Streszczenie

Osteotomia kości piszczelowej jest efektywnym zabiegiem chirurgicznym stosowanym w przebiegu leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, umiejscowionej w przedziale przyśrodkowym. Polega na przecięciu kości piszczelowej. Unowocześnienie technik operacyjnych i urządzeń fiksacyjnych pozwoliło na wcześniejszy i bardziej zaawansowany powrót do aktywności, co powoduje potrzebę określenia nowych, zindywidualizowanych wytycznych w zakresie rehabilitacji pacjenta.

Wstęp

Wysoka osteotomia kości piszczelowej (ang. high tibial osteotomy, HTO) jest skuteczną procedurą stosowaną w leczeniu przy- środkowej artrozy stawu kolanowego. Celami zabiegu są poprawa funkcji w uszkodzonym stawie oraz zniesienie dolegliwości bólowych poprzez korekcję zniekształceń kątowych w stawie kolanowym i transfer sił obciążających przyśrodkowy przedział stawu kolanowego na przedział boczny. HTO opóźnia potrzebę wymiany stawu kolanowego, spowalniając lub zatrzymując niszczenie przyśrodkowego przedziału stawu. Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach na łącznej liczbie 250 osób po zabiegu osteotomii wynika, że 89% z nich wróciło do równej lub większej aktywności fizycznej niż przed zabiegiem (1, 2). 

Wskazaniami klinicznymi do zabiegu są m.in. zwyrodnienie przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego przy stabilnym stawie kolanowym, zwyrodnienie przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego z towarzysząca niestabilnością więzadeł, np. więzadła krzyżowego przedniego, więzadła krzyżowego tylnego lub mieszane deficyty więzadłowe oraz przyśrodkowa bolesność stawu kolanowego z towarzyszącym uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej oraz uszkodzeniem chrząstki (3). niestabilnością więzadeł, np. więzadła krzyżowego przedniego, więzadła krzyżowego tylnego lub mieszane deficyty więzadłowe oraz przyśrodkowa bolesność stawu kolanowego z towarzyszącym uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej oraz uszkodzeniem chrząstki (3). 

Postępowanie operacyjne 

Korekcyjne przecięcie wykonuje się przez proksymalną część kości piszczelowej, powyżej guzowatości piszczelowej. Istnieją różne techniki HTO, każda ma swoje zalety i wady. Zwykle wykonywane są dwie podstawowe metody: otwarta osteotomia klinowa (ang. opening wedge high tibial osteotomy, OWHTO) oraz zamknięta osteotomia klinowa (ang. closing wedge high tibial osteotomy, CWHTO) (4). 

CWHTO zostało opracowane wcześniej, jednak obecnie OWHTO jest bardziej popularne, ponieważ pozwala na bardziej precyzyjną korektę zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i strzałkowej, z dodatkową możliwością korekty śródoperacyjnej. Z biomechanicznego punktu widzenia dużą zaletą jest jednoczesna korekcja zaburzeń rotacyjnych, jak i translacyjnych. OWHTO przywraca anatomiczne ustawienie, wymaga tylko jednego cięcia kości, w związku z tym obrażenia tkanki miękkiej są mniej rozległe. Pozwala również uniknąć naruszenia proksymalnego stawu strzałkowo-piszczelowego. Dodatkowo można łatwo łączyć ją z innymi procedurami na stawie kolanowym. Jednakże metoda posiada też parę wad, m.in. jest bardziej niestabilna niż CWHTO, wymaga ochrony przed wczesną inicjacją obciążania stawu, powoduje względne i niezamierzone wydłużenie kończyny (5, 6).
Technika CWHTO pozwala na szybki zrost kości ze względu na duży kontakt dobrze ukrwionej powierzchni kości gąbczastej w miejscu osteotomii. Również w tej technice możliwa jest jednoczesna korekcja zaburzeń rotacyjnych i translacyjnych. Możliwe są wczesne obciążanie oraz aktywizacja mięśnia czworogłowego uda. Ponadto ryzyko utraty korekty jest niskie. Jednak procedura wymaga rozległego otwarcia, osteotomii strzałkowej lub uwolnienia proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego, co może prowadzić do powikłań nerwowo-naczyniowych. Boczna resekcja kości może powodować niepożądane skrócenie kończyny dolnej (5, 7). 

HTO może powodować zmiany wysokości rzepki i tylnego nachylenia piszczeli (ryc. 3). OWHTO powoduje zmniejszenie wysokości rzepki, ponieważ guzowatość piszczeli jest obniżona z powodu otwarcia proksymalnej części kości piszczelowej podczas zabiegu. Wzrasta siła nacisku w stawie rzepkowo-udowym. Rośnie prawdopodobieństwo zwiększenia nachylenia tylnego, które ogranicza wyprost i powoduje przeciążenie WKP. CWHTO powodu- je podniesienie guzowatości piszczeli ze względu na skrócenie proksymalnej części kości piszczelowej podczas zabiegu, co zwiększa wysokość rzepki. W stawie rzepkowo-udowym siły ścinające są zmniejszone. CWHTO może skutkować zmniejszeniem nachylenia piszczeli tylnej, co powoduje nadmierne rozciągnięcie i przeciążenie WKT (2, 5). 

W OWHTO technika operacyjna polega na wykonaniu 5-centymetrowego, podłużnego nacięcia rozciągającego się 1 centymetr poniżej linii środkowej stawu w połowie drogi między przyśrodkową granicą guzowatości piszczelowej a tylno-przyśrodkową granicą piszczeli. Wszystkie struktury mięśniowo-więzadłowe zostają odsunięte, zatem nie są uszkadzane. W celu wypełnienia przestrzeni po osteotomii stosuje się autografty lub allografty bądź płytki chirurgiczne do ustabilizowania odłamów kostnych. Istnieją różne zmodyfikowane wersje CWHTO, ale wszystkie opierają się na tych samych zasadach. 

Stosuje się 3 różne cięcia: 

*podłużne – pozwalające na łatwiejsze dojście do operowanego obszaru, 

*poprzeczne – zmniejszające ryzyko porażenia nerwu strzałkowego lub 

*L-kształtne, które stosuje się w celu wyeksponowania powięzi przedziału wewnętrznego. 

Nacięcie wykonuje się wzdłuż bocznej krawędzi guzowatości piszczelowej, 1 centymetr dystalnie do bocznej linii stawu i tylnie do przedniej części głowy strzałki (2, 3). 

Przedoperacyjna edukacja pacjenta
Do dwóch najczęstszych przyczyn niepowodzenia zabiegu zaliczane są niewystarczające nieprzygotowanie chirurga oraz niekompletne przygotowanie pacjenta. W związku z tym dokładne planowanie przed operacyjne powinno zawierać szczegółową edukację pacjenta w zakresie opisu zabiegu i jego wpływu na pooperacyjny proces rehabilitacji, który jest relatywnie długi. Przy wyznaczaniu celów rehabilitacji szczególne znaczenie mają deficyt wyprostu przed zabiegiem, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo, że po zabiegu może on pozostać. 

Powrót do pracy po zabiegu w przypadku pracy biurowej możliwy jest już około 2-3 tygodnia. Pracownicy fizyczni mogą powrócić do pracy zwykle oko- ło 3-4 miesiące po zabiegu. Całkowite wyleczenie zdefiniowane jako „bezbólowy” powrót do pełnej aktywności, uwzględniający nieograniczające ćwiczenia, może potrwać 6 miesięcy lub dłużej. Prawidłowa pooperacyjna rehabilitacja jest integralną częścią sukcesu operacji (1, 7). 

Postępowanie rehabilitacyjne 

Protokół rehabilitacji pooperacyjnej dzieli się na IV fazy: I − etap wewnątrz- szpitalny i wczesny etap domowej rekonwalescencji, II − etap podostry, III − progresywne obciążanie i wzmacnianie oraz IV − powrót do pełnej aktywności (7). 

Faza I (0-2 tygodnie) 

Podczas pierwszego okresu pooperacyjnego pacjent powinien wykorzystywać protokół RICE (rest, ice, compression, elevation). Ważnym elementem fizjoterapii w pierwszym etapie jest profilaktyka przeciwobrzękowa. Natychmiast po operacji obowiązkowa jest orteza zablokowana w pełnym wyproście, która powinna być noszona 24 h/dobę. 

W tym okresie głównymi celami będą uzyskanie maksymalnych zakresów ruchomości oraz redukcja obrzęku. Najlepszym środkiem stosowanym w tym czasie jest bierny ruch w stawach, który można uzyskać przez zastosowanie szyny CPM lub regularne ćwiczenia aktywnego wspomaganego zgięcia. Pod koniec drugiego tygodnia pacjenci powinni osiągnąć 90° zgięcia oraz pełen wyprost w stawie kolanowym. Jeśli wyprost nie może zostać osiągnięty, można wprowadzić ćwiczenia rozciągające oraz manualne techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego. Jednakże należy pamiętać o tym, że zakres ruchomości przed zabiegiem może być utrudniony lub wręcz niemożliwy do odzyskania po zabiegu. Już od pierwszych dni powinno się także stosować mobilizację rzepki, ponieważ obie metody zabiegu wpływają na jej ustawienie. Podczas trwania początkowego okresu należy włączyć program wzmacniania siły mięśniowej obejmujący aktualnie tylko izometryczną pracę mięśnia czworogłowego uda w pełnym wyproście. Niezmiernie ważna jest aktywacja głowy przyśrodkowej, którą możemy wspomóc, stosując elektrostymulację oraz EMG jako formę biofeedbacku. Edukacja pooperacyjna pacjenta powinna być rozszerzona o naukę chodu przy pomocy kul łokciowych, jeżeli nie była przeprowadzona w okresie przedoperacyjnym. Należy zwrócić uwagę pacjenta, szczególnie w pierwszym etapie rehabilitacji, na całkowite odciążenie kończyny, a także poruszanie się wyłącznie o dwóch kulach z kończyną zablokowaną w ortezie w pełnym wyproście (chód dwutaktowy, tj. 1. obie kule + kończyna dolna operowana, 2. kończyna dolna zdrowa) (3, 7, 8). 

Faza II (2.-6. tydzień) 

Ćwiczenia wzmacniające obręcz biodrową dodajemy już w 3. tygodniu od operacji. Częściowe obciążanie kończyny zalecane jest od 3. tygodnia w przypadku CWHTO i od 4. tygodnia w przypadku OWHTO w celu wspomagania odbudowy kośćca oraz pobudzania proprioreceptorów. Progresja obciążania kończyny jest bardzo zależna od stopnia skostnienia, które ocenia ortopeda podczas okresowych badań radiologicznych. W ćwiczeniach obciążania kończyn pomocne będzie zastosowanie biofeedbacku: waga lub platforma dynamograficzna, która będzie informować o procentowym rozłożeniu obciążenia. Natomiast najbardziej autentyczną i wartościową informacją zwrotną będą informacje bólowe ze stawu kolanowego. w ostatnich tygodniach tej fazy wdrażamy ćwiczenia wymuszających częściowe obciążenie kończyny (7, 9). 

Faza III (6-12 tygodni) 

Jest to ważny etap dla obciążania kończyny. Progresywność obciążania kończyny pacjent może kontrolować samodzielnie za pomocą swoistego przewodnika, jakim jest dla niego ból oraz obrzęk. Niemniej jednak pacjenci powinni unikać długotrwałego stania i chodzenia. Celem tej fazy jest osiągnięcie pełnego obciążenia kończyny, odstawienie kul w okresie między 6.-8. tygodniem oraz optymalizacja siły mięśniowej. Często pacjenci będą obawiać się pełnego obciążenia kończyny, w takim przypadku możemy zastosować platformę dynamograficzną w celu kontroli obciążenia. Terapeuta powinien monitorować obciążanie kończyny, a także prowadzić reedukację chodu. W przypadku pacjentów z niestabilną osteotomią okres chodu o kulach wydłuża się o kolejne 4 tygodnie, czyli sięgając do 10 tygodni po operacji. Okres około 10. tygodnia jest dla pacjenta etapem zaawansowanych ćwiczeń siłowych i zwiększonej aktywności. 

Pod koniec III fazy można zastosować pomiar siły mięśniowej za pomocą dynamometru, a następnie powtórzyć pod koniec etapu IV. Celem tego badania jest wykrycie dysproporcji pomiędzy prostownikami a zginaczami stawu kolanowego oraz zmierzenie progresji rehabilitacji pacjenta (3, 7, 9). 

Faza IV (3.-9. miesiąc) 

Jest to czas powrotu do aktywności fizycznej, początkowo przez wdraża- nie ćwiczeń o niskiej intensywności, takich jak rower eliptyczny oraz rower stacjonarny. Następnie wprowadzane są ćwiczenia o wysokiej intensywności, takie jak bieganie, zaawansowany trening funkcjonalny oraz trening plyometryczny w zależności od potrzeb pacjenta. On sam powinien określać możliwość progresji ćwiczeń w tym etapie, monitorując stan stawu kolanowego, nie tylko biorąc pod uwagę ból, ale także kontrolując wysięk w stawie kolanowym. Jeżeli ból utrzymuje się powyżej 24 h po aktywności fizycznej, oznacza to zbytnie forsowanie stawu kolanowego, wówczas należy zmniejszyć intensywność lub obniżyć poziom trudności ćwiczeń. W tym etapie ćwiczenia propriocepcji powinny być znacznie zintensyfikowane i dostosowane do danej aktywności fizycznej, którą pacjent chciałbym kontynuować po operacji (3, 7). 

Podsumowanie 

Osteotomia jest skutecznym zabiegiem stosowanym w przebiegu leczenia artrozy przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego. Jak wynika z wielu prze- prowadzonych badań, posiada ona wysoki odsetek pacjentów, którzy powrócili do pełnej aktywności fizycznej (2). Jednakże efekty zabiegu są w znaczącym stopniu zależne od procesu rehabilitacji, który powinien być ściśle dostosowany do stanu funkcjonalnego pacjenta na poszczególnych etapach usprawniania. Istotnym oraz spornym elementem procesu rehabilitacji jest podjęcie prawidłowej decyzji dotyczącej częściowego oraz całkowitego obciążania kończyny po zabiegu. Dzięki najnowszym badaniom określającym etapy obciążania kończyny możemy stworzyć bezpieczny protokół rehabilitacji. Poznanie specyfiki zabiegu, współpraca ze specjalistą oraz indywidualizacja programu rehabilitacji pacjenta stanowi klucz do uzyskania najlepszych, długotrwałych efektów w jak najkrótszym czasie (7, 9). 

Link do filmu: https://goo.gl/By46R4 

Piśmiennictwo 

1. Webb M., Dewan V., Elson D.: Func- tional results following high tibial oste- otomy: a review of the literature. „Euro- pean Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology”, 2018, 28, 1-9. 

2. Lee D.C., Byun S. J.: High Tibial Oste- otomy. „Knee Surg Relat Res”, 2012, 24, 61-69. 

3. Waddell J. P.: The Role of Osteotomy in the Correction of Congenital and Acquired Disorders of the Skeleton. Wydawnictwo InTech, Rijeka 2012. 

4. Lee OS., Ahn S., Lee Y.S.: Effect and safe- ty of early weight-bearing on the outcome after open-wedge high tibial osteotomy: a systematic review and meta-analysis. „Arch Orthop Trauma Surg”, 2017, 7, 903-911. 

5. Pozowski A.: Badania kliniczne i doświadczalne nad międzywięzadłową osteotomią walgizującą w kolanie szpotawym. Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 2001. 

6. Kim J.H., Kim H.J., Lee D.H.: Survival of opening versus closing wedge high tibial osteotomy: a meta-analysis. „Scientific Reports”, 2017, 7, 1-7. 

7. Aalderink K. J., Shaffer M., Amendola A.: Rehabilitation Following High Tibial Osteotomy.,,Clinics in Sports Medicine”, 2010, 2, 291-301. 

8. Yoshioka T., Kubota S., Sugaya H. i wsp.: Robotic device-assisted knee extension training during the early postoperative period after opening wedge high tibial osteotomy: a case report. „Journal of Medical Case Reports”, 2017, 11, 213. 

9. Schröter S., Ateschrang A., Löwe W. i wsp.: Early full weight-bearing versus 6-week partial weight-bearing after open wedge high tibial osteotomy leads to earlier improvement of the clinical results: a prospective, randomised evaluation. „Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc”, 2017, 25, 325-332.