Terapia punktów spustowych jest techniką, która głównie wykorzystuje różne formy ucisku na wrażliwe miejsca w tkance mięśniowej. Celami terapii są uwolnienie się od bólu i poprawa zaburzonych wzorców ruchowych.
Do najczęstszych przyczyn bólu głowy należą napięciowe bóle głowy (NBG, ang. tension--type headache) (1, 2). Są to również najczęstsze bóle głowy o charakterze pierwotnym, tzn. niewynikające z żadnej innej przyczyny organicznej. W literaturze NBG określano niegdyś jako: ból głowy psychogenny, stresowy ból głowy, zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni. 

Szacuje się, że częstość występowania NBG w Europie i USA może obejmować 30-80% populacji (3). W specjalistycznych ośrodkach leczenia bólów głowy liczba pacjentów poddających się leczeniu NBG jest rejestrowana na 30-75% wszystkich przypadków bólów głowy. NBG częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (5:4), w każdej grupie wiekowej, NBG ujawniają się w wieku 25-30 lat, a szczyt zachorowań przypada na czwartą dekadę życia (4, 5). Niepokojące jest zaobserwowanie występowania NBG u 5-7% dzieci już w wieku 5-15 lat (6). 

Dolegliwości związane z NBG są opisywane jako bóle tępe, uciskowe, mające charakter obręczy i gniecenia, promieniujące do potylicy lub czoła, w wielu przypadkach ból obejmuje także tylną część szyi (7, 8). Często NBG łączą się z intensywnymi skurczami mięśni czepca, karku i barków. Patogeneza NBG jest nieznana, ale depresja, stres, silne emocje, przemęczenie, niedospanie czy stany lękowe mogą sprzyjać ich wystąpieniu. 

 

Punkty spustowe bólu i zespół bólu mięśniowo-powięziowego
Istotą niniejszej pracy jest fakt, że zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS, ang. myofascial pain syndrome) związany z obecnością punktów spustowych bólu (TrP, ang. trig- ger points) charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony z bólem głowy sensu stricto (9, 10). 

TrP to hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni (8, 9). TrP są bolesne podczas palpacji i mogą wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca), napięcia mięśniowe (także w innych mięśniach) lub reakcje wegetatywne (11). 

Obecność TrP jest związana z MFPS, któremu towarzyszą też: ograniczenie zakresu ruchu w stawach, uczucie sztywności mięśni, osłabienie siły mięśniowej (10), które stają się szczególnie wyraźne po dłuższych okresach braku aktywności ruchowej, np. po nocnym odpoczynku, dłuższym siedzeniu (12). 

Większość autorów wyróżnia utajone i aktywne TrP. Z istnienia utajonych TrP cho- rzy nie zdają sobie w ogóle sprawy, ponieważ nie są one powodem bólu spontanicznego, choć mogą wpłynąć na ograniczenie ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz zmianę postawy ciała (9, 10, 13). Aktywne TrP są przyczyną bólu rzutowanego w obszarach ciała nieraz bardzo odległych od rzeczywistego miejsca ich lokalizacji (np. w przypadku NBG uciśnięcie lub podrażnienie igłą aktywnego TrP w obrębie m. skroniowego natychmiast wyzwala ból głowy w okolicy skroniowej, który jest dobrze znany pacjentowi i przez niego rozpoznawany). Aktywne TrP mogą też wywoływać dolegliwości takie jak: mrowienie, drętwienie, pieczenie bądź inne parestezje (9, 10, 13). 

 

Kryteria diagnostyczne obecności punktów spustowych bólu 

Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego, rozpoczynając badanie palpacyjne prostopadle do kierunku przebiegu włókien mięśniowych (poszukując napiętego włókna mięśniowego i miejscowej tkliwości), a następnie kontynuuje się badanie wzdłuż przebiegu włókna mięśniowego (w obszarze nasilonego bólu) (14, 15). 

Za kryteria diagnostyczne rzeczywistej obecności TrP uważa się trzy spośród wymienionych poniżej (pkt 1-3), a kolejne 6 stanowią kryteria potwierdzające (pkt 4-9) (16):
1) obecność napiętego pasma włókien w obrębie mięśni szkieletowych,
2) obecność nadwrażliwego punktu/miejsca w obrębie napiętego pasma,
3) odczuwanie bólu rzutowanego przy stymulacji nadwrażliwego punktu,
4) obecność lokalnie występujących drżeń przy obstukiwaniu napiętego pasma,
5) gwałtowna reakcja na ból podczas palpacji (jumpsign),
6) identyfikacja przez pacjenta wzbudzanego bólu,
7) przewidywalne wzorce bólu rzutowanego,
8) osłabienie lub wzmożone napięcie mięśni,
9) ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia. 

 

Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy 

W NBG zwykle należy zlokalizować następujące mięśnie (na podstawie charakterystyczne- go wzorca bólu ), a następnie podjąć pracę z TrP w ich obrębie (17, 18): 

mięśnie obręczy barkowej: 

• mięsień (m.) czworoboczny grzbietu, część (cz.) zstępująca (łac. trapezius); przyczep początkowy (pp): guzowatość potyliczna zewnętrzna i przyśrodkowa 1/3 dł. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgu C7; przyczep końcowy (pk): boczna powierzchnia obojczyka, wyrostek barkowy łopatki; 

 

mięśnie szyi: 

• m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (łac. sternocleidomastoideus); pp: rękojeść
  mostka i boczna 1/3 dł. obojczyka, wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej, 
• m. płatowaty głowy (łac. splenius capitis); pp: więzadło karkowe na poziomie C3-C6, wyrostki kolczyste C7-Th4; pk: wyrostek sutkowaty k. skroniowej i boczna 1/3 dł. kresy karkowej górnej, 
• m. półkolcowy głowy (łac. semispinalis capitis); pp: wyrostki poprzeczne C7-Th6,
  wyrostki stawowe C4-C6, pk: przyśrodkowa 1/2 dł. k. potylicznej pomiędzy kresą karkową górną i dolną;   

 

mięśnie gnykowe:

- m. dwubrzuścowy (łac. digastricus), 

- m. rylcowo-gnykowy (łac. stylohyoideus), 

- m. żuchwowo-gnykowy (łac. mylohyoideus), 

- m. bródkowo-gnykowy (łac. geniohyoideus), 

- m. mostkowo-gnykowy (łac. sternohyoideus), 

- m. łopatkowo-gnykowy (łac. omohyoideus),

- m. mostkowo-tarczowy (łac. sternothyroideus), 

- m. tarczowo-gnykowy (łac. thyrohyoideus); 

 

mięśnie głowy:

- m. potyliczno-czołowy (łac. occipitofrontalis); pp: kresa karkowa górna, wyrostek sutkowaty k. skroniowej, pk: czepiec ścięgnisty, powięź k. czołowej; 

 

mięśnie mimiczne:

- m. jarzmowy większy (łac. zygomaticus major); pp: k. jarzmowa, pk: powięź kącika ust górnej wargi, 

- m. policzkowy (łac. buccinator); pp: k. szczękowa i żuchwa, pk: powięź kącika ust, 

- m. okrężny oka (łac. orbicularis oculi); pp i pk: m. otacza oko, 

- m. dźwigacz wargi górnej (łac. levator labii superioris); pp: k. szczękowa, pk: powięzi i mm. górnej wargi;

 

mięśnie żucia:

- m. żwacz (łac. masseter); pp: k. jarzmowa, wyrostek jarzmowy, pk: powierzch. kąta żuchwy, trzon i wyrostek dziobiasty żuchwy, 

- m. skroniowy (łac. temporalis); pp: dół skroniowy, pk: przednio-górna cz. trzonu żuchwy,

- m. skrzydłowy boczny (łac. pterygoideus lateralis); pp: k. klinowa, pk: szyjka żuchwy, torebka stawowa i krążek stawu skroniowo-żuchwowego, 

- m. skrzydłowy przyśrodkowy (łac. pterygoideus media lis); pp: k. klinowa i k. szczę- kowa, pk: wew. powierzchnia kąta żuchwy, górna cz. trzonu żuchwy; 

 

mięśnie podpotyliczne:

- m. skośny górny głowy (łac. obliquus capitis superior); pp: wyrostek poprzeczny krę- gu szczytowego, pk: poniżej odcinka bocznego kresy karkowej dolnej, 

- m. prosty tylny mniejszy głowy (łac. rectus capitis minor); pp: guzek tylny kręgu szczytowego; pk: poniżej odcinka przyśr. kresy karkowej dolnej k. potylicznej, 

- m. skośny dolny głowy (łac. obliquus capitis interior); pp: wyrostek kolczysty kręguobrotowego, pk: wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, 

- m. prosty boczny głowy (łac. rectus capitis lateralis); pp: wyrostek poprzeczny kręguszczytowego, pk: powierzchnia dolna wyrostka szyjnego k. potylicznej.

 

Techniki terapii punktów spustowych w napięciowych bólach głowy 

W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG, stosuje się wiele technik oraz metod terapeutycznych, a do najczęściej wykorzystywanych należą techniki uciskowe (kompresyjne) mięśni, w których odnaleziono TrP. Zdaniem wielu autorów zastosowanie technik kompresyjnych wpływa na zmniejszenie napięcia w obszarze tkanki mięśniowej (czyniąc efektywniejszym metabolizm komórkowy, co z kolei wpływa na poprawę energetycznych procesów komórkowych), umożliwiając swobodny przepływ krwi i limfy (20). 

Jedną z technik kompresyjnych jest technika ciągłego ucisku (18). Polega ona na wy- szukaniu oporu tkankowego, a następnie na aplikowaniu głębokiego ucisku (przy użyciu kciuka, czterech palców lub łokcia) bezpośrednio na TrP. Ucisk należy utrzymać przez określony czas (około 10 sekund lub dłużej), następnie należy poczekać na rozluźnienie tkanek (0,5-2 min) i wyszukać miejsce nowego oporu tkankowego. Kompresję wykonuje się kilka- lub kilkunastokrotnie – aż do ustąpienia bólu (19-21). Jak widać, kompresja powinna być stabilnie utrzymywana przez dłuższy czas, co może stanowić kłopot nawet dla doświadczonego terapeuty. Z tego powodu warto wspomóc się jednym ze specjalistycznych narzędzi uciskowych (np. TherapyPresser). Użycie presera w terapii punktów spustowych wydatnie zwiększa efektywność terapii uciskowej, co zostało dowiedzione w badaniach klinicznych (22). Trzeba jednak zaznaczyć, że u chorych z NBG użycie Therapy Pressera będzie ograniczone raczej do mięśni w obrębie karku oraz mięśni podpotylicznych.
Muscolino (18) wskazuje, że w niektórych przypadkach korzystniejsze jest zastosowanie chwytu szczypcowego niż chwytu płaskiego. Chwyt szczypcowy polega na ujęciu pomiędzy kciuk i inny palec (najczęściej wskazujący lub środkowy) fałdu mięśniowo-skórnego zawierającego TrP, a następnie szczypaniu i uciskaniu TrP. Technika ucisku szczypcowego jest wykorzystywana wówczas, gdy przeciwwskazane jest zastosowanie głębokiego ucisku płaskiego (np. w rejonie bliskości struktur naczyniowo-nerwowych). 

Kolejną techniką uwalniania TrP u chorych z NBG jest spray and stretch, która polega na aplikowaniu sprayu chłodzącego na skórę ponad mięśniem (w kilku pasmach), w którym zlokalizowany został TrP, oraz rozciągnięciu tego mięśnia. Zdaniem Simonsa i wsp. (8) rozciąganie mięśnia i uzyskanie przez niego prawidłowej długości spoczynkowej w sposób bezbolesny jest kluczowe z punktu widzenia skuteczności terapii TrP (bez względu na to, jakiego rodzaju technika zostanie użyta) – w przeciwnym wypadku próby dezaktywacji TrP przyniosą tylko chwilowe rezultaty, ponieważ wkrótce po zakończeniu leczenia dojdzie do ponownej aktywacji TrP na skutek czynnościowego skrócenia mięśnia, natomiast ochłodzenie skóry powoduje za- blokowanie dopływu impulsów bólowych i rozluźnia mięsień poddawany terapii. Travell i Simons (23) przestrzegają przed zbyt silnym rozciągnięciem mięśnia, które mogłoby z kolei aktywować TrP. 

W technice spray and stretch strumień zimna należy zaaplikować z odległości 25-50 cm, pod kątem 30 stopni, od jedne- go przyczepu mięśnia do drugiego, proksymalnie wraz z obszarem promieniowania. Po spryskaniu skóry 3-5 równoległymi strumieniami należy rozciągnąć delikatnie mięsień do bezbólowej granicy, następnie utrzymać rozciąganie przez około 30 sekund. Po wykonaniu powyższej sekwencji należy zastosować ciepły okład przez ok. 10 minut (23). U chorych z NBG technika ta ma ograniczone zastosowanie i dotyczy mięśni karku i tylnej powierzchni szyi (np. m. czworobocznego grzbietu). 

Kolejną techniką uwalniania TrP jest rozluźnianie pozycyjne. Polega ono na poszukiwaniu pozycji, w której ułożenie tkanek danego komponentu ciała (u pacjentów z NBG będziemy poszukiwać odpowiedniej pozycji głowy lub szyi) będzie najbardziej komfortowe dla pacjenta. Uważa się, że w tej najbardziej komfortowej pozycji rozluźnienie tkanek będzie największe i przyczyni się w największym stopniu do obniżenia poziomu odczuwanego bólu w obrębie TrP (9). Technicznie – po znalezieniu i uciśnięciu TrP w danym mięśniu (u pacjentów z NBG, np. w m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym) poprzez delikatne ruchy głowy i szyi (zgięcia doboczne, rotację, wyprost i zgięcie) poszukuje się bezbolesnej pozycji dla tego mięśnia, tzn. takiej, w której ból pochodzący z uciskanego TrP jest stosunkowo najmniej odczuwalny. Następnie należy utrzymać tę pozycję przez około 90 sekund. Przyjmuje się, że ułożenie bolesnych tkanek w pozycji, w której ból znika lub ulega zła- godzeniu (do 2 w 11-stopniowej skali bólu VAS), zmniejsza aktywność stymulacji nocyceptywnej, co w konsekwencji powoduje odruchowe rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni. 

 

 Podsumowanie 

Warto pamiętać, że poza leczeniem farmakologicznym NBG istnieje szerokie spektrum metod z dziedziny fizjoterapii, których wykorzystanie może prowadzić do polepszenia stanu zdrowia pacjentów z tym schorzeniem: przyczynić się do skrócenia czasu trwania kolejnych epizodów bólów głowy, sprawić, że będą się one pojawiały rzadziej, a natężenie bólu będzie mniejsze. Jedną z takich niefarmakologicznych metod leczenia NBG jest terapia punktów spustowych bólu (uwalnianie punktów spustowych bólu/rozluźnianie punktów spustowych bólu). 

 

Piśmiennictwo

1.Lipton R.B. i wsp.: Klasyfikacja samoistnych bólów głowy. „Neurology”, 2004, 64: 427-435. 

2.Raskin N.H.: Bóle głowy. [W:] Hauser S.L. (red.): Harrison – neurologia w medycynie klinicznej.T. 1, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008. 

3.Rasmussen B.K., Lipton B.: Epidemiology of Tension – Type Headache. [W:] Olesen J., Tfelt Hansen P., Welch M.K. (red.): The Headache. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000: 545-550. 

4.Schwartz B.S. i wsp.: Epidemiology of tension – type headache. „JAMA”, 1998, 279 (5), 381-383. 

5.Srikiatkhachorn A., Phanthumchinda K.: Prevalence and clinical features of chronic daily heada-che in headache clinic. „Headache”, 1997, 37, 5: 277-280. 

6.Abu-Arafeh I.: Chronic tension – type headache in children and adolescents. „Cephalalgia”, 2001,21, 8: 830-836. 

7.Kuncewicz E., Sobieska M., Samborski W.: Bóle mięśniowo-powięziowe a napięciowy ból głowy. „Ann Acad Med Stet.”, 2008, 54, 3: 5-9. 

8.The International Classification of Headache Disorders. „Cephalalgia”, 2004, 24 (supl. 1): 1-160(przekł. pol.: „Neur. Neurochir. Pol.”, 2006; 40 [supl. 1]: 1-153). 

9.Simons D. i wsp.: Myofascial pain and dysfunction – the trigger point manual. Vol. 1. 2nd ed., Williams & Wilkins, Baltimore 1999. 

10.Wytrążek M.: Terapia punktów spustowych. Skrypt do kursu terapii punktów spustowych. WSEiT, Poznań 2013. 

11.Richter P., Hebgen E.: Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe w osteopatii i terapii manualnej. Galaktyka, Łódź 2010.

12. Kostopoulos D., Rizopoulos K.: Punkty spustowe i terapia mięśniowo-powięziowa. DB Publishing, Warszawa 2010. 

13. Chochowska M. i wsp.: Zespół bólu mięśniowo-powięziowego. „Fizjoterapia”, 2012, 20, 2.

14. Chaitow L., Fritz S.: Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Elsevier, Warszawa 2009.

15. Wytrążek M., Chochowska M., Huber J.: Obiektywizacja stanu chorego z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej. „Zesz Prom Rehabil Ortoped Neurofiz Sport – IRONS”, 2012, 1: 57-65.

16. International Association for the Study of the Pain. 2010.

17. Putz R., Pabst R. Sobotta.: Atlas anatomii człowieka. Tom I. Głowa, szyja, kończyna górna. Urban & Partner, Wrocław 1997.

18.Muscolino J.E.: Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.

19.Chaitow L.: Neuro-muscular technique. Thorsons, Wellingborough 1982. 

20.Chaitow L.: Soft tissue manipulation. Thorsons, Wellingborough 1989. 

21.Nimmo R.: Receptor tonus technique. Lecture notes, London 1966. 

22.Yoon Y.S. i wsp.: Development and application of a newly designed massage instrument for deep cross-friction massage in chronic non-specific low back pain. „Ann. Rehabil. Med.”, 2012, 36: 55-65. 

23. Travell J., Simons D.: Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Vol. 2, Williams & Wilkins, Baltimore 1992.