Wstęp

W ciągu całego życia około 70% populacji doświadcza bólu odcinka szyjnego kręgosłupa (1). Przy czym objawy wynikające z niestabilności szyjnej dotyczą głównie osób młodych oraz w średnim wieku i przede wszystkim kobiet. Odcinek szyjny jest najbardziej ruchomym odcinkiem kręgosłupa – jest to możliwe dzięki prawidłowej budowie, funkcji i współpracy takich elementów, jak układy: kostno-stawowy, więzadłowy-torebkowy, mięśniowy i nerwowy. Ruchy w tym odcinku kręgosłupa szyjnego są sumą ruchów zachodzących we wszystkich stawach oraz krążkach międzykręgowych. Za stabilizację tych elementów zarówno w czasie spoczynku, jak i w ruchu odpowiadają torebki stawowe oraz więzadła: podłużne przednie i tylne, żółte, międzypoprzeczne, międzykolcowe, nadkolcowe. Natomiast mięśnie i ścięgna jako czynne stabilizatory wytwarzają siły potrzebne do stabilizacji kręgosłupa podczas zmieniających się obciążeń i są odpowiedzialne za powstanie, wykonanie i kontrolowanie ruchu. Układ nerwowy ma za zadanie przetwarzać, integrować, koordynować informacje pochodzące z zakończeń nerwowych znajdujących się w stabilizatorach biernych i czynnych, a przez to nadzorować prawidłowe działanie tych struktur. Uszkodzenie któregokolwiek z tych elementów zawsze będzie wiązało się z utratą sztywności segmentu ruchowego i będzie prowadziło do hipermobilności lub niestabilności. Ocena hipermobilności czy też niestabilności kręgosłupa szyjnego nie jest łatwa i różnie jest przedstawiana w literaturze (2, 3). Pojęcie hipermobilności związane jest z przekroczeniem normalnego zakresu ruchomości i zdolnością do nadmiernego wydłużania tkanek miękkich, przy czym sam ruch zachodzi według prawidłowego wzorca (2). Natomiast niestabilność możemy definiować jako utratę sztywności poruszającego się segmentu, tak, że przyłożenie siły do tego segmentu będzie powodowało przemieszczanie większe niż w przypadku prawidłowej struktury, powodując powstanie bólu, możliwości progresywnej deformacji i zagrożenia struktur neurologicznych (3). 

Opis przypadku 

31-letnia kobieta, z zawodu lekarz stomatolog, do tej pory zdrowa, zgłosiła się z powodu okresowych dolegliwości bólowych głowy (okolicy potylicznej) oraz kręgosłupa szyjnego, trwających od 6 miesięcy. Bóle odcinka szyjnego pojawiały się najczęściej przy ruchach oraz dłuższym pochyleniu głowy do przodu i pod koniec dnia, towarzyszyło mu uczucie napięcia mięśni szyi i obręczy barkowych. Okresowo przy nagłych ruchach głową występowały zawroty. Pacjentka negowała uraz głowy lub kręgosłupa szyjnego, dodatkowo wykonała rezonans magnetyczny głowy, w którym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. 

W badaniu fizykalnym stwierdzono nieprawidłowe ustawienie głowy w stosunku do kręgosłupa szyjnego charakteryzujące się wysunięciem brody oraz całej głowy do przodu, brak lordozy szyjnej, bolesność uciskową wyrostków kolczystych trzonów od C3 do C6, wzmożone symetrycznie napięcie mięśni obręczy barkowej, zwłaszcza mięśni czworobocznych, nadmierną ruchomość w zgięciu i wyproście dolnej części odcinka szyjnego kręgosłupa oraz bolesność w końcowej fazie ruchu zgięcia. W prawidłowej pozycji neutralnej kręgosłupa szyjnego przy ucisku na wyrostki kolczyste wyczuwało się niewielką ruchomość poszczególnych segmentów odcinka szyjnego, podobnie przy maksymalnym zgięciu. Poza tym stwierdzono niewielkie skrzywienie prawostronne odcinka piersiowego kręgosłupa. W skali Beighton uzyskano wynik poniżej 4 niepotwierdzający zespołu hipermobilności. 

Zlecono standardowe (przednio-tylne i boczne) oraz czynnościowe w przodopochyleniu i tyłozgięciu zdjęcia rentgenowskie odcinka szyjnego kręgosłupa, które pokazały w pozycji neutralnej brak lordozy odcinka szyjnego oraz w przodopochyleniu niestabilność segmentów kręgosłupa szyjnego od poziomu C3 do C6. 

Leczenie

Leczenie rozpoczęto od wyjaśnienia przyczyn występowania objawów, a następnie przeprowadzono ćwiczenia, których celem było korekcja ustawienia głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni długich okolicy kręgosłupa szyjnego (mięsień czworoboczny, mięsień dźwigacz łopatki oraz mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mięśni podpotylicznych) przy jednoczesnym wzmocnieniu osłabionych mięśni głębokich odpowiadających za stabilność kręgosłupa. 

Proces leczenia podzielono na dwa etapy. Pierwszy miał na celu zniesienie dolegliwości i poprawę stanu funkcjonalnego pacjentki, celem drugiego było utrwalenie osiągniętego rezultatu. 

Przeprowadzono terapię tkanek miękkich dla napiętych mięśni czworobocznych, dźwigaczy łopatek, mięśni podpotylicznych oraz mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Do tego celu wykorzystano technikę relaksacji poizometrycznej, technikę rozluźniania mięśniowo-powięziowego oraz mobilizacje uciskowe punktów spustowych. Rozluźnienie tkanek miękkich umożliwiło rozpoczęcie ćwiczeń mających na celu korekcję ustawienia głowy i wzmocnienie mięśni głębokich w prawidłowej pozycji kręgosłupa szyjnego i głowy. Ćwiczenia pierwszego etapu to ćwiczenia izometryczne w pozycji leżenia tyłem i w pozycji siedzącej. Stanowią one bezpieczną i bardzo skuteczną formę leczenia pod warunkiem prawidłowego ich wykonania. Nadzór fizjoterapeuty, szczególnie w pierwszych dniach ćwiczeń, jest konieczny. Zadaniem terapeuty była pomoc w ustawieniu ciała pacjentki w pozycji skorygowanej, która początkowo była dla niej nienaturalna i trudna do utrzymania. Następnie asystowano przy wykonywaniu ćwiczeń, zwracając uwagę na pozycję całego ciała pacjentki, sposób napinania mięśni oraz oddychanie podczas ćwiczeń. 

Pierwszym zastosowanym ćwiczeniem było napięcie izometryczne mięśni w pozycji leżenia tyłem. Jest to najłatwiejsza pozycja wyjściowa do ćwiczeń, jako że zapewnia warunki odciążenia i pacjentce łatwiej było ustawić głowę i szyję w pozycji skorygowanej. Przez pozycję skorygowaną rozumie się wyprost w dolnych segmentach kręgosłupa szyjnego oraz zgięcie w stawach głowy – cofnięcie bródki. Po przyjęciu prawidłowej pozycji pacjentce polecono pchnąć głową w poduszkę, uważając przy tym, aby nie doszło do zmiany pozycji głowy i szyi. Napięcie utrzymano przez około 10 sekund. Po opanowaniu ćwiczenia w pozycji leżącej można było przystąpić do ćwiczeń w pozycji siedzącej. W tej pozycji początkowo pacjentce trudniej było utrzymać pozycję skorygowaną głowy i szyi, dlatego ćwiczenia wykonywano przed lustrem, siedząc na krześle bez oparcia. Istotne było przyjęcie pozycji skorygowanej całego ciała. Pacjentce polecono utrzymać prawidłową pozycję przy zmiennym oporze stawianym przez jej własne ręce. Dłonie układane były kolejno na potylicy, na czole, na kościach skroniowych lewej, a następnie prawej, a także na kości ciemieniowej. Pacjentka utrzymywała pozycję, napinając izometrycznie mięśnie w kierunkach do tyłu, do przodu, do obu boków oraz do góry przez 10 sekund, w każdej pozycji wykonując 10 powtórzeń. W pierwszym etapie, oprócz ćwiczeń izometrycznych, wykonywano również ćwiczenia rozciągające mięśnie czworoboczne. Pacjentka w pozycji siedzącej stabilizowała głowę i szyję jedną ręką, podczas gdy drugą rękę pchała w kierunku podłogi, obniżając bark i uzyskując depresję łopatki. W wyniku tego ćwiczenia uzyskano rozciągnięcie mięśnia czworobocznego, które utrzymano przez 10 sekund i powtórzono 3 razy na każdą stronę. 

Warunkiem przejścia do drugiego etapu ćwiczeń była znacząca poprawa stanu pacjentki, przejawiająca się wyraźnym zmniejszeniem dolegliwości bólowych i całkowitym ustąpieniem zawrotów głowy. Drugi etap usprawniania rozpoczęto ponownie od ćwiczeń w pozycji leżenia tyłem. Zadaniem pacjentki było przyjąć pozycję skorygowaną, a następnie unieść głowę 1 cm nad poduszkę na 2-3 sekundy, nie zmieniając przy tym ustawienia głowy i szyi. Ćwiczenie to wykonywano również w leżeniu na brzuchu oraz na każdym boku, wykonując po 10 powtórzeń w każdej pozycji. 

W wyniku zastosowania powyższych ćwiczeń uzyskano stabilizację kręgosłupa szyjnego. Następnie zalecono ćwiczenia kończyn górnych, a więc zgodnie z zasadą na uzyskaną stabilność nałożono mobilność. W tym celu pacjentka wykonywała ćwiczenia retrakcji łopatek z taśmą elastyczną oraz ćwiczenia w klęku podpartym, pamiętając o korekcji ustawienia głowy i szyi. Kontynuowano również ćwiczenia rozciągające dla mięśni czworobocznych oraz terapię tkanek miękkich. 

Wynikiem 10-dniowych ćwiczeń było ustąpienie dolegliwości u pacjentki, uzyskanie prawidłowej postawy, rozluźnienie mięśni długich oraz wzmocnienie mięśni stabilizujących kręgosłup szyjny. 

Dyskusja 

W polskim piśmiennictwie praktycznie brak jest publikacji dotyczących kompleksowego postępowania w niestabilnościach kręgosłupa szyjnego, jeżeli są, to dotyczące najczęściej górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa (4, 5). W tej tematyce opieramy się tylko na publikacjach anglojęzycznych (6-10). Rozpoznanie niestabilności dolnego odcinka szyjnego jest bardzo często dużym problemem, gdyż nie ma jednego specyficznego testu, i musi być oparte na dokładnym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz zdjęciach czynnościowych kręgosłupa. 

Najczęstszą przyczyną występowania niestabilności jest uraz kręgosłupa szyjnego np. w wyniku wypadku komunikacyjnego lub też szereg drobnych małych urazów głowy i kręgosłupa szyjnego. W tych przypadkach rozpoznanie jest proste. Trudniej jest wtedy, gdy nie było urazu, a występują takie objawy, jak: okresowe bóle głowy okolicy podpotylicznej i kręgosłupa szyjnego nasilone pod koniec dnia i po długotrwałym przebywaniu w pozycji przymusowego maksymalnego zgięcia lub wyprostu, często uczucie niepewności oraz zawroty przy gwałtownych ruchach głową, uczucie wzmożonego napięcia (sztywności) mięśni szyi i obręczy barkowych, uczucie drętwienia kończyn górnych oraz inne (8). 

W tych sytuacjach często przyczyną jest wykonywana praca, np. przy biurku, przed komputerem, gdy długotrwała pozycja maksymalnego zgięcia kręgosłupa szyjnego, wysuniecie bródki do przodu prowadzi do nieprawidłowej postawy. W konsekwencji dochodzi do rozluźnienia aparatu więzadłowo-torebkowego, osłabienia mięśni krótkich (głębokich) szyi odpowiedzialnych za stabilizację segmentów ruchowych kręgosłupa szyjnego oraz do wzmożonego napięcia mięśni długich szyi, które przejmują funkcję stabilizacyjną rozciągniętych struktur. Z doświadczenia wiemy, że te sytuacje częściej dotyczą kobiet, tak jak w opisywanym przypadku. Kobiety są bardziej narażone na występowanie hipermobilności, którą wiążemy z wyższym poziomem estrogenów. W takich przypadkach czynnikiem predysponującym do wystąpienia niestabilności jest hipermobilność, natomiast długotrwała przymusowa praca z pochyleniem głowy do przodu jest czynnikiem ją wyzwalającym. 

Badając odcinek szyjny kręgosłupa szyjnego najczęściej stwierdzamy nieprawidłowe ustawienie głowy w stosunku do kręgosłupa szyjnego, brak lordozy szyjnej, wzmożone symetrycznie napięcie mięśni obręczy barkowych, zwłaszcza mięśni czworobocznych, bolesność uciskową wyrostków kolczystych, nadmierną ruchomość oraz bolesność w końcowych fazach ruchu zgięcia i wyprostu. W prawidłowej pozycji neutralnej, jak i na końcu zakresu ruchomości przy ucisku na wyrostki kolczyste możemy wyczuć niewielką ruchomość poszczególnych segmentów odcinka szyjnego. 

Potwierdza to koncepcja Panjabiego, że mniejsze wartości biernego oporu na końcu strefy elastycznej z równoczesnym powiększeniem strefy neutralnej należy traktować jako kliniczny objaw niestabilności (6, 7, 9, 10). 

Na podstawie objawów oraz ba- dania fizykalnego z dużym prawdopodobieństwem możemy rozpoznać niestabilność dolnej części kręgosłupa szyjnego. Jednak w celu obiektywnego potwierdzenia choroby wskazane jest wykonanie czynnościowych zdjęć rentgenowskich odcinka szyjnego kręgosłupa. Radiologicznym wskaźnikiem niestabilności w zdjęciach czynnościowych jest przesunięcie względem siebie dwóch sąsiednich segmentów kręgosłupa o co najmniej 3 mm (7). 

Leczenie niestabilności dolnej części kręgosłupa szyjnego jest bardzo trudne, długotrwałe i wymaga dużej cierpliwości ze strony pacjenta oraz lekarza i fizjoterapeuty. Podstawą leczenia jest fizjoterapia obejmująca: edukację oraz systematyczne ćwiczenia oparte m.in. na metodzie Kinetic Kontrol and Neurac (5). 

Głównym celem ćwiczeń jest korekcja ustawienia głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni długich okolicy kręgosłupa szyjnego (np. mięśni czworobocznych) oraz wzmocnienie osłabionych mięśni głębokich odpowiadających za stabilność kręgosłupa poprzez ćwiczenia izometryczne. W bardzo rzadkich przypadkach w celu rozluźnienia mięśni wykonujemy masaż, ale tylko mięśni długich kręgosłupa (np. mięśni czworobocznych). Nigdy nie wykonuje- my masażu kręgosłupa szyjnego. Z zabiegów fizykalnych w celu zmniejszenia bólu i rozluźnienia mięśni możemy stosować m.in. prądy Traberta albo krioterapię. Unikamy pozycji, które wymuszają przymusowe ustawienie głowy w maksymalnym zgięciu lub wyproście. Takie postępowanie jest najczęściej skuteczne pod warunkiem, że pacjent zastosuje się do wskazań i systematycznie będzie wykonywał zlecone ćwiczenia. 

Wnioski 

1. Niestabilność dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego można rozpoznać na podstawie objawów, które potwierdzamy badaniem klinicznym oraz radiologicznym. 

2. Podstawą leczenia niestabilności dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego są ćwiczenia, których celem jest korekta nieprawidłowego ustawienia głowy, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni długich okolicy kręgosłupa szyjnego, przy jednoczesnym wzmocnieniu osłabionych mięśni głębokich odpowiadających za stabilność kręgosłupa. 

Piśmiennictwo 

1. Côté P., Cassidy J.D., Carroll L.J., Kristman V.: The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population-based cohort study. „Pain”, 2004; 112 (3): 267-73. 

2. Bergmann T.F., Peterson D.H.: Chiropractic technique. 3rd ed., Elsevier Health Science, St. Louis, Missouri, United States of America 2010. 

3. Frymoyer J.W.: The adult spine: principles and practice. 2nd ed., Lippincott-Raven, Philadelphia 1997. 

4. Swinkels R.A.H.M., OostendorpR.A.B.: Niestabilność górnej części kręgosłupa szyjnego: fakt czy fikcja? „Rehabilitacja Medyczna”, 1997; 1 (4): 97-105. 

5. Biały M., Hadała M., Adamczyk W.: Funkcjonalna diagnostyka i usprawnia- nie szyjnego odcinka kręgosłupa w oparciu o metodę Kinetic Control i Neurac. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja”, 2012; 26:11-17. 

6. White A.A., Southwick W.O., Panjabi M.M.: Clinical instability in the lower cervical spine. A review of past and cur- rent concepts. „Spine”, 1976; 1:15-27. 

7. White A. A. 3rd, Johnson R.M., Panjabi M.M., Southwick W.O.: Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. „Clinical Orthopaedics and Related Research”, 1975; (109): 85-96.

8. Cook C., Brismée J.M., Fleming R. i wsp.: Identifiers Suggestive of Clinical Cervical Spine Instability: A Delphi Study of Physical Therapists. „Physical Therapy”, 2005; 85 (9): 895-906. 

9. Panjabi M.M.: The stabilizing system of the spine, part I: function, dysfunction, adaptation, and enhancement. „Journal of Spinal Disorders & Techniques”, 1992; 5: 383-389. 

10. Panjabi M.M.: The stabilizing system of the spine, part II: neutral zone and instability hypothesis. „Journal of Spinal Disorders & Techniques”, 1992; 5: 390-397. 

Link do filmu: https://goo.gl/ohe1DS