Choroby błony maziowej stawu kolanowego 

Do najczęstszych przyczyn chorób błony maziowej stawu kolanowego należą mikrourazy, powstające przy dużych obciążeniach treningowych, które sumując się doprowadzają do wysięku w stawie. Urazy i podrażnienia błony maziowej niekorzystnie wpływają na wydolność mięśnia czworogłowego, której pogorszenie ujawnia się już po kilku dniach występowania objawów bólowych i ograniczenia czynności kończyny dolnej. 

Dodatkowymi objawami ostrego podrażnienia błony maziowej są przykurcz zgięciowy i obrzęk stawu kolanowego oraz podwyższona temperatura całej okolicy. Usprawnianie lecznicze w okresie ostrym zapalenia błony maziowej obejmuje unieruchomienie kończyny oraz zastosowanie krioterapii i leków przeciwzapalnych na okolicę stawu kolanowego. Przy istniejącym przykurczu zginaczy stawu kolanowego stosuje się wyciąg z obciążeniem w celu likwidacji przykurczu, jak również w celach diagnostycznych, ponieważ niemożność uzyskania wyprostu w stawie może świadczyć o uszkodzeniu łąkotki. W tym okresie wykonuje się masaż kontralateralny stawu kolanowego i mięśnia czworogłowego. 

W okresie podostrym stosuje się unieruchomienie względne stawu w pozycji wyprostnej i ucisk w postaci owinięcia kończyny kilkoma warstwami waty, w celu przyspieszenia wchłaniania wysięku i zmniejszenia uczucia napięcia. Należy pamiętać, aby unikać pozycji pionowej z obciążeniem kończyny i ułożenia kończyny chorej w zgięciu w stawie kolanowym. W tym okresie na czas rehabilitacji likwiduje się unieruchomienie i przeprowadza się masaż i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego albo drenaż limfatyczny z ominięciem stawu kolanowego (w przypadku istniejącego jeszcze obrzęku). 

Po ustąpieniu okresu podostrego wykonuje się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym albo stosuje się kompozycję olejków eterycznych. Przeprowadza się również masaż mięśnia czworogłowego i masaż okostnowy okolicy stawu. Najważniejszym elementem rehabilitacji są ćwiczenia czynne i czynne z oporem stawu kolanowego, a do czasu osiągnięcia pełnej wydolności stawu i mięśnia czworogłowego zaleca się podczas chodzenia używanie stabilizatora stawu kolanowego.

 

Uszkodzenia łąkotek stawu kolanowego 

Staw kolanowy jest największym stawem ustroju człowieka, jest stawem zawiasowym, w którym główką są kłykcie kości udowej, a panewką kłykcie kości piszczelowej, od przodu staw jest przykryty rzepką. Ponieważ panewka jest bardzo płytka, jest ona pogłębiona przez łąkotki przyśrodkową i boczną. Łąkotki są to niepełne krążki śródstawowe, kształtu półksiężycowatego, na obwodzie grubsze, a w środku cieńsze, zbudowane z chrząstki szklistej i włóknistej. Są one połączone więzadłowo z kością udową poprzez dwa więzadła łąkotkowo-udowe. Obydwie łąkotki są połączone z przodu więzadłem poprzecznym kolana. Dzielą one jamę stawową na dwa piętra: górne utworzone przez łąkotki i kość udową, tutaj są wykonywane ruchy zginania i prostowania. Piętro dolne znajduje się między łąkotkami a kością piszczelową, w tym miejscu są wykonywane ruchy obrotowe. 

Staw kolanowy jest stawem najbardziej narażonym na uszkodzenia, w związku z tym, że leży na przedłużeniu dwóch długich kości (dźwigni) kończyny dolnej i nie ma osłony mięśniowej. Do najczęściej występujących uszkodzeń stawu kolanowego należy rozerwanie łąkotki, które następuje w wyniku zadziałania bezpośredniego urazu na łąkotkę, przy urazie skrętnym (skręt tułowia przy zablokowanej stopie), przy osłabieniu aparatu więzadłowego albo w wyniku urazu działającego od strony bocznej, przy zgiętym stawie. Uszkodzenie łąkotki może nastąpić pod wpływem jednorazowego urazu, ale najczęściej jest wynikiem sumowania się mikrourazów, co prowadzi do pęknięcia podłużnego w płaszczyźnie poziomej lub oderwania łąkotki od torebki stawowej. Typowymi objawami uszkodzenia łąkotki są: dobrze słyszalny trzask połączony z uczuciem przeskoczenia w stawie, ból, ograniczenie zakresu ruchu w stawie, głównie w fazie końcowej zginania lub wyprostu ze sprężystym blokowaniem stawu, występowanie wysięku i zaniku mięśnia czworogłowego. 

W celu rozpoznania uszkodzenia łąkotki można przeprowadzić badanie diagnostyczne w postaci, np. testów łąkotkowych Apley'a i Bohlera. Test łąkotkowy Apley'a stosuje się u zawodnika leżącego przodem i kończynie dolnej zgiętej w stawie kolanowym do kąta 90°. 

Terapeuta jedną ręką stabilizuje udo, a drugą naciska na piętę (kompresja łąkotek bocznej i przyśrodkowej), wykonując rotację podudzia na zewnątrz i do wewnątrz (test kompresyjnorotacyjny). Drugi test (dystrakcyjnorotacyjny) przeprowadza się w tej samej pozycji wyjściowej co pierwszy, ale odciąga się podudzie (trakcja), przy równoczesnej rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Wystąpienie bólu przy rotacji zewnętrznej świadczy o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej, a przy rotacji wewnętrznej o uszkodzeniu łąkotki bocznej. Test łąkotkowy Bohlera przeprowadza się u zawodnika leżącego tyłem lub siedzącego z wyprostowaną kończyną dolną w stawie kolanowym. Terapeuta jedną ręką stabilizuje udo od strony przyśrodkowej, a drugą wykonuje ruch przywodzenia podudzia, następnie zmienia ułożenie i jedną ręką stabilizuje udo po stronie bocznej, a drugą wykonuje odwodzenie podudzia. Podczas przywodzenia (docisk na łąkotkę przyśrodkową) lub odwodzenia (docisk na łąkotkę boczną) następuje zwężenie odpowiedniej części szpary stawowej i w przypadku uszkodzenia łąkotki pojawia się ból. 

Usprawnianie lecznicze zachowawcze w okresie ostrym obejmuje zastosowanie punkcji stawowej przy istniejącym krwiaku oraz unieruchomienie bezwzględne kończyny dolnej na ok. 2 tygodnie i stosowanie krioterapii na staw. W tym czasie przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne stawu kolanowego i mięśnia czworogłowego, a także ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego chorej kończyny. 

W okresie podostrym stosuje się unieruchomienie względne, usuwane na czas rehabilitacji, podczas której przeprowadza się masaż i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworobocznego, a także masaż stawowy centryfugalny chorej kończyny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym. 

W przypadku występowania obrzęku stawu należy w pierwszej kolejności wykonać drenaż limfatyczny z ominięciem stawu kolanowego. Wprowadza się stopniowo ćwiczenia czynne i czynne z oporem stawu kolanowego. W późniejszym okresie masuje się całą kończynę dolną chorą oraz stosuje się masaż stawowy centryfugalny na bazie kompozycji olejków eterycznych, a także masaż okostnowy okolicy stawu kolanowego. W przypadku uszkodzenia łąkotki z zakleszczeniem się części łąkotki między powierzchnie stawowe, stosuje się leczenie operacyjne bezpośrednio, po którym przeprowadza się leczenie usprawniające, trwające ok. 2–3 tygodni. W pierwszym tygodniu wykonuje się kilka razy dziennie ćwiczenia bierne stawu kolanowego do granicy bólu, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworobocznego uda i zginaczy uda, i stosuje się krioterapię stawu kolanowego chorej kończyny, a także masaż i ćwiczenia kontralateralne stawu kolanowego i mięśnia czworogłowego uda. W drugim tygodniu przeprowadza się te same zabiegi, co wcześniej, zwiększając zakres ruchomości stawu kolanowego i intensywność ćwiczeń, powtarzając kilkanaście razy w ciągu dnia. Wprowadza się także ćwiczenia czynne stawu kolanowego. W trzecim tygodniu zaczyna się stosować masaż kończyny dolnej chorej, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia czworogłowego uda i zginaczy uda, i masaż stawowy centryfugalny z użyciem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym. W przypadku występowania obrzęku stawu kolanowego w pierwszej kolejności wykonuje się drenaż limfatyczny. Wprowadza się ćwiczenia czynne z oporem, dostosowując obciążenie do aktualnych możliwości chorego, a także ćwiczenia na ergometrze rowerowym.

 

Niestabilność stawu kolanowego 

Niestabilność stawu kolanowego spowodowana jest zadziałaniem urazu bezpośredniego na staw, przez co zostaje uszkodzony aparat więzadłowy. Objawami niestabilności są niepewność kolana (tzw. uciekanie kolana), niekontrolowana przesuwalność powierzchni stawowych, krwiak, ból i obrzęk. Torebka stawowa wzmocniona jest przez więzadła: więzadło własne rzepki (hamuje ruchy zginania), więzadło poboczne strzałkowe (hamuje ruchy prostowania i ruchy obrotowe do wewnątrz), więzadło poboczne piszczelowe (hamuje ruchy prostowania i ruchy obrotowe na zewnątrz), więzadło podkolanowe skośne (hamuje ruchy obrotowe i nadmierne prostowanie stawu), więzadło podkolanowe łukowate. W stawie kolanowym znajdują się również więzadła łąkotkowo-udowe (łączą łąkotki z kością udową), więzadło poprzeczne kolana (łączy obie łąkotki) oraz więzadła krzyżowe przednie (hamuje przesuwanie podudzia do przodu) i tylne (hamuje przesuwanie podudzia do tyłu). Na stabilność stawu kolanowego w dużej mierze wpływają sprawność i siła mięśnia czworogłowego uda. 

 

Niestabilność stawu kolanowego określana jest w 3 stopniach: 

stopień I – niestabilność lekka wynika z częściowego naderwania i rozciągnięcia więzadła, wiotkość stawu wynosi 35 mm, 

stopień II niestabilność umiarkowana –powstała przy częściowym rozerwaniu więzadła, wiotkość stawu wynosi 5–10 mm, 

stopień III – niestabilność duża –występuje po całkowitym zerwaniu więzadła, nieprawidłowa ruchomość stawu wynosi powyżej 10 mm. 

 

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego występuje częściej niż więzadła strzałkowego i przeważnie przy nadkłykciu kości udowej, po zadziałaniu urazu bezpośredniego od strony bocznej kolana, przy równoczesnej rotacji podudzia na zewnątrz względem uda, przy wyprostowanej kończynie. Przy tym urazie zostaje również uszkodzone więzadło krzyżowe przednie. Objawia się krwiakiem, bólem w okolicy więzadła, patologicznym odwodzeniem podudzia, stwierdzanym przy zgięciu do kąta 20° oraz zwiększoną rotacją zewnętrzną. 

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego najczęściej następuje przy głowie strzałki, po zadziałaniu urazu bezpośredniego po stronie przyśrodkowej kolana, przy równoczesnej rotacji wewnętrznej podudzia względem uda, przy wyprostowanej kończynie. Uszkodzenie cechuje się krwiakiem, bólem w okolicy więzadła, zwiększoną rotacją wewnętrzną, patologicznym przywiedzeniem podudzia, stwierdzanym przy zgięciu do kąta 20°. 

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego występuje znacznie częściej niż krzyżowego tylnego i przeważnie przy guzku międzykłykciowym przednim kości piszczelowej, po zadziałaniu urazu bezpośrednio od tyłu lub na skutek mechanizmu opisanego przy uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego (opis powyżej). Uszkodzenie tego więzadła powoduje przesunięcie podudzia ku przodowi przy zgiętej kończynie i rotacji podudzia do wewnątrz. Niekiedy uszkodzeniu ulegają równocześnie łąkotki i więzadła poboczne. Uszkodzenie charakteryzuje się krwiakiem, słabym bólem, patologicznym odwodzeniem podudzia przy wyprostowanej kończynie, jak również przy zgięciu do kąta 20°, zwiększoną rotacją zewnętrzną i występowaniem ruchu szufladkowego do przodu. 

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego następuje przy guzku międzykłykciowym tylnym kości piszczelowej, po zadziałaniu urazu bezpośredniego od przodu, powoduje przesunięcie podudzia ku tyłowi przy zgiętej kończynie i rotacji podudzia do wewnątrz. Uszkodzenie objawia się krwiakiem, słabym bólem, ruchami bocznymi podudzia przy wyprostowanej kończynie oraz ruchami szufladkowymi do tyłu. Przy uszkodzeniach aparatu więzadłowego występujące objawy bólowe nie są proporcjonalne do stopnia uszkodzenia tkanek, tzn. im większy ból, tym mniejsze uszkodzenie i odwrotnie, ponieważ przy kontuzjach dużych rozmiarów dochodzi do rozerwania większości włókien nerwowych i nie występuje przewodnictwo nerwowe. Podobna sytuacja dotyczy powstającego krwiaka im mniejszy krwiak tym należy spodziewać się uszkodzenia ważniejszych struktur anatomicznych kolana (głównie więzadeł). Duży krwiak powstaje najczęściej na skutek naruszenia ciągłości torebki stawowej. 

Usprawnianie lecznicze uzależnione jest od rozmiarów uszkodzenia, tzn. uraz pojedynczego więzadła najczęściej kwalifikuje się do leczenia zachowawczego, natomiast  uszkodzenie dwu lub więcej więzadeł albo więzadła i łąkotki jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. W leczeniu osób młodych i sportowców najczęściej stosuje się leczenie operacyjne. 

 

Uszkodzenia więzadeł pobocznych stawu kolanowego 

Uszkodzenie więzadeł pobocznego piszczelowego i pobocznego strzałkowego następuje w wyniku zadziałania urazu bezpośredniego po odpowiedniej strome (silne odwodzenie lub przywodzenie) z równoczesną rotacją podudzia względem uda przy wyprostowanej kończynie. Przy uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego najczęściej ulega też uszkodzeniu więzadło krzyżowe przednie, a uszkodzeniu więzadła pobocznego strzałkowego może towarzyszyć niedowład lub porażenie nerwu strzałkowego w związku z jego rozciągnięciem. Przy świeżych urazach chory początkowo może chodzić o własnych siłach, a objawy bólowe zwiększają się stopniowo, osiągając maksimum następnego dnia. Chory podczas chodzenia ma uczucie niepewności i bocznej niestabilności stawu kolanowego. 

Usprawnianie lecznicze przy uszkodzeniach niewielkiego stopnia (staw musi być stabilny w wyproście, w zgięciu do 30°, a boczna niestabilność nie może przekraczać 10°) obejmuje leczenie zachowawcze. Stosuje się nakłucie stawu w celu opróżnienia jamy stawu z płynu oraz opatrunek gipsowy na całą kończynę w pozycji niewielkiego zgięcia i w koślawości lub szpotawości, wpływający na maksymalne zbliżenie przyczepów i rozluźnienia więzadła krzyżowego przedniego. W tym czasie, tzn. przez okres ok. 4 tygodni przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne, wykorzystując odczyn konsensualny i intensywne ćwiczenia izometryczne mięśni podudzia i uda kończyny chorej. Po zlikwidowaniu unieruchomienia stosuje się drenaż limfatyczny przy istniejącym obrzęku albo masaż, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni brzuchatego łydki i czworogłowego uda. Wprowadza się też ćwiczenia bierne, czynno-bierne i czynne chorej kończyny. Po zabiegach rehabilitacyjnych zawodnik powinien zakładać stabilizator stawu kolanowego, co umożliwi mu lokomocję przy pomocy kul łokciowych. Po 2 tygodniach od rozpoczęcia usprawniania chorej kończyny wprowadza się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym albo kompozycję olejków eterycznych. Stosuje się również masaż i ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i brzuchatego łydki oraz ćwiczenia czynne kończyny dolnej chorej. Po kolejnych 2 tygodniach wykonuje się zabiegi wcześniejsze i masaż okostnowy okolicy stawu kolanowego, a także stopniowo wprowadza się ćwiczenia czynne z oporem. Po 2 miesiącach od urazu można częściowo obciążać kończynę dolną chorą. 

Przy niestabilności III stopnia stosuje się leczenie operacyjne, polegające na połączeniu końców więzadła. Rokowanie na wyleczenie zależne jest od rozległości uszkodzenia, miejsca zerwania więzadła i rehabilitacji. Oderwanie więzadła w okolicy przyczepu daje dużą szansę na pozytywny wynik leczenia, ze względu na dobre ukrwienie miejsca zszycia. Przed zabiegiem należy zadbać o wystarczające napięcia izometryczne mięśni kończyny chorej i uzyskanie pełnego zakresu ruchomości w stawie kolanowym. Leczenie usprawniające jest podobne do stosowanego w leczeniu zachowawczym.

 

Uszkodzenia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego 

Do uszkodzenia więzadeł krzyżowego przedniego lub tylnego dochodzi wskutek urazu bezpośredniego, działającego na podudzie (od przodu lub od tyłu), przy zgiętym stawie kolanowym. Zawodnik z zerwanym jednym z więzadeł ma uczucie niepewności i osłabienia stawu kolanowego przy obciążaniu kończyny dolnej chorej, a zerwanie obu więzadeł powoduje przedniotylną niestabilność kolana i znaczne ograniczenie wydolności chodu. W celu sprawdzenia uszkodzenia więzadeł krzyżowych przeprowadza się badanie ruchów szufladkowych, które wykonuje się u zawodnika leżącego tyłem, z kończyną dolną badaną zgiętą w stawie kolanowym do kąta 90° i stopą opartą o podłoże. Terapeuta siadając na stopie badanej kończyny stabilizuje podudzie, a rękami obejmuje podudzie poniżej stawu kolanowego. Następnie próbuje wykonać ruchy golenią do przodu i do tyłu. W przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego podudzie łatwo przesunie się do przodu, natomiast przy zerwaniu więzadła krzyżowego tylnego podudzie przesunie się łatwo do tyłu. Minimalne przesunięcie do przodu goleni jest normalne jeżeli występuje również w drugiej kończynie. 

W przypadku uszkodzenia jednego więzadła najczęściej stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na unieruchomieniu kończyny opatrunkiem gipsowym na okres ok. 2 miesięcy z równoczesnym intensywnym ćwiczeniem izometrycznym i izotonicznym mięśni uda kończyny chorej oraz stosowaniem masażu i ćwiczeń kontralateralnych. U sportowców i osób młodych w takim przypadku zwyczajowo przeprowadza się leczenie operacyjne. Zerwanie obu więzadeł jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego, ponieważ wczesne połączenie końców więzadła rokuje pozytywnie na powrót do uprawianej dyscypliny sportu. Usprawnianie lecznicze po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przedniego i tylnego rozpoczyna się już w dniu zabiegu. Po operacji kończynę dolną chorą umieszcza się w specjalnej szynie, za pomocą, której będzie można prowadzić ćwiczenia bierne. Wykonuje się ćwiczenia zginania i prostowania w zakresie 0–40°, w seriach po kilkadziesiąt ruchów, w zależności od możliwości chorego. W przerwach między seriami na staw kolanowy stosuje się zimne okłady, w celu uniknięcia wystąpienia obrzęku. Na kończynie zdrowej przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne. W kolejnych dniach po zabiegu prowadzi się w dalszym ciągu ćwiczenia bierne w szynie, zwiększając codziennie zakres ruchu o ok. 10°, a także liczbę powtórzeń w seriach, masaż i ćwiczenia kontralateralne. Między poszczególnymi seriami ćwiczeń stosuje się elektrostymulację na mięsień czworogłowy uda i pole magnetyczne na okolicę stawu kolanowego. Po kilku dniach do ćwiczeń biernych, zwiększających zakres ruchu w stawie kolanowym, wprowadza się ćwiczenia utrwalające wyprost w stawie, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda i drenaż limfatyczny kończyny z ominięciem stawu kolanowego oraz naukę chodzenia o kulach ze stopniowym obciążaniem kończyny dolnej chorej. Należy pamiętać, że nauka chodzenia powinna się odbywać przy założonym stabilizatorze stawu kolanowego. W kolejnych dniach do powyższych ćwiczeń dołącza się ćwiczenia izometryczne prostowników i zginaczy przy zgiętym stawie kolanowym do 30° i 60°, masaż kończyny dolnej z ominięciem stawu kolanowego i masaż izometryczny mięśnia czworogłowego uda. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchomości stawu kolanowego stopniowo wprowadza się ćwiczenia bierno-czynne, czynne w odciążeniu, czynne i czynne z oporem. Ważnym elementem rehabilitacji jest masaż stawowy i masaż stawowy centryfugalny stawu kolanowego z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym albo kompozycji olejków eterycznych. Należy pamiętać, aby prowadzone ćwiczenia nie wywoływały bólu w chorym stawie i należy unikać ćwiczeń wywołujących tzw. szufladę przednią i tylną.  

 

Skręcenia i niestabilność stawu skokowego górnego 

Szkielet stopy składa się z kości stepu (kości: skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna i 3 kości klinowate), kości śródstopia i kości paliczków. Kości stopy łączą się z podudziem stawowo, tworząc staw skokowy górny, zwany stawem skokowogoleniowym. Torebkę stawową wzmacniają więzadła: przyśrodkowe, składające się z 4 części (piszczelowo łódkowa, piszczelowo-piętowa, piszczelowo-skokowa przednia i piszczelowo-skokowa tylna), skokowo-strzałkowe przednie, skokowo-strzałkowe tylne i piętowo-strzałkowe. Ruchy wykonywane w tym stawie to zgięcie grzbietowe (prostowanie) i zgięcie podeszwowe (zginanie). W obrębie stopy znajduje się staw skokowy dolny, zwany stawem skokowopiętowo-łódkowym, który wzmocniony jest przez więzadła skokowo-piętowe boczne i skokowo-piętowe przyśrodkowe. W tym stawie wykonywane są ruchy nawracania i odwracania. 

Uszkodzenia stawu skokowego górnego dotyczą najczęściej bocznych (strzałkowych) jego stabilizatorów (więzadeł). Do tych uszkodzeń dochodzi w wyniku urazu bezpośredniego, polegającego na odwróceniu i przywiedzeniu stopy. Uszkodzenia bocznych stabilizatorów w wyniku skręcenia należą do poważnych kontuzji, mających wpływ na dużą niestabilność stopy. W obrębie stawu skokowego górnego wyróżnia się 3 stopnie skręceń: I stopień – skręcenie lekkie, cechuje się bólem, małym obrzękiem i pęknięciem torebki stawowej, II stopień skręcenie umiarkowane, charakteryzuje się dużym bólem, obrzękiem i krwiakiem, rozerwaniem torebki stawowej i naciągnięciem albo rozerwaniem części włókien więzadła, III stopień skręcenie ciężkie, cechuje się dużym bólem, obszernym krwiakiem i obrzękiem oraz rozerwaniem więzadeł. Usprawnianie lecznicze zależy od stopnia uszkodzenia, a prawidłowe postępowanie przyczyni się do likwidacji niestabilności stawu skokowego i powrotu do uprawianej dyscypliny sportu. Przy skręceniach I stopnia zaleca się bezwzględne ograniczenie obciążania kończyny dolnej chorej, stosuje się jodoterapie na kontuzjowany staw a także masaż i ćwiczenia kontralateralne stopy i podudzia ze stawem kolanowym. Po dwóch dniach można stopniowo obciążać chory staw przy użyciu opatrunku albo obuwia stabilizującego staw skokowy w okresie ok. 2 tygodni. W tym czasie przeprowadza się w dalszym ciągu masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz ćwiczenia czynne z oporem stawu kolanowego. Po 2 tygodniach przy istniejącym obrzęku stosuje się drenaż limfatyczny kończyny dolnej albo masaż stopy i podudzia oraz ćwiczenia bierne i bierno-czynne, zwiększające zakres ruchomości stawu (prostowanie i zginanie), bez wykonywania pronacji i supinacji. Ćwiczenia prowadzi się ostrożnie, stopniowo zwiększając zakres ruchu i z czasem zadając coraz większy opór. Nie powinny one sprawiać bólu. Kolejno wprowadza się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym albo kompozycji olejków eterycznych. 

Przy skręceniach II stopnia, przy istniejącym obrzęku i krwiaku należy bezwzględnie unieruchomić staw opatrunkiem gipsowym na okres ok. 3 tygodni. W tym czasie stosuje się krioterapię i leki przeciwobrzękowe na kontuzjowany staw oraz masaż i ćwiczenia kontralateralne. Po zlikwidowaniu unieruchomienia zaleca się jeszcze przez 3 tygodnie podczas obciążania kończyny chorej stosowanie opatrunku lub obuwia stabilizującego staw. Wprowadza się drenaż limfatyczny albo masaż wirowy stopy oraz podudzia, ćwiczenia czynne z oporem na staw kolanowy, a także stopniowo ćwiczenia bierne i bierno-czynne stawu skokowego bez wykonywania pronacji i supinacji. Po tym czasie przeprowadza się masaż stawowy centryfugalny, masaż okostnowy na okolicę stawu i stopy, masaż wirowy, ćwiczenia stawu ze stopniowym wykonywaniem nawracania i odwracania. Po zabiegach zaleca się zakładanie ochraniacza na staw. Skręcenia III stopnia leczone są operacyjnie poprzez zespolenie uszkodzonych więzadeł. Stopa winna być unieruchomiona przez okres ok. 4–6 tygodni. W tym czasie stosuje się zabiegi wykonywane w skręceniach II stopnia, po 2 tygodniach po operacji zaleca się stopniowe obciążanie kończyny dolnej w bucie stabilizującym staw skokowy. Ćwiczenia bierne prostowania i zginania w stawie przeprowadza się w małym zakresie, do granicy bólu, a masaż stawu i podudzia wykonuje się przy użyciu środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Kolejno stopniowo wprowadza się ćwiczenia bierne pronacji i supinacji, ćwiczenia izometryczne prostowników i zginaczy stopy, a także ćwiczenia na ergometrze rowerowym. Następnie stosuje się masaż stawowy centryfugalny i okostnowy na okolicę stawu skokowego. 

 

Niestabilność stawu ramiennego 

Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, najbardziej ruchomym ze wszystkich stawów. Duża ruchomość jest możliwa dzięki płytkiej panewce stawowej, luźnej torebce stawowej oraz niewielkiej liczbie więzadeł. Panewkę stawową stanowi wydrążenie stawowe łopatki, a główkę głowa kości ramiennej. Ponieważ panewka jest bardzo płytka i obejmuje tylko 1/4 powierzchni stawowej główki, jest ona powiększona przez tzw. obrąbek stawowy. Więzadła wzmacniające staw to więzadło kruczo-ramienne i więzadła obrąbkowo-ramienne. Występują też tzw. więzadła czynne, czyli ścięgna mięśni, które przebiegają nad stawem ramiennym i przyczepiają się do torebki stawowej. Do więzadeł czynnych należą ścięgna mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego. Ścięgna trzech pierwszych mięśni wzmacniają torebkę od tyłu, a ścięgno czwartego mięśnia wzmacnia od przodu. Obrąbek stawowy jest połączony ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Stabilność stawu ramiennego uzależniona jest od stanu elementów kostnych, torebki stawowej i jej więzadeł oraz mięśni, dynamiczna stabilność zależy od mięśni: dwugłowego ramienia, nadgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego. Do najczęstszych przyczyn niestabilności stawu ramiennego dochodzi w wyniku zwichnięcia stawu, przy którym nastąpiło uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego, oderwanie obrąbka stawowego panewki czy też rozerwanie mięśnia podłopatkowego. 

Postępowanie usprawniające obejmuje leczenie zachowawcze, polegające na wzmacnianiu mięśni i na tzw. centrowaniu stawu ramiennego, albo leczenie operacyjne, stosowane w zwichnięciach nawykowych lub nawracających. 

W leczeniu zachowawczym zasadniczym celem jest wzmocnienie siły mięśni stabilizujących bark, szczególnie mięśni: naramiennego, podgrzebieniowego, nadgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego. Celem ćwiczeń jest: nauka czynnego obniżania głowy kości ramiennej w łańcuchu zamkniętym, przy odpowiednio ustawionym barku, nauka ruchów odpychania osiowego kończyny górnej w łańcuchu półzamkniętym, a także nauka unoszenia kończyny górnej przy ustabilizowanej głowie kości ramiennej. W tym czasie przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne ze szczególnym uwzględnieniem stawu ramiennego i obręczy barkowej oraz masaż punktowy z wykorzystaniem recepty punktowej przy bólach barków i ramion. Po opanowaniu powyższych ćwiczeń wykonuje się ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia propriocepcji i kolejno ćwiczenia z pierwszego okresu w pozycjach uniesienia kończyny, ale w ułożeniu nie wywołującym bólu. W tym czasie dalej stosuje się masaż kontralateralny i punktowy, a także masuje się rękę, staw nadgarstkowy i przedramię kończyny chorej. Z zakresu fizykoterapii dobre efekty uzyskuje się po zastosowaniu elektrostymulacji i ultradźwięków. Przed ćwiczeniami biernymi stawu ramiennego w pozycjach izolowanych należy zastosować miejscowo krioterapię. Po uzyskaniu zadowalających wyników rehabilitacji i po ustąpieniu bólu wprowadza się stopniowo masaż oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie stawu ramiennego i obręczy barkowej chorej kończyny. 

 

Zespół „łokcia tenisisty” 

„Łokieć tenisisty”, czyli zapalenie okołostawowe łokcia jest to zespół bólowy umiejscowiony w okolicy stawu łokciowego, będący skutkiem zapalenia przyczepów mięśni prostowników nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramieniowej. Przyczyną procesu zapalnego są stany przeciążenia lub urazy stawu łokciowego. W okresie ostrym choroby stosuje się masaż karku i barków oraz kończyny górnej zdrowej (masaż kontralateralny), ze szczególnym uwzględnieniem stawu łokciowego. W tym czasie należy wcierać w okolicę chorego stawu maści przeciwzapalne i przeciwbólowe. W okresie podostrym masuje się ramię i przedramię, a później również staw łokciowy z zastosowaniem delikatnego rozcierania. W każdym okresie przeprowadza się masaż tych części, które były masowane w okresie ostrym i wykonuje się masaż punktowy z wykorzystaniem recepty punktowej.

 

Niestabilność stawu łokciowego 

Do niestabilności stawu łokciowego dochodzi najczęściej u sportowców uprawiających dyscypliny rzutowe (np. oszczepnicy, młociarze, koszykarze, piłkarze ręczni), a także u tenisistów wskutek nadmiernego szkodliwego obciążania stawu łokciowego. Destrukcyjny wpływ specyficznych ruchów w stawie związany jest z koniecznością wyhamowywania dużych przeciążeń, głównie w końcowej fazie rzutu. Sumowanie się mikrourazów stawu wywołuje stany zapalne przyczepów mięśni do nadkłykcia przyśrodkowego, doprowadza do osłabienia i rozciągnięcia więzadeł, a niekiedy do rozerwania. U sportowców wyczynowych konieczne jest leczenie operacyjne niestabilności, poprzedzone leczeniem zachowawczym. 

W postępowaniu zachowawczym w pierwszej kolejności zalecamy natychmiastowe przerwanie treningów i zastosowanie względnego bezruchu stawu łokciowego, do czasu ustąpienia odczynu zapalnego. W tym czasie stosuje się masaż i ćwiczenia kontralateralne ze szczególnym uwzględnieniem stawu łokciowego. 

Leczenie operacyjne polega na rekonstrukcji więzadeł stawu łokciowego, po którym następuje 10–dniowy okres unieruchomienia kończyny górnej ze zgięciem stawu łokciowego pod kątem 90° i ustawionym przedramieniu w pozycji neutralnej. W tym czasie należy w dalszym ciągu prowadzić zabiegi z okresu leczenia zachowawczego, a także wskazane jest, aby sportowiec wykonywał ćwiczenia ręki kończyny górnej chorej. Po okresie unieruchomienia przez 4–6 tygodni stopniowo wprowadza się ćwiczenia czynne stawu łokciowego i barkowego, i ćwiczenia wzmacniające mięśnie przedramienia i stawu nadgarstkowego. Stosuje się również masaż i ćwiczenia kontralateralne, a także masaż karku i obręczy barkowej, ręki, stawu nadgarstkowego i przedramienia, dostosowując siłę poszczególnych technik do odczuć sportowca. Zaleca się przeprowadzenie masażu punktowego z wykorzystaniem recepty punktowej przy bólach stawu łokciowego. Przez kolejne 10 tygodni stopniowo wprowadza się ćwiczenia wzmacniające mięśnie stawu barkowego i łokciowego z wyłączeniem gwałtownych ruchów chorego stawu. Masażem obejmuje się całą kończynę górną chorą, szczególnie ostrożnie masuje się staw łokciowy. Jeśli podczas masażu występuje ból w stawie łokciowym, należy omijać tę okolicę przez kilka tygodni. W dalszym ciągu stosuje się masaż karku i obręczy barkowej oraz masaż punktowy. Po 4 miesiącach od zabiegu chirurgicznego stopniowo wprowadza się ćwiczenia rzucania piłki na odległość, wzmacniania siły i szybkości, wydłużając czas zajęć. Po 10–12 miesiącach, jeżeli staw odzyskał pełną ruchomość, a mięśnie pełną siłę i podczas rzucania nie występuje ból, sportowiec może rozpocząć normalne treningi.  

 

Urazy kości 

W sporcie wyczynowym urazy kości, głównie w postaci złamań, powodują jednocześnie wtórne uszkodzenia wielu tkanek: mięśni, ścięgien, więzadeł, nerwów i naczyń. Złamanie jest to nagłe przerwanie ciągłości tkanki kostnej, połączone z bolesnością i ograniczeniem funkcji oraz ze zmianą kształtu kości. 

 

Złamania kości kończyn 

Złamania kości kończyn powodują tworzenie się krwiaka międzyodłamowego, na bazie, którego tworzy się kostnina pierwotna, następnie ostateczna i w końcu pełny zrost. Po złamaniu mięśnie ulegają skurczowi na drodze odruchu obronnego, występują ból i obrzęk. W złamaniach bez powikłań kości długich po 3 tygodniach dochodzi do połączenia odłamków ziarniną. Zrost pierwotną tkanką kostną ma miejsce po kilku tygodniach, a pełna konsolidacja następuje po 4–5 miesiącach. Złamania tego samego typu mogą się goić z różną szybkością u osób w tym samym wieku. Najpewniejszym sposobem szybkiego gojenia się złamania jest dokładne nastawienie i unieruchomienie odłamków przez wystarczający czas. W okresie unieruchomienia należy przeprowadzać masaż kontralateralny w celu poprawienia krążenia w kończynie unieruchomionej oraz masaż odsłoniętych części kończyny chorej. W okresie po usunięciu unieruchomienia wykonuje się masaż powyżej miejsca złamania w celu zlikwidowania obrzęku. Po złamaniu stopy (ręki) masuje się podudzie, staw kolanowy i udo (przedramię, staw łokciowy i ramię), po złamaniu podudzia (przedramienia) masuje się udo (ramię), a przy złamaniu uda (ramienia) staw biodrowy, pośladek i odcinek lędźwiowy grzbietu (staw ramienny, kark i obręcz barkową). Pierwsze masaże przeprowadza się łagodnie, powierzchownie, stosując głaskanie, rozcieranie i ugniatanie. Po usunięciu opatrunku gipsowego podczas masowania w pierwszym etapie należy używać dużo środków natłuszczających ze względu na znaczną suchość skóry. Po kilku masażach wstępnych przystępuje się do masowania odcinka nie masowanego po złamaniu. Wykonuje się delikatne głaskanie, rozcieranie i ugniatanie w osi długiej kończyny. W następnym etapie, jeżeli występują przykurcze mięśni, przystępuje się do intensywnego masażu (głaskanie, rozcieranie, ugniatanie) grupy mięśni antagonistów, a na mięśniach przykurczonych stosuje się masaż rozluźniający (delikatne głaskanie, rozcieranie i wibracja). Przy zanikach mięśniowych należy przeprowadzić masaż izometryczny, a istniejące blizny pooperacyjne rozmasować. W przypadku długo utrzymującego się obrzęku wskazane jest zastosowanie drenażu limfatycznego. Przy komplikacjach z uzyskaniem pełnej sprawności należy zastosować masaż segmentarny. W wyniku powikłań pourazowych kończyn może dojść do przykurczu niedokrwiennego Volkmanna lub zespołu Sudecka. 

Przykurcz Volkmanna jest to choroba zwyrodnieniowa mięśni i nerwów, spowodowana niedokrwieniem kończyny, głównie górnej. Powstaje najczęściej w wyniku powikłań pourazowych, np. po złamaniu przedramienia czy złamaniu nadkłykciowym kości ramiennej. Ucisk opatrunku gipsowego na tętnicę lub odruchowy skurcz naczynia po urazie prowadzi do niedokrwienia, martwicy tkanek i zwłóknienia mięśni. Postępowanie usprawniające obejmuje ćwiczenia w obrębie stawów kończyny i masaż. W pierwszej kolejności wykonuje się masaż kontralateralny na zdrowej kończynie, a karku i obręczy barkowej po stronie chorej. W późniejszym okresie również masuje się kończynę chorą ze szczególnym uwzględnieniem ręki, stawu nadgarstkowego i przedramienia, stopniowo zwiększając siłę poszczególnych technik i czas masowania. 

Zespół Sudecka, zwany algodystrofią Sudecka to termin opisowy, stosowany do określania zespołu objawów mogących powstać w następstwie urazu kończyny górnej i jej unieruchomienia (np. złamanie dalszej nasady kości promieniowej, skręcenie ręki, stłuczenie opuszki palca), w przebiegu chorób wewnętrznych lub uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Do najczęstszych zaburzeń należą: ból, obrzęk, przeczulica, zaburzenia czucia, zaburzenia naczynioruchowe, zmiany troficzne tkanek powierzchownych i głębokich oraz sztywność i upośledzenie czynności kończyny. Algodystrofią nie jest tylko chorobą kości, ale obejmuje wszystkie tkanki zajętej części kończyny, stanowiąc pierwotne zmiany patologiczne, a zanik kości to wtórny efekt zaburzeń krążenia w kończynie. Postępowanie fizykoterapeutyczne przeprowadza się po ustąpieniu fazy ostrej i obejmuje ono w pierwszej kolejności masaż i ćwiczenia kontralateralne, zaczynając od stawu ramiennego, ramienia i stawu łokciowego, poprzez przedramię, staw nadgarstkowy i na ręce kończąc. Wskazane jest przeprowadzanie masażu wirowego chorej kończyny w wodzie o temperaturze dostosowanej do ciepłoty ciała. Dobre rezultaty uzyskuje się po zastosowaniu masażu punktowego lub elektoropunktury z wykorzystaniem punktów wpływających na pobudzenie krążenia obwodowego kończyn górnych (nie stosować na chorej kończynie). Po 6–10 zabiegach przeprowadza się ćwiczenia kończyny chorej w kolejności staw ramienny, potem staw łokciowy i ręka. Ćwiczenia należy wykonywać ostrożnie, ponieważ zbyt intensywna rehabilitacja przynosi efekt przeciwny do zamierzonego i często wpływa na pogorszenie stanu. Zabiegi z pierwszego okresu przeprowadza się również w drugim okresie. 

 

Złamania obojczyka 

Złamanie obojczyka należy do częstych urazów przy upadku na wyprostowaną kończynę górną lub bark, przy którym następuje przerwanie ciągłości kości miedzy mostkiem a wyrostkiem barkowym. Złamanie występuje zwykle w miejscu typowym, czyli w 1/3 bocznej trzonu obojczyka. Przemieszczenie powstaje w wyniku pociągnięcia ku górze części przyśrodkowej przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a części bocznej ku dołowi przez ciężar kończyny górnej. Powikłaniami złamania może być uszkodzenie lub ucisk końcami odłamów splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej. 

Postępowanie lecznicze polega na trwałym ustawieniu odłamów w prawidłowej pozycji i unieruchomieniu obręczy barkowej na szynie odwodzącej lub założeniu opatrunku gipsowego Desaulta, Velpeau-Komzy lub ósemkowego. Okres unieruchomienia wynosi ok. 4–6 tygodni. W tym czasie przeprowadza się masaż i ćwiczenia czynne tych części kończyny górnej chorej, które nie są objęte unieruchomieniem. Masuje się palce, śródręcze, staw nadgarstkowy i przedramię. Podczas ćwiczeń szczególną uwagę zwraca się na staw nadgarstkowy i ruchy chwytne ręki. Jak najszybciej przechodzi się do ćwiczeń stawu łokciowego, zalecając ćwiczenia czynne w pełnym zakresie. W czasie unieruchomienia przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne stawu barkowego, stosując odpowiednie obciążenie. Po zlikwidowaniu unieruchomienia stosuje się masaż całej kończyny górnej i obręczy barkowej po stronie chorej, z zastosowaniem środków wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym. Ćwiczenia bierne stawu barkowego przeprowadza się w pozycjach izolowanych (pierwsze dni), głównie prostowanie i zginanie, i stopniowo wprowadza się odwodzenie i przywodzenie oraz ruchy rotacyjne. W tym czasie stosuje się ćwiczenia czynne z oporem stawu łokciowego, dostosowane do aktualnych możliwości zawodnika. W miarę postępów w rehabilitacji wprowadza się ćwiczenia czynne stawu barkowego w pozycjach izolowanych (pierwsze dni), następnie ćwiczenia czynne z oporem w odciążeniu i kolejno ćwiczenia czynne z oporem. 

 

Złamania kręgosłupa 

Złamania kręgosłupa dzielą się na złamania bez objawów neurologicznych i złamania z porażeniami i niedowładami z uszkodzeniem rdzenia. Złamaniu mogą ulec trzony kręgów, wyrostki kolczyste i wyrostki poprzeczne na każdym odcinku kręgosłupa. Postępowanie lecznicze będzie uzależnione od rodzaju złamania. W przypadkach złamań bez ucisku rdzenia chory może być unieruchomiony gorsetem gipsowym albo gorsetem ortopedycznym. Masaż rozpoczyna się jak najwcześniej po zdjęciu gipsu lub w krótkim czasie po urazie, stosując w pierwszym okresie tylko głaskanie i delikatne rozcieranie grzbietu zawodnika leżącego przodem lub będącego w pozycji siedzącej. Masowaniem należy objąć również kończyny górne i dolne, używając technik głaskania, rozcierania i ugniatania podłużnego. W późniejszym okresie można zastosować masaż segmentarny i kontynuować masaż kończyn. W przypadku złamania z uszkodzeniem rdzenia dochodzi do porażenia spastycznego, którego zakres będzie uzależniony od wysokości uszkodzenia. Występuje anestezja porażonej okolicy, skłonność do obrzęku kończyn oraz porażenie pęcherza moczowego i jelit. Masowaniem powinny być objęte kończyny górne i dolne, grzbiet oraz klatka piersiowa. Masaż rozpoczyna się tak wcześnie, jak to jest możliwe. Pierwsze zabiegi wykonuje się z zastosowaniem drenażu limfatycznego kończyn i klatki piersiowej, następnie przeprowadza się masaż rozluźniający na częściach objętych napięciem spastycznym, stosując głaskanie, delikatne rozcieranie i uciski jednoczesne. W obrębie części nie objętych porażeniem zaleca się masaż pobudzający. 

 

Urazy nerwów obwodowych 

Uszkodzenia nerwów obwodowych mogą być spowodowane przez urazy ostre, np. stłuczenie, zmiażdżenie, naderwanie, złamanie kości czy zwichnięcie stawu, albo mogą powstać w wyniku sumujących się mikrourazów, powodujących stan zapalny tkanek, przerosty kości, mięśni, więzadeł czy kaletek maziowych. 

 

Uszkodzenia splotu ramiennego 

Uszkodzenie splotu ramiennego może nastąpić przy gwałtownym szarpnięciu kończyny górnej, przy zwichnięciu stawu ramiennego, przy złamaniach obojczyka, pierwszego żebra oraz wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych, przy urazach głowy lub długotrwałym ucisku. Uszkodzenia mogą być całkowite lub częściowe i polegają na naciągnięciu lub na stłuczeniu, rozerwaniu, zmiażdżeniu, czy też oderwaniu korzeni od rdzenia kręgowego. Przy uszkodzeniach górnej części splotu, tj. C4–C6 lub pęczka górnego występuje porażenie typu Erba, przy którym niedowładem objęte są mięśnie: naramienny, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy, obły mniejszy, dwugłowy ramienia, ramienno-promieniowy i odwracacz przedramienia. Upośledzone są ruchy odwodzenia ramienia, zginania i odwracania przedramienia, natomiast czynność mięśni przedramienia i ręki pozostaje prawidłowa. Przy uszkodzeniach części środkowej splotu, tj. C7 lub pęczka środkowego, porażeniu ulegają mięśnie unerwione przez nerw promieniowy, a uszkodzenie dolnej części splotu, tj. C8 i Th1 lub pęczka dolnego powoduje porażenie typu Klumpkego, obezwładniające ruchy nadgarstka i ręki. Uszkodzenie wszystkich pęczków splotu powoduje paraliż całej kończyny górnej i większości mięśni obręczy barkowej. 

W przypadku porażenia typu Erba usprawnianie lecznicze obejmuje unieruchomienie kończyny górnej na szynie w pozycji odwodzeniowej, na okres ok. 2 tygodni. W tym czasie wykonuje się masaż i ćwiczenia kontralateralne całej kończyny górnej zdrowej ze szczególnym uwzględnieniem stawu barkowego, ramienia i stawu łokciowego. Po okresie spoczynkowym przeprowadza się takie zabiegi fizykoterapeutyczne, jak: elektrostymulacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne i interferencyjne oraz masaż i ćwiczenia. Masażem obejmuje się rękę, staw nadgarstkowy i przedramię oraz dolną część łopatki, a podczas ćwiczeń biernych głównie wykonuje się ruchy odwodzenia i przywodzenia ramienia, nawracania i odwracania przedramienia oraz zginania i prostowania w stawie łokciowym, najpierw w pozycjach izolowanych, a potem w pozycji siedzącej. W tym czasie w dalszym ciągu przeprowadza się masaż i ćwiczenia kontralateralne stawów barkowego i łokciowego. W miarę postępów w rehabilitacji masażem obejmuje się również staw łokciowy, ramię, mięsień naramienny, staw ramienny, kark i obręczy barkową po stronie chorej ze szczególnym uwzględnieniem okolicy łopatkowej. Podczas masowania nie stosuje się oklepywania. 

W przypadku porażenia typu Klumpkego również obowiązuje 2-tygodniowy okres unieruchomienia na szynie odwodzeniowej. Wykonuje się też masaż i ćwiczenia kontralateralne. Po okresie spoczynkowym stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne jak przy porażeniu typu Erba, ćwiczenia bierne palców i stawu nadgarstkowego. Masaż przeprowadza się na całej kończynie górnej chorej, stopniowo zwiększając siłę poszczególnych technik, zwracając szczególną uwagę na rękę i staw nadgarstkowy. W późniejszym okresie wprowadza się ćwiczenia czynne i czynne z oporem oraz masaż karku i obręczy barkowej po stronie chorej. 

Czynność splotu ramiennego powraca po upływie 8–12 miesięcy od wystąpienia urazu, przy prawidłowo prowadzonym usprawnianiu leczniczym.

 

Uszkodzenia nerwów obwodowych kończyn 

W sporcie wyczynowym do najczęstszych przyczyn uszkodzenia nerwów obwodowych (neuropatii) należą takie urazy ostre, jak złamania kości, zwichnięcia stawu, sumujące się urazy przewlekłe oraz ucisk, rozciągnięcie czy niedokrwienie nerwu. Diagnoza opiera się na dokładnym wywiadzie i stwierdzonych objawach, jak: porażenie wiotkie lub niedowład mięśni unerwionych przez dany nerw, upośledzenie czucia na obszarze unerwionym przez uszkodzony nerw, zaburzenia przewodnictwa nerwowego, bóle i parestezje. Rokowanie zależy od stopnia i rozległości uszkodzenia, a usprawnianie lecznicze zachowawcze obejmuje środki farmakologiczne, zabiegi fizykalne i kinezyterapię. Postępowanie terapeutyczne po urazach nerwów obwodowych jest wspólne dla wszystkich postaci i polega na przeciwdziałaniu przykurczom (odnerwione mięśnie bardzo szybko zanikają i kurczą się), przeciwdziałaniu zanikom mięśniowym (problem zwłóknienia mięśni odnerwionych) i usprawnianiu mięśni w trakcie regeneracji nerwu. 

W uszkodzeniach nerwów obwodowych z porażeniem mięśni wyróżnia się trzy okresy: porażenny, kompensacyjny i adaptacyjny. W okresie porażenia trwającym ok. 14 dni nie przeprowadza się żadnych zabiegów fizykoterapeutycznych, stosuje się leczenie spoczynkowe przy unieruchomieniu kończyny na szynie korekcyjnej. W okresie kompensacji zaleca się stosowanie zabiegów z zakresu fizykoterapii (elektrostymulacja, jonoforeza, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, galwanizację miejscową, soluks z niebieskim filtrem), kąpiele solankowe i siarczanowe oraz masaż. Jeżeli występuje obrzęk kończyny, w pierwszej kolejności zaleca się drenaż limfatyczny, który stosuje się do momentu likwidacji obrzęku, a także masaż kontralateralny. Następnie przystępuje się do wykonywania masażu poniżej i powyżej miejsca uszkodzenia, aby nie zakłócać procesu regeneracji nerwu. Masuje się delikatnie, powierzchownie, stosując głaskanie, rozcieranie, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną przyrządową. Stopniowo zwiększa się siłę poszczególnych technik i wydłuża czas masowania. Po ujawnieniu się symptomów regeneracji nerwu rozpoczyna się masowanie również miejsca uszkodzenia z zastosowaniem głaskania i rozcierania powierzchownego oraz ucisków jednoczesnych, a także kontynuuje się masaż kontralateralny. W tym czasie na obszarach poniżej i powyżej miejsca uszkodzenia można wykorzystać ugniatanie podłużne i poprzeczne, uciski naprzemienne i wibrację podłużną przyrządową. W okresie adaptacji najczęściej stosuje się elektrostymulację, masaż i kinezyterapię. Masaż w miejscu uszkodzenia uzupełnia się o ugniatanie podłużne i poprzeczne, stopniowo zwiększając siłę poszczególnych technik, stosuje się też masaż kontralateralny. Stopniowo i ostrożnie można wykonywać ćwiczenia i masaż izometryczny bez oklepywania. Należy pamiętać, że mięśnie nie objęte porażeniem masuje się słabiej niż mięśnie porażone, ponieważ zdrowe odbierają bodźce mocniej niż chore.