WSTĘP

Endoprotezoplastyka (alloplastyka) stawu biodrowego jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na wszczepieniu sztucznych elementów stawu. Celem zabiegu jest poprawa warunków biomechanicznych stawu, usprawnienie funkcji lokomocyjnych pacjenta, zniesienie bólu, poprawa ruchomości w uszkodzonym stawie, lokomocji, a w konsekwencji – ogólna poprawa jakości życia

Usunięte elementy stawu zastępuje się sztuczną panewką i trzpieniem zaopatrzonym w sztuczną głowę. W zależności od stopnia uszkodzenia stawu, wieku oraz sprawności pacjenta stosuje się endoprotezy całkowite lub częściowe. Różnice dotyczyć mogą również sposobów osadzenia endoprotezy: cementowego lub bezcementowego, co wpływa w istotny sposób na prowadzenia rehabilitacji w okresie pooperacyjnym. Najczęściej wykonuje się totalną endoprotezoplastykę stawu biodrowego [1–3].

 

WSKAZANIA DO ENDOPROTEZOPLASTYKI 

Zabieg endoprotezoplastyki (alloplastyki) przeprowadzany jest u chorych z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego, u których dolegliwości bólowe nie ustępują pomimo stosowania środków farmakologicznych, a sprawność i poziom aktywności codziennej zaczynają być utrudnione. Zabieg endoprotezoplastyki znosi wówczas ból oraz przynosi zadowalającą poprawę sprawności. Zabieg wykonany odpowiednio wcześnie daje dużo lepsze wyniki w stosunku do zabiegów wykonywanych w zaawansowanym stadium choroby. 

Alloplastyka jest zabiegiem, który daje możliwość rozpoczęcia wczesnego usprawniania oraz pozwala na szybką pionizację i rozpoczęcie chodzenia w przeciągu kilku dni [4]. Warunkiem optymalnego wyniku leczenia usprawniającego jest prawidłowe techniczne przeprowadzenie zabiegu oraz dobranie właściwego implantu [5]. 

Występowanie bólu, ograniczenia ruchomości oraz chodu są typowymi objawami towarzyszącymi zmianom degeneracyjnym przebiegającym z uszkodzeniem powierzchni stawowych. Wśród przyczyn rozwoju wyróżnia się: zmiany pochodzenia pierwotnego, idiopatycznego, zwyrodnieniowo-zniekształcające oraz zmiany pochodzenia wtórnego [1, 6–14]: 

1) uszkodzenia prowadzące do zmian zapalnych w obrębie stawu – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), 

2) zmiany stawowe pourazowe, w tym złamania szyjki i głowy kości udowej oraz urazowe zwichnięcia stawu biodrowego w następstwie urazów sportowych czy wypadków komunikacyjnych, 

3) zmiany zniekształcające wtórne w następstwie przebytej jałowej martwicy głowy kości udowej (choroba Perthesa), 

4) dysplazja stawu biodrowego prowadząca do zaburzenia rozwojowego głowy i szyjki kości udowej, a w konsekwencji do martwicy na granicy chrząstki nasadowej, 

5) choroby hormonalne czy metaboliczne obejmujące szeroką grupę schorzeń, których wspólną cechą jest mniejsza wartość tkanki kostnej (dna moczanowa, choroba Pageta). 

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego są typowym i często występującym niezapalnym zespołem chorobowym o charakterze postępującym, przewlekłym, w którym z powodu zużycia powierzchni stawowych, kościotworzenia, zmian w podchrzęstnej, narastającego bólu, ograniczenia ruchomości i powstających w konsekwencji przykurczów oraz osłabienia siły mięśniowej dochodzi do obniżenia sprawności, a czasami wręcz do kalectwa [1, 14–16]. 

 

MECHANIZM POWSTAWANIA KOKSARTROZY 

Patomechanizm koksartrozy jest długotrwały. Z wiekiem chrząstka stawowa staje się mniej elastyczna. Gorzej amortyzuje wstrząsy i nierówności, łatwiej ulegając uszkodzeniu. Chrząstka szklista ma niewielkie zdolności regeneracyjne. Ubytki chrząstki wypełnia tkanka bliznowata. Pod wpływem powtarzających się urazów, odczynów wysiękowych i zapalnych, długotrwałego nadmiernego nacisku oraz bezruchu ulega degradacji. Następuje zmatowienie, pękanie i ścieranie chrząstki stawowej (chondromalatio). Od strony podchrzęstnej warstwy kości wrastają w chrząstki naczynia, wokół których postępuje proces wapnienia i kostnienia. Wytwarzają się narośla kostne nazywane osteofi tami. Głowa kości udowej poddawana naciskom zaczyna pękać w miejscach najbardziej narażonych na obciążenie. Zapadanie się struktury chrzęstno-kostnej odbywa się równolegle z postępem zaostrzeń stanu zapalnego [12, 13, 17]. Leżąca pod chrząstką kość ulega odsłonięciu i uszkodzeniu. Pojawia się zapalenie skutkujące obrzękiem, ociepleniem tkanek oraz bólem w obrębie zajętych stawów. Powtarzające się urazy stawu mogą utrudniać dopływ krwi do biodra. W wyniku niedokrwienia tkanka kostna obumiera, a staw ulega zniszczeniu. Urazy często powodują złamania w obrębie stawu biodrowego. W większości przypadków kościec nie zrasta się prawidłowo, co prowadzi do endoprotezoplastyki biodra [6, 18].

 

ZABIEG ENDOPROTEZOPLASTYKI 

Endoproteza jest wszczepiana do zniszczonego chorobą stawu o zmniejszonej wartości biologicznej tkanki kostnej, często nieprawidłowo używanego przez wiele lat, z zaburzoną biomechaniką. Zmiany te wpływają na przebudowę i  przebieg zrostu tkanki kostnej z tytanową powierzchnią implantu (osteointegracja) [19]. Wynikiem prawidłowej adaptacji kości do zmienionych warunków biomechanicznych i osteointegracji trzpienia jest bezbolesny i poprawnie funkcjonujący staw. Planowanie przedoperacyjne oparte jest na dokładnych pomiarach dokonywanych na radiogramach z użyciem specjalnych szablonów. Istotą projektowania jest uzyskanie stabilności głowy endoprotezy w panewce, odtworzenie osi obrotu stawu, zrównoważenie napięcia tkanek okołostawowych oraz prawidłowe usytuowanie kości udowej w stosunku do miednicy (tzw. o
 set) [20]. Widoczny w obrazie rentgenowskim pełny kontakt powierzchni endoprotezy, a w badaniach densytometrycznych zwiększona gęstość tkanki kostnej świadczą o prawidłowo umiejscowionym implancie [19, 21]. 

Stabilne połączenie endoprotezy z kością, w której jest osadzona, osiąga się na dwa sposoby. Pierwszy to zastosowanie cementu kostnego, który otacza wszczep i przylega ściśle do kostnych ścian. Drugim sposobem jest wykorzystanie elastyczności i wytrzymałości kości, w której mocuje się czaszę panewki endoprotezy. Celem obu technik operacyjnych jest uzyskanie stabilnego mocowania wszczepów. Wyróżnia się dwa sposoby stabilizacji protez: pierwotną i wtórną. W technice cementowej stabilizacja pierwotna jest równocześnie wtórną. Po zakończeniu reakcji polimeryzacji dwóch zmieszanych ze sobą składników cementu akrylowego połączenie endoprotezy z kością jest trwałe. Polimeryzacja trwa 8–12 minut. Proces połączenia endoprotezy bezcementowej z kością przebiega odmiennie w zależności od rodzaju użytego wszczepu. W porowaty tytan, pozostający w ścisłym kontakcie z kością gąbczastą, przy udziale bodźców mechanicznych wyzwolonych przez napinające się mięśnie i siły grawitacji, wzrasta tkanka kostna. Obmurowuje ona wszczep, stabilizując go ostatecznie. W endoprotezach z powłoką z hydroksyapatytu, który jest mineralnym składnikiem kości, osteointegracja następuje przez powierzchniowy zrost z kością. W elementach pokrytych mieszanką porowatego tytanu i hydroksyapatytu procesy zrostu kośćca z powierzchnią implantu przebiegają równolegle. Stabilność endoprotezy jest jednym z podstawowych warunków decydujących o prawidłowym funkcjonowaniu wszczepu. Okres od wszczepienia implantu do momentu stwierdzenia, że wymaga on wymiany, nazywa się przeżywalnością [9, 17, 20, 22]. 

Operacja endoprotezoplastyki stawu biodrowego odbywa się w znieczuleniu ogólnymi i trwa zazwyczaj ok. 2–3 godzin. Użyty dostęp operacyjny określany jest przez chirurga i warunkuje miejsce, w którym przeprowadzane jest cięcie skórne [23]. Zapewnia ono ochronę ważnych struktur nerwowych i naczyniowych oraz dobry wgląd w okolicę operowaną kosztem uszkodzenia układu mięśniowo-więzadłowego.

 

DOSTĘP PRZEDNIO-BOCZNY HARDINGA ORAZ TYLNO-BOCZNY KOCHERA 

W większości endoprotezoplastyk preferowane są dostępy przednio-boczny wg Hardinga oraz tylno-boczny wg Kochera. Długość cięcia skórnego wynosi ok. 15– 20 cm. Rozcięcie wykonywane jest na wysokości kolca biodrowego przedniego górnego do krętarza większego. W dostępie tradycyjnym Hardinga nieuniknione jest odcięcie przyczepów mięśnia pośladkowego średniego i małego. W przypadku dostępu Kochera wymagane jest odcięcie rotatorów zewnętrznych [24]. Podczas operacji chorego układa się na boku. Przy tej pozycji wymagane są stabilizatory umieszczone nad spojeniem łonowym i kością krzyżową w taki sposób, że nie powodują nadmiernego ucisku, który mógłby skutkować zagrożeniem dla ukrwienia skóry. W celu zapobiegnięcia porażenia splotu ramiennego poprzez ucisk na bark podczas operacji stosuje się wygodną podstawkę pod klatkę piersiową. O sukcesie totalnej endoprotezoplastyki decyduje również odpowiednio prowadzona ! zjoterapia [5, 25]. 

Wyróżnia się poszczególne etapy endoprotezoplastyki całkowitej [23, 26]: ƒ przygotowanie w miejscu naturalnej panewki podłoża dla panewki sztucznej, ƒ zamocowanie sztucznej panewki, ƒ przygotowanie kanału kości udowej do implantacji trzpienia, ƒ zamocowanie trzpienia, ƒ wprowadzenie głowy do panewki. 

 

RODZAJE ENDOPROTEZ

Stosowane aktualnie rodzaje i typy endoprotez dzieli się ze względu na: ƒ 

*rodzaj połączenia endoprotezy z kością: cementowe, bezcementowe, hybrydowe, ƒ 

*liczbę zastosowanych komponentów endoprotezy: bipolarne, połowicze, całkowite, ƒ 

*rodzaj zastosowanego implantu: trzpieniowe, beztrzpieniowe, ƒ 

*rodzaj materiału, z jakiego wykonano endoprotezę: polietylen-metal, polietylen-ceramika, metal-metal, ceramika- -ceramika, ƒ 

*modularność trzpienia: jednoczęściowe, modularne, całkowite, ƒ 

*przekrój poprzeczny trzpienia: prostokątne, elipsoidalne, ƒ 

*obecność kołnierza: z trzpieniami kołnierzowymi, z trzpieniami bezkołnierzowymi, ƒ 

*kształt podłużny trzpienia: z trzpieniami prostymi i anatomicznymi, ƒ 

*długość trzpienia: z trzpieniami standardowymi, z trzpieniami przynasadowymi, ƒ 

*rodzaj powierzchni: cementowe z powierzchnią porowatą lub polerowaną, bezcementowe częściowo lub całkowicie pokryte powłoką, ƒ 

*modularność komponentu panewkowego: jednoczęściowe, modularne, ƒ 

*kształt komponentu panewkowego: sferyczne, stożkowe [1, 3]. 

W zależności od przyczyny rodzaju dysfunkcji wyróżnia się dwa rodzaje alloplastyk biodra: pierwotne oraz rewizyjne. W pierwotnych zabiegach własny chory staw zastępuje się sztucznym, a w powtórnych (rewizyjnych) zużyte lub obluzowane elementy wymieniane są na nowe [27].

 

CHARAKTERYSTYKA WYBRANYCH TYPÓW ENDOPROTEZ [1, 2, 9, 13, 14, 20, 23, 28–30] 

1] Endoproteza całkowita (totalna; total hip replacement – THP) 

Składa się z trzpienia, głowy oraz panewki. Trzpienie mają różne wielkości, dostosowane zarówno do rozmiaru, jak i kształtu kości udowej. Endoprotezy całkowite występują w dwóch typach: uniwersalne lub anatomiczne, uwzględniające kształt kości udowej. 

W skład endoprotezy cementowej wchodzą: głowa endoprotezy wykonana z metalu lub ceramiki, panewka z polietylenu o dużej gęstości (high density polyethylene – HDPE) oraz metalowy trzpień. Szyjka występuje w kilku rozmiarach w celu umożliwienia regulacji długości kończyny. 

Elementy mocowane są do kośćca przy użyciu cementu kostnego. Panewka stanowi sferyczny polietylenowy element osadzony na cemencie, składający się z części zewnętrznej – metalowej i wewnętrznej – polietylenowej. Część metalowa ma kształt sferyczny lub stożkowy i jest wkręcana lub wbijana do kości panewki z możliwością mocowania śrubami. Trzpień wykonany jest z metalu, z użyciem stopów chromowo-kobaltowych, tytanowo-molibdenowych oraz tytanowych. Do endoprotez cementowych zalicza się protezy: Wellera, Charnleya, Exeter, Austin-Moora. 

Elementy endoprotezy bezcementowej są wciskane (press-! t) lub wbijane, wkręcane do kości, trzpień mocowany jest w trzonie kości na zasadzie wklinowania. Wkład może być polietylenowy, ceramiczny lub metalowy, natomiast panewka protezy bezcementowej – tytanowa. Wielkość wkładu dostosowywana jest do rozmiarów panewki i głowy kości udowej. Trzpień i panewka pokryte są substancjami umożliwiającymi integrację i przyrost do kości, np. mikroporowym stopem tytanu lub hydroksyapatytem. 

Wyróżnia się endoprotezy bezcementowe typu: Mittelmeiera-Autophor (MA) oraz Parhofera-Möncha (PM), w których możliwe są konfiguracje głowy i panewki: metal-HDPE, ceramika-ceramika, metal-metal, ceramika-HDPE.

 

2] Endoproteza przynasadowa 

W tej endoprotezie trzpień jest krótki, mocowany bezcementowo. Występują również trzpienie przynasadowe z modularną szyjką, stosowane u osób młodych i w średnim wieku. Usunięta zostaje jedynie zniszczona chrząstka i podchrzęstna, oszczędzając głowę i szyjkę kości udowej.

 

3] Endoproteza powierzchniowa (kapoplastyka)

Pozwala na zaoszczędzenie kośćca poprzez zachowanie głowy kości udowej, co eliminuje możliwość zwichnięcia i umożliwia szybki powrót do aktywności. Frezowana zostaje tylko powierzchnia stawowa głowy, na którą nakłada się implant (kapę) mocowany na cemencie kostnym. Panewka jest jednoczęściowa, wbijana (press-fit) i nieco większa niż przy typowej panewce. Wymianie podlegają tylko uszkodzone powierzchnie stawowe, dlatego zabieg kapoplastyki wykazuje mniejsze obciążenie dla organizmu niż totalna endoprotezoplastyka. Szczególną zaletą opisanej formy leczenia jest szybki powrót do pełnej sprawności fizycznej, możliwy u osób aktywnych sportowo już po 7–8 miesiącach. Wyróżnia się protezy: Birmingham Hip Resorfacing (BHR) oraz Birmingham Mid Head Resection (BMHR). Panewka i kapa w protezie BMHR mocowane są na zasadach bezcementowych. Elementy protezy pokryte są tytanem lub hydroksyapatytem. Rodzaj powierzchni trących to metal-metal. Jest to wariant pośredni między endoprotezą powierzchniową (kapoplastyką) a endoprotezą totalną.

 

4] Specjalne protezy 

Specjalne typy protez stosowane są w przypadkach po rozległej resekcji uda na tle nowotworowym czy zniekształceń pochodzenia hormonalnego wymagających uzupełnienia ubytków kostnych. Do specjalnych typów protez zalicza się: typ Minneapolis z długim trzpieniem, typ Moller do rekonstrukcji górnego odcinka uda, typ Ringa z panewką wkręcaną na śrubę, typ Christiansena z elementem wydłużającym szyjkę, typ Cochin o trzpieniu szerszym w górnej części i węższym, rowkowym w dolnej, typ Friedrichsfeld z kwadratową panewką.

 

WSKAZANIA DO ENDOPROTEZOPLASTYKI 

Podstawowym wskazaniem do endoprotezoplastyki jest ból biodra utrudniający codzienną aktywność, uniemożliwiający pracę zawodową oraz wymagający stałego przyjmowania leków przeciwbólowych. Wskazaniem do leczenia operacyjnego, oprócz dolegliwości bólowych, przykurczy, jest zniszczenie powierzchni stawowych głowy i panewki w przebiegu: choroby zwyrodnieniowej stawu, dysplazji rozwojowej stawu biodrowego (postać dysplastyczna, pourazowa), przebytej choroba Perthesa, jałowej martwicy głowy kości udowej, martwicy niedokrwiennej po złamaniach lub zwichnięciach, usztywnienia stawu, chorób zapalnych stawów (RZS, ZZSK), ropnych zapaleń stawu po przebytym zakażeniu, złamań lub zwichnięć panewki oraz proksymalnego odcinka kości udowej, niepowodzenia rekonstrukcji stawu biodrowego [6, 9, 27, 31]. 

W kapoplastyce przeciwwskazania związane są głównie z wiekiem i stylem życia. Zabieg przeprowadzany jest u osób młodych, aktywnych fizycznie, przeważnie poniżej 55. roku życia. Leczenie może być wdrożone również u starszych pacjentów, pomiędzy 55. a 65. rokiem życia bez istotnych zmian tkanki kostnej w stawie (osteoporoza, RZS, osteoliza, torbiele kostne). Muszą być zachowane kulisty kształt głowy oraz proporcje rozmiarów pomiędzy głową a panewką. Wskazaniem do wykonania zabiegu są wszelkie przypadki artrozy stawu bez wyraźnej deformacji warunków biomechanicznych [29]. U osób do 65. roku życia zaleca się endoprotezy bezcementowe. U osób starszych, w wieku powyżej 65 lat, prowadzących aktywny tryb życia, w dobrym stanie fizycznym lub u osób z dodatkowo występującymi dużymi zmianami zwyrodnieniowymi w panewce częściej stosuje się całkowitą endoprotezę cementową (np. typu Mullera bądź Wellera). Zastosowanie endoprotez cementowych u osób starszych wynika również z potrzeby jak najszybszej pionizacji i możliwości pełnego obciążania kończyny [1, 2, 4, 32].

 

PRZECIWWSKAZANIA DO ENDOPROTEZOPLASTYKI 

Alloplastyka biodra nie może być wykonana u osób szczególnie obciążonych internistycznie, w tym z ciężką niewydolnością krążenia oraz zaburzeniami krzepnięcia krwi. Do przeciwwskazań należą również choroby metaboliczne jak: cukrzyca, choroby tarczycy, nadnerczy, niewydolność nerek, wątroby czy niewydolność krążeniowo-oddechowa oraz nadwrażliwość na elementy składowe implantu [9, 31]. Infekcje bakteryjne toczące się w obrębie stawu biodrowego lub odległe ogniska infekcji (jama ustna, układ oddechowy, drogi moczowe) wymagają wyleczenia przed podjęciem leczenia operacyjnego. Do przeciwwskazań względnych należą: brak lub względna niewydolność mięśni odwodzących, młody wiek chorego, otyłość, choroby psychiczne, brak motywacji i współpracy ze strony pacjenta [6, 9, 31]. 

Pacjenci z przewlekle stosowanymi lekami wymagają indywidualnego podejścia. Długotrwała antybiotykoterapia może być źródłem powstania szczepów bakterii antybiotykoopornych. Bardzo poważnym przeciwwskazaniem są choroby neurologiczne ograniczające lub wykluczające kontrolę mięśniową na operowanym stawie [31]. Przebyte wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B), ludzki wirus niedoboru odporności (human immunode ciency virus – HIV) czy zespół nabytego niedoboru odporności (acquired immunode ciency syndrome – AIDS) nie dyskwali- $ kują chorego od zabiegu. Wymagane są dodatkowe zabezpieczenia i niestandardowe procedury na bloku operacyjnym i oddziale ortopedycznym [20].

 

POWIKŁANIA POOPERACYJNE 

Powikłania po endoprotezoplastyce dzieli się na śródoperacyjne, pooperacyjne wczesne oraz późne. Do najczęściej spotykanych powikłań śródoperacyjnych należą: złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy, złamanie panewki kostnej przy wykonywaniu otworów dla cementu kostnego oraz uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych. Do powikłań pooperacyjnych wczesnych zalicza się infekcje, zakrzepy i zatory oraz zwichnięcia endoprotezy. Najważniejszymi późnymi powikłaniami po endoprotezoplastyce są: aseptyczne obluzowanie protezy, złamanie trzpienia, skostnienia okołostawowe oraz późne infekcje stawu biodrowego [33]. Obluzowanie endoprotezy cementowej może być wynikiem odczynów alergicznych na cement kostny lub błędu w sposobie wypełnienia łożyska kostnego. W protezach bezcementowych obluzowania występują częściej z powodu infekcji lub niewystarczającej stabilizacji wtórnej. Zwichnięcie głowy endoprotezy we wczesnym okresie pooperacyjnym spowodowane jest wiotkością mięśni miednicy i uda [20]. Zwichnięcia w okresie późniejszym wynikają z urazów, wypadków komunikacyjnych lub niewłaściwej profilaktyki pacjentów czy nieprzestrzegania zaleceń pooperacyjnych. Zwichnięcia nawykowe wymagają operacji rewizyjnych i długotrwałej rehabilitacji [6]. 

Złamania okołoprotezowe należą do najcięższych powikłań pooperacyjnych. Ryzyko złamania zwiększa nie tylko osłabienie mechanicznej odporności, ale również niestabilność trzpienia. Złamania trzpienia wymagają realloplastyki stawu biodrowego. Wycięcie otworu w trzonie kości udowej powoduje mechaniczne osłabienie kości, co skutkuje złamaniami na tym poziomie [20]. Choroba zakrzepowo-zatorowa to najczęstsze spośród powikłań po alloplastyce. Ryzyko zakrzepicy żył głębokich (deep vein thrombosis – DVT) jest najwyższe podczas pierwszych trzech tygodni po zabiegu chirurgicznym. Znieczulenie lędźwiowe wiąże się z mniejszym ryzykiem DVT niż znieczulenie ogólne. W pro$ laktyce zakrzepicy znajdują zastosowanie farmakoterapia oraz wczesna fizjoterapia po zabiegu [6]. 

W kompleksowym postępowaniu rehabilitacyjnym zabiegu endoprotezoplastyki wyróżnia się trzy etapy: okres przed operacją, który ma zastosowanie u pacjentów oczekujących na zabieg planowy, okres pooperacyjny wczesny (4 doby) i późny (od 4. dnia po zabiegu) oraz ambulatoryjny w domu lub sanatorium.

 

REHABILITACJA PRZEDOPERACYJNA 

Po wykluczeniu ogólnych przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego należy rozpocząć przygotowanie chorego do operacji. Rehabilitacja przedoperacyjna jest równie istotna jak usprawnianie po zabiegu. Realizowana jest poprzez ćwiczenia ogólnokondycyjne, ćwiczenia ukierunkowane na wzmacnianie mięśni kończyn, fizykalne działanie przeciwbólowe i rozluźniające [34]. 

W okresie poprzedzającym operację u wszystkich pacjentów należy prowadzić ćwiczenia: ƒ 

*czynne wolne, ƒ 

*czynne oporowe dla mięśni obręczy barkowej oraz kończyn górnych w celu przygotowania pacjenta do obciążenia i nauki chodzenia o kulach, ƒ

*czynne w odciążeniu, ƒ 

*czynne w odciążeniu z oporem, ƒ 

*czynne samowspomagane, ƒ 

*czynne oporowe dla kończyn dolnych, ƒ 

*oddechowe, ƒ 

*ogólnousprawniające. 

Program rehabilitacyjny ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta, zmieniając liczbę serii, powtórzeń oraz obciążenie w celu stymulowania wszystkich partii mięśniowych stawu biodrowego [16]. Celem stosowanych ćwiczeń jest utrzymanie i zwiększenie ruchomości stawów oraz zwiększenie siły mięśniowej, zapobieżenie zmianom zatorowo-zakrzepowym, rozciągnięcie przykurczonych struktur okołostawowych, poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej. Stosowane ćwiczenia mają również na celu psychofizyczne przygotowania chorego do operacji oraz zapobieżenie powikłaniom pooperacyjnym. 

Ważnym etapem w okresie przedoperacyjnym jest odciążenie stawu biodrowego za pomocą kul, nauka prawidłowego chodu o kulach (kule łokciowe) oraz z balkonikiem, nauka prawidłowego wykonywania ćwiczeń izometrycznych wszystkich grup mięśniowych kończyn dolnych przyspieszających proces uruchomienia pacjenta po zabiegu endoprotezoplastyki [12, 32, 35, 36]. Działanie fizjoterapeutyczne przedoperacyjne powinno również obejmować ćwiczenia we wzorcach torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF) ukierunkowanych na prawidłową pracę miednicy [32]. W planowaniu procesu rehabilitacji przed zabiegiem należy uwzględnić wykluczenie zabiegów fizykalnych wpływających na przekrwienie tkanek oraz redukcję masy ciała u osób z nadwagą.

 

REHABILITACJA POOPERACYJNA

W postępowaniu rehabilitacyjnym pooperacyjnym należy uwzględnić wskazanie do operacji, jak również wiek pacjenta i jego wydolność ogólną. Inne wymagania oraz możliwości oddziaływania terapeutycznego będą stawiane przed chorymi ze zmianami zwyrodnieniowymi, inne u pacjentów chorych na czy zmianami pourazowymi, co wynika ze sposobu osadzenia endoprotezy. 

Cele postępowania rehabilitacyjnego po endoprotezoplastyce stawu biodrowego [1, 2, 6, 15, 29, 37]: ƒ 

*ochrona przed przemieszczeniem się implantu, ƒ 

*odzyskanie siły funkcjonalnej, ƒ 

*wzmocnienie siły i napięcia mięśniowego w kończynach dolnych, mięśniach posturalnych, ƒ 

*zapobieganie infekcjom pooperacyjnym, ƒ 

*profilaktyka przeciwzakrzepowa, ƒ 

*wczesna pionizacja i doskonalenie chodu o kulach, ƒ 

*uzyskanie bezbolesnego zakresu ruchomości za pomocą szyny ciągłego ruchu biernego (continuous passive motion – CPM) we wczesnym okresie rehabilitacji, ƒ 

*rozluźnienie przykurczonych mięśni (zgięciowych, przywiedzeniowych). 

 

Celem kinezyterapii bezpośredniej po zabiegu jest niedopuszczenie do powikłań ze strony układu oddechowego i krążenia. Ćwiczenia oddechowe zapobiegają zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, która pogarsza wentylację i może prowadzić do zapalenia płuc, natomiast ćwiczenia czynne i izometryczne ułatwiają lepsze gojenie rany pooperacyjnej [20, 38]. 

Pacjent operowany z dostępu tylno- -bocznego i tylnego bezwzględnie nie powinien wykonywać ruchów zgięcia powyżej 90°, przywiedzenia przekraczającego linię środkową ciała oraz rotacji wewnętrznej. Przy dostępie przednim i bocznym należy wyeliminować ruchy wyprostu, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej. Kończynę operowaną należy ułożyć w wyproście oraz w lekkim odwiedzeniu w stawie biodrowym, w pozycji pośredniej, z zabezpieczeniem przed rotacją zewnętrzną za pomocą klina ułożonego między kolanami oraz w łusce derotacyjnej. Klin zabezpiecza przed bezwiednym wykonaniem niepożądanego ruchu, w szczególności podczas snu. W późniejszym etapie może służyć jako podpora dla kończyny operowanej w pozycji leżenia na boku [6, 29, 32]. 

Postępowanie ułożeniowe i przeciwbólowe łączy się z profilaktyką przeciwzakrzepową i przeciwobrzękową obejmującą poza właściwą pozycją ułożeniową i gimnastyką oddechową również m.in. bandażowanie, stosowanie pończoch uciskowych, farmakoterapię i wczesną kinezyterapię, w tym ćwiczenia czynne stopą. Ćwiczenia profilaktyki przeciwzakrzepowej obejmują czynne ruchy kończyn, m.in.: krążenia stóp na zewnątrz i do wewnątrz, maksymalne zgięcia grzbietowe i podeszwowe, nawracanie i odwracanie przodostopia, dynamiczne zaciskanie pięści. Przykładowe ćwiczenia izometryczne dla kończyny operowanej w pozycji leżenia tyłem dla mięśnia czworogłowego, mięśni pośladkowych i brzucha: ƒ 

*ćwiczenie 1. – dociskanie kolan do materaca, ƒ 

*ćwiczenie 2. – czynne zaciskanie pośladków, ƒ 

*ćwiczenie 3. – próba uniesienia górnej części tułowia bez odrywania obręczy barkowej od podłoża. Izometryczne napięcia wykonuje się w seriach po 10–15 powtórzeń dla każdej grupy mięśniowej, co 2 godziny w ciągu dnia. Napięcie trwa 5–10 sekund [2, 32, 39].

 

REHABILITACJA W ENDOPROTEZOPLASTYCE CEMENTOWEJ 

1 Pierwszy dzień – pozycje ułożeniowe kończyny operowanej. Wprowadza się ćwiczenia czynne izometryczne tułowia i kończyn górnych, przyjmuje się półsiad z podciągnięciem na rękach za pomocą uchwytów, ćwiczenia synergistyczne kontra- i ipsilateralne, ćwiczenia czynne stopy kończyny operowanej oraz ćwiczenia poprawiające sprawność układu krążeniowo-oddechowego. 

 

2 Drugi – trzeci dzień – kontynuuje się ćwiczenia z pierwszego dnia. W drugiej dobie rozpoczyna się wstępną pionizację pacjenta, poprzez półsiady i siady (samodzielnie i z pomocą) w łóżku, opierając się na kończynie dolnej nieoperowanej. Dodatkowo prowadzi się ćwiczenia rozluźniające, ćwiczenia czynne wolne kończyn górnych i kończyny dolnej nieoperowanej, ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych i pośladkowych, podudzia, grzbietu i brzucha, ćwiczenia samowspomagane kończyny operowanej. Podczas ruchów stopa powinna przesuwać się po materacu, po podłożu. W celu przyspieszenia czasu osiągnięcia maksymalnych zakresów ruchu w operowanym stawie biodrowym wprowadza się ciągły ruch bierny na szynie. Ruch bierny przyspiesza gojenie rany, znosi wzmożone napięcie mięśni i powoduje szybsze wchłanianie krwiaków okołostawowych. Ruch prowadzi się maksymalnie do 90° zgięcia w biodrze, aby uniknąć obluzowania protezy. Ruch bierny trwa 15–30 minut dziennie [6, 37]. 

 

3 Trzeci – czwarty dzień – kontynuuje się ćwiczenia z poprzednich dni. Rozpoczęcie właściwego procesu pionizacji, jeżeli nie wystąpią powikłania ze strony układu krążeniowo-oddechowego. Pionizację przeprowadza się przy łóżku pacjenta. Pacjent staje za pomocą balkonika (w zależności od stanu pacjenta pionizację przy użyciu balkonika można zacząć już w 2. dniu po zabiegu). Balkonik używany jest jako pomoc w utrzymaniu równowagi i zapobieganiu upadkom. Nauka chodzenia przy balkoniku jest analogiczna do nauki chodu o kulach. Pacjent porusza się chodem trójtaktowym. Moment rozpoczęcia pionizacji i próby chodzenia powinien być uzależniony od ogólnej kondycji pacjenta oraz warunków istniejących w obrębie operowanego biodra [9, 12, 26]. 

 

4 W trzeciej – czwartej dobie pacjent zmienia pozycje do leżenia przodem i bokiem. W leżeniu na boku zdrowym pomiędzy kończynami dolnymi układa się klin lub wałek, aby zapobiec nadmiernemu przywiedzeniu w stawie biodrowym. Po zdjęciu szwów powyższa pozycja umożliwia wykonanie drenażu limfatycznego oraz mobilizację blizny pooperacyjnej [29]. Od trzeciej doby balkonik zastępuje się kulami, najczęściej łokciowymi. W przypadku endoprotezy cementowej chodzenie o kulach trwa 1,5 miesiąca, chodzenie bez kul 3–6 miesięcy. Po implantacji endoprotezy bezcementowej zalecane jest chodzenie o kulach przez 3 miesiące. Obciążanie kończyny operowanej wykonuje się metodą stykową [6, 12]. Przed czynną pionizacją należy uzyskać odpowiednie zakresy ruchów poszczególnych stawów kończyn dolnych oraz usprawniać czucie głębokie. Priopriocepcja wpływa na utrzymanie środka ciężkości w obrębie powierzchni stawowych i zapewnia wykonanie skoordynowanych ruchów. Ćwiczenia czucia głębokiego początkowo realizuje się poprzez dociskanie piłki do podłoża kończyną operowaną [29]. 

 

5 Czwarty – piąty dzień – kontynuuje się ćwiczenia z poprzednich dni. Czwarta doba – siadanie w łóżku bez spuszczania nóg. Piąty dzień – wstawanie z łóżka, pacjent przemieszcza się do siadu ze spuszczonymi nogami, zgina kolano, pamiętając, by kończyna zoperowana nie uciskała krawędzi łóżka [2, 26] oraz aby była podparta w celu uniknięcia zwichnięcia. Pacjentów uczy się wchodzenia i schodzenia po schodach, z kulami oraz z kulą przy poręczy (kule łokciowe). 

W okresie 5–10 dni od zabiegu zwiększa się obciążenia operowanej kończyny i wydłuża dystans chodu. Pacjent ćwiczy naukę chodu o kulach po różnych podłożach, z omijaniem przeszkód. Chód bokiem i tyłem jest niezbędnym elementem treningu doskonalenia lokomocji. Chód do tyłu kształtuje równowagę, koordynację oraz siłę mięśni grzbietu, pośladków i brzucha. Rozpoczyna się również ćwiczenia z oporem za pomocą taśmy elastycznej (odpowiednik czerwonej taśmy Thera Band) oraz wałka w pozycji leżenia tyłem [20, 27]. Pacjent codziennie w odciążeniu odwodzi i przywodzi kończynę dolną w stawie biodrowym z pokonaniem niewielkiego oporu. W każdej płaszczyźnie ruchu pacjent wykonuje po 10 powtórzeń dziennie. Napinanie mięśni czworogłowych z oporem na przywodziciele wykonuje się w leżeniu tyłem z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Podczas napięcia mięśni zgina się stopę grzbietowo i jednocześnie ściska się wałek umieszczony pomiędzy stawami kolanowymi [20, 39]. 

6 Szósty i siódmy dzień – stosuje się ćwiczenia z poprzednich dni, stopniowo zwiększając intensywność i liczbę powtórzeń.

Podczas wykonywania ćwiczeń w początkowym okresie usprawniania należy pamiętać, że unoszenie operowanej kończyny przy jednocześnie wyprostowanym stawie kolanowym może powodować niekorzystne naprężenia w zoperowanym stawie, prowadzące do destabilizacji poszczególnych elementów endoprotezy [26]. Przez cały okres wczesnego usprawniania ważną rolę odgrywają ćwiczenia czynne wzmacniające mięśnie obręczy barkowej oraz nieoperowanej kończyny dolnej, czynne wolne – stawu skokowego kończyny operowanej, izometryczne – głównie mięśnia czworogłowego, a także ćwiczenia wykonywane w niepełnym zakresie wspomagające ruch zginania w stawie kolanowym. 

Ćwiczenia trwające 20–30 minut, 2 lub 3 razy w ciągu każdego dnia zapewniają szybszy powrót do zdrowia [6, 32]. W pierwszym tygodniu pacjent bez powikłań jest wypisywany do domu. Dalsze usprawniania odbywa się w warunkach ambulatoryjnych lub sanatoryjnych. 

W drugim tygodniu pacjent kontynuuje w domu ćwiczenia z pierwszego tygodnia. Należy prowadzić dalsze ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy operowanego stawu oraz obręczy barkowej, ćwiczenia poprawiające ruchomość stawu, ćwiczenia czynne w odciążeniu oraz naukę prawidłowego chodu z dwiema kulami. 

Po upływie ok. 2 tygodni wprowadza się delikatne ruchy skręcania uda kończyny zoperowanej, wyprostowanej w stawie kolanowym, spoczywającej na podłożu. Ćwiczenia w odciążeniu wykonuje się w zależności od warunków domowych, np. leżenie na podłodze, podwieszenie kończyny na hakach przymocowanych do framugi drzwi, ćwiczenia izometryczne wszystkich mięśni kończyny zoperowanej, proste ćwiczenia czynne w istniejących zakresach ruchu we wszystkich płaszczyznach [26]. 

Jeżeli stan operowanej kończyny i ogólny stan pacjenta na to pozwalają, około trzeciego – czwartego tygodnia, można rozpocząć chodzenie bez odciążenia lub tylko z częściowym odciążeniem za pomocą jednej laski. Prowadzi się ćwiczenia hamujące nawyk utykania oraz ćwiczenia poprawnego stawiania stopy. Ważne jest także wzmacnianie lub utrzymanie prawidłowej siły mięśni prostujących i zginających staw kolanowy. Można także włączyć dalsze ćwiczenia w odciążeniu, ale już z dawkowanym oporem przede wszystkim mięśni prostujących i odwodzących w stawie biodrowym.

 

 

BIBLIOGRAFIA: 

1. Gromek D., Rosiński M. Program rehabilitacji pacjenta po zabiegu endoprotezoplastyki całkowitej bezcementowej stawu biodrowego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 7–8 (19), s. 8–15. 

2. Sztuce S. Kapoplastyka a endoprotezoplastyka – porównanie metod i sposobu fizjoterapii pacjentów po przebytych zabiegach. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 7–8 (19), s. 16–20. 

3. Wendland J., Gierzyńska-Dolna M., Rybak T. Badania nad opracowaniem nowego biomateriału przeznaczonego na elementy endoprotez stawu biodrowego. Tom 2. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 

4. Strzyżewski W., Włodarczyk R. Możliwości zastosowania endoprotezy stawu biodrowego w leczeniu złamań przezkrętarzowych kości udowej u osób starszych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1998; 63 (3), s. 235–8. 

5. Skiba G., Czerner M., Słonka K., et al. Evaluation of some stabilography parameters in patients after Total alloplastics hip join. The Journal of Orthopaedics Trauma Surgery and Related Research 2007; 3 (7), s. 41–7. 6. Brent Brotzman S., Wilk K.E. Rehabilitacja Ortopedyczna. Tom 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008, s. 660–85. 

7. Gaździk T. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; s. 195–213, 308, 332. 

8. Kloster B. Poradnik " fzjoterapeuty. Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 2001; s. 383–99. 

9. Kubacki J. Alloplastyka stawów w aspekcie zagadnień ortopedycznych i rehabilitacyjnych. Wydawnictwo AWF, Katowice 2004. 

10. Kusz D. Kompendium ortopedii. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2009; s. 62, 114–32. 

11. Marciniak W., Szulc A. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Tom 2. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 

12. Paprocka-Borowicz M., Zawadzki M. Fizjoterapia w chorobach układu ruchu. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2007. 

13. Tylman D., Dziak A. Traumatologia narządu ruchu. Tom 1. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. 

14. Wrzosek Z., Wittek R. Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawów biodrowych i kolanowych. Fizjoterapia 1998; 6, s. 34–6. 

15. Kamińska E. Zwyrodnienie stawu biodrowego. Diagnostyka, leczenie i profilaktyka. Część 2. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 2, s. 34–8. 

16. Żabówka M. Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych – rola fzjoterapii w zapobieganiu leczeniu operacyjnemu. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 12, s. 43–8. 

17. Kubacki J. Zarys ortopedii i traumatologii. Wyd. 3. Wydawnictwo AWF, Katowice 2004. 

18. Gaździk T. Ortopedia i traumatologia. Część 1. Wyd. 3. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; s. 78-297. 

19. Dragan S., Wall A. Przebudowa adaptacyjna okołoprotezowej tkanki kostnej po wszczepieniu trzpienia endoprotezy bezcementowej. Wiadomości Lekarskie 2006; 59, s. 3–4. 

20. Pozowski A. Alloplastyka stawu biodrowego. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2011. 

21. Engh C.A., Sychterz C., Engh C. Factors a) ecting femoral bone remodeling after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1999; 14, s. 637–44. 

22. Coote A., Halsam P. Ortopedia i reumatologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007; s. 53, 108, 113, 153.

23. Deszczyński J., Stolarczyk A. Podstawy rehabilitacji po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Polskie Towarzystwo Chirurgii Artroskopowej, Warszawa 2008. 

24. Wojciechowski P., Kusz D., Kopeć K., Borowski M. Małoinwazyjne dostępy operacyjne w endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2008; 73 (3), s. 171–6. 

25. Dorr L.D. Alloplastyka stawu biodrowego. Marczyński W. (red). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009; s. 335–44. 

26. Pozowski A., Skolimowski T. Fizjoterapia szpitalna chorych po totalnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Fizjoterapia 1999; 7 (3), s. 32–6. 

27. Kaleta M., Gaździk T., Wroński S. i wsp. Taktyka postępowania w endoprotezoplastyce rewizyjnej stawu biodrowego – doświadczenia własne. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2006; 71 (6), s. 431–8. 28. Cwanek J. Wpływ nadwagi ciała pacjentów na trwałość protezoplastyk Wellera. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2006; 3 (6), s. 329–34. 

29. Taborska A. Kapoplastyka stawu biodrowego – postępowanie fzjoterapeutyczne. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 2, s. 31–5. 

30. Wasilewski P., Górski R., Kawalec K., Bazała M. Proteza połowicza stawu biodrowego typu Austin Moore’a – funkcjonująca 29 lat (opis przypadku). Artroskopia i Chirurgia Stawów 2006; 2 (3), s. 37–40. 

31. Jung L. Leczenie patologii stawu biodrowego z użyciem endoprotez – wskazania, ograniczenia metody. Wyd. 3. Przegląd Medyczny Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, Konstancin 2009; s. 10–1. 

32. Kumorek M. Rehabilitacja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 11, s. 52–5. 

33. Nowotny J. Podstawy kliniczne % zjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu. Medipage, Warszawa 2006; s. 37, 99, 116–7. 

34. Żabówka M. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego – przykładowe możliwości fzjoterapii przed- i pooperacyjnej. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 10 (10), s. 61–3. 

35. Woźniewski M. Fizjoterapia w chirurgii. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; s. 18–9, 50–71. 

36. Wrzosek Z., Bolanowski J. Podstawy rehabilitacji dla studentów medycyny. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. 

37. Wilk M., Frańczuk B. Rehabilitacja pacjentów po artroplastyce biodra z zastosowaniem ciągłego ruchu biernego. Fizjoterapia Polska 2005; 5 (1), s. 8–14. 

38. Fiodorenko-Dumas Ż., Baściuk I., Bogut B., Dumas I. Kinezyterapia w praktyce fzjoterapeuty. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2009; s. 86-119. 

39. Pisula-Lewandowska A. Krioterapia w praktyce. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 10, s. 20–5. 40. Sztuce S. Doskonalenie umiejętności chodu u pacjentów z dysfunkcjami stawu biodrowego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 7–8, s. 70–4. 

41. Starowicz A., Szwarczyk W., Wilk M., Frańczuk B. Ocena jakości życia u pacjentów po operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego. Fizjoterapia Polska 2005; 5 (3), s. 313–22. 

42. Bauer A., Wiecheć M. Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fzykalnych. Markmed, Wrocław 2005. 

43. Biedal M., Janota J., Lisiecki G. i wsp. Praktyczne zastosowanie lasera niskoenergetycznego w wybranych dysfunkcjach narządu ruchu. Rehabilitacja w Praktyce 2012; 6, s. 48–53. 

44. Błaszczak E., Franek A., Taradaj J. Ocena bezpieczeństwa stosowania wolnozmiennych pól magnetycznych u chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. W: Fizykoterapia w praktyce. Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M. Elamed, Katowice 2010; s. 223–6. 

45. Kaczor R., Łyp M., Cabak A., Zdrodowska A. Zastosowanie ćwiczeń w wodzie w rehabilitacji pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego. Fizjoterapia Polska 2007; 2 (4), s. 155–64. 

46. Pisula-Lewandowska A. Zastosowanie fzykoterapii w artrozie stawu biodrowego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 4, s. 10–5. 

47. Taradaj J. Elektroterapia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Rehabilitacja w Praktyce 2006; 1, s. 20–6. 

48. Woldańska-Okońska M. Pola magnetyczne niskiej częstotliwości – zastosowanie w praktyce. Rehabilitacja w Praktyce 2009; 2, s. 29–31. 

49. Jonoforeza i fonoforeza. Jaśkiewicz J., Bromboszcz J., Włoch T. i wsp. Rehabilitacja Medyczna 2000; 4 (numer specjalny), s. 36–40. 

50. Mikołajewska E. Kinesiotaping. Rozwiązania wybranych problemów funkcjonalnych. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. 

51. Zajt-Kwiatkowska J., Rajkowska-Labon E., Skrobot W., Bakuła S. Kinesiotaping: metoda wspomagająca proces usprawniania fzjoterapeutycznego – wybrane aplikacje kliniczne. Nowiny Lekarskie 2005; 74 (2), s. 190–4. 

52. Paczkowski B. Kinesiotaping – nowe skuteczne narzędzie terapeutyczne w leczeniu blizn pooperacyjnych. Rehabilitacja w Praktyce 2012; 1, s. 28–31. 

53. Demczyszak I., Wrzosek Z., Żukowska U., Milko D. Ocena efektów usprawniania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Kwartalnik Ortopedyczny 2012; 2, s. 169–75.