Streszczenie

Celem artykułu jest przedstawienie możliwości terapii manualnej w diagnostyce i leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy. Omówiono schemat diagnostyki odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych w zakresie kręgosłupa szyjnego. Opisano i zaprezentowano graficznie techniki zabiegów terapii manualnej: mobilizacji stawowej i funkcjonalnego leczenia tkanek miękkich. Szczególną uwagę zwrócono na indywidualizację terapii i bezpieczeństwo wykonywania zabiegów. Przedstawiono również przegląd aktualnego piśmiennictwa światowego dotyczącego wyników leczenia szyjnopochodnych bólów głowy metodami chiropraktyki i terapii manualnej.

 

Wstęp

Z badań epidemiologicznych wynika, że około 80% populacji w krajach rozwiniętych cierpi z powodu bólu głowy. Wśród nich około 50% ma tego typu doznania raz w miesiącu, a 5% – codziennie. Zaledwie 4% badanej populacji nigdy nie odczuwało bólów głowy (1). Bóle głowy pochodzenia szyjnego występują z częstotliwością od 0,4 do 2,5% w ogólnej populacji i wzrastają do 15-20% w grupie pacjentów z przewlekłymi bólami głowy (2). Wyróżniamy pierwotne oraz wtórne bóle głowy. Pierwsze, stanowiące 80% wszystkich odnotowanych przypadków, to migreny, napięciowe bóle głowy, klastrowe bóle głowy oraz inne pierwotne bóle głowy. Za wtórne bóle głowy uważa się wewnątrzczaszkowe oraz zewnątrzczaszkowe zmiany organiczne lub zaburzenia procesów fizjologicznych (3). Od roku 2004 szyjnopochodne bóle głowy wprowadzono do klasyfikacji ICD-10, oznaczając je jako G44.841 (w klasyfikacji International Headache Society – pozycja 11.2.1) (4). 

 

Obraz kliniczny 

Szyjnopochodny zespół bólowy może mieć charakter somatyczny, psychogenny lub mieszany. Przyczyną somatyczną są zmiany w obrębie kręgosłupa szyjnego, a dotyczące: tkanek miękkich (zmiany przeciążeniowe, następstwa urazów, zmiany naczyniopochodne), struktur kostnych i stawowych oraz struktur nerwowych (np. ucisk nerwów potylicznych). Szyjnopochodny ból głowy najczęściej lokalizuje się w okolicy potylicznej, bocznej powierzchni szyi oraz żuchwy. Struktury anatomiczne, których podrażnienie może być manifestowane jako bóle głowy, to m.in.: mięśnie czepca, karku, opona twarda, zatoki żylne, pnie i zwoje nerwów czaszkowych V, IX i X, górne nerwy rdzeniowe (korzenie C1, C2 i C3), zatoki przynosowe oraz ucho środkowe. Bóle mogą się również lokalizować w okolicy gałek ocznych. Ten region bólu wynika z komunikowania się włókien korzeni C1, C2 i C3 (zaopatrujących czuciowo mięśnie przykręgosłupowe, torebki i powierzchnie stawów międzywyrostkowych) z neuronami nerwu trójdzielnego (2). Szyjnopochodny ból głowy może być także objawem depresji (1). U części chorych nie stwierdza się jednak żadnej z tych przyczyn (2). 

Charakterystyka bólu głowy pochodzenia szyjnego (1, 2): 

– średnio duża intensywność (3-6 VAS), 

– ból niepulsujący, niekłujący, 

– zwykle początek objawów bólowych w karku, 

– ataki bólu mają zmienny czas trwania lub ból jest stały, ale jego intensywność jest zmienna, 

– ból jest zlokalizowany w obszarze potylicznym, czołowym, zaoczodołowym, skroniowym, 

– występują objawy towarzyszące, takie jak nudności, zawroty głowy, zaburzenia wzrokowe. 

 

Główne objawy przemawiające za bólem głowy pochodzenia szyjnego (2): 

a) prowokacja bólu głowy przez: – ruchy głowy i/lub utrzymanie wymuszonej pozycji głowy, – nacisk na okolicę potylicy lub region górnego odcinka szyjnego po stronie występowania bólu, 

b) ograniczona ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa, 

c) bóle jednostronne karku, barku lub ramienia, raczej niekorzeniowe.

 

Diagnostyka 

Prawidłowe postępowanie lecznicze z pacjentami cierpiącymi na szyjnopochodne bóle głowy powinno zawierać w sobie rozpoznanie dysfunkcji odcinka szyjnego kręgosłupa oraz adekwatne leczenie. Rozpoznanie powinno być oparte na różnicowaniu szyjnopochodnych bólów głowy z pierwotnymi i wtórnymi bólami głowy. Celem jest ustalenie związku bólu głowy ze zmianami o obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa. Do postawienia diagnozy zazwyczaj wystarczający jest wywiad chorobowy oraz badanie przedmiotowe. W przypadku wątpliwości dotyczących etiologii dolegliwości powinny być wykonane badania obrazowe i inne badania diagnostyczne oraz mogą być wykonane tzw. blokady diagnostyczne. 

Często zalecanym badaniem obrazowym jest przeglądowe zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Wiąże się to z powszechnym, acz błędnym przekonaniem, że to zmiany zwyrodnieniowe i wytwórcze w odcinku szyjnym kręgosłupa są odpowiedzialne za występowanie bólów głowy. Nie można zanegować poglądu, że niektóre bardzo nasilone zmiany związane z przebudową kręgów szyjnych lub ich istotną dysfunkcją, na przykład po urazie kręgosłupa szyjnego, mogą być przyczyną niektórych bólów szyi i głowy. Stanowisko to jest jednak nadużywane i najczęściej nie znajduje uzasadnienia. Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa są niezwykle częste i są stwierdzane również u tych osób, które nie cierpią na bóle głowy. Jeżeli wywiad od pacjenta lub badanie przedmiotowe mogą nasuwać podejrzenie organicznej przyczyny bólów głowy, to zalecane jest wykonanie badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) (5). 

Dawniej jednym z najczęstszych ambulatoryjnych badań w diagnostyce zarówno bólów głowy, jak i innych chorób układu nerwowego było badanie EEG. W diagnostyce szyjnopochodnych bólów głowy badanie EEG ma swoją wartość jako badanie różnicujące jedynie w przypadku podejrzenia padaczki potylicznej z objawami autonomicznymi lub migrenie dysrytmicznej (6). Badania naczyniowe, takie jak angiografi a, stosunkowo rzadko wykonuje się w diagnostyce bólów głowy. Są one oczywiście koniecznością w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego, w którym ból głowy zwykle dominuje, a często jest jedynym objawem (5). 

W przypadku objawów niespecyfcznych, takich jak zgłaszany przez pacjenta „pierwszy tak silny ból w życiu”, bóle głowy z gorączką lub ciągle nasilające się bóle głowy, badaniem wyjaśniającym może być nakłucie lędźwiowe. Powyższe objawy mogą świadczyć o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, krwotoku podpajęczynówkowym czy nowotworze opon miękkich (5). 

Bóle głowy mogą towarzyszyć także nadwzroczności, astygmatyzmowi, zezie i – znacznie rzadziej – pozagałkowemu zapaleniu nerwu wzrokowego (5, 6). Ocena laryngologiczna pozwala na rozpoznanie procesów zapalnych w obrębie zatok przynosowych, uszu, gardła, krtani, przerostu migdałków czy też procesów alergicznych w obrębie śluzówek powodujących obrzęk naczyń i lokalne przekrwienie (6). 

Poza badaniami neurologicznymi, okulistycznymi, laryngologicznymi i obrazowymi nie należy zapominać o przydatności znaczne prostszych badań laboratoryjnych. Są to m.in.: odczyn Biernackiego i CRP (zapalenie tętnicy skroniowej), morfologia (mononukleoza), stężenie hormonu tyreotropowego TSH (niedoczynność tarczycy), stężenie prolaktyny i TSH (wykluczenie guza przysadki), badanie moczu i kału na pasożyty (5, 6). Blokady diagnostyczne środkami znieczulenia miejscowego dają możliwość różnicowania kategorii, do której zaistniały ból można odnieść – nocyceptywna lub neurogenna. Poprzez blokadę nerwu segmentalnego można wykazać, że istnieją dwa różne zespoły bólowe – napięciowy i szyjnopochodny. W pierwszym zespole w badaniu palpacyjnym nie zawsze występuje tkliwość w okolicy szyi, a ból głowy nie ustępuje po blokadzie diagnostycznej. U pacjentów z rzeczywistym bólem szyjnopochodnym zawsze występuje tkliwość w okolicy szyi, zarówno nad powierzchnią stawu unkowertebralnego, jak i na brzegu mięśnia czworobocznego. W tym przypadku blokada diagnostyczna nerwu segmentalnego lub jego gałęzi tylnej na poziomie C3-C4 lub C5 całkowicie znosi ból głowy (7).

 

Leczenie 

W leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy wykorzystuje się środki farmakologiczne, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz miorelaksacyjne. Stosowane są także metody fzjoterapeutyczne, takie jak fzykoterapia (zabiegi cieplne, ultradźwięki, elektroterapia, zwłaszcza elektrostymulacja TENS, pole magnetyczne małej częstotliwości), kinezyterapia oraz masaż leczniczy (2, 8). Korzystne efekty w okresie zaostrzeń dolegliwości przynosi okresowe stosowanie kołnierza ortopedycznego. Czas jego stosowania należy jednak ograniczyć do niezbędnego minimum, gdyż dłuższe unieruchomienie wpływa na osłabienie mięśni karku i pogłębia niewydolność kręgosłupa. Rzadziej stosowane są zabiegi w formie blokad diagnostyczno-terapeutycznych, m.in. stawów międzywyrostkowych C2-C3, nerwów potylicznych, górnych korzeni szyjnych oraz punktów bolesnych (2). W przypadku bólów głowy psychogennych, bólów napięciowych i migren konieczna jest konsultacja psychologiczna. Pozwala ona na określenie wpływu czynników emocjonalnych na dolegliwości pacjenta oraz podjęcie decyzji o objęciu chorego opieką długoterminową (6). 

Jedną z metod leczenia szyjnopochodnych bólów głowy jest terapia manualna, zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych układu ruchu. Zaburzenia te mogą wywodzić się z uszkodzeń strukturalnych, towarzyszyć im lub być ich następstwem. Wskazaniem do leczenia za pomocą terapii manualnej są: zaburzenia czynności ruchu w stawie (hipermobilność, hypomobilność), zaburzenia czynności mięśni oraz zaburzenia postawy, zaburzenia oddechowe, bóle i zawroty głowy. Przeciwwskazaniem są m.in.: złamania, ostre stany zapalne, procesy nowotworowe, osteoporoza (9).

 

Diagnostyka w terapii manualnej 

Przed przystąpieniem do leczenia bólów głowy metodą terapii manualnej przeprowadzane jest badanie, w którego skład wchodzą: oglądanie pacjenta, wywiad, badanie ruchomości czynnej i biernej kręgosłupa oraz specyfczne dla terapii manualnej badanie palpacyjne oraz badanie gry stawowej. Prowadząc dokładną obserwację chorego, terapeuta może uzyskać ważne informacje dotyczące dysfunkcji. Oględziny rozpoczynają się już w czasie wejścia pacjenta do gabinetu. Należy zwrócić szczególną uwagę na ruchy, postawę ciała i wyraz twarzy pacjenta. Istotne są także zmiany trofczne skóry, obrzęki oraz używanie przez chorego środków pomocniczych, takich jak gorsety, ortezy itp. Zadawane w wywiadzie pytania powinny dotyczyć aktualnych dolegliwości, ich początku i ewolucji. Należy przeprowadzić także wywiad socjalny oraz rodzinny. Następnie wykonywane jest ogólne badanie ruchów czynnych i biernych odcinka szyjnego kręgosłupa (zgięcie/wyprost, rotacja w prawą i lewą stronę oraz zgięcie boczne w prawą i lewą stronę) (9, 10). 

Badanie dla potrzeb terapii manualnej powinno obejmować również: 

– palpacyjną ocenę elastyczności skóry (umożliwia ona precyzyjną lokalizację zmian i zwiększonego „oporu skórnego”) i ocenę przesuwalności skóry względem powięzi (zwiększony opór wskazuje na przybliżoną lokalizację zmian refektorycznych skóry), 

– palpacyjne badanie ruchomości kręgosłupa, 

– badanie gry stawowej, 

– różnicowanie bólu szyjnopochodnego z bólem pochodzenia mięśniowego. 

Techniki badania palpacyjnego skóry i tkanek miękkich: 

A. Pacjent siedzi. Terapeuta obejmuje głowę pacjenta i wykonuje zgięcie połączone ze zgięciem bocznym oraz rotacją w tę samą stronę. Druga ręka terapeuty wykonuje palpację zmian napięcia w tkankach miękkich między kresą karkową a kręgiem C2. Przez zwiększenie nacisku palcem wykonującym palpację w czasie napięcia i rozluźnienia mięśni prowokuje się objawy bólowe w uszkodzonych tkankach miękkich. 

B. Pacjent leży na wznak. Terapeuta utrzymuje głowę pacjenta. Podczas wykonywania zgięcia, połączonego ze zgięciem bocznym, drugą ręką wykonujemy palpację tkanek miękkich pomiędzy kresą karkową a kręgiem C2. Przez zwiększenie nacisku palcem wykonującym palpację w czasie napięcia i rozluźnienia mięśni prowokowane są objawy bólowe w uszkodzonych tkankach miękkich.

Techniki palpacyjnego badania ruchomości kręgosłupa: 

A. Badanie ruchomości C1 w płaszczyźnie strzałkowej. Pacjent siedzi bokiem do terapeuty. Jedną ręką terapeuta stabilizuje głowę pacjenta do swojej klatki piersiowej. Palec wskazujący drugiej ręki przykładany jest pomiędzy kręgiem szczytowym a wyrostkiem sutkowatym czaszki. Terapeuta wyczuwa ruch pomiędzy tymi strukturami występujący w trakcie poruszania głowy pacjenta w kierunku zgięcia i wyprostu przez drugą rękę badającego. W celu dokładnej oceny ruchomości kręgu szczytowego względem wyrostka sutkowatego test wykonywany jest porównawczo po obu stronach kręgosłupa. 

B. Badanie ruchomości C1 w płaszczyźnie czołowej. Pacjent siedzi. Terapeuta stoi za pacjentem, obejmując obiema rękami jego głowę, tak aby palce wykonujące palpację mogły wyczuć wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego po obu stronach. Terapeuta wykonuje zgięcie boczne w prawo i lewo głową pacjenta. Oceniana jest ruchomość kręgu szczytowego po obu stronach. Wyrostek poprzeczny C1 powinien być bardziej wyczuwalny po stronie wykonywanego zgięcia bocznego. 

C. Badanie ruchomości C2. Pacjent siedzi. Jedna ręka terapeuty spoczywa na głowie pacjenta, druga ułożona jest na plecach, tak aby palec wskazujący znajdował się na wyrostku kolczystym C2. Górna ręka terapeuty wykonuje rotację lub rotację i zgięcie boczne głowy, zaś druga sprawdza współrotację wyrostka kolczystego C2. Przy izolowanym ruchu rotacji wyrostek kolczysty powinien poruszyć się w zakresie 20-40° wykonanego ruchu. W przypadku rotacji połączonej ze zgięciem bocznym wyrostek kolczysty porusza się w zakresie 0-40° wykonanego ruchu.

Technika palpacyjnego badania gry stawowej – badanie gry stawowej polega na wykonaniu przez terapeutę ruchu translatorycznego w stawie. Ruch może się odbywać prostopadle do płaszczyzny stawowej (trakcja lub kompresja) lub równolegle do niej (ślizg). Podczas badania gry stawowej wykonuje się ruch we wszystkich możliwych kierunkach dla danego stawu (10). 

Techniki badania gry stawowej kręgu C1: 

A. Badanie w pozycji siedzącej. Pacjent siedzi bokiem do stojącego terapeuty. Terapeuta obejmuje jedną ręką głowę pacjenta i kręg C1, drugą – kręg C2 (stabilizuje), tak aby palec wskazujący dolnej ręki stykał się z małym palcem górnej ręki. Górna ręka wykonuje ruch ślizgowy dobrzusznie.

B. Badanie w pozycji leżącej. Pacjent leży na wznak. Terapeuta układa krawędź palca wskazującego jednej ręki na potylicy pacjenta. Palec wskazujący drugiej ręki leży płasko na łuku kręgu szczytowego i tym palcem terapeuta wykonuje przesunięcie kręgu szczytowego w przeciwną stronę.

 

Różnicowanie bólu szyjnopochodnego 

W przypadku testowania ruchów czynnej i biernej rotacji szyi należy określić, czy ból może pochodzić z mięśnia czworobocznego lub mięśnia dźwigacza łopatki. Różnicowanie przeprowadza się poprzez ruch czynny połączony z określonym ustawieniem obręczy barkowej w sposób powodujący zbliżenie przyczepów testowanego mięśnia. Zmniejszenie objawów bólowych może potwierdzać umiejscowienie zmian lub uszkodzenia w mięśniu. 

W trakcie testowania mięśnia czworobocznego terapeuta unosi obręcz barkową, a pacjent proszony jest o wykonanie ruchu rotacji szyi w stronę przeciwną. Dla mięśnia dźwigacza łopatki terapeuta ustawia ramię pacjenta w rotacji wewnętrznej, pacjent wykonuje rotację szyi w stronę przeciwną. 

 

Zabiegi manualne 

Cele zabiegów manualnych to przywrócenie równowagi czynnościowej szyjnego odcinka kręgosłupa oraz likwidacja bądź zmniejszenie objawów subiektywnych. W przypadku stwierdzenia zaburzeń stawowych w formie ograniczenia ruchomości (hypomobilność) przeprowadzana jest mobilizacja stawowa, natomiast przy wykryciu zaburzeń w obrębie tkanek miękkich stosowane jest ich leczenie funkcjonalne. 

Zabiegi poprzedzone są testami próbnymi potwierdzającymi zasadność i bezpieczeństwo użycia wybranych technik. Należy także pamiętać o ogólnych przeciwwskazaniach do stosowania technik terapii manualnej, m.in.: niestabilności stawów kręgosłupa, osteoporozie, objawach neurologicznych świadczących o ucisku na korzeń nerwowy, schorzeniach układu naczyniowego oraz braku współpracy ze strony pacjenta. 

Testy bezpieczeństwa: 

1. Test niestabilności segmentu ruchowego C1 – pacjent siedzi, terapeuta stabilizuje jedną ręką głowę i szyję pacjenta w lekkim zgięciu do przodu. Druga ręka przeprowadza przesunięcie brzuszne kręgu obrotowego poprzez wyrostek kolczysty. W ten sposób stwierdza się, czy nie jest uszkodzone więzadło poprzeczne kręgu szczytowego (l. transversum atlantis). 

2. Test przepływu krwi w tętnicy kręgowej (a. vertebralis) – pacjent leży na wznak z głową poza leżanką. Terapeuta ustawia głowę pacjenta w maksymalnej rotacji i zgięciu bocznym w tym samym kierunku. Głowa jest utrzymywana w końcowym zakresie ruchu. Pojawienie się zawrotów głowy, oczopląsu, bólu i nudności oznacza problem z przepływem krwi w tętnicy po stronie przeciwnej do ruchu zgięcia bocznego i rotacji. 

 

Techniki zabiegów mobilizacji 

Zabiegi mobilizacji wykonywane są w przypadku stwierdzenia zaburzeń ruchu i zaburzeń w grze stawowej (zablokowania). Termin „zablokowanie” używany jest do określenia przejściowej hypomobilności stawu lub segmentu ruchowego. Jako przyczyny zablokowania wymieniane są najczęściej niewłaściwe wzorce ruchowe prowadzące do niefizjologicznych obciążeń stawów, urazy, zmiany strukturalne stawu oraz zmiany odruchowe (10). 

Techniki mobilizacji: 

A. Pacjent leży przodem. Terapeuta stabilizuje jedną ręką głowę pacjenta, układając ją na kości potylicznej, drugą ręką wykonuje ruch przez łuk kręgu szczytowego w kierunku dobrzusznym. 

B. Pacjent leży tyłem. Terapeuta obejmuje brodę pacjenta i ustawia kręgosłup szyjny w zgięciu bocznym i przeciwnej do niego rotacji. Górny odcinek szyjny ustawia w lekkim wyproście, aby rozluźnić krótkie mięśnie karku. Terapeuta utrzymuje tę pozycję, stabilizując głowę pacjenta pomiędzy swoją ręką a przedramieniem. Palec wskazujący drugiej ręki jest ułożony na łuku kręgu C1 i wykonuje przesunięcie do góry (doczaszkowo).

 

Techniki leczenia funkcjonalnego tkanek miękkich 

Zaburzenie przesuwalności skóry względem powięzi może być leczone przez: 

1. Rozluźnianie skóry metodami stretchingu – w obszarze zidentyfikowanych zmian tkankowych należy delikatnie rozciągnąć skórę do granicy elastyczności i utrzymać napięcie w tym punkcie przez ok. 10-15 s bez dalszego zwiększania siły. Powinno się wtedy wyczuwać stopniowe rozluźnianie skóry, a palce aplikujące siłę powinny wolno oddalać się od siebie. Następnie należy powtórzyć procedurę, dochodząc tym razem do nowo ustawionej, przesuniętej już granicy elastyczności i utrzymać napięcie kilka s dłużej. 

2. Uogólnione rozluźnienie pozycyjne – terapeuta lokalizuje punkt o wygórowanej wrażliwości. Zastosowanie delikatnej kompresji powoduje odtworzenie dolegliwości bólowych pacjenta. Następnie terapeuta zmienia pozycję ciała pacjenta, utrzymując kompresję odnalezionego punktu, aż do momentu, w którym ból wygaśnie. Pozycja musi zostać utrzymana przez co najmniej 30 s (fot. 16). Na koniec należy zmienić pozycję pacjenta tak, aby opracowane tkanki uległy rozciągnięciu. 

3. Leczenie dysfunkcji tkanek miękkich – pacjent leży na wznak. Obie ręce terapeuty podtrzymują głowę pacjenta i ustawiają odcinek szyjny w zgięciu bocznym połączonym z rotacją w tę samą stronę. Terapeuta wykonuje zgięcie w odcinku szyjnym pacjenta, rozciągając długie mięśnie karku. W czasie tego ruchu, przez ucisk palcami ułożonymi na miejscu diagnozowanego podczas badania zaburzenia, może przeprowadzić leczenie tkanek miękkich przez rytmiczne powtarzanie powyższej procedury.

 

Skuteczność zabiegów terapii manualnej 

Skuteczność zabiegów terapii manualnej w leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy staje się coraz częściej podmiotem badań na całym świecie. Brakuje jednak takich badań w piśmiennictwie polskim. 

Zbiorcze opracowanie wyników badań z 21 publikacji przygotowane przez Bryansa i wsp. wskazuje na istotne zmniejszenie objawów u pacjentów z migrenami i bólami głowy pochodzenia szyjnego (11). Autorzy uważają, iż typ leczenia, jego dawkowanie i czas powinny zależeć od określonych wytycznych, doświadczeń klinicznych i uzyskanych wyników. Zwracają także uwagę, że dowody na zastosowanie terapii manualnej jako jedynej metody leczenia u pacjentów z napięciowym bólem głowy są niejednoznaczne. W przygotowanym przez Bronforta i wsp. opracowaniu 49 przeglądów klinicznych oraz 16 baz badań wykonanych w Wielkiej Brytanii potwierdzono skuteczność stosowania terapii manualnej w leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy (12). Autorzy wskazują także na skuteczność mobilizacji w leczeniu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego oraz migreny. Przegląd 37 artykułów przeprowadzony przez Chaibiego i wsp. dowodzi, iż fizjoterapia i terapia manualna mogą być efektywną metodą leczenia tego typu schorzeń (13). Badania tych autorów również potwierdzają skuteczność terapii manualnej w leczeniu migreny, której towarzyszą nudności, wymioty oraz nadwrażliwość na światło. W badaniach wieloośrodkowych Eriksen i wsp. ocenili wyniki stosowania terapii manualnej w odcinku szyjnym kręgosłupa u 1090 pacjentów (14). Autorzy stwierdzili znaczące obniżenie nasilenia bólów, wysoki stopień satysfakcji pacjentów z zabiegów oraz brak ciężkich zdarzeń niepożądanych. Warto zwrócić uwagę także na trwałość efektów leczenia metodami terapii manualnej. W badaniach Chaibiego i wsp. 40-letnia pacjentka poddana zabiegom manualnym nie zgłosiła objawów przez pół roku po zakończonej terapii (15). Studium przypadku przeprowadzone przez Hubbarda i wsp. udowodniło pozytywny wpływ leczenia manualnego na objawy migrenowe (16). Liczba ataków migrenowych u 39-letniej pacjentki zmniejszyła się z 2-3 (od 20 lat) do 1-2 tygodniowo po serii zabiegów. W badaniach van Duijna i wsp. 40-letni pacjent cierpiący z powodu bólów głowy został poddany leczeniu manualnemu obejmującemu 16 spotkań w ciągu 9 tygodni (17). Według autorów osiągnięto wyraźną poprawę funkcjonalną – Neck Disability Index (NDI) zmniejszył się do 3/50 z początkowego 20/50. 

Stosowanie terapii manualnej może być także skuteczne w leczeniu syndromu cyklicznego wymiotowania. Hubbard i wsp. podają przypadek 7-letniej pacjentki cierpiącej na tego typu zespół od ponad 4 lat (18). W przebiegu choroby pojawiły się także bóle głowy i brzucha trwające po 2 miesiące. Zastosowanie technik manualnych spowodowało natychmiastowe ustąpienie objawów. 

 

Podsumowanie 

Istotą podjęcia właściwej terapii szyjnopochodnych bólów głowy jest właściwe rozpoznanie. Realizację tego celu umożliwia odpowiedni dobór metod diagnostycznych, w tym technik z zakresu terapii manualnej. Trzeba przy tym pamiętać, że niepotrzebne poszerzanie zakresu diagnostyki nie tylko nie przynosi korzyści, lecz często powoduje frustrację pacjenta i jego rodziny oraz podnosi koszty leczenia (6). 

W leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy postępowanie niefarmakologiczne, takie jak terapia manualna, metody fizykoterapeutyczne czy kinezyterapia, przynosi pozytywne efekty (2, 6, 19, 20-22). Stosowanie wyłącznie leków przeciwbólowych nie rozwiązuje problemu, łagodzi jedynie objawy. Z czasem, z uwagi na długotrwałe stosowanie tych środków, stają się one mniej skuteczne, pacjent przyjmuje ich więcej, co może doprowadzić do uszkodzeń układu pokarmowego, wątroby czy nerek (1). 

Brak wdrożenia odpowiedniej terapii może doprowadzić do nasilenia objawów. Stosowanie terapii manualnej pozwala na dokładną lokalizację zaburzonych struktur oraz ich celowane leczenie. Techniki leczenia, takie jak mobilizacja stawowa czy funkcjonalne leczenie tkanek miękkich, cechują duże bezpieczeństwo stosowania oraz wysoka skuteczność w przypadku szyjnopochodnych bólów głowy. Nieodzownym elementem utrzymania trwałości efektów leczniczych jest nauczenie pacjenta zasad profilaktyki i prawidłowych nawyków ruchowych. Pacjent powinien zostać zapoznany ze sposobami utrzymywania prawidłowej postawy zarówno w miejscu pracy, jak i w trakcie wypoczynku. Zalecana jest zmiana stylu życia z siedzącego na aktywny oraz wykonywanie ćwiczeń ruchowych (19, 22).

 

 

 

Piśmiennictwo 

1. Strzeciwko A., Mastalerz-Migas A.: Bóle głowy – diagnostyka i metody leczenia. „Med. Rodz.”, 2006; 9: 61-63. 

2. Gasik R.: Szyjnopochodny ból głowy. „Pol. Merk. Lek”, 2008; 24: 549-551. 

3. Falkowski R., Brzozowski M., Kossolik K., Andrzejewski W., PaszkiewiczWoźniak D.: Diagnostyka i leczenie pierwotnego bólu głowy w oparciu o masaż tensegracyjny. „Rehabil. Prakt.”, 2011; 

4: 58-63. 4. Bożuta E.: Nowa klasyfi kacja bólów głowy i najnowsze wytyczne terapeutyczne. „Terapia”, 2005; 10: 38-42. 

5. Różniecki J.: Czy, co i kiedy badać w bólach głowy? „Pol. Prz. Neurol.”, 2006; 2: 78-85. 

6. Krajnik-Gwóźdź A., Kmieć T.: Bóle głowy – diagnostyka i leczenie. „Klin. Pediatr.”, 2006; 14: 5126-5131. 7. Mordawski S.: Bóle głowy pochodzenia szyjnego. „Post. Rehab.”, 1997; 9: 35- 42. 

8. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G.: Fizjoterapia. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007. 

9. Frish H., Roex J.: Terapia manualna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1998. 

10. Kaltenborn M.K: Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja. Wydawnictwo Rolewski, Lubicz 1998. 

11. Bryans R., Descarreaux M., Duranleau M., Marcoux H., Potter B., Ruegg R., Shaw L., Watkin R., White E.: Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache. „J. Manipulative Physiol. Ther.”, 2011; 34: 274-289.

12. Bronfort G., Haas M., Evans R., Leininger B., Triano J.: Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. „Chiropr Osteopat.”, 2010; 18: 3. 

13. Chaibi A., Tuchin P.J., Russel M.B.: Manual therapies for migraine: a systematic review. „Headache Pain”, 2011; 12:127- 133. 

14. Eriksen K., Rochester R.P., Hurwitz E.L.: Symptomatic reactions, clinical outcomes and patient satisfaction associated with upper cervical chiropractic care: a prospective, multicenter, cohort study. „BMC Musculoskelet Disord.”, 2011; 12: 219. 

15. Chaibi A., Tuchin P.J.: Chiropractic spinal manipulative treatment of migraine headache of 40-year duration using Gonstead method: a case study. „J. Chiropr. Med.”, 2011; 10: 189-193. 

16. Hubbard T.A., Kane J.D.: Chiropractic management of essentials tremor and migraine: a case report. „J. Chiropr. Med.”, 2012; 11: 121-126. 

17. Duijn J., Duijn A.J., Nitsch W.: Orthopaedic Manual Physical Therapy Including Thrust Manipulation and Exercise in the Management of a Patient with Cervicogenic Headache: A Case Report. „J. Man Manip. Ther.”, 2007; 15: 10-24. 

18. Hubbard T.A., Crisp C.A.: Cessation of cyclic vomiting in a 7-year-old girl after upper cervical chiropractic care: a case report. „J. Chiropr. Med.”, 2010; 9: 179-183. 

19. Chaitow L., Fritz S.: Masaż leczniczy. Bóle głowy i górnego odcinka kręgosłupa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009. 

20. Haas M., Spegman A., Peterson D., Aickin M., Vavrek D.: Dose–response and effi cacy of spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial. „Spine J.”, 2010; 10: 117-120. 

21. Roberts J., Wolfe T.: Chiropractic care of a 6-year-old girl with neck pain; headaches; hand, leg, and foot pain and other non-musculoskeletal symptoms. „J. Chiropr. Med.”, 2009; 8: 131-136. 

22. Sherrod C.W., Casey G., Dubro R.E., Johnson D.F.: The modulation of upper extremity musculoskeletal disorders for a knowledge walker witch chiropractic care and applied ergonomics: a case study. „J. Chiropr. Med.”, 2013; 12: 45-54.