WSTĘP
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest chorobą układową o podłożu zapalnym i charakterze postępującym, z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji. Proces zapalny dotyczy głównie tkanki włóknistej, przyczepów więzadeł, ścięgien i torebki, bez błony maziowej, co jest częste w przypadku innych chorób reumatycznych [1–3].
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), inaczej: Spondylitis ankylosans, Spondyloarthritis ankylosans, Spondyloarthritis ankylopoetica, Spondylitis ossicans, choroba Strümpella-PierreMarie-Bechtereva, zostało zaliczone przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of Rheumatology) do seronegatywnych schorzeń reumatoidalnych [4] i jest drugą pod względem częstości występowania wśród chorób zapalnych stawów, po reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) [5].
OBJAWY ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA
Początkowe zmiany obejmują na ogół stawy krzyżowo-biodrowe, a następnie wszystkie elementy kręgosłupa: drobne stawy między wyrostkami stawowymi, pierścienie włókniste, więzadła, stawy żebrowo- -poprzeczne i żebrowo-kręgowe. Choroba wywołuje ból, sztywność, obrzęk i ograniczenie zakresu ruchu zajętych stawów obwodowych (w 20–30% przypadków).
Pierwsze objawy zaznaczają się z reguły w postaci bólu okolicy krzyżowej, z promieniowaniem do pachwin i kończyn dolnych do stawów kolanowych, co wynika z rozwijających się zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych i stawach biodrowych. Dolegliwości te związane są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis), pojawiają się często w nocy, tylko w pozycji leżącej, dodatkowo występuje sztywność poranna stawów (powyżej 30 min) trwająca dłużej niż 3 miesiące, ustępująca podczas ruchu. Występujące dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa należy różnicować z niektórymi zespołami mechanicznych przeciążeń kręgosłupa z dyskretnymi objawami neurologicznymi lub bez nich oraz z kostniakiem kostnawym [1, 5–8].
Postępujący proces kostnienia prowadzi do stopniowego ograniczania ruchomości kręgosłupa, m.in. ograniczenia zgięcia bocznego kręgosłupa i ruchomości klatki piersiowej przy zajęciu stawów żebrowo-poprzecznych, czego efektem jest spłaszczenie klatki piersiowej w układzie strzałkowym i przejście na oddychanie torem brzusznym. Zesztywniały kręgosłup ustawia się głównie w dużej hiperkifozie piersiowej, rzadziej w pozycji wyprostnej, z wyrównaniem „fzjologicznych krzywizn kręgosłupa. Sylwetka pacjenta jest bardzo pochylona, ze znacznym ograniczeniem pola widzenia. Drobne stawy rąk i stóp pozostają niezajęte procesem chorobowym. Występuje zapalenie powięzi podeszwowej (entezopatia rozcięgna podeszwowego) oraz zapalenie ścięgna Achillesa, pacjenci skarżą się na bóle pięt, co sprawia trudność w lokomocji. W konsekwencji dochodzi do stopniowego i całkowitego zesztywnienia, niepełnosprawności oraz niezdolności do pracy [1, 3, 4, 8, 9]. Ponad 30% chorych po 10 latach trwania choroby, w wieku ok. 30–40 lat, traci zdolność do pracy, a dodatkowo 10–20% wymaga zmiany stanowiska pracy [9].
Ze względu na charakter układowy choroba wpływa na cały organizm. Towarzyszy jej gorączka, zmęczenie, utrata apetytu, zmniejszenie masy ciała, zaczerwienienie oraz ból oczu, ostre zapalenie przedniej części błony naczyniowej (w 30% przypadków). Podkreśla się znaczenie wystąpienia w ZZSK ostrego zapalenia tęczówki jako pierwszego objawu zwiastującego późniejsze wystąpienie zmian stawowych.
Nawracające zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego (występuje u 25–40% chorych) ma przebieg ostry z silnym podrażnieniem, światłowstrętem i bólem oka. Może ono przebiegać z wieloma nawrotami, z których każdy kolejny pogarsza stan oka, doprowadzając z czasem do bardzo ciężkich powikłań w narządzie wzroku, co w ostateczności może być przyczyną utraty wzroku. Dodatkowo mogą występować objawy ze strony serca w postaci niedomykalności zastawek aortalnych (5% przypadków) i zaburzeń przewodnictwa, na skutek zapalenia aorty, oraz objawy ze strony płuc w postaci obustronnego zwłóknienia górnych płatów [1, 3, 5, 8]. Usztywnienie stawów żebrowo-kręgowych, do których dochodzi w zaawansowanej postaci ZZSK, jest przyczyną tzw. zamrożonej klatki piersiowej i zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego, zwykle bez istotnych zaburzeń wymiany gazowej, ponieważ chorzy kompensują usztywnienie klatki piersiowej ruchami przepony [10]. U chorych na ZZSK, podobnie jak w innych chorobach z cechami zapaleń stawów, stwierdza się utratę masy kostnej prowadzącą do osteoporozy. Osteoporoza towarzysząca ZZSK ma charakter wtórny, a jej częstość występowania waha się w granicach od 18,7 do 62%. Osteoporozę oraz stopień jej zaawansowania potęgują przewlekły, aktywny stan zapalny oraz występujące czynniki, jak: ograniczenie aktywności zycznej lub całkowita z niej rezygnacja, siedzący tryb życia, zaburzenia wchłania wapnia spowodowane chorobami jelit czy leczenie kortykosteroidami [1, 5, 11]. Choroba u niektórych pacjentów może mieć ciężki przebieg, co jest konsekwencją zajęcia kręgosłupa i stawów biodrowych. Bardzo sztywny osteoporotyczny kręgosłup, występowanie zmian pozaszkieletowych oraz zwiększonej częstości złamań, przy nawet niewielkich urazach może doprowadzić do złamań w obrębie kręgosłupa [1, 5, 11]. Częstość złamań odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa u pacjentów chorych na ZZSK jest czterokrotnie większa niż w przypadku populacji ogólnej. Najczęściej dochodzi do złamań w obrębie dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa [1].
Inne, późne powikłania w przebiegu ZZSK [1]:
*silny ból szyi lub potylicy promieniujący do okolicy zaoczodołowej lub czołowej, jest pierwszym objawem podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym,
*postępująca mielopatia spowodowana uciskiem rdzenia kręgowego prowadzi do zaburzeń ruchowo-czuciowych pęcherza moczowego i jelita grubego,
*u pacjentów z wieloletnim przebiegiem choroby występują zapalenia krążka międzykręgowego (zmiany nadżerkowe i destrukcyjne trzonów kręgowych) na wielu poziomach kręgosłupa – głównie w odcinku piersiowo-lędźwiowym,
*zespół ogona końskiego jest późnym i rzadkim powikłaniem ZZSK,
*zwężenie kanału rdzeniowego jest wynikiem przerostu kostnego więzadeł kręgosłupa i stawów kręgowych.
ROZPOZNANIE ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa dotyczy częściej mężczyzn i ma cięższy przebieg. U kobiet przebieg jest łagodniejszy i przebiega częściej z zajęciem stawów obwodowych niż kręgosłupa. Choroba rozpoczyna się w wieku 20–30 lat i rozpoznawana jest zazwyczaj po 5–7 latach od wystąpienia pierwszych objawów (średnio w wieku 28 lat), co spowodowane jest zbyt późnym rozpoznaniem i skierowaniem osób z dolegliwościami o typie zapalnego bólu krzyża do specjalisty reumatologa. Rozpoznanie ZZSK rzadko jest ustalane jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian kostno-stawowych [1, 3–5, 8].
Postać młodzieńcza, w której pierwsze objawy występują przed 16. rokiem życia, różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezoplastyki [5].
Przyczyna choroby nie jest znana. W jej powstaniu i rozwoju bierze się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i dziedzicznego. Choroba występuje 10–20 razy częściej u krewnych w pierwszej linii chorujących na ZZSK w stosunku do ogólnej populacji. Ryzyko wystąpienia ZZSK wiąże się z obecnością antygenu zgodności tkankowej HLA-B27 [1, 4, 5, 8, 10, 12]. Wskazuje się również na udział drobnoustrojów, co wiąże się ze znaczną ilością zakażeń obejmujących drogi moczowe w okresie poprzedzającym objawy choroby. W badaniu laboratoryjnym stwierdza się podwyższoną wartość odczynu Biernackiego (OB), zmniejszenie stężenia albumin i zwiększenie globulin w surowicy [3, 4], obserwuje się niedokrwistość niedobarwliwą różnego stopnia oraz zmniejszenie stężenia żelaza. Zmiany te są również związane z zaostrzeniem procesu chorobowego, wykazując znaczny wzrost wartości w okresie zaostrzeń i wykazując wartości prawidłowe w okresie remisji. Nie stwierdza się natomiast w surowicy obecności czynnika reumatoidalnego (odczyny Waalera-Rosego i lateksowy pozostają negatywne).
Badanie różnicowe ZZSK powinno uwzględniać: chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, RZS, Osteitis condensans ilii, chorobę Scheuermanna, gruźlicę kręgosłupa, zespół Reitera. Rozpoznanie ZZSK należy zweryfikować i potwierdzić badaniem obrazowym.
We wczesnym stadium choroby obraz RTG może być trudny do interpretacji, dlatego celowym jest wykorzystanie w diagnostyce badania tomografi komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) [1, 8]. Mimo że rozpoznanie choroby w jej wczesnym okresie może być trudne, wskazuje się na obecność dolegliwości bólowych w okolicy krzyżowo-pośladkowej lub zajęcie pojedynczego stawu kończyn dolnych, szczególnie u osób w młodym wieku. W zaawansowanym stadium rozpoznanie ZZSK nie stwarza trudności. Na obrazie radiologicznym widoczne są skostnienia drobnych stawów i więzadeł kręgosłupa, co doprowadza do zrośnięcia trzonów kręgów.
Sylwetka pacjenta przyjmuje charakterystyczną pochyloną postać, co na zdjęciu RTG przedstawia się w postaci obrazu kija bambusowego. Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie kija bambusowego z widocznymi syndesmotami i rozległym obszarem zwapnień więzadeł przykręgosłupowych jest zatem charakterystyczny dla pacjentów z rozwiniętą chorobą. We wczesnym etapie choroby syndesmoty i zwapnienia pojawiają się u nielicznych pacjentów. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, jak i kręgosłupa ma charakter obustronny [1, 4, 8].
Wczesne zmiany radiologiczne ZZSK obejmują m.in.:
*występowanie w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych stwardnień i zwężeń szpary stawowej,
*występowanie w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa kwadratowienia i demineralizacji trzonów, wapnienie więzadeł i tworzenie syndesmotów,
*kostniejące zesztywnienie stawów międzykręgowych i zwapnienie aparatu więzadłowego kręgosłupa,
*entezopatie z kostniejącym zapaleniem okostnej, np. ostrogi kości piętowej.
Wczesne objawy kliniczne ZZSK [1]:
*nisko zlokalizowany nawracający ból pleców (bez cech urazu, z podstępnym początkiem, ustępujący po ćwiczeniach lub innej aktywności ruchowej, trwający powyżej 3 miesięcy),
*zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (zapalenie, ból, tkliwość stawów),
*skurcz mięśni przykręgosłupowych,
*zniesienie lordozy lędźwiowej (dodatni test Schöbera),
*przerywany umiarkowany wzrost temperatury ciała,
*utrata apetytu, utrata masy ciała,
*niedokrwistość,
*bolesne ograniczenia ruchomości w stawach kręgosłupa szyjnego.
Późne objawy kliniczne ZZSK (okres zaawansowany) [1]:
*stały nisko zlokalizowany ból pleców,
*zniesienie lordozy lędźwiowej, zesztywnienie (nieruchomość lub zrost kostny) stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa,
*zanik mięśni obręczy barkowej i miednicznej,
*wyraźna kifoza szyjna,
*zmniejszone rozszerzanie się klatki piersiowej,
* zapalenie stawów obwodowych (biodrowego i kolanowego).
Objawy pozaszkieletowe ZZSK [1]:
*zespół ogona końskiego,
*zapalenie tęczówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego,
*zapalenie spojówek,
*zapalenie serca,
*zapalenie osierdzia oraz włóknienie płuc,
*zapalenie gruczołu krokowego.
Postacie ZZSK:
*klasyczna – z zajęciem stawów biodrowo-krzyżowych i kręgosłupa,
*zajęte są stawy jw. plus stawy barkowe i biodrowe,
*zajęte są stawy jw. plus stawy łokciowe, stawy kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe,
*postać skandynawska – zajęte są stawy kręgosłupa i przykręgosłupowe, stawy krzyżowo-biodrowe i stawy biodrowe oraz drobne stawy dłoni i stóp.
Rozpoznanie ZZSK powinno być ustalone na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich z 1984 r. [5, 8, 12, 13] obejmujących kryteria kliniczne i radiologiczne. Kryteria nowojorskie stanowią modyfikację tzw. rzymskich kryteriów diagnostycznych przyjętych w 1996 r. Dopuszcza się ustalenie wczesnego rozpoznania na podstawie opinii eksperta popartej obecnością zmian w obrazie TK stawów krzyżowo-biodrowych albo zmianami zapalnymi w kręgosłupie lub stawach krzyżowo-biodrowych w obrazie RM [9].
Rzymskie kryteria diagnostyczne ZZSK:
1) ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej,
2) ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym,
3) ból i sztywność w okolicy lędźwiowej utrzymujące się trwale ponad 3 miesiące,
4) ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,
5) przebycie w przeszłości lub obecne objawy zapalenia tęczówki bądź jego następstw,
6) objawy rentgenowskie obustronnych zmian stawów krzyżowo-biodrowych.
Zgodnie z powyższymi kryteriami rozpoznanie ZZSK można ustalić, gdy spełnione jest kryterium 6. i dwa spośród pierwszych pięciu kryteriów.
Nowojorskie kryteria diagnostyczne ZZSK [3, 5, 12, 13]:
1) kryterium radiologiczne: zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych co najmniej II stopnia obustronne lub III–IV stopnia jednostronne;
2) kryteria kliniczne:
- trwające dłużej niż 3 miesiące ból krzyża i sztywność tej okolicy, które zmniejszają się pod wpływem ćwiczeń, a nie po odpoczynku,
- ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa – zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej (przy ruchach w czterech kierunkach – przy zgięciu do przodu, do tyłu oraz zgięciu na boki),
- ograniczenie ruchomości klatki piersiowej (w odniesieniu do wartości należnych dla płci i wieku).
Rozpoznanie ZZSK wymaga spełnienia kryterium radiologicznego w okresie III i IV lub obustronnego w okresie II–IV [3] oraz przynajmniej jednego z trzech kryteriów klinicznych. Badanie podmiotowe wiąże się z bardzo szczegółowym zebraniem wywiadu, a przedmiotowe powinno obejmować badanie zachowania się krzywizn i ruchomości kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych za pomocą oceny wizualnej oraz testów i pomiarów funkcjonalnych, w tym: wykonanie testu Mennella, Patricka, testu palce–podłoga (P-P), zbadanie odstępu potylica–ściana i podbródek–mostek. Ruchomość kręgosłupa, poza oceną wzrokową, można ocenić za pomocą testów Schöbera, Pavelki, Molla-Wrighta czy Otto-Würma. W badaniu przedmiotowym należy przeprowadzić badanie napięcia mięśni przykręgosłupowych oraz dokonać pomiarów określających różnicę w obwodzie klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu.
LECZENIE ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA
Leczenie ZZSK jest trudne i z racji przewlekłości procesu chorobowego długotrwałe, uwarunkowane okresami za ostrzeń i remisji. Chorzy na ZZSK, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, wymagają kompleksowego leczenia obejmującego: edukację pacjenta i rodziny, farmakologię, w tym stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leczenie zachowawcze (kinezyterapia, /fzykoterapia), leczenie psychoterapeutyczne i – w razie konieczności – leczenie operacyjne.
Do podstawowych celów kompleksowego postępowania terapeutycznego zalicza się:
*złagodzenie dolegliwości bólowych,
*zmniejszenie sztywności,
*poprawę ruchomości stawów, kręgosłupa i klatki piersiowej,
*poprawę i utrzymanie prawidłowej postawy,
*zahamowanie procesu zapalnego,
*poprawę komfortu życia codziennego i zawodowego,
*poprawę stanu psychicznego, w tym zmotywowanie pacjentów do aktywnego uczestnictwa w programie usprawniania [2–4].
Do oszacowania aktywności, zaawansowania choroby oraz oceny skuteczności leczenia zostały opracowane kwestionariusze [3]:
*aktywności choroby – BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index),
*stopnia czynnościowego uszkodzenia – BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index),
*metrologii – BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index).
Kwestionariusz BASDAI jest uznanym i zaakceptowanym narzędziem diagnostycznym oceniającym aktywność choroby w ZZSK. Składa się z 6 pytań dotyczących pięciu głównych objawów ZZSK (męczenia się, bólów kręgosłupa, bólu i obrzęku stawów obwodowych, występowania miejscowej tkliwości uciskowej oraz sztywności porannej mierzonej jakościowo i ilościowo, co odpowiednio oznacza stopień sztywności i czas trwania). Każde z pytań ocenia się na podstawie wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS), a pytania dotyczą okresu ostatniego tygodnia [3, 7, 8, 12].
Kwestionariusz BASFI zawiera 10 pytań i dotyczy oceny aktywności życiowej, a BASMI dotyczy pomiarów ruchomości kręgosłupa [3].
W 2006 r. opracowano zalecenia międzynarodowej grupy ekspertów ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group) i EULAR (tab. 2) dotyczące postępowania w ZZSK. Opracowano kryteria 20-procentowej poprawy w ZZSK, analogiczne do kryteriów poprawy w przebiegu RZS. Ocenie ASAS podlegają 4 parametry: sprawność, ból, ogólne nasilenie choroby oraz łącznie czas i nasilenie sztywności porannej. Według tych kryteriów poprawa o 20% musi dotyczyć co najmniej 3 parametrów, bez pogorszenia o więcej niż 20% wartości pozostałego parametru. Podobnie określa się stopień poprawy 40- i 60-procentowej [12]. Zalecenia te zostały opracowane z wykorzystaniem uznanej naukowo metody Delphi [7].
Kwestionariusz BASDAI – wskaźnik aktywności ZZSK [7]
1 ogólne nasilenie zmęczenia lub męczliwości
2 ogólne nasilenie bólu szyi, pleców, biodra
3 ogólne nasilenie bólu lub obrzęku w stawach innych niż szyja, plecy, biodra
4 ogólny dyskomfort związany z tkliwością na dotyk lub ucisk jakiegokolwiek regionu ciała
5 ogólne nasilenie sztywności porannej obecnej w chwili przebudzenia
6 czas trwania i nasilenie sztywności porannej od momentu przebudzenia (do 120 minut)
Zalecenia międzynarodowej grupy ekspertów ASAS i EULAR [7]
1. Leczenie ZZSK powinno być dostosowane do:
*aktualnych objawów choroby (dotyczących kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów ścięgien i objawów pozastawowych),
*nasilenia dolegliwości, badania klinicznego i wskaźników prognostycznych (aktywność choroby/zapalenia, ból, funkcja, niepełnosprawność, zmiany strukturalne, zajęcie biodra, zniekształcenia kręgosłupa),
*ogólnego stanu klinicznego (wiek, płeć, współistniejące choroby, przyjmowane leki),
*życzeń i oczekiwań pacjenta.
2. Monitorowanie pacjenta powinno obejmować: wywiad lekarski (np. kwestionariusz), parametry kliniczne, badania laboratoryjne i obrazowe w zależności od obrazu klinicznego, wskaźnik ASAS. Częstość wizyt kontrolnych powinna być zindywidualizowana w zależności od objawów, ciężkości choroby i leczenia.
3. Optymalne leczenie wymaga stosowania jednocześnie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych.
4. Leczenie niefarmakologiczne ZZSK opiera się na edukacji pacjenta i regularnych ćwiczeniach. Należy rozważyć stosowanie indywidualnej i grupowej kinezyterapii. Wsparciem mogą służyć stowarzyszenia pacjentów i grupy samopomocy.
5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są zalecane jako leki pierwszego rzutu u chorych na ZZSK, u których występuje ból i sztywność. U osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego stosuje się nieselektywne NLPZ z lekiem gastroprotekcyjnym lub selektywny inhibitor cyklooksygenazy 2 (COX-2).
6. Leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i opioidy, mogą być stosowane do kontroli bólu u pacjentów, u których NLPZ są niewystarczające, przeciwwskazane i/lub źle tolerowane.
7. Można rozważyć lokalne wstrzyknięcia kortykosteroidów do miejsc objętych procesem zapalnym. Nie ma danych potwierdzających skuteczność ogólnoustrojowego stosowania glikokortykosteroidów w postaci osiowej ZZSK.
8. Nie ma dowodów na skuteczność leków mody+kujących przebieg choroby (LMPCh), włączając w to sulfasalazynę i metotreksat w postaci osiowej ZZSK. Leczenie sulfasalazyną można rozważyć u chorych z zajęciem stawów obwodowych.
9. Leczenie inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor – TNF) powinno być stosowane u pacjentów z długo utrzymującą się wysoką aktywnością choroby mimo leczenia konwencjonalnego zgodnego z zaleceniami ASAS. Nie ma uzasadnienia, by stosować obowiązkowo LMPCh przed lub łącznie z preparatami anty-TNF u pacjentów z postacią osiową ZZSK.
10. Totalna alloplastyka biodra powinna być rozważana u chorych z bólem opornym na leczenie zachowawcze lub niepełnosprawnością i radiologicznie stwierdzanymi zmianami strukturalnymi, niezależnie od wieku. Zabiegi chirurgiczne na kręgosłupie, np. korekcyjna osteotomia i stabilizacja, mogą być korzystne w wybranych przypadkach.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leczenie farmakologiczne jest leczeniem trudnym i objawowym, ukierunkowanym na złagodzenie i ograniczenie skutków procesu zapalnego oraz redukcję objawów bólowych.
Leczenie farmakologiczne standardowe obejmuje:
*terapię lekami pierwszego rzutu, czyli NLPZ; u niektórych chorych w celu zmniejszenia bólu, gdy NLPZ okazują się nieskuteczne, przeciwwskazane lub źle tolerowane, można zastosować leki analgetyczne, jak: paracetamol czy tramadolol,
*leczenie glikokortykosteroidami stosowanymi dostawowo w przypadku znacznego zapalenia w jednym lub dwóch stawach obwodowych, a także w okolicy bolesnych przyczepów więzadeł (entezopatii),
*stosowanie LMPCh, działających jednak w bardzo ograniczonym zakresie, głównie sulfasalazyny u chorych na ZZSK, z zajęciem stawów obwodowych [3, 5, 8, 9].
Skuteczność LMPCh, takich, jak: sulfasalazyna czy metotreksat jest raczej mała i nie wykazano ich wpływu na postęp zmian zapalnych w kręgosłupie. Sulfasalazyna łagodzi raczej zapalenia stawów obwodowych towarzyszące ZZSK, redukuje także sztywność poranną oraz prędkość opadania krwinek czerwonych [3, 8]. W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano wyniki badań klinicznych z randomizacją dotyczących zastosowania u chorych na ZZSK nowych leków, tzw. leków biologicznych, które na różnej drodze hamują działanie jednej z cytokin prozapalnych, głównie przeciw czynnikowi martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-α), umownie nazwanych blokerami lub inhibitorami TNF. Leki te na różnej drodze hamują działanie cytokin, przerywając jedną z dróg rozwoju zapalenia [3, 5, 7–9, 12].
LECZENIE OPERACYJNE
Leczenie operacyjne polega głównie na leczeniu wtórnych zniekształceń. Na skutek zachodzących zmian degeneracyjnych i występującego bólu zaleca się wykonanie: osteotomii nadkolanowej w przypadku przykurczy w stawach kolanowych, osteotomii korekcyjnej stawu biodrowego, jak również zabiegów operacyjnych w obrębie kręgosłupa, w celu korekcji poważnych deformacji. W zaawansowanych przypadkach należy rozpatrywać przeprowadzenie zabiegu endoprotezoplastyki poszczególnych stawów, która w wielu przypadkach pozwala uniknąć operacji w obrębie kręgosłupa [4]. Po zabiegach chirurgicznych na dużych stawach w przebiegu ZZSK istnieje skłonność do powstawania wtórnych skostnień okołostawowych [4].
PSYCHOTERAPIA
Psychoterapia polega na zrozumieniu i akceptacji przez chorego swojego stanu sprawności oraz wdrożeniu pacjenta do koniecznych, obowiązkowych i systematycznych zabiegów usprawniających. U niektórych pacjentów konieczne będzie leczenie depresji i nerwicy neurastenicznej.
EDUKACJA PACJENTA
Pacjenta należy poinstruować o zasadach ergonomii i wdrożyć zasadę utrzymania prawidłowej postawy ciała, z unikaniem długotrwałych pozycji zgięciowych szyi, z pochyleniem głowy w dół, porad w zakresie odpowiedniego zachowania się pacjenta w pracy, przekazać racjonalne podstawy koniecznych ćwiczeń, nauczyć go ochrony stawów, wprowadzić trening samoobsługi [3, 4]. W okresie zaostrzenia objawów chory powinien odpoczywać w pozycji leżącej na plecach z wałkiem pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa, sporadycznie (2–3 razy na dobę) powinien też leżeć na brzuchu przez 20–30 minut.
Pacjent powinien dodatkowo umieć określić każdą zmianę swojego stanu zdrowia, samodzielnie lub z pomocą innych osób dokonywać pomiarów obwodu klatki piersiowej, wysokości ciała, odległości palce-podłoga czy odległości barków od ściany. Bardzo ważnym elementem edukacji jest nauczenie pacjenta techniki prawidłowego oddychania [3].
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Zachodzące w trakcie całego procesu chorobowego zaburzenia w obrębie mięśni, zmiany zapalne i degeneracyjne struktur stawowych i przyczepów mięśniowych, występowanie dolegliwości bólowych prowadzą do zaburzeń mechaniki stawów, jak również zmian w sensomotorycznym układzie sterującym. Dlatego terapia ukierunkowana jest na leczenie dolegliwości bólowych, zaburzeń w obrębie mięśni i stawów [2]. Spośród metod leczenia zachowawczego w leczeniu ZZSK stosuje się: leczenie kinezyterapeutyczne, zabiegi fizykalne, zabiegi manualne, specjalne metody terapeutyczne, formy aktywności ruchowej.
Celem stosowania zabiegów fizykalnych, podobnie jak w przypadku farmakoterapii, jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne.
Stosowane zabiegi fzykalne [2–4, 14–16]:
*ciepłolecznictwo (ciepło suche i wilgotne, w postaci łaźni parowej, para#ny, gorących kąpieli, okłady peloidowe, lampa sollux, ciepłe okłady żelowe),
*zimnolecznictwo, krioterapia (okłady żelowe, zimne, sprężone powietrze, ciekły azot, kriosauna, kriokomora),
*światłolecznictwo (laseroterapia, światło spolaryzowane),
*elektroterapia:
- prąd stały (kąpiele elektryczno-wodna, komorowa, całkowita, zabiegi jonoforezy),
- prąd galwaniczny
- prąd impulsowy TENS, prądy diadynamiczne
- prądy średniej częstotliwości (prądy interferencyjne)
- prądy wielkiej częstotliwości (diatermia krótkofalowa, metoda indukcyjna przy leczeniu bólu i zaburzeń w obrębie mięśni, metoda kondensatorowa przy leczeniu zaburzeń w obrębie stawów),
*niskoenergetyczna fala uderzeniowa (low energy shock-wave therapy – LESWT),
*ultradźwięki,
*pole magnetyczne,
*hydroterapia/balneologia (kąpiele borowinowe, siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe, radonowe, miejscowe okłady, zawijania, okłady peloidowe, podwodne natryski biczowe, kąpiele wirowe),
*masaże (ręczny, podwodny, limfatyczny).
Ultradźwięki, jonoforeza, prądy diadynamiczne oraz zabiegi rozgrzewające (gorące kąpiele, okłady borowinowe i paranowe) szczególnie polecane są w okresie remisji choroby. W okresie ostrym stosuje się: krioterapię i zimnolecznictwo (okłady żelowe), delikatny masaż napiętych mięśni przykręgosłupowych oraz jonoforezę – całość postępowania wspomagana przez farmakoterapię z użyciem NLPZ i leków przeciwbólowych.
Krioterapia nie ma wpływu na sam proces chorobowy, ale oddziałuje na aktywność włókien bólowych. W stanie ostrym stosowanie zimna przynosi korzystne efekty, w stanie przewlekłym efekty terapeutyczne są różne, ponieważ mają inną dynamikę mikroskopijną [15].
Rehabilitacja ruchowa polega na wykonywaniu ćwiczeń opóźniających proces usztywnienia i deformacji stawów oraz korekcji istniejących już deformacji, poprawie i jednocześnie ograniczeniu postępującego osłabienia siły mięśniowej i zakresu ruchu w stawach kręgosłupa, obręczy biodrowej i barkowej oraz w stawach obwodowych, poprawie i utrzymaniu ogólnej sprawności i wydolności organizmu, utrzymaniu sprawności oddechowej i wydolności krążeniowo-oddechowej, poprawie i zachowaniu samoobsługi oraz lokomocji.
Wśród ćwiczeń dominują ćwiczenia wzmacniające mięśnie (z naciskiem na grupę prostowników) grzbietu, karku, pośladkowe, mięśnie brzucha oraz ćwiczenia rozluźniające mięśnie piersiowe, przykręgosłupowe i zginacze stawów biodrowych. W ramach klasycznej kinezyterapii wykonuje się ćwiczenia w Uniwersalnym Gabinecie Usprawniania Leczniczego (UGUL) lub z użyciem Terapii Master (Sling Exercise Therapy – S-E-T), obejmujące: ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia synergistyczne kontra- oraz ipsilateralne, ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem, ćwiczenia czynne wolne, ćwiczenia czynne z oporem, metody treningu oporowego, krótkie ćwiczenia izometryczne. Całość postępowania terapeutycznego należy uzupełnić ćwiczeniami gimnastyki oddechowej ukierunkowanej na poprawę parametrów oddechowych klatki piersiowej (oddychanie torem piersiowym) oraz kinezyterapii w wodzie.
Podział ćwiczeń stosowanych w zależności od stopnia zaawansowania choroby:
Wczesne stadium choroby:
- ćwiczenia oddechowe torem piersiowym,
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne,
- ćwiczenia rozluźniające, relaksacyjne (podwieszenie całkowite),
- ćwiczenia czynne z oporem,
- ćwiczenia izometryczne,
- ćwiczenia czynne w odciążeniu (odciążenie częściowe i całkowite),
- ćwiczenia ogólnousprawniające i ogólnokondycyjne tułowia oraz kończyn (ćwiczenia ukierunkowane na wzmocnienie mięśni prostowników grzbietu, stawów biodrowych i kolanowych wykonywane w leżeniu przodem lub w klęku podpartym, z unikaniem pozycji w leżeniu tyłem);
Okres ostry choroby:
- ćwiczenia oddechowe,
- ćwiczenia izometryczne,
- ćwiczenia czynne wolne
Okres remisji choroby:
- ćwiczenia oddechowe,
- ćwiczenia prawidłowej postawy poprawiające ruchomość kręgosłupa,
- ćwiczenia zwiększające lub utrzymujące ruchomość stawów kończyn,
- ćwiczenia samoobsługi.
POSTĘPOWANIE USPRAWNIAJĄCE W ZZSK wg Kippel J.H., Dieppe P.A. Rheumatology. Mosby, London 1998 (za [3])
Okres zaostrzenia choroby:
*działania przeciwbólowe, przeciwzapalne
- unieruchomienie,
- NLPZ, kortykosteroidy w iniekcjach dostawowych,
- jonoforeza z użyciem NLPZ
- krioterapia miejscowa;
*utrzymanie ruchomości stawów
- ćwiczenia zwiększające zakres ruchu,
- ćwiczenia izometryczne
* ćwiczenia oddechowe
Okres remisji choroby:
*utrzymywanie ruchomości stawów
- ćwiczenia zakresu ruchu
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie (czynne wolne i czynne z oporem)
- ćwiczenia rozciągające;
*ochrona stawów
- edukacja,
- zaopatrzenie ortopedyczne (ortezy, stabilizatory),
- modyfikacja czynników środowiskowych
*rozluźnienie mięśni
- ciepłolecznictwo,
- hydroterapia
*wydolność sercowo-oddechowa
- kontrolowana aktywność fizyczna
- ćwiczenia wytrzymałościowe,
- sport rekreacyjny
*korekcja deformacji
- zabiegi ortopedyczne
Podczas prowadzenia ćwiczeń obowiązują podstawowe i standardowe zasady, w tym: przygotowanie mięśni i stawów z wykorzystaniem zabiegów fzykalnych, w trakcie przerw między ćwiczeniami należy stosować ćwiczenia oddechowe. W okresie zaostrzenia choroby pacjent powinien pozostać w łóżku, w odpowiednim ułożeniu, na twardym materacu, z małą poduszką pod głową, twardym wałkiem pod okolicą lędźwiową. W okresie tym należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę powstawania przykurczów w stawach poprzez okresowe leżenie na brzuchu, krótkotrwałe przebywanie poza łóżkiem w ciągu dnia. Stan zapalny jest wskazaniem do krótkotrwałego unieruchomienia na okres 2–3 dni, można stosować opatrunki unieruchamiające do leczenia czynnościowego, szyny korekcyjne [2, 3].
REHABILITACJA ODDECHOWA
W pierwszym etapie usprawniania należy nauczyć chorego oddychania dolnożebrowym torem oddychania i samokontroli oddechów. Istotne są ćwiczenia i pozycje ułożeniowe pogłębiające wdech oraz ćwiczenia zwiększające ruchomość klatki piersiowej, ćwiczenia usprawniające ruchomość obręczy barkowej, ćwiczenia wzmacniające mięśnie ściągające łopatkę i przeciwdziałające pogłębianiu kifozy piersiowej. Dodatkowo należy prowadzić ćwiczenia przepony z oporem lub bez oporu oraz ćwiczenia mięśni brzucha, istotnych szczególnie u osób z całkowicie usztywnioną klatką piersiową [3, 4].
Do ćwiczeń oddechowych należy przystąpić po rozluźnieniu mięśni klatki piersiowej (masaż, ciepłolecznictwo, hydroterapia, balneologia, ćwiczenia rozluźniające, ćwiczenia w podwieszeniu) [3].
Spośród metod terapeutycznych, stosuje się:
*specjalne metody terapeutyczne [techniki na tkanki miękkie, terapię nerwowo- -mięśniową, terapię na punkty spustowe (trigger points), wzorce ruchowe torowania nerwowo-mięśniowego (proprioceptiv neuromuscular facilitation – PNF),
*kinesiotaping,
*mobilizację stawów [Cyriax, Kaltenborn, funkcjonalną osteopatię i integrację (FOI), techniki osteopatyczne, czynne mobilizacje stawów wg Mulligana].
Procedury kinesiotapingu zalecane w ZZSK i w dolegliwościach bólowych stawów krzyżowo-biodrowych (za [18]):
Aplikacja wzmacniająca siłę mięśnia prostownika grzbietu
Stosuje się 2 plastry w kształcie litery I, o szerokości 5 cm i długości plastrów równej długości kręgosłupa pacjenta. Przyczep początkowy jednego z plastrów przykleja się po lewej stronie kręgosłupa na wysokości kości krzyżowej, w pozycji zgięciowej pacjenta w przód i przy skręcie w prawo. Drugi plaster po stronie przeciwnej. Oba plastry prowadzi się wzdłuż kręgosłupa w kierunku potylicy napięciem papierowym [18].
Aplikacja zmniejszająca ból w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych
Stosuje się 4 plastry w kształcie litery I, o szerokości 5 cm i długości plastrów ok. 15 cm. Dwa plastry nakleja się w kierunku prostopadłym do siebie, ze środkiem skrzyżowania plastrów nad miejscem bólu. Naprężenie plastra w środkowym miejscu występowania bólu powinno wynosić 50–100%, boczne pasma plastrów nakleja się bez naprężeń. Pozostałe 2 plastry należy przykleić w przekątnych, jakie utworzyły pozostałe plastry [18].
Aplikacja poprawiająca grę powięziową
Do aplikacji stosuje się jeden plaster w kształcie litery Y o szerokości 5 cm, długości ok. 15 cm. Bazę plastra, bez napięcia, nakleja się poniżej stawu krzyżowo-biodrowego. Trzymając końcówkę plastra dłonią, należy wykonać plastrowanie na podstawie litery Y z napięciem 50–75%, z doklejeniem do skóry. Obie dalsze części plastra nakleja się szeroko, bez naprężenia – tak, by między nimi znalazł się bolesny staw krzyżowo- -biodrowy. Aplikacja może być stosowana zarówno jednostronnie, jak i obustronnie (należy wykonać procedurę dla każdego z bolących stawów oddzielnie) [18].
Uzupełnieniem „fzykoterapii i kinezyterapii ambulatoryjnej są turnusy rehabilitacyjne, których celem – poza ogólnymi względami medycznymi – jest m.in. ogólna poprawa psychofizycznej sprawności oraz rozwijanie umiejętności społecznych pacjentów. Program usprawniania leczniczego można uzupełnić formami aktywności ruchowej, jak: spacery, w tym nordic walking, bieganie, biegi narciarskie, pływanie (głównie stylem grzbietowym), badminton, tenis stołowy, ćwiczenia na ergometrze rowerowym [2, 4], ringo. Niewskazane są m.in.: siatkówka, jazda na rowerze, treningi siłowe, tenis [4, 9], wioślarstwo, jazda konna.
Monitorowanie skuteczności leczenia [5]:
*do oceny skuteczności leczenia służą wskaźniki BASDAI, BASFI, BASMI, ocena bólu kręgosłupa na 10-centymetrowej skali wizualnej, wskaźniki ostrej fazy (celem jest zmniejszenie wartości BASDAI < 4),
*w codziennej praktyce do uproszczonej oceny można stosować: wskaźnik BASDAI, ocenę bólu kręgosłupa na 10-centymetrowej skali wizualnej, prędkość opadania krwinek (OB) i/lub stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP).
Aktywność procesu chorobowego u pacjenta poddanego leczeniu biologicznemu powinna być monitorowana w odstępach miesięcznych w celu oceny odpowiedzi na leczenie do 12–18 tygodni, a następnie – przy dobrej odpowiedzi terapeutycznej – co 3–4 miesiące [5].
BIBLIOGRAFIA:
1. Snyder G. Diagnoza różnicowa dla fzjoterapeutów. Wróblewski Ł. (red.). DB Publishing, Warszawa 2010.
2. Smolenski U.C., Seidel E.J., Winkelmann C., Günther P. Physikalische Therapie bei Spondylitis ankylosans. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8 (4), s. 63–7.
3. Istrati J., Frańczuk B., Głuszko P., Włoch T. Postępowanie usprawniające w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Rehabilitacja Medyczna 2001; 5 (3), s. 72–83.
4. Włodarczyk R., Kiciński A. Choroby reumatoidalne narządu ruchu z punktu widzenia ortopedycznego. W: Ortopedia i rehabilitacja. T. 2. Dega W., Senger A. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
5. Wiland P., Filipowicz-Sosnowska A., Głuszko P. i wsp. Rekomendacje w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Opracowane przez Zespół Konsultanta Krajowego z dziedziny Reumatologii. Reumatologia 2008; 46 (4), s. 191–7.
6. Mumenthaler M., Bassetti C., Daetwyler. Diagnostyka różnicowa w neurologii. Podemski R. (red.). Elsevier & Partner, Wrocław 2008.
7. Stanisławska-Biernat W. Najnowsze poglądy na temat leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Reumatologia 2006; 44 (6), s. 330–4.
8. Przygodzka M., Kwiatkowska B., Socik-Pojawa M., Konopińska E. Zastosowanie blokerów TNF, ze szczególnym uwzględnieniem etanerceptu, w leczeniu chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa na podstawie danych z piśmiennictwa i obserwacji własnych. Reumatologia 2011; 49 (2), s. 108–14.
9. Stanisławska-Biernat W. Wskazania do stosowania blokerów TNF-α u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – porównanie opublikowanych wytycznych. Reumatologia 2008; 46 (5), s. 272–7.
10. Korzeniewska-Koseła M. Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. Przewodnik Lekarza 2003; 6 (10), s. 57–65.
11. Rauhut-Wawrzyniak H., Korczowska I., Tre*er J. i wsp. Wpływ czynników zapalnych na metabolizm tkanki kostnej u mężczyzn chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Reumatologia 2008; 46 (2), s. 62–7.
12. Bachta A., Raczkiewicz A., Tłustochowicz M., Tłustochowicz W. Wczesne efekty terapii lekami anty-TNF u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – badanie obserwacyjne. Reumatologia 2011; 49 (6), s. 404–10.
13. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modi#cations of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27, s. 361–8.
14. Kahn J. Elektroterapia. Zasady i zastosowanie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
15. Robertson V., Ward A., Low J., Reed A. Fizykoterapia. Aspekty kliniczne i bio#zyczne. Łukowicz M. (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.
16. Fizykoterapia w praktyce. Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M (red.). Elamed, Katowice 2010.
17. Jonoforeza i fonoforeza. Jaśkiewicz J., Bromboszcz J., Włoch T. i wsp. (red.). Rehabilitacja Medyczna 2000; 4 (numer specjalny).
18. Mikołajewska E. Kinesiotaping. Wydawnictwo Forum, Poznań 2012.
