Bezpośredni uraz 

Istnieje ogólna zgoda co do tego, że ostre przeciążenie mięśni może aktywować MPPS, chociaż brak jest systematycznych badań na ten temat169. Na przykład osoby, które doznały urazu typu bicza często doświadczają przedłużającego się bólu mięśni i zaburzeń ich czynności[170–173]. W retrospektywnym przeglądzie Schuller i wsp.[174] stwierdzili, że 80% z 1096 osób, które doznały kolizji z małą prędkością wykazywało cechy bólu mięśniowego z stwardnieniem mięśni (myogelosis) wśród najczęstszych znalezisk. Chociaż Schuller i wsp.[174] nie zdefiniowali tych stwardnień mięśni, Simons sugerował, że myogelosis opisuje tę samą jednostkę kliniczną co MPPS[175]. Baker[117] opisywał, że w mięśniu płatowatym głowy, półkolcowym głowy i mostkowo-obojczykowo-sutkowym objawowe MPPS rozwinęły się odpowiednio u 77%, 62% i 52% spośród 52 pacjentów z urazem typu bicza. W retrospektywnym przeglądzie 54 kolejnych pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami po urazie tego typu, Gerwin i Dommerholt[176] opisali, że klinicznie istotne MPPS znaleziono u każdego pacjenta, a najczęściej zajęty był mięsień czworoboczny. Po leczeniu, w którym nacisk kładziono na inaktywację MPPS i na przywrócenie prawidłowej długości mięśni, około 80% doświadczało tylko niewielkiego bólu lub nie odczuwało go wcale, chociaż przeciętny czas od urazu do rozpoczęcia procesu leczenia wynosił 2,5 roku. Wszyscy pacjenci byli wcześniej widziani przez innych lekarzy i fizjoterapeutów, którzy najwidoczniej w procesie myślenia i w postępowaniu klinicznym nie brali pod uwagę obecności MPPS[176]]. Fernández-de-las-Peńas i wsp.[177,178] potwierdzili, że inaktywacja MPPS powinna być uwzględniona w postępowaniu z osobami, u których występują dolegliwości związane z przebytym urazem typu bicza. W ich protokole leczenia opartym na wynikach badań, połączenie manipulacji na odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa z leczeniem MPPS okazało się skuteczniejsze od tradycyjnej fizjoterapii, na którą składały się masaż, ćwiczenia domowe i leczenie impulsami elektromagnetycznymi o małej energii i dużej częstotliwości[177]. Bezpośredni uraz może zapoczątkować błędne koło zdarzeń, w którym uszkodzenie siateczki sarkoplazmatycznej lub błony komórki mięśniowej może prowadzić do zwiększenia stężenia wapnia, następującej po tym aktywacji aktyny i miozyny, względnego niedoboru trójfosforanu adenozyny (ATP) i upośledzenia pomp wapniowych, co jeszcze bardziej zwiększa stężenie wewnątrzkomórkowego wapnia, zamykając w ten sposób koło. Pompa wapniowa odpowiada za powrót wewnątrzkomórkowych jonów Ca2+ to siateczki sarkoplazmatycznej wbrew gradientowi stężeń, co wymaga dobrze funkcjonującego źródła energii. Simons i Travell[179] rozważyli tę sekwencję zdarzeń w rozwoju tzw. „hipotezy kryzysu energetycznego”, wprowadzonej w 1981 roku. Wykazano, że zaburzenia czynności czuciowej i ruchowej występują szybko po uszkodzeniu i w rzeczywistości mogą przetrwać u tych pacjentów, którzy rozwijają przewlekły ból mięśniowy oraz u osób, które powróciły do zdrowia lub mają przetrwałe łagodne dolegliwości[172,180]. Scott i wsp.[181] określili, że osoby z przewlekłym bólem po urazie typu bicza rozwijają bardziej rozprzestrzenioną nadwrażliwość na mechaniczny ucisk i bodźce cieplne niż osoby z przewlekłym idiopatycznym bólem szyi. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe są prawdopodobnie źródłem występującego ciągle obwodowego napływu informacji nocyceptywnej i przyczyniają się do obwodowego i ośrodkowego uwrażliwienia, co może tłumaczyć obserwacje dotyczące szeroko wystepującej alodynii i nadwrażliwości60,62,63. Ostre przeciążenie mięśni, poza tym, że jest powodowane przez uraz typu bicza, może pojawić się przy bezpośrednich uderzeniach, przy uszkodzeniach spowodowanych dźwiganiem, wyczynach sportowych, itd.[182]

 

Skurcze odśrodkowe i (sub)maksymalne skurcze koncentryczne Wielu pacjentów zgłasza początek bólu i aktywacji MPPS w następstwie ostrego, powtarzanego lub przewlekłego przeciążenia mięśni[183]. Gerwin i wsp.[184] wskazywał, że prawdopodobne mechanizmy istotne w powstawaniu MPPS obejmują wysiłki odśrodkowe w nienawykłych lub niewytrenowanych mięśniach albo maksymalny lub submaksymalny wysiłek koncentryczny. Poniżej przedstawiono krótki przegląd odnośnych aspektów wysiłku, poprzedzający powiązanie nagromadzonej wiedzy z wynikami bieżących badań na temat MPPS. Wysiłek odśrodkowy jest powiązany z bólem mięśni, osłabieniem mięśni i zniszczeniem włókien mięśniowych, częściowo dlatego, że skurcze odśrodkowe powodują nieregularne i nierówne wydłużanie włókien mięśniowych[185–187]. Dyskomfort i ból mięśni pojawiają się z powodu miejscowego uszkodzenia na poziomie ultrastrukturalnym, uwalniania uwrażliwiających substancji o działaniu bólotwórczym, i następującego po tym uwrażliwienia obwodowego i ośrodkowego[85,188–190]. Uszkodzenie mięśnia dokonuje się na poziomie cytoszkieletu i często obejmuje dezorganizację prążka A, ruch płynący prążka Z, i naruszenie struktury białek cytoszkieletu, takich jak titina, nebulina i desmina, nawet po bardzo krótkich okresach wysiłku odśrodkowego[186,189–194]. Utrata desminy może pojawić się w ciągu 5 minut obciążenia odśrodkowego, nawet w mięśniach, które rutynowo kurczą się odśrodkowo w trakcie normalnego funkcjonowania, ale nie występuje po skurczach izometrycznych ani koncentrycznych[193,195]. Lieber i Fridén[193] sugerowali, że szybka utrata desminy może wskazywać na pewien rodzaj enzymatycznej hydrolizy lub fosforylacji białka jako prawdopodobny mechanizm. 

Jednym z następstw uszkodzenia mięśnia jest jego osłabienie[196–198]. Ponadto skurcze koncentryczne i odśrodkowe są powiązane z indukowanymi skurczami włośniczek, upośledzeniem przepływu krwi, zmniejszoną perfuzją, niedokrwieniem i niedotlenieniem, które z kolei przyczyniają się do rozwoju większego uszkodzenia mięśnia, zakwaszenia lokalnego środowiska, nadmiernego uwalniania protonów (H+), potasu (K+), peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), bradykininy (BK) i substancji P (SP) oraz uwrażliwiania nocyceptorów mięśni[184,188]. Istnieją uderzające podobieństwa z chemicznym środowiskiem aktywnych MPPS określonym metodą mikrodializy, co wskazuje na nakładanie się wyników badań na temat wysiłku odśrodkowego i MPPS[184,199]. Jednak na obecnym etapie byłoby przedwczesne wyciąganie wniosków, że mamy solidne dowody na to, że skurcze odśrodkowe i prawie maksymalne skurcze koncentryczne są bezwzględnymi prekursorami powstawania MPPS. Wspierając ten hipotetyczny związek przyczynowy, Itoh i wsp.[200] wykazali w niedawnym badaniu, że wysiłek odśrodkowy może prowadzić do powstawania napiętych i tkliwych pasm w mięśniach wykonujących wysiłek, i wysunęli hipotezę, że wysiłek odśrodkowy może rzeczywiście być użytecznym modelem powstawania MPPS. 

Wysiłki odśrodkowy i koncentryczny oraz MPPS wiązano z umiejscowionym niedotlenieniem, które wydaje się być jednym z najważniejszych prekursorów powstawania MPPS.[201] Jak już wspomniano, niedotlenienie prowadzi do uwalniania licznych substancji bólotwórczych. W tym kontekście szczególnie istotne wydaje się niedawne badanie Shah i wsp.[199] z amerykańskich National Institutes of Health. Shah i wsp. analizowali środowisko chemiczne przetrwałych i aktywnych MPPS w prawidłowych mięśniach. Stwierdzili znamiennie zwiększone stężenia BK, CGRP, SP, TNF-a, interleukiny– 1b (IL–1b), serotoniny, i noradrenaliny w bezpośrednim środowisku wyłącznie aktywnych MPPS[199]. Substancje te są dobrze znanymi czynnikami pobudzającymi rozmaite nocyceptory w mięśniach i wiążą się ze swoistymi cząsteczkami receptorów zakończeń nerwowych, w tym tzw. receptorów purynergicznych i waniloidowych[85,202]. 

Nocyceptory mięśni są dynamicznymi strukturami, których receptory mogą się zmieniać w zależności od lokalnego środowiska tkanki. Kiedy mięsień ulega uszkodzeniu, uwalnia ATP, który pobudza receptory purynergiczne – wrażliwe na ATP, dwufosforan adenozyny i adenozynę. Receptory te wiążą ATP, pobudzają nocyceptory mięśni i powodują ból. Receptory waniloidowe są wrażliwe na ciepło i reagują na zwiększenie stężenia H+, które jest szczególnie istotne w sytuacjach związanych ze zmniejszonym pH, takich jak niedokrwienie, zapalenie lub przedłużające się i wyczerpujące skurcze mięśnia[85]. Shah i wsp.[199] ustalili, że pH w miejscach aktywnych MPPS jest znamiennie mniejsze niż w miejscach przetrwałych MPPS. Zmniejszone pH może zapoczątkować i podtrzymać ból mięśnia oraz przeczulicę bólową na bodźce mechaniczne poprzez aktywację wrażliwych na kwasowość kanałów jonowych[203,204]. Zmiany neuroplastyczne w ośrodkowym układzie nerwowym ułatwiają występowania przeczulicy bólowej na bodźce mechaniczne, nawet jeżeli bodziec nocyceptywny przestał działać (uwrażliwienie ośrodkowe)[203,204]. Każdy bodziec bólowy wystarczający do spowodowania pobudzenia nocyceptora powoduje wyrzuty SP i CGRP do mięśnia, co ma znaczący wpływ na lokalne środowisko biochemiczne i mikrokrążenie poprzez stymulowanie zapalenia neurogennego na zasadzie „sprzężenia w przód”. Zapalenie neurogenne można opisać jako ciągły cykl zwiększającej się produkcji mediatorów zapalnych i neuropeptydów i nadmiernej fali bodźców nocyceptywnych dla neuronów konwergencyjnych (WDR) w rogach tylnych rdzenia kręgowego[184].

 

Zintegrowana hipoteza punktów spustowych 

Zintegrowana hipoteza punktów spustowych ewoluowała od czasu pierwszego jej wprowadzenia jako „hipotezy kryzysu energetycznego” w 1981. Jest ona oparta na połączeniu danych elektrodiagnostycznych i histopatologicznych[179,183]. 

Już w 1957 roku Weeks i Travell[205] opublikowali raport, w którym wyszczególnili charakterystyczną dla MPPS aktywność elektryczną. Dopiero w 1993 roku Hubbard i wsp.[206] potwierdzili, że to wyładowanie EMG składa się z wyładowań o małej amplitudzie rzędu 10–50 μV i przerywanych wyładowań o dużej amplitudzie (do 500 μV) w bolesnych MPPS. Początkowo tę aktywność elektryczną określano jako „samoistną aktywność elektryczną” i uważano, że jest ona związana z zaburzonymi funkcjonalnie wrzecionami mięśniowymi206. Najlepsze dostępne dowody wskazują obecnie, że samoistna aktywność elektryczna jest w rzeczywistości szumem płytki (EPN), który stwierdza się znacznie częściej w strefie płytki końcowej w pobliżu MPPS niż w strefach płytek końcowych poza MPPS[207–209]. Wyładowania elektryczne pojawiają się z częstością, która jest 10–1000 razy większa od prawidłowych potencjałów płytki końcowej i stwierdzane były u ludzi, królików, a ostatnio nawet u koni[209,210]. Wyładowania są najprawdopodobniej wynikiem nieprawidłowo dużego uwalniania acetylocholiny (ACh) i wskaźnikiem zaburzeń czynności płytek końcowych, w przeciwieństwie do często przyjmowanego wśród elektromiografistów poglądu, jakoby szum płytki końcowej powstawał w prawidłowych płytkach końcowych[183]. Skuteczność toksyny botulinowej w leczeniu MPPS dostarcza pośredniego dowodu na obecność nadmiaru ACh[211]. Toksyna botulinowa jest neurotoksyną, która blokuje uwalnianie ACh z presynaptycznych cholinergicznych zakończeń nerwowych. W niedawnym badaniu na myszach wykazano, że podawanie toksyny botulinowej powodowało całkowitą czynnościową naprawę funkcjonujących do tej pory nieprawidłowo płytek końcowych[212]. Istnieją pewne wstępne dane mówiące, że rozciąganie mięśni i ich nadmierne napięcie może również nasilać nadmierne uwalnianie ACh[213,214]. Przypuszcza się, że napięcie wywierane na integryny w błonie presynaptycznej w zakończeniu nerwu ruchowego mechanicznie wywołuje uwalnianie ACh, które nie wymaga Ca2+ [213–215]. Integryny są białkami receptorowymi w błonie komórkowej, zaangażowanymi w przyłączanie poszczególnych komórek do macierzy zewnątrzkomórkowej. 

Nadmiar ACh wpływa na bramkowane napięciem kanały sodowe siateczki sarkoplazmatycznej i zwiększa stężenie wapnia wewnątrzkomórkowego, które powoduje utrzymujące się skurcze mięśni. Niewykluczone, że w MPPS filamenty miozyny są dosłownie zablokowane w prążku Z sarkomeru. Podczas skurczów sarkomeru, filamenty titiny są pofałdowane w strukturę przypominającą żel w prążku Z. W MPPS przypominająca żel titina może zapobiegać odczepianiu się filamentów miozyny. Filamenty miozyny mogą w rzeczywistości zakłócać regularną sekwencję ruchów i zapobiegać przywróceniu spoczynkowej długości sarkomeru[216]. Skurcze mięśni są podtrzymywane również ze względu na względny niedobór ATP w MPPS. ATP jest potrzebne do rozłączania mostków poprzecznych między filamentami aktyny i miozyny. Pozostaje pytanie, czy podtrzymywane skurcze wymagają zwiększonej dostępności tlenu. 

Skrócone sarkomery upośledzają równocześnie miejscowe krążenie powodując niedokrwienie. W badaniach dotyczących poziomu saturacji wykazano ciężkie niedotlenienie w obrębie MPPS[201]. Niedotlenienie prowadzi do uwalniania substancji uwrażliwiających i aktywuje nocyceptory mięśni, jak przedstawiono to powyżej. Połączenie zmniejszonych dostaw energii i możliwego zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego tłumaczyłoby również częste znajdowanie w zakończeniach nerwowych nieprawidłowych mitochondriów i wspomnianych uprzednio poszarpanych czerwonych włókien. U myszy początek niedotlenienia prowadził do natychmiastowego zwiększenia uwalniania ACh w obrębie płytki końcowej[217]. 

Połączenie mechanicznych i chemicznych bodźców o dużym nasileniu może powodować aktywację i uwrażliwianie obwodowych zakończeń nerwowych i nerwów autonomicznych, aktywować neurony drugorzędowe, w tym tak zwane „neurony uśpione”, powodować uwrażliwienie ośrodkowe i prowadzić do tworzenia się nowych pól odbiorczych, bólu rzutowanego, długotrwałego zwiększenia pobudliwości nocyceptorów, i bardziej uogólnionej przeczulicy bólowej poza początkowym obszarem nocyceptywnym. Rozszerzanie pola odbiorczego oznacza, że neuron rogu tylnego rdzenia otrzymuje informację z obszarów, z których nie otrzymywał poprzednio informacji[218]. Uwrażliwienie obwodowych zakończeń nerwowych może również powodować ból poprzez aktywację receptorów neurokin–1 przez SP oraz aktywację przez glutaminian receptorów NMDA, które otwierają postsynaptyczne kanały jonowe, przez które jony Ca2+ mogą wchodzić do rogu tylnego i pobudzać wiele enzymów zaangażowanych w proces uwrażliwienia85. 

W kilku badaniach histologicznych zaproponowano dalsze wsparcie zintegrowanej hipotezy punktów spustowych. W 1976 roku Simons i Stolov opublikowali pierwsze badanie biopsyjne MPPS w mięśniu psa i donieśli o licznych węzłach skurczów w rozmaitych poszczególnych włóknach mięśniowych[219]. Węzły cechowały się połączeniem bardzo skróconych sarkomerów w centrum i wydłużonych sarkomerów poza bezpośrednim obszarem MPPS[219]. 

Reitinger i wsp.[220] opisali patologiczne zmiany w mitochondriach, jak również zwiększoną szerokość prążków A i zmniejszoną szerokość prążków I w sarkomerach mięśni z MPPS w mięśniu pośladkowym średnim. Windisch i wsp.[221] ustalili obecność podobnych zmian w pośmiertnym badaniu histologicznym MPPS, przeprowadzonym w ciągu 24 godzin po zgonie. Mense i wsp.[222] badali wpływy prowokowanych elektrycznie skurczów mięśni i blokera cholinesterazy na mięśnie z eksperymentalnie wywołanymi węzłami skurczów i znaleźli dowody na obecność zlokalizowanych skurczów, porozrywanych włókien oraz podłużnych pasm. Pongratz i Spath[223,224] znaleźli dowody na obecność krążków skurczowych w obszarze MPPS w obrazach z mikroskopu świetlnego. Nowe badania histopatologiczne MPPS są obecnie prowadzone w Friedrich Baur Institute w Monachium (Niemcy). Gariphianova[225] opisała zmiany patologiczne w badaniach biopsyjnych MPPS, w tym zmniejszenie liczby mitochondriów, wskazujące być może na nadmierne obciążenie metaboliczne. Przytacza się często wyniki kilku innych starszych badań histologicznych, ale nie jest jasne do jakiego stopnia zmiany te są swoiste dla MPPS. W 1951 roku Glogovsky i Wallraff[226] opisali uszkodzone struktury włókienkowe. Fassbender[227] obserwował zmiany zwyrodnieniowe w prążkach I, którym towarzyszyły uszkodzenia włośniczek, ogniskowe nagromadzenie glikogenu oraz dezintegrację sieci włókien mięśniowych. 

Rośnie liczba dowodów potwierdzających zintegrowaną hipotezę punktów spustowych w odniesieniu do ruchowych i czuciowych aspektów MPPS, ale pozostało wiele pytań dotyczących aspektów autonomicznych. W kilku badaniach wykazano, że autonomiczny układ nerwowy ma wpływ na MPPS. Narażenie pacjentów z aktywnymi MPPS w obrębie mięśnia czworobocznego na stresujące zadania w spójny sposób zwiększa aktywność elektryczną MPPS w górnej części mięśnia czworobocznego, ale nie w punktach kontrolnych w obrębie tego samego mięśnia; autogenna relaksacja była w stanie odwrócić ten wpływ[228–231]. Podawanie leku adrenolitycznego, fentolaminy, znamiennie zmniejszało elektryczną aktywność w obrębie MPPS[228,232,233]. Interakcje między autonomicznym układem nerwowym i MPPS wymagają dalszych badań. Hubbard228 utrzymywał, że autonomiczne cechy MPPS są dowodem na to, że MPPS mogą być wrzecionami mięśniowymi o nieprawidłowej czynności. Gerwin i wsp.[184] sugerowali, że obecność receptorów alfa- i beta-adrenergicznych w płytce końcowej dostarcza możliwego mechanizmu dla interakcji z układem autonomicznym. U gryzoni pobudzanie receptorów alfa- i beta-adrenergicznych stymulowało uwalnianie ACh w nerwie przeponowym[234]. W niedawnym badaniu Ge i wsp.[61] dostarczyli po raz pierwszy eksperymentalnych dowodów na współczulne ułatwianie mechanicznego uwrażliwienia MPPS, które autorzy przypisali zmianom w lokalnym środowisku chemicznym MPPS spowodowanym zwiększonym zwężeniem naczyń, zwiększonemu współczulnemu uwalnianiu noradrenaliny, lub zwiększonej wrażliwości na noradrenalinę. Inną intrygującą możliwością jest przypuszczenie, że interleukina–8 (IL–8) znajdowana w bezpośrednim otoczeniu aktywnych MPPS może przyczyniać się do autonomicznych cech MPPS. IL–8 może indukować nadmierną mechaniczną nocycepcję, która jest hamowana przez antagonistów receptora beta-adrenergicznego[235]. Shah i wsp. stwierdzili znamiennie zwiększone stężenia IL–8 w bezpośrednim otoczeniu aktywnych MPPS (Shah, 2006, informacja osobista). 

Wyniki Shah i wsp.[199] stanowią kamień milowy w zrozumieniu i przyjęciu idei MPPS i wspierają elementy zintegrowanej hipotezy punktów spustowych[183]. Możliwymi konsekwencjami obecności kilku związków chemicznych w bezpośrednim otoczeniu aktywnych MPPS zajęli się Gerwin i wsp.[184]. Jak już wspomniano, Shah i wsp. stwierdzili znamiennie zwiększone stężenia H+, BK, CGRP, SP, TNF-alfa, IL–1b, serotoniny i noradrenaliny jedynie w aktywnych MPPS. Między tymi związkami występuje wiele wzajemnych oddziaływań, a wszystkie one mogą przyczyniać się do przetrwałej natury MPPS poprzez rozmaite zamknięte pętle sprzężeń zwrotnych[236]. Wiadomo na przykład, że BK aktywuje i uwrażliwia nocyceptory mięśni, co prowadzi do zapalnej przeczulicy bólowej, aktywacji nocyceptorów o wysokim progu pobudzenia, związanych z włóknami C, a nawet do zwiększonej produkcji samej BK. Ponadto BK pobudza uwalnianie TNF-a, który aktywuje produkcję interleukin IL– 1b, IL–6 i IL–8. Zwłaszcza ta ostania może powodować przeczulicę bólową, która jest niezależna od mechanizmów opartych na prostaglandynach. Poprzez pętlę dodatniego sprzężenia zwrotnego IL–1b może również indukować uwalnianie BK[237]. Uwalnianie BK, K+, H+ i cytokin z uszkodzonego mięśnia aktywuje nocyceptory mięśnia, powodując w ten sposób tkliwość i ból[184]. 

Peptyd związany z genem kalcytoniny może nasilać uwalnianie ACh z ruchowej płytki końcowej i jednocześnie zmniejszać skuteczność acetylocholinesterazy (AChE) w szczelinie synaptycznej, co zmniejsza usuwanie ACh[238,239]. CGRP wywołuje również regulację w górę receptorów ACh (AChR) w mięśniu i dlatego powoduje zwiększenie liczby miejsc wychwytu ACh. Miniaturowe potencjały płytki zależą od stanu AChR i od miejscowego stężenia ACh, które jest następstwem uwalniania, wychwytu zwrotnego i rozkładu przez AChE. Podsumowując, zwiększone stężenia CGRP prowadzą do uwalniania większej ilości ACh i do zwiększenia działania ACh poprzez zmniejszenie skuteczności AChE i zwiększenie liczby AChR. Częstotliwość potencjałów miniaturowych płytki jest zwiększona jako następstwo większego działania ACh. Obserwowane obniżenie pH ma również kilka implikacji. Nie tylko nasila ono uwalniania CGRP, ale przyczynia się również do regulacji w dół AChE. Liczne związki chemiczne i obniżone pH stwierdzane w obrębie aktywnego MPPS mogą przyczyniać się do przewlekłego utrzymywania się MPPS, nasilać segmentalne szerzenie się pobudzeń nocyceptywnych w obrębie rogu tylnego rdzenia kręgowego, aktywować mnogie pola odbiorcze, i wywoływać ból rzutowany, alodynię, przeczulicę bólową i obwodowe oraz ośrodkowe uwrażliwienie, które są charakterystyczne dla aktywnych MPPS[184]. Nie ma innej opartej na dowodach naukowych hipotezy, która tłumaczyłaby zjawiska spotykane w MPPS tak szczegółowo i tak jasno jak rozszerzona zintegrowana hipoteza punktów spustowych.

 

Czynniki podtrzymujące 

Istnieje kilka czynników wywołujących lub podtrzymujących, które należy zidentyfikować, a jeżeli są obecne, to właściwie z nimi postępować, aby skutecznie leczyć pacjentów z przewlekłymi bólami mięśni. Chociaż kilka czynników podtrzymujących pozostaje mniej lub bardziej poza bezpośrednim zakresem terapii manualnej, to znajomość tych czynników jest kluczowa, zwłaszcza jeżeli weźmie się pod uwagę rosnącą autonomię praktykowania medycyny manualnej. Simons, Travell i Simons[16][ zidentyfikowali mechaniczne, żywieniowe, metaboliczne i psychologiczne kategorie czynników podtrzymujących. Czynniki mechaniczne są znane osobom prowadzącym terapię manualną i obejmują często obserwowaną postawę z głową wysuniętą do przodu, skręcenie miednicy, nadmierną mobilność stawów, stresory ergonomiczne, kiepską mechanikę ciała, itd.[16,102,116,240]. 

W ostatnich artykułach przeglądowych Gerwin[241,242] dostarczył wyczerpującego uaktualnienia tych danych wraz z naciskiem położonym na niestrukturalne czynniki podtrzymujące. Postępowanie wobec tych czynników wymaga zwykle podejścia interdyscyplinarnego, w tym interwencji medycznych i psychologicznych[64,82]. Częste niedobory i niedomogi pokarmowe obejmują między innymi witaminy B1, B6, B12, kwas foliowy, witaminy C, D, żelazo, magnez i cynk. Określenie „niedomoga” jest używane, aby wskazać, że stężenia danej substancji są w dolnej części zakresu normy, tak jak ma to miejsce w nieprawidłowościach biochemicznych, metabolicznych albo przy obecności subtelnych dolegliwości lub objawów klinicznych. Niedomogi żywieniowe lub metaboliczne są często przeoczone i niekoniecznie są traktowane jako klinicznie istotne przez lekarzy niezaznajomionych z MPPS i chorobami przebiegającymi z bólem przewlekłym. Mimo to, każdy niedobór zakłócający dostarczanie energii do mięśni z dużym prawdopodobieństwem może nasilać MPPS[242]. Poniżej omówione zostaną najczęstsze niedobory i niedomogi. Niedobór witaminy B12 jest stanem dość częstym; może dotykać nawet 15–20% osób starszych i około 16% osób z przewlekłymi MPPS[103,243]. 

Niedobór witaminy B12 może powodować upośledzenie funkcji poznawczych, zwyrodnienie rdzenia kręgowego oraz neuropatię obwodową, która z największym prawdopodobieństwem może być powiązana ze skargami na rozlane bóle mięśni zgłaszanymi przez niektórych pacjentów. Stężenia witaminy B12 nawet tak duże jak 350 pg/ml mogą być związane z niedomogą metaboliczną przejawiającą się zwiększonym stężeniem kwasu metylomalonowego lub homocysteiny w surowicy lub w moczu i mogą dawać objawy kliniczne[244]. Są jednak pacjenci, którzy mimo prawidłowych stężeń kwasu metylomalonowego i homocysteiny przejawiają cechy nieprawidłowości metabolicznych związanych z czynnością witaminy B12[242]. Kwas foliowy jest blisko związany z witaminą B12 i jego stężenie również powinno być mierzone. Chociaż podawanie kwasu foliowego może poprawić niedokrwistość złośliwą związaną z niedoborem witaminy B12, to nie wpływa ono na zaburzenia nerwowo-mięśniowe. 

Niedobór żelaza w mięśniach pojawia się przy niedoborze ferrytyny. Ferrytyna odzwierciedla zapasy żelaza związanego z tkankami i nie-niezbędnego w obrębie mięśni, wątroby i szpiku kostnego, które dostarczają żelaza niezbędnego do transportu tlenu i dla enzymów zależnych od żelaza. Żelazo jest kluczowe dla tworzenia energii poprzez zespół enzymu oksydazy cytochromowej, a brak żelaza może być istotnym czynnikiem w powstawaniu i podtrzymywaniu MPPS[242]. Co ciekawe, zmniejszone stężenia oksydazy cytochromowej są częste u pacjentów z bólami mięśni[140]. Stężenia w surowicy wynoszące 15–20 ng/ml wskazują na niedobór ferrytyny. Częstymi dolegliwościami są przewlekłe zmęczenie, uczucie zimna, wyjątkowa męczliwość podczas wysiłku i bóle mięśni. Niedokrwistość jest częsta przy stężeniach 10 ng/ml lub mniejszych. Chociaż nie są znane optymalne stężenia ferrytyny, to Gerwin[242] wskazywał, że stężenia poniżej 50 ng/ml mogą być klinicznie istotne. 

Prawie 90% pacjentów z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym ma niedobór witaminy D[245]. Niedobór ten stwierdza się na podstawie pomiaru stężenia 25-OH witaminy D. Stężenia powyżej 20 ng/ml są traktowane jako prawidłowe, ale Gerwin242 wskazywał, że stężenia poniżej 34 ng/ml mogą odzwierciedlać jej niedobór. Wyrównanie niewystarczających stężeń witaminy B12, witaminy D i żelaza może zająć wiele miesięcy, podczas których pacjenci nie odczują wyraźnej poprawy. 

Nawet jeżeli u danego pacjenta zostaną zidentyfikowane aktywne MPPS, klinicyści zawsze muszą rozważyć możliwość, że MPPS mogą być wtórne do niedoborów metabolicznych lub innych chorób ogólnoustrojowych. Jest wątpliwe, czy fizjoterapia i interwencja w zakresie terapii manualnej rozumiana jako część zintegrowanej fizjoterapii, mogą być skuteczne u pacjentów, którzy mają niedobory żywieniowe lub metaboliczne. Bliska współpraca z lekarzem zaznajomionym z tą tematyką jest niezbędna. Terapeuci powinni wziąć pod uwagę możliwe interakcje MPPS z zaburzeniami czynności pochodzenia stawowego lub neurologicznego[4,5,118,133,246,247]. 

Z klinicznego punktu widzenia, terapeuci zajmujący się terapią manualną powinni odnieść się do wszystkich aspektów zaburzonej czynności. Istnieje wiele innych chorób, które mogą manifestować się bólem mięśni i obecnością MPPS, na przykład niedoczynność tarczycy, toczeń trzewny układowy, borelioza, babeszjoza, erlichioza, kandydiaza, niedobór dezaminazy mioadenylanu, hipoglikemia, oraz choroby pasożytnicze, takie jak motylica, ameboza i lamblioza[64,242]. Terapeuci powinni znać dolegliwości wywoływane przez te choroby[64]. Stres psychologiczny może aktywować MPPS. Wykazano, że aktywność elektromiograficzna w MPPS zwiększa się dramatycznie w odpowiedzi na stres umysłowy i emocjonalny, podczas gdy aktywność EMG w sąsiednich częściach mięśnia pozostaje prawidłowa[229,230]. Techniki relaksacyjne, takie jak relaksacja autogenna, mogą zmniejszyć tę aktywność elektryczną[231]. Wielu pacjentów z utrzymującymi się MPPS zmaga się ponadto z depresją, lękiem, gniewem i poczuciem beznadziejności[248]. Zaburzenia snu mogą być również poważnym czynnikiem w podtrzymywaniu bólu mięśniowo-szkieletowego i należy się nimi zająć. Zaburzenia snu mogą być związane z bólem, bezdechem lub z zaburzeniami nastroju, takimi jak depresja czy lęk. Postępowanie w zaburzeniach snu może być farmakologiczne i niefarmakologiczne. W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się leki promujące prawidłową formę snu i powodujące utrzymywanie się snu przez całą noc bez jednoczesnej senności w ciągu dnia. Postępowanie niefarmakologiczne kładzie nacisk na higienę snu, tzn. używanie łóżka jedynie do snu i seksu, a nie do czytania, oglądania telewizji czy jedzenia[250]. Terapeuci muszą być wyczuleni na znaczenie obciążenia psychologicznego i umysłowego i kierować pacjentów do właściwych pracowników społecznych lub psychologów, w zależności od potrzeby.

 

Rola terapii manualnej 

Chociaż rozmaite metody leczenia pozostają poza zakresem tego artykułu, to wiadomo, że terapia manualna jest jedną z podstawowych możliwości leczenia, a rola terapeuty manualnego nie może być przeceniona[82,158]. MPPS są leczone technikami manualnymi, rozciąganiem, nakłuwaniem igłami lub wstrzyknięciami. Nakłuwanie igłami znajduje się w zakresie praktyki terapii manualnej w wielu krajach, w tym w Kanadzie, Hiszpanii, Irlandii, Południowej Afryce, Australii, Holandii i w Szwajcarii. W Stanach Zjednoczonych komisje terapii manualnej dopuściły stosowanie nakłuwania igłami przez terapeutów w ośmiu stanach: New Hampshire, Maryland, Virginia, South Carolina, Georgia, Kentucky, New Mexico i w Colorado80. Obiecującą nową techniką stosowaną w rozpoznawaniu i w leczeniu MPPS jest terapia falą uderzeniową, ale jak dotąd nie przeprowadzano badań z grupą kontrolną z wykorzystaniem tej techniki[251,252]. 

 

Podsumowanie 

Chociaż MPPS są częstą przyczyną bólu i zaburzeń czynności u osób z uszkodzeniami i dodatkowymi chorobami układu mięśniowo-szkieletowego, znaczenie MPPS nie jest oczywiste, jak wynika to z przeglądu piśmiennictwa dotyczącego ortopedycznej terapii manualnej. Dostępne obecnie dowody naukowe wspierają mocno tę świadomość i potrzebną w praktyce wiedzę na temat zaburzeń czynności mięśni; MPPS powinny być włączone szczególnie w praktykowanie terapii manualnej zgodnie z zaleceniami IFOMT dotyczącymi praktyki klinicznej. Chociaż bez odpowiedzi pozostało jeszcze wiele pytań dotyczących wyjaśnienia etologii MPPS, niniejszy artykuł dostarcza osobom zajmującym się terapią manualną aktualnego i wykorzystującego dowody naukowe przeglądu aktualnej wiedzy na ten temat.

 

 

Piśmiennictwo ( pozycje od 1 do 145 w I części artykułu )

146. Febbraio M.A., Pedersen B.K.: Contractioninduced myokine production and release: Is skeletal muscle an endocrine organ? Exerc, Sport Sci, Rev., 2005; 33 (3): 114–119 

147. Pedersen B.K., Febbraio M.: Muscle-derived interleukin–6: A possible link between skeletal muscle, adipose tissue, liver, and brain. Brain Behav. Immun., 2005; 19: 371–376 

148. Forsman M., Birch L., Zhang Q., Kadefors R.: Motor unit recruitment in the trapezius muscle with special reference to coarse arm movements. J. Electromyogr. Kinesiol., 2001; 11: 207–216 

149. Forsman M., Kadefors R., Zhang Q., Birch L., Palmerud G.: Motor-unit recruitment in the trapezius muscle during arm movements and in VDU precision work. Int. J. Ind. Ergon, 1999; 24: 619–630 

150. Forsman M., Taoda K., Thorn S., Zhang Q.: Motor-unit recruitment during long-term isometric and wrist motion contractions: A study concerning muscular pain development in computer operators. Int. J. Ind. Ergon, 2002; 30: 237–250 

151. Zennaro D., Laubli T., Krebs D., Klipstein A., Krueger H.: Continuous, intermitted and sporadic motor unit activity in the trapezius muscle during prolonged computer work. J. Electromyogr. Kinesiol., 2003; 13: 113–124 

152. Zennaro D., Laubli T., Krebs D., Krueger H.,. Klipstein A.: Trapezius muscle motor unit activity in symptomatic participants during finger tapping using properly and improperly adjusted desks. Hum. Factors, 2004; 46: 252–66 

153. Andersen J.H., Kćrgaard A., Rasmussen K.: Myofascial pain in different occupational groups with monotonous repetitive work (abstract). J. Musculoskeletal Pain, 1995; 3 (Suppl 1): 57 

154. Chen S-M., Chen J-T., Kuan T-S., Hong J., Hong C-Z.: Decrease in pressure pain thresholds of latent myofascial trigger points in the middle finger extensors immediately after continous piano practice. J. Musculoskeletal Pain, 2000; 8 (3): 83–92 

155. Otten E.: Concepts and models of functional architecture in skeletal muscle. Exerc. Sport Sci. Rev., 1988; 16: 89–137 

156. Sjogaard G., Lundberg U., Kadefors R.: The role of muscle activity and mental load in the development of pain and degenerative processes at the muscle cell level during computer work. Eur. J. Appl, Physiol., 2000; 83 (2–3): 99–105 

157. Sjogaard G., Sogaard K.: Muscle injury in repetitive motion disorders. Clin. Orthop., 1998; 351: 21–31 158. Simons D.G.: Understanding effective treatments of myofascial trigger points. J. Bodywork Mov. Ther., 2002; 6: 81–88 

159. Proske U., Morgan D.L.: Stiffness of cat soleus musle and tendon during activation of part of muscle. J. Neurophysiol., 1984; 52: 459–468 

160. Trotter J.A.: Functional morphology of force transmission in skeletal muscle: A brief review. Acta Anat. (Basel), 1993; 146 (4): 205–222 

161. Monti R.J., Roy R.R., Hodgson J.A., Edgerton V.R.: Transmission of forces within mammalian skeletal muscles. J. Biomech., 1999; 32: 371–380 

162. Bodine S.C., Roy R.R., Eldred E., Edgerton V.R.: Maximal force as a function of anatomical features of motor units in the cat tibialis anterior. J. Neurophysiol., 1987; 57: 1730– 1745 

163. Ounjian M., Roy R.R., Eldred E., Garfinkel A., Payne J.R., Armstrong A., Toga A.W., Edgerton V.R.: Physiological and developmental implications of motor unit anatomy. J. Neurobiol., 1991; 22: 547–559 

164. Petit J., Filippi C.M., Emonet-Denand F., Hunt C.C., Laprte Y.: Changes in muscle stiffness produced by motor units of different types in peroneus longus muscle of cat. J. Neurophysiol., 1990; 63: 190–197 

165. Petit J., Filippi G.M., Gioux M., Hunt C.C., Laporte Y.: Effects of tetanic contraction ot motor units of similar type on the initial stiffness to ramp stretch of the cat peroneus longus muscle. J. Neurophysiol., 1990; 64: 1724– 1732 

166. Altringham J.D., Bottinelli R.: The descending limb of the sarcomere length-force relation in single muscle fibres of the frog. J. Muscle Res. Cell. Motil., 1985; 6: 585–600 

167. Street S.F.: Lateral transmission of tension in frog myofibers: A myofibrillar network and transverse cytoskeletal connections are possible transmitters. J. Cell. Physiol., 1983; 114: 346–364 

168. Denoth J., Stussi E., Csucs G., Danuser G.: Single muscle fiber contraction is dictated by inter-sarcomere dynamics. J. Theor. Biol., 2002; 216 (1): 101–122 

169. Dommerholt J., Royson M.W., Whyte-Ferguson L.: Neck pain and dysfunction following whiplash, W: Whyte-Ferguson L., Gerwin R.D.,( eds.) Clinical Mastery of Myofascial Pain Syndrome. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005; 57–89 

170. Jull G.A.: Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. J. Musculoskeletal Pain, 2000; 8 (1/2): 143–154 

171. Kumar S., Narayan Y., Amell T.: Analysis of low velocity frontal impacts. Clin. Biomech., 2003; 18: 694–703 

172. Sterling M., Jull G., Vicenzino B., Kenardy J., Darnell R.: Development of motor system dysfunction following whiplash injury. Pain, 2003; (l–2): 65–73 

173. Sterling M., Jull G., Vicenzino B., Kenardy J., Darnell R.: Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury. Pain, 2005; 114(1–2): 141–148 

174. Schuller E., Eisenmenger W., Brier G.: Whiplash injury in low speed car accidents. J. Musculoskeletal Pain, 2000; 8(1/2): 55–67 

175. Simons D.G.: Triggerpunkte und Myogelose [German; Trigger points and myogeloses). Manuelle Medizin, 1997; 35: 290–294 

176. Gerwin R.D., Dommerholt J.: Myofascial trigger points in chronic cervical whiplash syndrome. J. Musculoskeletal Pain, 1998; 6 (Suppl. 2): 28 

177. Fernández-de-las-Peňas C., FernándezCarnero J., Palomeque-del-Cerro L., Miangolarra-Page J.C.: Manipulative treatment vs. conventional physiotherapy treatment in whiplash injury: A randomized controlled trial. J. Whiplash. Rel. Disord., 2004; 3 (2): 73–90 

178. Fernández-de-las-Peňas C., Palomfque-JelCerro L., Fernández-Carnero J.: Manual treatment of post-whiplash injury. J. Bodywork Mov. Ther., 2005; 9: 109–119 

179. Simons D.G., Travell J.: Myofascial trigger points: A possible explanation. Pain, 1981; 10: 106–109 

180. Sterling M., Jull G., Vicenzino B., Kenardy J.: Sensory hypersen-sitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain, 2003; 104: 509–517 

181. Scott D., Jull G., Sterling M.: Widespread sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash-associated disorder but not chronic idiopathic neck pain. Clin. J. Pain, 2005; 21: 175–181 

182. Vecchiet L., Vecchiet J., Bellomo R., Giamberardino M.A.: Muscle pain from physical exercise. J. Musculoskeletal Pain, 1999; 7(1/2): 43–53 

183. Simons D.G.: Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J. Electromyogr. Kinesiol., 2004; 14: 95–107 

184. Gerwin R.D., Dommerholt J., Shah J.: An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation. Curr. Pain Headache Rep., 2004; 8: 468–475 

185. Newham D.J., Jones D.A., Clarkson P.M.: Repeated high-force eccentric exercise: Effects on muscle pain and damage. J. Appl. Physiol., 1987; 63: 1381–1386 

186. Fridén J., Lieber R.L.: Segmental muscle fiber lesions after repetitive eccentric contractions. Cell. Tissue Res., 1998; 293: 165– 171 

187. Stauber W.T., Clarkson P.M., Fritz V.K., Evans W.J.: Extracellular matrix disruption and pain after eccentric muscle action. J. Appl. Physiol., 1990; 69: 868–874 

188. Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L.: Induction and assessment of muscle pain, referred pain. and muscular hyperalgesia. Curr. Pain Headache Rep., 2003; 7: 443– 451 

189. Lieber R.L., Shah S., Fridén J.: Cytoskeletal disruption after eccentric contraction-induced muscle injury. Clin. Orthop., 2002; 403: S90-S99 

190. Lieber R.L., Thornell L.E., Fridén J.: Muscle cytoskeletal disruption occurs within the first 15 min of cyclic eccentric contraction. J. Appl. Physiol., 1996; 80: 278–284 

191. Barash I.A., Peters D., Friden J., Lutz G.J., Lieber R.L.: Desmin cytoskeletal modifications after a bout of eccentric exercise in the rat. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., 2002; 283: R958-R963 

192. Thompson J.L., Balog E.M., Fitts R.H. Riley D.A.: Five myofibrillar lesion types in eccentrically challenged, unloaded rat adductor longus muscle: A test model. Anat. Rec., 1999; 254: 39–52 

193. Lieber R.L., Fridén J.: Mechanisms of muscle iniury gleaned from animal models. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2002; 81 (11 Suppl): S70-S79 

194. Peters D., Barash I.A., Burdi M., Yuan P.S., Mathew L. Fridén J., Lieber R.L.: Asynchronous functional, cellular and transcriptional changes after a bout of eccentric exercise in the rat. J. Physiol., 2003; 553(Pt 3): 947–957 

195. Bowers E.J., Morgan D.L., Proske U.: Damage to the human quadriceps muscle from eccentric exercise and the training effect. J. Sports Sci., 2004; 22(1 l–12): 1005-l014 

196. Byrne C., Twist C., Eston R.: Neuromuscular function after exercise-induced muscle damage: Theoretical and applied implications. Sports Med., 2004; 34 (1): 49–69 

197. Hamlin M.J., Quigley B.M.: Quadriceps concentric and eccentric exercise. 2: Differences in muscle strength, fatigue and EMG activity in eccentrically-exercised sore and non-sore muscles. J. Sci. Med. Sport, 2001; 4 (1): 104– 115 

198. Pearce A.J., Sacco P., Byrnes M.L., Thickbroom G.W., Mastaglia F.L.: The effects of eccentric exercise on neuromuscular function of the biceps brachii. J. Sci.Med. Sport, 1998; 1 (4): 236–244 

199. Shah J.P., Phillips T.M., Danoff J.V., Gerber L.H.: An in-vivo micro-analytical technique for measuring the local biomechanical milieu of human skeletal muscle. J. Appl. Physiol., 2005; 99: 1980–1987 200. Itoh K., Okada K., Kawakita K.: A proposed experimental model of myofascial trigger points in human muscle after slow eccentric exercise. Acupunct. Med., 2004; 22(1): 2–12; discussion 12–13 

201. Brückle W., Sückfull M., Fleckenstein W., Weiss C., Müller W.: Gewebe-p02-Messung in der verspannten Rückenmuskulatur (m. erector spinae) [German: Tissue p02 in hypertonic back muscles], Z. Rheumatol., 1990; 49: 208–216 

202. McCleskey E.W., Gold M.S.: Ion channels of nociception. Annu Rev. Physiol., 1999; 61: 835–856 

203. Sluka K.A., Kalra A., Moore S.A.: Unilateral intramuscular injections of acidic saline produce a bilateral, long-lasting hyperalgesia. Muscle Nerve, 2001; 24: 37–46 

204. Sluka K.A., Price M.P., Breese N.M., Stucky C.L., Wemmie J.A., Welsh M.J.: Chronic hyperalgesia induced by repeated acid injections in muscle is abolished by the loss of ASIC3, but not ASIC1. Pain, 2003; 106: 229– 239 

205. Weeks V.D., Travell J.: How to give painless injections. W: AMA Scientific Exhibits. New York, NY: Grune & Stratton, 1975; 318–322 

206. Hubbard D.R., Berkoff G.M.: Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine, 1993; 18: 1803–1807 

207. Couppé C., Midttun A., Hilden J., Jřrgensen U., Oxholm P., Fuglsang-Frederiksen A.: Spontaneous needle electromyographic activity in myofascial trigger points in the infraspinatus muscle: A blinded assessment. J. Musculoskeletal Pain, 2001; 9 (3): 7–17 

208. Simons D.G.: Do endplate noise and spikes arise fro, normal motor endplates? Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2001; 80: 134–140 209. Simons D.C., Hong C-Z., Simons L.S.: Endplate potentials are common to midfiber myofascial trigger points. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2002; 81: 212–222 

210. Macgregor J., Graf von Schweinitz D.: Needle electromyographic activity of myofascial trigger points and control sites in equine cleidobrachialis muscle: An observational study. Acupunct. Med., 2006; 24(2): 61–70 

211. Mense S.: Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy. J. Neurol., 2004; 251 (Suppl. 1): 11–7 

212. De Paiva A., Meunier F.A., Molgo J., Aoki K.R., Dolly J.O.: Functional repair of motor endplates after botulinum neurotoxin type A poisoning: Biphasic switch of synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1999; 96: 3200–3205 

213. Chen B.M., GrinnellA.D.: Kinetics, Ca2+ dependence, and biophysical properties of integrin-mediated mechanical modulation of transmitter release from frog motor nerve terminals. J. Neurosci, 1997; 17: 904–916 

214. Grinnell A.D., Chen B.M., Kashani A., Lin J., Suzuki K., Kidokoro Y: The role of integrins in the modulation of neurotransmitter release from motor nerve terminals by stretch and hypertonicity. J. Neurocytol., 2003; 32(5–8): 489–503 

215. Kashani A.H., Chen B.M., Grinnell A.D.: Hypertonic enhancement of transmitter release from frog motor nerve terminals: Ca2+ independence and role of integrins. J. Physiol., 2001; 530(Pt 2): 243–252 

216. Wang K., Yu.L.: Emerging concepts of muscle contraction and clinical implications for myofascial pain syndrome (abstract). W: Focus on Pain. Mesa, AZ: Janet G., Travell, M.D., Seminar Series, 2000 

217. Bukharaeva E.A., Salakhutdinov R.I., Vyskocil F., Nikolsky E.E. : Spontaneous quantal and non-quantal release of acetylcholine at mouse endplate during onset of hypoxia. Physiol. Res., 2005; 54: 251–255 

218. Hoheisel U., Mense S., Simons D., Yu X-M.: Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: A model for referral of muscle pain? Neurosci Lett., 1993; 153: 9–12 

219. Simons D.C., Stolov W.C.: Microscopic features and transient contraction of palpable bands in canine muscle. Am. J. Phys. Med., 1976; 55: 65–88 

220. Reitinger A., Radner H., Tilscher H., Hanna M., Windisch A, Feigl W.: Morphologische Untersuchung an Triggerpunkten [German; Morphological investigation of trigger points). Manuelle Medizin, 1996; 34: 256–262 

221. Windisch A., Reitinger A., Traxier H., Radner H., Neumayer C., Feigl W., Firbas W.: Morphology and histochemistry of myogelosis. Clin. Anat., 1999; 12: 266–271 

222. Mense S., Simons D.G., Hoheisel U., Quenzer B.: Lesions of rat skeletal muscle after local block of acetylcholinesterase and neuromuscular stimulation. J. Appl. Physiol., 2003; 94: 2494–2501 

223. Pongratz D.: Neuere Ergebnisse zur Pathogenese Myofaszialer Schmerzsyndrom [German; New findings with regard to the etiology of myofascial pain syndrome]. Nervenheilkunde, 2002; 21(1): 35–37 

224. Pongratz D.E., Späth M.: Morphologic aspects of muscle pain syndromes. W: Fischer A.A., (ed). Myofascial Pain: Update in Diagnosis and Treatment. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1997; 55–68 

225. Gariphianova M.B.: The ultrastructure of myogenic trigger points in patients with contracture of mimetic muscles (abstract). J. Musculoskeletal Pain, 1995; 3(Suppl 1): 23 

226. Glogowsky C., Wallraff J.: Ein Beitrag zur Klinik und Histologie der Muskelhärten (Myogelosen) [German; A contribution on clinical aspects and histology of myogeloses]. Z. Orthop., 1951; 80: 237–268 

227. Fassbender H.G.: Morphologie und Pathogenese des Weich-teilrheumatismus [German; Morphology and etiology of soft tissue rheumatism]. Z. Rheumaforsch., 1973; 32: 355–374 

228. Hubbard D.R.: Chronic and recurrent muscle pain: Pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. J. Musculoskeletal Pain, 1996; 4: 123–143 

229. Lewis C., Gevirtz R.m Hubbard D., Berkoff G.: Needle trigger point and surface frontal EMG measurements of psychophysiological responses in tension-type headache patients. Biofeedback & Self-Regulation, 1994; 3: 274–275 

230. McNulty W.H., Gevirtz R.N., Hubbard D.R., Berkoff G.M.: Needle electromyographic evaluation of trigger point response psychological stressor. Psychophysiology, 1994; 31: 313–316 

231. Banks S.L., Jacobs D.W., Gevirtz R., Hubbard D.R.: Effects of autogenic relaxation training on electromyographic activity in active myofascial trigger points. J. Musculoskeletal. Pain, `998; 6 (4): 23–32 

232. Chen J.T., Chen S.M., KuanT.S., Chung K.C., Hong C-Z.: Phentolamine effect on the spontaneous electrical activity of active loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle. Arch. Phys. Rehabil., 1998; 79: 790–794 

233. Chen S.M., Chen J.T., Kuan T.S., Hong CZ.: Effect of neuromuscular blocking agent on the spontaneous activity of active loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle. J. Musculoskeletal Pain, 1998; 6(Suppl. 2): 25 234. Bowman W.C., Marshall I.G., Gibb A.J., Harborne A.J.: Feedback control of transmitter release at the neuromuscular junction. Trends Pharmacol Sci., 1988; 9(1): 16–20 

235. Cunha F.Q., Lorenzetti B.B., Poole S., Ferreira S.H.: Interleukin–8as a mediator of sympathetic pain. Br. J. Pharmacol., 1991; 104: 765–767 

236. Verri W.A. Jr., Cunha T.M., Parada C.A., Poole S., Cunha F.Q., Ferreira S.H.: Hypernociceptive role of cytokines: Targets for analgesic drug development? Pharmacol Ther., 2006; (In press). 

237. Poole S., de Queiroz Cunha V., Ferreira S.H.: Hyperalgesia from subcutaneous cytokines. W: Watkins L.R., Maier S.F., (eds.) Cytokines and Pain. Basel, Switzerland: Birkhaueser, 1999; 59–87 

238. Fernandez H.L., Hodges-Savola C.A.: Physiological regulation of G4 AChE in fast-twitch muscle: Effects of exercise and CGRP. J. Appl. Physiol., 1996; 80: 357–362 

239. Hodges-Savola C.A., Fernandez H.L.: A role for calcitonin generelated peptide in the regulation of rat skeletal muscle G4 acetylcholinesterase. Neurosci Lett., 1995; 190 (2): 117–20 

240. Fernandez-de-las-Penas C., Alonsso-Blanco C., Cuadrado M.L., Gerwin R.D., Pareja J.A.: Trigger points in the suboccipital muscles and forward head posture in tensiontype headache. Headache, 2006; 46: 454– 460 

241. Gerwin R.D.: Factores que promueven la persistencia de mialgia en el síndrome de dolor miofascial y en la fibromyalgia [Spanish; Factors that promote the continued existence of myalgia in myofascial pain syndrome and fibromyalgia]. Fisioterapia, 2005; 27(2): 76–86 

242. Gerwin R.D.: A review ot myofascial pain and fibromyalgia: Factors that promote their persistence. Acupunct. Med., 2005; 23 (3): 121– 134 

243. Andres E., Loukili N.H., Noel E., Kaltenbach G., PerrinA.E., Noblet-Dick M., Maloisel F., Schlienger J.L.: Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ, 2004; 171: 251–259 

244. Pruthi R.K., Tefferi A.: Pernicious anemia revisted. Mayo Clin. Proc., 1994; 69: 144–150 

245. Plotnikoff G.A., Quigley J.M.: Prevalence of severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin. Proc., 2003; 78: 1463–1470 

246. Bogduk N., Simons D/C.: Neck pain: Joint pain or trigger points. In: Vćřy H., Merskey H., eds. Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier, 1993; 267–273 

247. Padamsee M., Mehta N., White G.E.: Trigger point injection: A neglected modality in the treatment of TMJ dysfunction. J. Pedod., 1987; 12(1): 72–92 

248. Linton S.J.: A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine, 2000; 25: 1148–1156 

249. Vlaeyen J.W., Linton S.J.: Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 2000; 85: 317–332 

250. Menefee L.A., Cohen M.J., Andersen W.R., Doghramji K., Frank E.D., Lee H.: Sleep disturbance and nonmalignant chronic pain: A comprehensive review of the literature. Pain Med., 2000; 1: 156–172 

251. Bauermeister W.: Diagnose und Therapie des Myofaszialen Triggerpunkt Syndroms durch Lokalisierung und Stimulation sensibilisierter Nozizeptoren mit fokussierten elektrohydraulishe Stosswellen (German; Diagnosis and therapy of myofascial trigger point symptoms by localization and stimulation of sensitized nociceptors with focused ultrasound shockwaves].Medizinisch-Orthopädische Technik, 2005; 5: 65–74

252. Müller-Ehrenberg H., Licht G.: Diagnosis and therapy of myofascial pain syndrome with focused shock waves (ESWT). MedizinischOrthopädische Technik, 2005; 5: 3–6