą dotyczyć krążków międzykręgowych i dawać objawy bólu promieniującego do potylicy i szczytu głowy (neuralgia potyliczna). W części środkowej i dolnej na poziomie kręgów C4-C7 zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się około 50. roku życia (Kubacki J. 2008: 192). Procesy destrukcyjne wynikające z choroby zwyrodnieniowej, toczące się w tym odcinku, dotyczą stawów Luschki, powodując zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej. Doprowadza to do wystąpienia zespołu rwy ramiennej, która jest dość częstą chorobą występującą u osób w wieku starszym. Omawiane zmiany to zmiany wytwórcze: osteofity i przewężenia na przebiegu tętnicy kręgowej. W wyniku tego może dochodzić do podrażnienia przydatki tętnicy kręgowej, a w konsekwencji do wystąpienia zespołu Barre-Lieou – zespołu charakteryzującego się bólami i zawrotami głowy. Radiologicznie w przypadku zwyrodnienia odcinka szyjnego stwierdza się zwężenie szpary stawowej, wyrównanie lordozy szyjnej, sklerotyzację krawędzi stawowych, lekkie spłaszczenie trzonów, dzioby kostne (Nowotny J. 2005: 87). 

W przypadku odcinka piersiowego kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się zwykle około 70. roku życia. Są one efektem pogłębiającej się wraz z wiekiem kifozy piersiowej. Zmiany zwyrodnieniowe w tym odcinku pojawiają się zazwyczaj jako osteofity przednich krawędzi trzonów. Często przyczyną tych zmian jest przebyta choroba Scheuermanna i krzywica. W obrazie radiologicznym przeważają zaostrzenia na krawędziach trzonów kręgów, dzioby, czasem bloki kostne. Osoby starsze zwykle skarżą się na tępe, przewlekłe bóle bez promieniowania. 

W odcinku lędźwiowym kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe występują dość często i związane są z otyłością, brakiem ruchu czy przebytymi urazami i chorobami. Charakterystyczne zmiany w obrębie tego odcinka kręgosłupa mogą przebiegać bezobjawowo, najczęściej w obrębie L1-L4 bądź mogą dawać objawy lumbago czy rwy kulszowej. Występujące w tym przypadku podrażnienia korzeni nerwowych kręgu L5 lub S1 dają objawy bólu promieniującego do stopy (Bruhl 1987: 135). 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest szerokim działaniem. Niezmiernie ważna jest profilaktyka, czyli unikanie nadmiernych obciążeń kręgosłupa. W czasie leczenia stosuje się zabiegi fizykoterapii (diatermię, diadynamiki czy terapię TENS), kinezyterapię (ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu), farmakoterapię (leki przeciwzapalne NZLP i przeciwbólowe), zaopatrzenie ortopedyczne (gorsety stabilizujące wybrany odcinek kręgosłupa).

 

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych – coxarthrosis 

Choroba ta dotyczy 4% ludności w wieku powyżej 60. roku życia. Może obejmować swoim zasięgiem jeden staw bądź oba stawy. Przyczyny jej powstania mogą mieć charakter pierwotny i wtórny. Etiologia pierwotnego charakteru powstania choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest zwykle nieznana. 

Wtórny charakter powstania choroby obejmuje: 

- wady wrodzone stawu, 

- zaburzenia okresu wzrostowo-rozwojowego stawu, 

- zmiany pourazowe, 

- przebyte procesy zapalne,

- zmniejszoną wytrzymałość stawu na obciążenia wskutek osteoporozy, zaburzeń hormonalnych, chorób układowych czy jałowej martwicy głowy kości udowej. 

 

Objawy kliniczne charakteryzujące tę chorobę to ból w pachwinie i biodrze odczuwalny podczas wstawania i chodzenia. Ból ten występuje w początkach choroby w czasie wysiłku. W późniejszym okresie rozwoju choroby pojawia się także w spoczynku. Dochodzi do ograniczenia rotacji wewnętrznej, a następnie przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia w stawie biodrowym. Ponadto pojawia się wraz z zaawansowaniem choroby przykurcz stawu biodrowego w przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu. Konsekwencją tych zmian jest czynnościowe skrócenie kończyny. W obrazie radiologicznym widoczne są zwężenia szpary stawowej, osteofity, zagęszczenia sklerotyczne, geody, zniekształcenia głowy i panewki stawu, podwichnięcia, skrócenia szyjki (Duckworth A.D., Porter D.E., Ralston S.H 2010:325). 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest podobne jak w przypadku zwyrodnienia kręgosłupa. Stosujemy tutaj fizykoterapię w kierunku zmniejszenia dolegliwości bólowych i stanu zapalnego, kinezyterapię oraz leczenie farmakologiczne. U niektórych osób wymagane jest leczenie operacyjne polegające na wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego. Często u osób starszych, które w wyniku upadku doznały złamania szyjki głowy kości udowej, wykonuje się zabiegi endoprotezy. Jednak powrót pacjentów starszych do sprawności fizycznej sprzed wypadku często jest długotrwały, a czasami niemożliwy w pełni do zrealizowania.

 

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego – gonarthrosis 

Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego najczęściej są efektem urazu, zmian zapalnych oraz wrodzonej nieprawidłowości w budowie stawu. Choroba ta występuje częściej u kobiet. Pojawia się po okresie klimakterium szczególnie u kobiet otyłych ze szpotawością bądź koślawością kolan. W przypadku występowania tej choroby u mężczyzn zwykle pojawia się ona na tle urazowym. Do podstawowych objawów choroby można zaliczyć ból oraz uczucie sztywności stawów kolanowych. Na obrazie RTG widoczne są osteofity na górnej nasadzie piszczeli oraz na tylnej powierzchni rzepki i jej krawędziach. Ponadto występuje zwężenie szpary stawowej. 

Dolegliwości bólowe występujące w tej chorobie początkowo pojawiają się w czasie wysiłku. Wraz z zaawansowaniem choroby pojawiają się w spoczynku. Dodatkowo dochodzi do zaniku mięśni, szczególnie mięśnia czworogłowego uda. W okresie zaostrzenia choroby pojawiają się objawy zapalne stawu (obrzęk) wraz z płynem w jamie stawowej. Dodatkowo widoczny jest przykurcz zgięciowy w obrębie stawu kolanowego objętego chorobą. W zaawansowanych zmianach występują często cechy niestabilności stawu kolanowego. Ponadto dochodzi, w wyniku procesu chorobowego toczącego się w kolanie, do dodatkowych uszkodzeń śródstawowych, takich jak: pęknięcia, naderwania, częściowe oderwania łąkotek, uszkodzenia więzadeł, torbiele itp. (Wilanda P. 2014:15-37). 

Leczenie w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest podobne jak w przypadku stawu biodrowego. Stosuje się fizykoterapię i kinezyterapię, leczenie farmakologiczne. Szczególnie ważne w tej chorobie są: likwidacja nadwagi, odciążenie kolana oraz zapobiegnie zanikowi mięśnia czworogłowego uda. Niekiedy konieczne jest zastosowanie ortezy stabilizującej, likwidującej ruchy boczne.

 

Choroba zwyrodnieniowa stawów skokowych 

Zwyrodnienie stawów skokowych jest chorobą występującą częściej u płci żeńskiej. Przyczyny pojawienia się jej upatruje się w czynnikach pierwotnych i wtórnych. Czynnikami, przyczyniającymi się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów skokowych, są: wiek, płeć żeńska, nadwaga i wiotkość mięśniowo-więzadłowa. Dodatkowo zwyrodnienie może powstać w wyniku czynników inicjujących rozwój choroby, takich jak: 

- urazy, 

- choroby reumatyczne – łuszczycowe zapalenie stawów, problem autoimmunologiczny; po ustąpieniu komponenty zapalnej pozostają uszkodzenia stawu, znacznie większe upośledzenie funkcji w połączeniu z zajęciem innych stawów, 

- choroby wewnątrzstawowe – jałowe martwice, oddzielająca martwica chrzęstno-kostna, chrzęstniakowatość maziówkowata – bezpośredni wpływ na degenerację struktur stawowych, 

- niestabilność – nadmierne i nieprawidłowe obciążanie, ciągła zmiana wzorca obciążania powierzchni stawowych, 

- wady anatomiczne – płaskostopie, stopa wydrążona, szpotawe ustawienie pięty (występuje prawie u wszystkich z chorobą zwyrodnieniową stawu skokowego) – zaburzenia obciążenia powierzchni stawowych, 

- nieprawidłowe ustawienia kości – po złamaniach – zaburzenia osi obciążeń, 

- infekcje bakteryjne – degeneracyjny wpływ procesu zapalnego na powierzchnie stawowe. 

 

Objawy charakteryzujące chorobę zwyrodnieniową stawów skokowych to dolegliwości bólowe zwiększające się wraz z rozwojem choroby, zmniejszenie zakresu ruchomości – zgięcia grzbietowego, zaburzenia ustawiania tyłostopia. W leczeniu tej dolegliwości zaleca się zmniejszenie obciążenia, zmniejszenie masy ciała. Stosuje się tutaj zaopatrzenie ortopedyczne, a także zabiegi fizjoterapeutyczne przeciwzapalne i przeciwobrzękowe oraz leczenie farmakologiczne (Klimiuk P.A., Kurliszyn-Moskal A. 2012:162-165). 

Choroba zwyrodnieniowa stawów połączona często z dolegliwościami bólowymi oraz zaburzeniami mobilności może przyczyniać się do pogorszenia jakości życia pacjentów w wieku podeszłym. Badania dotyczące tego problemu w odniesieniu do dolegliwości bólowych, ich leczenia, jak i wpływu na codzienne funkcjonowanie osób starszych powinny stać się priorytetowym obszarem działania u tej grupy wiekowej pacjentów.

 

 

 

Bibliografia 

1. Bruhl W., Zarys reumatologii, PZWL, Warszawa 1987. 

2. Duckworth A.D., Porter D.E., Ralston S.H., Ortopedia, traumatologia i reumatologia, Urban&Partner, 2010. 3. Gaździk T., Ortopedia i traumatologia, tom I i II, PZWL, Warszawa 2010. 

4. Klimiuk P.A., Kurlyszyn-Moskal A., Choroba zwyrodnieniowa stawów. Reumatologia 2012, 50(2):162-165. 5. Kubacki J., Zarys ortopedii i traumatologii, PZWL, Warszawa 2010. 

6. Makars-Studzińska M., Kryś-Noszczyk K., Face of old age – review of the literature, Psychogeriatria Polska 2012, 9(2):77-86. 

7. Nowotny J., Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu, AWF Katowice 2005. 

8. Wierusz-Kozłowska M., Makruszewski J., Choroba zwyrodnieniowa stawów, w: Ortopedia i Traumatologia, Dega W. (red.), PZWL, Warszawa 2004. 

9. Wierusz-Wysocka B., Zozulińska-Ziółkiewicz D., Choroby wewnętrzne, AM Poznań 2008. 

10. Wilanda P., Reumatologia 2012-2013 – nowe trendy, Termedia, Poznań 2014.