Streszczenie

Autorzy przedstawili wybrane zagadnienia z anatomii i biomechaniki więzadła krzyżowego przedniego i więzadła pobocznego przyśrodkowego. Omówili sytuacje prowadzące do uszkodzenia tych wiązadeł. Scharakteryzowali rolę rehabilitacji w leczeniu uszkodzeń, zwłaszcza w okresie pooperacyjnym. Ponadto omówili anatomię łąkotek stawu kolanowego. Przedstawili obraz kliniczny sugerujący ich uszkodzenie. Podkreślili znaczenie badań obrazowych w diagnostyce uszkodzeń. Na koniec artykułu przedstawiono patomechanizm dolegliwości bólowych kręgosłupa rozwijających się u narciarzy (alpejczyków) . Zwrócono uwagę na możliwości i skuteczności pr owadzonych terapii.

 

USZKODZENIE WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO (ACL) 

Więzadło krzyżowe przednie przyczepia się od powierzchni przyśrodkowej kłykcia bocznego kości udowej i na polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej. Jest to bardzo silne więzadło o średniej długości 31mm i 11 mm szerokości [1-4]. Więzadło odpowiada za ograniczanie przedniego przemieszczania piszczeli, a podczas biernego ruchu zamianę toczenia na ruch ślizgowy. [2,3,6] 

Więzadło krzyżowe przednie zostaje uszkodzone poprzez ruch koślawiący, kiedy stopa pozostaje nieruchoma, a staw kolanowy zgięty. Dochodzi do przemieszczenia stawu do wewnątrz i rotacji zewnętrznej goleni w stosunku do uda przez działające boczne siły. 

W ruchu szpotawiącym, gdy stopa jest nieruchoma, a staw kolanowy lekko zgięty działają siły od strony przyśrodkowej powodujące przesunięcie stawu na zewnątrz i wewnętrzną rotację goleni w stosunku do uda. Istnieje też mechanizm nagłego wyprostu w stawie kolanowym, gdy na wyprostowany staw zadziała siła zewnętrzna lub dojdzie do nadmiernego obciążania wyprostowanego stawu. [2,3,7] 

Podczas uprawiania narciarstwa alpejskiego do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego dochodzi najczęściej podczas lądowania po skoku i przechyleniu się w kierunku tyłu nart wraz z rotowaniem kolan, podczas nadmiernego wyprostu w stawie klanowym i rotacji wewnętrznej, połączonej z upadkiem do przodu. [7] 

Kolejnym mechanizmem jest ustawnie zgięciowe stawu kolanowego połączone z rotacją wewnętrzną oraz utrzymaniem ciężaru ciała na narcie dolnej, w momencie utraty równowagi i przechylenia się do tyłu, kiedy dochodzi do wyprostowania kończyny dolnej oraz jeszcze mocniejszej jej rotacji. Ten mechanizm jest najczęściej spotykany. Często też nagłe, szybkie i niekontrolowane ustawienie nart do pozycji płużnej może doprowadzić do uraz. [8] Urazowi więzadła krzyżowego często towarzyszą również uszkodzenia dodatkowe takie jak, uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego i uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Bardzo często uszkodzenie ACL wymaga operacyjnej rekonstrukcji, a właściwy proces fizjoterapii można rozpocząć po leczeniu chirurgicznym. [9,10] 

W pierwszym etapie rehabilitacji pooperacyjnej łagodzi się dolegliwości bólowych oraz dąży się do zmniejszenia obrzęku kolana. Pomocna może okazać się krioterapia stosowana zgodnie z regułą PRICE, elewacja kończyny oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe, które przyspieszają ewakuację chłonki. Na tym etapie może także sięgać po aplikacje Kinesio Tapingu- przeciwobrzękowa. [11] 

Ważnym elementem rehabilitacji jest stosowanie ćwiczeń zwiększających zakres ruchu w stawie kolanowym, co zapobiega tworzeniu się zrostów spowalniających rehabilitację. Istotnym aspektem w pierwszej fazie jest mobilizacja i przywrócenie prawidłowego funkcjonowania mięśnia czworogłowego uda, poprzez ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia czynno-bierne, samowspomagające. Można też rozpocząć stopniowy streching mięśni grupy kulszowo- goleniowej oraz mobilizację rzepki. [12,14] 

Fizjoterapia powinna obejmować także naukę prawidłowego chodu o kulach, co pomaga w aktywizacji mięśni kończyny dolnej, stabilizacji stawu kolanowego oraz propriocepcji. Warto również wprowadzić techniki powięziowe lub techniki masażu głębokiego w celu profilaktyki zrostów. 

Stosowanie ortezy z zegarem dodatkowo zabezpiecza staw kolanowym przed niekontrolowanymi ruchami rotacyjnymi. Zegar powinien być ustawiany przez fizjoterapeutę zgodnie z postępami w rehabilitacji. [7,9,12-14] 

Na kolejnym etapie, czyli między 2 a 6 tygodniem, należy skupić się na przywróceniu funkcji mięśni, ich wzmacnianiu, zwiększeniu siły oraz poprawie propriocepcji. Dalej należy kontynuować program z pierwszego okresu. Wskazana jest nauka kokontrakcji, czyli świadomego napinania mięśni w celu wytworzenia dodatkowej stabilizacji czynnej stawu. Oprócz tego należy rozpocząć mobilizację blizny pooperacyjnej, reedukacje chodu bez kul. Ćwiczenia powinny być prowadzone w zamkniętych łańcuchach ( podstawą są skurcze mięśnia koncentryczne i ekscentryczne), do programu rehabilitacji można dołączyć również trening na rowerku stacjonarnym. Streching powinien obejmować wszystkie grupy mięśniowe, może być wykonywany coraz bardziej dynamicznie. [15] 

Przez cały czas rehabilitacji należy kontrolować zakres ruchu w stawie kolanowym (minimum 90 stopni), monitorować pojawianie się obrzęku i odczuwania dolegliwości bólowych, które powinny być natychmiast łagodzone. [12-15] W następnym etapie uwaga zostaje skupiona na zwiększeniu dynamicznej siły, poprawie koordynacji ruchowej, wytrzymałości oraz dalszym doskonaleniu czucia głębokiego. Między 12 – 16 tygodniem trwania rehabilitacji można wprowadzać elementy sportu, niwelując strach przed nowym urazem. Pacjent powinien bezboleśnie wykonywać ruchy w operowanym stawie w pełnym zakresie. Może powoli wracać do uprawiania sportu, należy jednak to czynić w sposób bardzo ostrożny. [12,15]

 

 

USZKODZENIE WIĘZADŁA POBOCZNEGO PRZYŚRODKOWEGO (MCL) 

Więzadło poboczne przyśrodkowe biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej, w kierunku do dołu i kończy się przyczepem do części przyśrodkowej brzegu podpanewkowego i dalej do kości piszczelowej. Odpowiada ono za ograniczenie koślawienia w stawie kolanowym oraz rotacji zewnętrznej piszczeli względem kości udowej. [15] 

Uszkodzenie więzadła MCL można podzielić na [12,13,15]: 

 I stopnia (łagodne)- dotyczy rozerwania paru włókien więzadła, ale jego ciągłość jest zachowana 

 II stopnia ( umiarkowane)- częściowe rozerwanie więzadła, bez wiotkości stawu, z zachowanym układem włókien 

 III stopnia (ciężkie)- dochodzi do całkowitego rozerwania więzadła. 

Uszkodzenia II stopnia można leczyć zachowawczo. Wdrażany jest program fizjoterapii, który w pierwszym etapie ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych i obrzęku . Stosuje się krioterapię zgodnie z regułą PRICE, elewacje kończyny. Dodatkowo można zastosować Kinesio Taping i aplikację przeciwobrzękową. Warto także podjąć ćwiczenia przeciwobrzękowe. [12,13] 

W pierwszej fazie rehabilitacji powinna być zastosowana orteza zawiasowa, która ograniczy ryzyko ruchów skrętnych w uszkodzonym kolanie. Pacjent musi nauczyć się chodzić o kulach oraz obciążać kończynę do granicy bólu. [15] 

Program powinien uwzględniać również ćwiczenia zwiększające i utrzymujące zakres ruchu, aktywizujące mięsień czworogłowy uda. Ważne jest, aby nie dopuścić do powstania przykurczy i zrostów. [19,20] W terapii warto wykorzystać techniki mięśniowo- powięziowe, masaż tkanek głębokich, Kinesio Taping (aplikacje stabilizujące), Flossingktóry polega na bardzo mocnej kompresji stawu i wywołuje po aplikacji, bardzo mocny efekt przekrwienia. Stosowany jest w zwiększaniu zakresu ruchu w stawie, niwelowaniu obrzęku, poprawie mobilności. [12,13,16] 

W kolejnym etapie rehabilitacji należy skupić się na wzmocnieniu i odzyskaniu siły mięśniowej, reedukacji chodu bez kul, poprawie propriocepcji, poprawie siły mięśniowej innych grup mięśniowych, stretchingu. Ostatni etap, poza elementami z poprzednich etapów rehabilitacji, powinien zawierać trening wprowadzający do danej dyscypliny sportowej. Fizjoterapia powinna trwać do 4 d 6 tygodni, po tym okresie pacjent może wrócić do normalnej aktywności fizycznej i uprawiania sportu, bez konieczności wspomagania się zaopatrzeniem ortopedycznym. [16] W przypadku urazu III stopnia, zwykle dochodzi do uszkodzeń innych struktur takich jak, więzadło krzyżowe przednie lub łąkotka przyśrodkowa. Uraz ten wymaga interwencji operacyjnej, a program fizjoterapii jest wtedy podobny jak w przypadku rekonstrukcji ACL. [12,13,16]

 

USZKODZENIE ŁĄKOTEK 

Łąkotki (przyśrodkowa i boczna) mają kształt półokrągły, leżą pomiędzy kością udową a piszczelową, zbudowane są z chrząstki włóknistej. Łąkotka przyśrodkowa jest dłuższa i szersza, ma kształt półksiężycowaty. Przyczep początkowy znajduje się na przedniej części pola międzykłykciowego przedniego, a końcowy na przedniej powierzchni pola międzykłykciowego tylnego. Jest mniej ruchoma od łąkotki bocznej, ze względu na połączenie z więzadłem pobocznym piszczelowym. Łąkotka boczna jest krótsza i bardziej zakrzywiona, tworzy okrągłą strukturę. Przyczepia się od przodu do guzka międzykłykciowego bocznego i biegnie ku tyłowi do guzka międzykłykciowego przyśrodkowego. Jest bardziej ruchoma od łąkotki przyśrodkowej oraz zrośnięta ze ścięgnem mięśnia podkolanowego. Łąkotki wypełniają staw, biorą udział w przenoszeniu mazi stawowej, odżywieniu stawu, stabilizują staw i pochłaniają nadmierną energie, odciążając chrząstki stawowe. [12,13,15,17] 

Do uszkodzenia łąkotek dochodzi najczęściej podczas zbyt mocnego obciążania kolana, co powstaje gdy w kolanie dojdzie do ruchów rotacyjnych przy zgiętym stawie. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej. 

Na uszkodzenie łąkotki wskazuje [15,17]: 

 ból, 

 obrzęk, wysięk stawowy, 

 zablokowanie stawu, 

 trzaski, krepitacje w stawie, 

 niestabilność stawu kolanowego. 

W celu potwierdzenia uszkodzenia wykonuje się testy: test Apelay’a dystrakcyjno- kompresyjny, (najczęściej stosowany), oprócz tego pomocny może być test Paray’a lub test Mcmurray’a. Testy obrazują nam jedynie czy w danym stawie łąkotki są bolesne, co może świadczyć o ich uszkodzeniu. W celu dokładnej diagnostyki należy podjąć badania obrazowe: USG lub MRI stawu kolanowego. Najczęściej uszkodzona łąkotka jest zszywana, bądź usuwana całkowicie. [18,19] 

Postępowanie fizjoterapeutyczne, pooperacyjne skupia się na przywróceniu i utrzymaniu zakresu ruchomości w stawie kolanowym oraz zapobieganiu powstawania przyszłych urazów, poprzez wzmocnienie mięśni i poprawienie mobilności. Plan rehabilitacji i stosowane techniki są bardzo podobne do tych jakie wykorzystuje się podczas fizjoterapii po rekonstrukcji ACL. [20-24]

 

BÓLE KRĘGOSŁUPA 

Przyczyną występowania dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego są najczęściej urazy mechaniczne lub nieprawidłowa aktywność fizyczna. Aż 70% tych dolegliwości ma związek z patologia tkanek miękkich lub powstaniem napięć mięśniowo- powięziowych, sprzyjać temu mogą postępujący wiek, zmiany degeneracyjne powierzchni stawowych i krążków międzykręgowych. Okostna, torebka stawowa oraz więzadła również mogą dawać dolegliwości bólowe. Ból kręgosłupa często może być bólem rzutowanym, przeniesionym z innej części ciała, gdzie występuje proces chorobowy. [26,27] 

Istotną rolę w układzie ruchu pełni powięź, która otacza mięśnie oraz narządy, umożliwiając im ślizgi i przesunięcia, przenoszenie napięcia na inne struktury. Wystąpienie patologicznych napięć w obrębie powięzi powoduje wzmożenie napięcia mięśniowego, skracanie się mięśni, zmniejszenie możliwości ślizgu mięśni co może prowadzić do dolegliwości bólowych. Mięśniowe dolegliwości bólowe mogą również powstawać na skutek obecności punktów spustowych, które powstają w obrębie brzuśca mięśnia szkieletowego lub powięzi. Dają one nadmierne napięcie włóknom mięśniowych, co wyczuwalne jest pod postacią zgrubień, które uciśnięte wywołuje ból, często promieniujący lub rzutowany w inne miejsca ciał. [27,28] 

Rozwijający się ból doprowadza do niekontrolowanych zmian w obrębie napięcia mięśniowego i utrwalenia nieodpowiednich wzorców ruchowych. Prowadzi to do dysbalansu mięśniowego, który powstaje w wyniku zwiększonej sztywności mięśni. W konsekwencji zmniejszenia się zakresu ruchu i siły mięśniowej. [29,30] Postępowanie fizjoterapeutyczne w dolegliwościach bólowych skupia się na normalizacji pracy mięśniowej, nauce profilaktyki zdrowego kręgosłupa wykorzystując metodę diagnostyczno-terapeutyczną McKenziego. Poprzez ćwiczenia należy wzmocnić mięśnie tułowia tzw. core stability. Często mięśniami najbardziej osłabionymi są mięśnie głębokie brzucha, wzmocnienie ich i nauczenie się ich napinania podczas codziennych czynności, może zniwelować dolegliwości bólowe. Oprócz ćwiczeń wzmacniających stosuje się ćwiczenia rozciągajcie, zwiększające zakres ruchomości. W terapii można uwzględnić manipulacje stawowe oraz techniki uwalniające punkty spustowe. Do innych metod stosowanych w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych zalicza się suche igłowanie, które polega na nakłuciu punktu spustowego i jego zniwelowanie. Ważnym aspektem niwelowania bólu jest także, reedukacja patologicznych wzorców ruchowych oraz profilaktyka bólów kręgosłupa. Do aktywności fizycznych, które mogą pomóc w bólu pleców zalicza się także jogę, której programzawiera ćwiczenia wzmacniające, zwiększające zakres ruchy, rozciągające, czy nauczające prawidłowych wzorców ruchowych. Są ćwiczeniami statycznymi i dynamicznymi, które przeprowadza się w pozycjach niskich i wysokich. [31-33] 

 

 

PIŚMINNICTWO 

1. Allen AA, Harner CD, Fu FH. Anatomy andbiomechanics of Posterior Cruciate Ligament. Sportmed Arth Rev 1994; 2:81-87. 

2. Nordin M, Frankel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. London; Wolter Kluwer; Lippincott Wiliams & Wilkins 2012. 

3. Kapandji AI. Anatomia funkcjonalna stawów. Kończyna dolna. Wrocław; Elsevier Urban & Partner, 2013. 

4. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka tom I: Anatomia ogólna, kości stawy i więzadła. Mięśnie. Warszawa; PZWL, 2012. 

5. Wychowanie fizyczne.net. Więzadło krzyżowe przednie ACL kolana. [cytowany 28.06.2018] Adres: https://wychowaniefizyczne.net/wiezadlo-krzyzoweprzednie-acl-kolana-dlaczego-jest-tak-istotne-wprawidlowym-funkcjonowaniu-stawu-kolanowego/ 

6. Yasuda K. Biomechanics of knee ligament. The Panther Sports Medicine Symposium The knee: A new Millennium from robotics to gene therapy; May 4-6, Pittsburgh, Pennsylwania, 2000. 

7. Beynnon DB, Fleming BC, Johnson RJ, Nichols CE, Renstrim PA, Pope MH. AnteriorCruciate Ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports Med 1995; 23(1):24-34. 

8. Dürselen L, Claes L, Kiefer H. The influenceof muscle forces and external loads on cruciate ligament strain. Am J Sport Med 1995; 23(1): 129-136. 

9. Schultz EA, Irrgang JJ. Rehabilitation follo-wing Posterior Cruciate Ligament injury or recon-struction. Sport Med Arth Rev 1994; 2 (2):165-173 

10. Trzaska T. Aktualne metody rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Med Sportiva 2012; 6: 19-22. 11. Wilk KE, Andrews JR. Current concepts inthe treatment of anterior cruciate ligament disruption. JOSPT 1992; 15 (6): 279-290. 

12. Brotzman SB, Wilk KE. Rehabilitacja Ortopedyczna. Wrocław; Elsevier Urban & Partner, 2009. 

13. Brown DE, Neumann RD. Sekrety Ortopedii. Wrocław; Elsevier Urban & Partner, 2006. 

14. Kokmeyer D, Wafoff M, Mymern M. Suggestions From the Field for Return-toSport Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Alpine Skiing. J Orthop Sport Phys 2015; 42(4): 313-325. 

15. Green WB. Ortopedia Nettera. Wrocław; Urban & Partner, 2007. 

16. Starett K, Cordoza G. Bądź sprawny jak lampart. Łódź; Galaktyka, 2015. 

17. Mordecai S, Al – Hadithy N, Wave H, Gupte C. Treatment of meniscal tears: an evidence based approach. World J Orthop 2014;5:233-241. 

18. Kleinrok K, Podsiadło M, Urbanik A. Diagnostyka rezonansu magnetycznego łąkotek po przebytym urazie stawu kolanowego – cz. II. Ogólnopol Przeg Med 2011; 12:36-40. 

19. Katz J, Brophy R, Chaisson C, Chaves L, Cole B, Dahm D. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med 2013; 368:1675-1684. 

20. Książek-Czekaj A, Cłapak B, Wiecheć M. Fizjoterapia po uszkodzeniu łąkotki stawu kolanowego. Prakt Fizjot Rehabil 2012;28:52-58. 

21. Shiraev T, Anderson S, Hope N. Meniscal tear – presentation, diagnosis and management. Aust Fam Physician 2012;41:182-187.

22. Kochański B, Łabejszo A, Kałużny K, Mostowska K, Wołowiec Ł, Trela E. Knee Injury – Diagnostic Procedure. J Health Sci 2013; 3:439-456. 

23. Imoto A, Peccin S, Almeida G, Saconato H, Atallah A. Effectiveness of electrical stimulation on rehabilitation after ligament and meniscal injures: a systematic review. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2011;129:414-423. 

24. Glatthorn J, Berendts A, Bizzini M, Munzinger U, Maffiuletti N. Neuromuscular function after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop Relat Res 2010; 468:1336-1343. 

25. Ćwirlej A, Ćwirlej A, Maciejczak A. Efekty masażu leczniczego wterapii bólów kręgosłupa. Prz Med Uniw Rzesz 2007;3:253-7. 

26. Stryła W, Jałowska M.Ból wzmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa. Now Lek 2006;75(2):179-83. 

27. Gniewek T, Hałada M. Koncepcja Kinetic Control jako integralna część terapii funkcjonalnej w procesie leczenia dysfunkcji narządu ruchu na przykładzie patologii kręgosłupa lędźwiowego. Prakt Fizjoter Rehabil 2012; 30: 4-12. 

28. Majchrzycki M, Hoffman M, Ciepła W. Dysfunkcje tkanek miękkich w bólach okolicy lędźwiowo- -krzyżowej. Prakt Fizjoter Rehabil 2012; 25: 28-31. 

29. Dobrowolna P, Hagner W. Biomechaniczna analiza korelacji ryzyka wystąpienia choroby przeciążeniowej lędźwiowego odcinka kręgosłupa ze wzrostem i masą ciała pacjenta. Med Biol Sci 2007;21(4): 49-51. 

30. Morton M. Zespoły bólowe kręgosłupa. Przew Lek 2008; 5:45-5. 

31. Tryniszewski W, Żytkowski A, Gadzicki M, Kujawa M, Kujawa J. Próba obiektywizacji efektów fizykoterapii u pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa w odcinku lędźwiowokrzyżowym. Acta Balneol 2010;52(3):151-9. 

32. Chitryniewicz J, Kulis A. Wpływ aktywności ruchowej i zabiegów masażu na dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego u kobiet w ciąży. Ginekol Prakt 2010;2(105):17-22. 

33. Szubzda M, Kaźmierczak U, Hanger W, Dzirżanowski M. Wpływ masażu leczniczego na poprawę ruchomości i zmniejszenie dolegliwości bólowych kręgosłupa. Fizjoter Pol 2007;7(2):165-70.