Wstęp

Fizjoterapia i pochodne tej dyscypliny, szczególnie te oparte o terapię manualną i te zajmujące się ludzkim ruchem, funkcjonują w obrębie pewnego rodzaju założeń określających, jak działa ludzkie ciało. Na tych założeniach oparte jest rozumienie biomechaniki i determinuje ono decyzje podejmowane przez terapeutów i lekarzy dotyczące przebiegu procesu terapeutycznego oraz diagnozy zaburzeń, jakie można spotkać na co dzień. Założenia te wywodzą się z minionej już ery industrialnej, w której próbowano zrozumieć ciało według zasad i praw Newtona oraz kartezjańskiego rozumienia świata opartego na zasadach dualizmu pomiędzy mechanistycznym ciałem a zawiłym umysłem. To industrialne spojrzenie na ludzkie ciało przekłada się na dość wyraźnie zarysowane rozumienie działania poszczególnych elementów ludzkiego organizmu.

Mózg jest głównym komputerem przechowującym informacje i dowodzącym funkcjami i bodźcami, serce jest pompą, która tłoczy krew do krwiobiegu, wątroba oczyszczalnią ścieków, mięśnie siłownikami założonymi na poszczególnych kościach i poruszającymi poszczególnymi stawami, powyżej których przebiegają. Oczywiście medycyna posługuje się licznymi powiązaniami pomiędzy poszczególnymi układami i obszarami organizmu. Brakuje jednak całościowego podejścia do analizy struktury i funkcji. Przez to często z organizmem postępuje się jak z samochodem, w którym zepsuje się pompa i po jej wymianie problem znika. Tak i w ciele przy dysfunkcji, np. jakiegoś stawu, należy sprawdzić, jaka struktura jest „zepsuta” lub dysfunkcyjna i poprzez farmakologię, pracę manualną, ruchową, fizykoterapię czy bodziec chirurgiczny poprawić działanie tej części ciała.

CAŁOŚCIOWE PODEJŚCIE DO CIAŁA 

Wiele działań zachodniej medycyny opiera się na założeniu, że jeśli kogoś boli łokieć, to trzeba leczyć łokieć, a jeśli kogoś boli żołądek, to trzeba leczyć żołądek. Niestety, takie podejście do analizy funkcjonowania ludzkiego ciała pozbawia całej złożoności i komplikacji, jaka wynika z jego niesamowitej budowy. Patrzenie na ciało w kawałkach dało bardzo zaawansowane specjalizacje i możliwość opanowania wiedzy na temat poszczególnych składowych ciała na bardzo wysokim poziomie. Trzeba popracować jednak nad całościowym podejściem do leczenia człowieka, a nie tylko określonych symptomów czy dolegliwości. Wracając do łokcia, można wyobrazić sobie pewne hipotetyczne sytuacje dla „łokcia tenisisty”. Stan ten objawia się bólem po zewnętrznej stronie stawu łokciowego i w obrębie przyczepu prostowników i w okolicy kłykcia bocznego kości ramiennej. Kiedy tradycyjnie leczy się ten symptom, działania skupione są zazwyczaj w obrębie łokcia i jego najbliższych okolic. Warto jednak wziąć pod uwagę kilka zależności mechanicznych. Ktoś, kto ma klatkę piersiową przechyloną np. w prawo, po tej stronie ma obręcz barkową oddaloną od odcinka szyjnego kręgosłupa, jeśli głowa powstanie w ustawieniu pionowym. Mięśnie po prawej stronie zwiększą wstępne napięcie przez pracę ekscentryczną, które będzie przeciwdziałało grawitacji. Napięcie z górnych włókien mięśnia czworobocznego przeniesie się na napięcie biegnącego w tym samym kierunku w dół kończyny mięśnia naramiennego, który dalej łączy się przez przegrodę międzymięśniową boczną z zewnętrzną stroną stawu łokciowego i przyczepem prostowników nadgarstka i palców. Napięcie z mięśnia naramiennego i czworobocznego spowoduje spoczynkowe rozciągnięcie struktur w obrębie stawu łokciowego, co podczas wykonywania czynności obciążania tych struktur może prowadzić do mikrourazów, przeciążenia, powstawania stanu zapalnego, co określa się wówczas mianem łokcia tenisisty. Wymieniona ciągłość napięciowa to taśma powierzchowna tylna kończyny górnej w koncepcji anatomy trains Toma Myersa. Połączenie w funkcji tej ciągłości występuje często wraz działaniem taśmy funkcjonalnej tylnej i podczas uderzenia z backhandu w tenisie.

WAŻNA ROLA POWIĘZI 

Analizując przykład łokcia, można by oczywiście zaproponować wiele innych zależności, jakie przez zmianę pozycji lub napięcia nawet dość odległych struktur w ciele może potencjalnie przysporzyć łokieć tenisisty, który często leczony jest tylko w okolicy bólu. Dlaczego więc ciągle leczy się ten biedny łokieć? Dzieje się tak dlatego, że w dotychczasowych rozważaniach dotyczących mechaniki ludzkiego ciała nie brano pod uwagę bardzo zasadniczej struktury, która właściwie warunkuje ludzki ruch – powięzi. Jest to tkanka, w której zawieszone są wszystkie mięśnie, kości, naczynia, krwionośne, układ nerwowy, narządy wewnętrzne i właściwie prawie wszystko, co jest komórką w ludzkim ciele, umieszczone jest w obrębie tej kolagenowej sieci. Jest ona odpowiedzialna za przekazywanie sił mechanicznych pomiędzy poszczególnymi częściami ciała. W obrębie tej napięciowej struktury przypominającej bardzo skomplikowany i do tego mokry układ tensegracyjny znajduje się cała masa połączeń i zależności pomiędzy ułożeniem szkieletu i wszystkich składowych struktury organizmu. Oznacza to, że ułożenie poszczególnych sztywnych elementów ludzkiej konstrukcji tensegracyjnej (kości) uzależnione jest od właściwej długości i napięcia w obrębie elementów elastycznych (mięśni i powięzi).

Cały ten napięciowy system ciała wypełniony jest najgęściej ze wszystkich układów ciała mechanoreceptorami, które pobudzane są przez różnego rodzaju bodźce mechaniczne. Ich zadaniem jest odpowiednie sterowanie napięciem mięśniowym, które dostosowuje właściwą ilość napięcia w obrębie tego systemu dla skutecznego kontrolowania ruchu i maksymalnego wykorzystania elastyczności tkanek. Napięcie i możliwość ruchu w zakresie tkanek miękkich warunkuje ułożenie kości w przestrzeni oraz zapewnia swobodę ich ruchu. Brak równowagi napięciowej w obrębie takiego systemu powoduje zmniejszenie jego odporności na działanie sił zewnętrznych oraz mniejszą wytrzymałość. Elementy sztywne tego układu przestają być „zawieszonymi w morzu napięcia” i niebezpiecznie zbliżają się do siebie, co w ciele powoduje uszkadzanie powierzchni stawowych i przeciążenia w obrębie struktur kompresyjnych ciała. Jako uproszczoną wersję ludzkiego układu tensegracyjnego można sobie wyobrazić namiot. W tym układzie linki odpowiadają tkankom miękkim utrzymującym w określonym ułożeniu sztywne elementy tej struktury – kijki namiotowe lub ludzkie kości. Jeśli z jakiegoś powodu skróci się jedną z linek, to przesunie się szczyt tej struktury w stronę skróconej linki.

Tak samo dzieje się w ludzkim ciele, które w wyniku urazu, braku ruchu, stanu zapalnego, nawyku ruchowego, powtarzalnej pozycji, zabiegu chirurgicznego czy też silnego przeżycia emocjonalnego zmienia swoje ułożenie, skracając jedną z „lin konstrukcyjnych” oplatających szkielet z każdej możliwej strony. Oczywiście jest to model bardzo uproszczony, ponieważ w ludzkim ciele tych lin i zależności napięcia jest znacznie więcej i są one dużo bardziej skomplikowane niż napięcie wzdłuż całej jednej z taśm anatomicznych. Skomplikowanie modelu powoduje, że jeszcze długa droga do pełnego poznania i zrozumienia wszystkich zależności w nim występujących. Napięcie potrafi podróżować między różnymi częściami wszystkich taśm i dlatego nie wystarczy analizować ruchu i struktury tylko za pomocą napięć całych ciągłości. Znajomość ich przebiegu oraz funkcji pomaga jednak śledzić, jak kompensacje rozkładają się w obrębie systemu. Pozwala to ponadto skategoryzować i poukładać system diagnostyczny i terapeutyczny w sposób, który jest w stanie zająć się zmianą całego wzorca postawy czy ruchu, a nie tylko napięcia pojedynczego mięśnia. 

METODA INTEGRACJI STRUKTURALNEJ KMI

Metoda integracji strukturalnej KMI nie zajmuje się leczeniem symptomów, a zmianą wzorca danej osoby, który doprowadzi do rozwiązania danego problemu. Dokonując zmiany globalnej w ciele, ma się szansę na wyznaczenie nowego wzorca, który pozostanie z pacjentem na dłużej. Lokalna zmiana często nie koreluje biomechanicznie z pozostałymi elementami tej mechanicznej układanki i dlatego efekt nie jest w stanie utrzymać się wystarczająco długo, aby rozwiązać problem. Gorzej, kiedy poprzez lokalną pracę przeniesie się to napięcie i problem w inne bardziej doskwierające pacjentowi miejsce. Oczywiście efekt pracy fizjoterapeuty uwarunkowany jest jeszcze przez wiele czynników, które będą wpływać na skuteczność pracy oraz utrzymanie się jej efektów. Zmieniając jednak cały wzorzec biomechaniki systemu tensegracyjnego, fizjoterapeuta jest w stanie stworzyć nowe wzorce połączeń i reakcji nerwowo-mięśniowych, które będą bardziej wydajne i korzystne dla pacjentów. Czy tak się stanie, zależy od jego umiejętności analitycznych, ale również od zaangażowania pacjenta w dokonującą się zmianę. Niemały wpływ na cały proces ma także środowisko, w jakim żyje pacjent, emocje, jakie mu towarzyszą i towarzyszyły, gotowość do zmiany i stan, w jakim zaczyna proces integracji strukturalnej. Metoda KMI opiera swój system planu pracy z pacjentem na  12 sesjach terapeutycznych, które podparte są koncepcją taśm anatomicznych, pozwalających w odpowiedni sposób pogrupować obszary ciała, z jakimi pracuje się na danej sesji i w zorganizowany sposób prowadzić proces badania i terapii. Przebieg włókien określonych taśm anatomiczny warunkuje odpowiedzialność za poszczególne ruchy i pozwala na kontrolę i zarazem swobodę ruchu w każdym możliwym kierunku. System mięśniowo- -powięziowy tworzy liczne ciągi, które zostały zaprezentowane przez wielu anatomów i naukowców i koncepcja AT nie jest jedyną, dlatego warto również poznać pozostałe, aby poszerzać spojrzenie na ciało. Każda próba odejścia od analizowania ciała z punktu widzenia pojedynczych mięśni będzie krokiem w kierunku tworzenia nowej biomechaniki ciała, jaka będzie godna nowej elektronicznej ery i relatywistycznego spojrzenia na świat zaoferowanego przez Alberta Einsteina.

WYKORZYSTANIE POTENCJAŁU TKANEK 

Koncepcja anatomy trains zakłada określone połączenia mięśniowo-powięziowe, które w ciele tworzą tensegracyjny system napięciowy pozwalający na swobodny i wydajny ruch. Poprzez ułożenie szkieletu w określonych pozycjach zyskuje się możliwość angażowania długich łańcuchów mięśniowo-powięziowych, które gromadząc energię kinetyczną w obrębie swoich elastycznych elementów tkankowych, pozwalają na sprężynowanie bez potrzeby ciągłego wykorzystywania koncentrycznej i ekscentrycznej pracy mięśni. Mięśnie podczas wykonywania powtarzalnych ruchów, jakie występują podczas biegu, chodu lub rytmicznego podskakiwania, pozostają często w stanie zbliżonym do skurczu izometrycznego. Dzięki temu mogą odpowiednio dostosować napięcie w obrębie tkanek elastycznych, maksymalizując ich wydajność i zyskując długość przez ich wydłużanie i pozostawiając mięsień w podobnej długości (trochę jak podczas umiejętnego poruszania jo-jo można uzyskać duży ruch przy zaangażowaniu niewielkiej aktywności mięśniowej).

Gatunek ludzki stworzył niesamowitą możliwość połączenia w jednej ciągłości wielu struktur mięśniowo-powięziowych, dzięki uzyskaniu pełnego wyprostu w stawie biodrowym, wyprostu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i kilku innym skokom ewolucyjnym, które pozwoliły na wygodne stanie i poruszanie się na dwóch nogach. Ręce i obręcz barkowa służą raczej do równowagi i napędzania tych „długich elastycznych gum” ciągłości anatomicznych łączących ze sobą wszystkie kończyny poprzez tułów, miednicę i połączenia z głową. Sposób poruszania się człowieka jest bardzo wydajny właśnie w związku z brakiem zgięć na przebiegu tych ciągłości łączących poszczególne płaszczyzny ruchu, odmiennie niż występuje to u czworonogów. Żeby połączyć grzbietową część psiej stopy z przednią stroną klatki piersiowej, trzeba gwałtownie zakręcić tkanką w związku z pozycją psiego stawu biodrowego względem jego tułowia.

Człowiek potrafi napiąć wszystkie tkanki z przodu ciała w jedną długą napiętą linę tkankową, która pomaga wydajniej wykonać określony ruch, zmniejszając potrzebny wydatek energetyczny dla wykonania określonego zadania ruchowego. Jak powtarza Ido Portal, guru w sferze funkcjonalnego ruchu i potencjału ruchowego ludzkiego ciała, „to ludzie są najlepiej poruszającymi się zwierzętami na tej planecie”. Czy odnosi się to również do tego, jak porusza się większość naszego społeczeństwa? Aby zrozumieć ten skomplikowany, wieloskładnikowy ruch ludzkiej struktury, potrzeba usystematyzowania tej analizy, ponieważ patrząc na wszystko na raz, nic nie będzie można zobaczyć. Analizowanie ruchu w obrębie przebiegu poszczególnych taśm anatomicznych pozwala wyjaśnić, jak obszary zmniejszonej ruchomości powodują powstawanie obszarów nadmiernej ruchomości w innym miejscu i jak napięcie podróżuje przez ciało poprzez połączenia mięśniowo-powięziowe.

ODPOWIEDNIE UŁOŻENIE TKANEK 

Do pełnego wykorzystania potencjału tkanek i ich właściwości elastycznych trzeba mieć możliwość uzyskania odpowiednich ułożeń w obrębie stawów dla uzyskania połączenia napięciowego pomiędzy poszczególnymi taśmami anatomicznymi. Brak odpowiedniego zakresu ruchu w jednym ze stawów zawartych w obrębie danego łańcucha kinematycznego spowoduje pozbycie się możliwości napięcia wystarczającej długości tkanki i spowoduje konieczność większego zaangażowania skurczu mięśni dla uzyskania określonego ruchu. Ponadto brak możliwości wykonania odpowiedniego ruchu w obrębie danego stawu przeniesie ten ruch w inne miejsce, które potencjalnie będzie zagrożone i przeciążone przez nadmierny ruch. Właśnie dlatego tak ważna jest kompleksowa analiza biomechaniczna ciała w ruchu, biorąc pod uwagę jego możliwość jako całościowego systemu mięśniowo-powięziowo-nerwowego, który warunkuje jakość i wydajność ruchu.

Oczywiście, aby wziąć pod uwagę wszystkie elementy składowe, trzeba rozumieć również wpływ ruchu narządów wewnętrznych, ślizgu naczyń i nerwów w swoich pochewkach, ruch płynów tkankowych i aspektów emocjonalnych, które będą odgrywały znaczący wpływ na możliwość ruchu określonych obszarów ciała. Szerokim, lecz nadal niezbadanym tematem biomechanicznym jest ilość ruchu i ślizgu poszczególnych warstw powięziowych względem siebie podczas różnego rodzaju ruchów. Obecna mechanika nie wyjaśnia, ile i w jakim zakresie powinny przemieszczać się poszczególne warstwy tkanek w odpowiednich fazach analizowanego ruchu. Skurcz mięśniowy nie jest jednolitym ruchem w obrębie całego mięśnia i w zależności od rodzaju wykonywanego ruchu, obciążenia, pozycji wyjściowej, relacji względem grawitacji i innych uwarunkowań, mięśnie będą kurczyły i poruszały się w inny sposób. To jest jednak strefa rozważań, na którą nauka nie ma jeszcze pełnej odpowiedzi.

PODSUMOWANIE 

Terapeuta, jeśli wie, jak powinien wyglądać fizjologiczny ludzki ruch, rozumie zależności pomiędzy poszczególnymi strukturami w przestrzeni, zna anatomię i biomechanikę, to ma w swoich rękach niesamowite narzędzie do diagnozowania i leczenia tego trójwymiarowego architektonicznego tworu. Stosując umiejętnie techniki tkanek miękkich nakierowane na miejsca ograniczonego ruchu, skrócenia i inne obszary wpływające na równowagę (zamiast zajmowania się bólem), fizjoterapeuta jest w stanie dotrzeć do prawdziwych przyczyn odczuwanych dolegliwości u pacjentów. Do takiego sposobu widzenia ludzkiej struktury ma zachęcić czytelników ten cykl artykułów. W kolejnych publikacjach zaprezentowana zostanie koncepcja anatomy trains i wprowadzenie do bardzo szerokiego świata metody integracji strukturalnej oraz badań dotyczących powięzi. 

PIŚMIENNICTWO: 

1. Myers T. Anatomy Trains. Churchill Livingstone, Elsevier, Edinburgh 2014. 

2. Scarr G. Biotensegrity The Structural Basis of Life. Handspring Publishing, Pencaitland 2014. 

3. Kubo F.K., Kawakami Y., Fukunaga T. Influence of elastic properties of tendon structures on jump performance in humans. Journal of Applied Physiology Published 1999; 87 (6), s. 2090–2096. 

4. Earls J. Born to Walk. North Atlantic Books, Berkeley, California, Lotus Publishing, Chichester 2013.