Wstęp. 

Jedną z metod operacyjnego leczenia zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca (ChNS) jest rewaskularyzacja tętnic wieńcowych metodą CABG (pomostowanie aortalno-wieńcowe z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego) oraz OPCAB (pomostowanie aortalno-wieńcowe wykonywane na pracującym sercu). Rozległość pola operacyjnego, wiek i choroby współistniejące powodują nasilenie dolegliwości bólowych, które zaburzają prawidłowy stan czynnościowy tkanek miękkich oraz struktur kostnych w obrębie klatki piersiowej. Ból oraz obawa chorego przed rozejściem się świeżo zespolonego mostka i rany pooperacyjnej powodują, że pogorszeniu ulega ogólna wydolność krążeniowo-oddechowa, a dolegliwości ze strony układu ruchu utrudniają funkcjonowanie w życiu codziennym. 

Materiał i metody. W pracy przedstawiono badania 20 chorych po zabiegach CABG i OPCAB, których podzielono na dwie badane grupy (po 10 osób). Grupę I usprawniano metodą tradycyjnej rehabilitacji kardiochirurgicznej, a w grupie II wprowadzono dodatkowo od 3 do 6 doby nowatorską metodę (po raz pierwszy w Polsce na tego typu oddziale) – rozluźnianie mięśniowo-powięziowe (MFR) wg Manheim (formę terapii manualnej tkanek miękkich). Chorych oceniono trzykrotnie: w chwili przyjęcia do szpitala, a dalej w 4 i w 6 dobie po operacji. Ocenie w 11-stopniowej skali VAS poddano: nasilenie bólu i trudności w oddychaniu oraz poziom wydolności fizycznej; w Skali Borga – zmęczenie po wykonanych ćwiczeniach usprawniających; a ocenie spirometrycznej pomiar pojemności FEV1 i FVC. 

Wyniki i wnioski. W gr. II w stosunku do gr. I uzyskano istotne lepsze (test U Manna-Whitneya, dla p<0,05; test t-Student dla zmiennych niezależnych, dla p<0,05) wyniki w zakresie wszystkich wymienionych parametrów, z czego można wysnuć wniosek o korzystnym wpływie MFR na powrót do zdrowia pacjentów po zabiegach CABG oraz OPCAB.

 

Cel badań 

W niniejszym artykule poruszono wpływ terapii manualnej tkanek miękkich, a zwłaszcza MFR, na poprawę wydolności oddechowej oraz sprawności fizycznej u chorych w pierwszym okresie po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych.

 

Choroba niedokrwienna serca 

Pojęcie: „Choroba niedokrwienna serca” (ChNS) obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na ich patofizjologię. Do ChNS zalicza się chorobę wieńcową, która obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego, związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych [1]. Szacuje się, że w Polsce na chorobę wieńcową choruje około 1,5 mln osób. 

Główną przyczyną ChNS jest miażdżyca. Już na początku XX wieku przepowiadano, że miażdżyca i jej następstwa będą prawdziwą plagą i dużym problemem społecznym [2]. Z kolei przyczyną powstawania zmian miażdżycowych w naczyniach jest uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, w wyniku czego dochodzi do stymulacji procesów prozakrzepowych i wazokonstrykcji, a w uszkodzonym śródbłonku, na ścianach naczyń zaczynają odkładać się złogi cholesterolu (zwłaszcza frakcji LDL), co przyczynia się do powstawania blaszki miażdżycowej [2]. 

Do miażdżycy naczyń doprowadzają również zmiany zapalne o podłożu bakteryjnym (aktywacja limfocytów i makrofagów oraz wzmożona agregacja płytek krwi na obrzeżach blaszki miażdżycowej), co prowadzi do powstania zakrzepów, które powodują zmniejszenie światła naczynia aż do całkowitego zamknięcia [2]. Wśród czynników ryzyka powstania miażdżycy wymienia się: brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu, podwyższone ciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłość, wiek (u kobiet ≥55 lat; u mężczyzn ≥45 lat) [2]. Z kolei przyczyną ChNS, a zwłaszcza ostrych zespołów wieńcowych, jest ograniczenie drożności tętnic wieńcowych z następowym niedokrwieniem mięśnia sercowego - najczęściej przez zakrzep powstający na skutek erozji śródbłonka i pęknięcia blaszki miażdżycowej [3].

 

Leczenie operacyjne ChNS – pomostowanie aortalno-wieńcowe 

Efektem rozwoju ośrodków kardiochirurgicznych w Polsce jest bardziej powszechny i szybszy dostęp do operacji pomostowania tętnic wieńcowych.W Polsce stale wzrasta liczba zabiegów chirurgicznego leczenia ChNS, tak, że a w ciągu ostatnich 10 lat zwiększyła się ona dziesięciokrotnie [4,5].Ponadto postęp medycyny w dziedzinie kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii, który dokonał się w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat jest tak znaczny, że śmiertelność w tej grupie chorych jest nieporównanie mniejsza w stosunku do stanu w latach 90.XXwieku[1, 2]. 

U chorych , u których pomimo zastosowania prewencji choroby niedokrwiennej, leczenia farmakologicznego czy pomimo stosowania metod kardiologii inwazyjnej (PCI) nie osiągnięto zadowalających wyników poprawy dolegliwości bólowych dławicowych, poprawy zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego, poprawy jakości życia, czy też zmniejszenia występowania nowych incydentów sercowych stosuje się leczenie operacyjne – rewaskularyzację [5, 6].Jest to operacja mająca na celu objawowe leczenie choroby niedokrwiennej serca, polegająca na wykonaniu pomostu omijającego pomiędzy aortą a zmienionym miażdżycowo odcinkiem poniżej w naczyniu wieńcowym [1]. Do tego celu wykorzystuje się naczynia chorego, służące jako pomosty aortalno wieńcowe (najczęściej żyłę odpiszczelową oraz tętnicę piersiową wewnętrzna lewą; ale też tętnice żołądkowo-sieciowe i tętnicę nadbrzuszną dolną) [3, 5, 6].

 

Powikłania po zabiegach kardiochirurgicznych 

Stosowanie zabiegów rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wiąże się z możliwością występowania wielu powikłań. Do najważniejszych z nich należą: powikłania ze strony układu oddechowego, krążeniowego i układu ruchu [7]. Rozległość pola operacyjnego, stosowanie znieczulenia ogólnego oraz inne czynniki (np. wiek pacjenta) prowadzą do zaburzenia pracy mięśni oddechowych – a głównie przepony, która zostaje rozciągnięta, a czasami nawet przecięta i następnie zeszyta [8]. Może to prowadzić do niewydolności oddechowej, czyli zaburzenia jednego lub kilku elementów układu oddechowego, które upośledzają wymianę gazową, powodując obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2 ), a podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2 ) we krwi tętniczej. Zmniejszeniu może ulec całkowita pojemność płuc TLC (Total Lung Capacity), pojemność życiowa VC (Vital Capacity),funkcjonalna pojemność zalegająca FRC (Functional Residual Capacity), pojemność wdechowa IC (Inspiratory Capacity) a pełny powrót do wartości wyjściowych następuje najczęściej dopiero po czterech miesiącach [5]. 

Ponadto chirurgiczne naruszenie bogato unaczynionej i unerwionej opłucnej oraz ścian klatki piersiowej jest powodem silnych reakcji bólowych po zabiegach sternotomii, co dodatkowo osłabia mięśnie oddechowe, zmniejsza ruchomość klatki piersiowej, ogranicza ruchomość stawu barkowego i kręgosłupa oraz utrudnia odkrztuszanie zalegającej wydzieliny. Wymienione powyżej czynniki oraz obawy chorego przed bólem oraz rozejściem się mostka i rany pooperacyjnej wpływają na dalsze pogorszenie wydolności oddechowej [8-13].

 

Rehabilitacja kardiochirurgiczna 

Rehabilitacja kardiochirurgiczna powstała na bazie rehabilitacji kardiologicznej zapoczątkowane przez Semerau-Siemianowskiego już w latach 30. XX wieku, a została rozwinięta przez Askenasa w latach 70. XX wieku. Aktualnie obowiązujące w Polsce wytyczne i standardy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, także w kardiochirurgii, opracował i opublikował w 2004 r. zespół ekspertów Sekcji Rehabilitacji i FizjologiiWysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego” [14]. 

Współczesną rehabilitację kardiochirurgiczną można podzielić na: przedoperacyjną (przygotowawczą), szpitalną wczesną (od 1 do 10 dni po zabiegu), poszpitalną wczesną (od 10 dni do 6 tygodni po zabiegu), poszpitalną późną (8-12 tygodni po zabiegu) [7, 14-16]. Wszechstronny i skoordynowany program usprawniania powinien umożliwiać poprawę kondycji fizycznej i psychicznej pacjenta i obejmować narząd ruchu, krążenia, sferę psychiczną i socjalną [5]. Stosuje się ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ogólnousprawniające oraz poprawiające wydolność oddechową [4].

 

Terapia manualna 

Terapia manualna obejmuje szereg różnorodnych szkół, a wśród nich wiele technik które w ostatnich latach są coraz częściej stosowane w fizjoterapii, głównie z uwagi na to, że wiele dolegliwości narządu ruchu ma charakter czynnościowy [17-31]. 

Terapia manualna zajmuje się leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych układu ruchu i postawy ciała, może też zapobiegać następowym zmianom patologicznym. Według definicji podanej przez Międzynarodową Federację Terapeutów Manualnych (International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists, IFOMT) – terapię manualną należy rozumieć jako „wyspecjalizowany obszar fizjoterapii, poświęcony postępowaniu w chorobach nerwowo-mięśniowo-szkieletowych, oparty na wnioskowaniu klinicznym i stosowaniu wysoce specjalistycznych metod leczenia – w tym technik manualnych i ćwiczeń leczniczych” [21]. Standardy szkolenia w zakresie terapii manualnej wymagają wykazania się umiejętnościami w zakresie „analizy i wykonywania swoistych testów stanu czynnościowego układu mięśniowego”, „wysokiego poziomu umiejętności w innych technikach terapii manualnej i fizjoterapii, które są niezbędne w mobilizowaniu układów stawowego, mięśniowego i nerwowego” a także „wiedzy na temat rozmaitych metod terapeutycznych, stosowanych w obrębie fizjoterapii, medycyny, osteopatii i chiropraktyki” [21].

 

Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe w ujęciu Carol Manheim 

W niniejszej pracy, w rehabilitacji pooperacyjnej chorych z ChNS proponuje się wykorzystanie metody rozluźniania mięśniowo-powięziowego (myofascial release, MFR), wg autorskiej metody, opracowanej przez słynną amerykańską terapeutkę Carol Manheim [16, 28, 32, 33]. 

Jak mówi Manheim „rozluźnianie mięśniowo-powięziowe to stopniowe rozciąganie tkanek miękkich według wskazówek opartych na reakcji ciała pacjenta”. Kierunek, siła, czas wyznaczane są przez reakcje ciała [16, 28, 32, 33]. MFR jest techniką mało inwazyjną i można ją stosować u pacjentów w wieku podeszłym i w ostrych stanach chorobowych nie naruszając struktur kostnych. Jak mówi Autorka metody polega ona na wykonywaniu: „dwóch kroków w przód, jednego w tył” [16, 28, 32]. 

W MFR w ujęciu Manheim pacjent nie wykonuje ruchu ani kurczu mięśni, a rolą terapeuty jest odczytywanie informacji zwrotnej, która płynie z ciała chorego i dostosowywaniu do niej kierunku, długości i siły oddziaływania terapeutycznego [16, 27, 32, 33]. Podczas terapii pacjent może odczuwać „ciągnięcie” lub „palenie”. Najczęściej jednak odczuwa „zmniejszenie napięcia”, „topnienie napięcia” lub rozluźnienie restrykcji, zaś terapeuta odczuwa zmianę oporu końcowego na bardziej miękki i sprężysty [27, 32, 33, 37].Te odczucia związane są ze zmianami w obrębie sieci mięśniowo-powięziowej, zachodzącymi na skutek podjętej terapii – które Manheim tłumaczy jako „roztapianie się” sztywnej substancji koloidowej w bardziej płynną – zmieniając ją z żelu w zol [28], choć inni autorzy badający powięź podważają zasadność tego twierdzenia [34, 35].

 

Taśmy anatomiczne w ujęciu Myersa 

Należy zauważyć, że stosowanie technik z zakresu MFR (w ogóle – nie tylko w ujęciu Manheim) ściśle wiąże się ze zrozumieniem działania ciągów mięśniowo-powięziowych przechodzących przez całe ludzkie ciało. Myers nazywa je taśmami anatomicznymi lub meridianami mięśniowo-powięziowymi [27]. Powięź można wyobrazić sobie jako trójwymiarową sieć zbudowaną z tkanki łącznej, której pasma przebiegają w różnych kierunkach. Jej rolą jest nadawanie kształtu ciału, zapewnienie nawilżenia i polepszenia jakości ruchu [27, 32-36]. W tym ujęciu mięśnie i łączące je powięzi tworzą elastyczne rusztowanie, którepowinnoprzenosić siły równoważące się wzajemnie, co jest konieczne dla prawidłowego funkcjonowania ludzkiego organizmu. 

Zgodnie z prawem powięziowym mówiącym, że „wszystko łączy się z wszystkim” [27], ciało ludzkie należy rozumieć jako sieć powięzi pokrywających wszystkie narządy wewnętrzne i mięśnie, które pozostają we wzajemnej równowadze dla poprawnego funkcjonowania całego organizmu [16, 27, 32, 38, 39]. Dlatego też przystępując do wykonywania technik rozluźniania mięśniowo-powięziowego (niezależnie, czy stosujemy rozluźnianie ogólne czy miejscowe), zawsze wpływamy na część większej całości, którą stanowi dana taśma mięśniowo-powięziowa, na której pracujemy [16,32]. Jak mówi Manheim oddziaływanie na struktury mięśniowo-powięziowe można przyrównać do „obierania cebuli”, warstwa po warstwie [28] – czyli rozpoczynając oddziaływanie na poszczególne taśmy anatomiczne od warstw powierzchownych, a na warstwach głębokich kończąc. Podobnie postępuje się w działaniu bardziej lokalnym – ograniczonym do danego obszaru ciała (np. klatki piersiowej). 

Zdaniem Myersa [27] ogólna funkcja posturalna taśmy powierzchownej przedniej (TPP) polega na równoważeniu napięcia taśmy powierzchownej tylnej (TPT) i zapewnieniu od góry elastycznego wsparcia tym częściom szkieletu, które ustawione są do przodu względem linii środka ciężkości – spojenia łonowego, klatki żebrowej i twarzoczaszki. Struktury mięśniowo–powięziowe TPP utrzymują również stawy kolanowe w wyproście. Mięśnie TPP są też przygotowane do ochrony miękkich i wrażliwych struktur, zlokalizowanych w przedniej części ciała człowieka oraz zabezpieczają narządy wewnętrzne jamy brzusznej” [26, 27, 32]. Biorąc za przykład TPT oraz TPP – działanie taśm mięśniowo-powięziowych można porównać do rozpiętego żagla, gdzie TPT ściąga w dół część tylną ciała – od pośladków do szczytu głowy, a TPP pociąga przednią część ciała w górę – poczynając od odcinka szyjnego, a na miednicy kończąc [16, 27, 32]. 

 

Struktury anatomiczne tworzące cztery główne taśmy mięśniowo – powięziowe:

Taśma powierzchowna tylna (TPT):

- czepiec ścięgnisty

- rozcięgno naczaszkowe

- powięź krzyżowo-lędźwiowa

- m prostownik grzbietu

- więzadło krzyżowo-guzowe

- m kulszowo-goleniowe

- m brzuchaty łydki

- ścięgno Achillesa

- powięź podeszwowa

- krótkie zginacze palców

 

Taśma powierzchowna przednia (TPP):

- powięź czaszki 

- m mostkowo-obojczykowo-sutkowy

- powięź mostkowa

- powięź mostkowo-chrzęstna

- m prosty brzucha

- m czworogłowy uda

- ścięgno właściwe rzepki

- m piszczelowy przedni

- krótkie i długie prostowniki palców

 

Taśma boczna (TB):

- m płatowaty głowy

- m mostkowo-obojczykowo-sutkowy

- mm międzyżebrowe

- mm skośne brzucha

- m pośladkowy wielki

- m napinacz powięzi szerokiej

- pasmo biodrowo-piszczelowe

- odwodziciele uda

- mm strzałkowe

- boczny przedział goleni

 

Taśma spiralna (TS):

- m płatowaty głowy i szyi

- mm równoległoboczne

- m zębaty przedni

- mm skośne brzucha

- m naprężacz powięzi szerokiej

- pasmo biodrowo-piszczelowe

- m piszczelowy przedni

- m strzałkowy długi

- m dwugłowy uda

- więzadło krzyżowo-guzowe

- powięź krzyżowo-lędźwiowa

- m prostownik grzbietu

 

Metoda 

Badania zostały przeprowadzone w Szpitalu Miejskim im. Józefa Strusia w Poznaniu na Oddziale Kardiochirurgii z Salami Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego – w okresie od lutego do marca 2013 roku. Do badań włączono 20 osób z ChNS, po zabiegu rewaskularyzacji tętnic wieńcowych metodą sternotomii, których podzielono losowo na dwie badane grupy: 

• grupę I – stanowiło 10 respondentów – usprawnianych metodą tradycyjną, 

• grupę II – stanowiło 10 respondentów – u których usprawnianie metodą tradycyjną uzupełniono o techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego wg Manheim – które stosowano od 3 do 6 doby po operacji. Działaniami objęto struktury wchodzące w skład TPP oraz TB (taśmy bocznej) – w obrębie ściany klatki piersiowej i brzucha.

 

Wyniki badań 

W badaniach wzięło udział 7 kobiet i 13 mężczyzn w wieku 44-74 lata (śr. 65 lat), u których przeprowadzono operację pomostowania tętnic wieńcowych. Żaden z badanych nie chorował na restrykcyjne, obturacyjne lub inne choroby płuc (gruźlica, nowotwór) i nie był czynnym palaczem. 

Poniżej przedstawiono wyniki badań dla chorych z I i II grupy: 

1. Autoocenę natężenia bólu w skali VAS; w której zanotowano statystycznie istotne mniejsze natężenie dolegliwości bólowych w gr. II w stosunku do gr. I – w czwartej (śr. 3,0 vs 5,4) oraz szóstej (śr. 1,5 vs 6,5) dobie po operacji (test U Manna-Whitneya, p<0,05). Przed operacją grupa I i II nie różniły się statystycznie (testUManna-Whitneya,p>0,05) pod względem natężenia dolegliwości bólowych (śr. 2,5 vs 3,3). 

2. Autoocenę trudności z oddychaniem, mierzoną w skali VAS; w której zauważono statystycznie istotne mniejsze natężenie trudności z oddychaniem w gr. II w stosunku do grupy I – w szóstej dobie po operacji (śr. 3,0 vs 5,7) (test U Manna-Whitneya, p<0,05). Grupa I i II nie różniły się statystycznie (test U Manna-Whitneya,p>0,05) pod względem autooceny natężenia trudności w oddychaniu przed operacją (śr. 4,4 vs 3,9) oraz w czwartej dobie po operacji (śr. 6,0 vs 5,1).

3. Autoocenę stopnia wydolności fizycznej w skali VAS; w której zanotowano statystycznie istotne mniejsze natężenie dolegliwości bólowych w gr. II w stosunku do gr. I – w czwartej (śr. 4,2 vs 6,0) oraz szóstej (śr. 5,2 vs 7,6) dobie po operacji (test U Manna-Whitneya, p<0,05). Przed operacją grupa IiII nie różniły się statystycznie (test U Manna-Whitneya, p>0,05) pod względem autooceny stopnia wydolności fizycznej (śr. 5,5 vs 6,6). 

4. Subiektywną ocenę poziomu zmęczenia podczas wykonywania ćwiczeń usprawniających, mierzoną w Skali Borga; w której zanotowano statystycznie istotne mniejsze natężenie dolegliwości bólowych w gr.II w stosunku do gr.I – w szóstej (śr. 9,8 vs 13,5) dobie po operacji (test U Manna-Whitneya, p<0,05). W czwartej dobie po operacji grupy IiII nie różniły się statystycznie (test U Manna-Whitneya, p>0,05) pod względem poziomu zmęczenia przy wykonywaniu ćwiczeń usprawniających (śr. 13,3 vs 12,2).

5. Wyniki spirometryczne obrazujące zmianę (zmniejszenie lub zwiększenie) pojemności FEV1 i FVC w zerowej, czwartej oraz szóstej dobie po operacji kardiochirurgicznej. 

Pomiędzy zerową a szóstą dobą po operacji w gr. II w stosunku do gr. I, stwierdzono istotnie mniejszy (test t-Student, p<0,05) spadek w zakresie pojemności FEV1 (śr. -0,26 vs -0,88 litra) oraz pojemności FVC (śr. -0,14 vs -1,17). Z kolei pomiędzy czwartą a szóstą dobą po operacji w zakresie FEV1 w gr.II stwierdzono wzrost pojemności a w gr.I był on nadal ujemny (śr. 0,35 vs-0,21 litra) – różnica ta była istotna statystycznie (testt-Student, p<0,05). Podobnie pomiędzy czwartą a szóstą dobą po operacji w zakresie FVC w gr.II stwierdzono wzrost pojemności, a w gr. I był on nadal ujemny (śr. 0,47 vs -0,22 litra) – różnica ta była istotna statystycznie (test t-Student, p<0,05).

 

Dyskusja 

Na podstawie uzyskanych wyników badań można stwierdzić, że zabiegi rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wiążą się z pogorszenie wydolności oddechowej w pierwszych dobach po operacji. W szóstej dobie po operacji w porównaniu do doby zerowej zanotowano zarówno spadek w zakresie FEV1 (śr. gr.I:-0,88; gr.II: -0,26 litra) jak i FVC (śr. gr.I:-1,17; gr.II:-0,14 litra). Wydaje się, że pogorszenie wydolności oddechowej związane jest z lokalizacją pola operacyjnego, długością trwania samej operacji oraz sztuczną wentylacją. 

Stosowanie tradycyjnego postępowania usprawniającego u chorych po operacji rewaskularyzacji obwarowane jest wieloma ograniczeniami. Wykonana podczas zabiegu sternotomia uniemożliwia we wczesnym okresie pooperacyjnym wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych w pozycjach: leżenia przodem, na boku oraz odwodzenia kkg w bok – ze względu na groźbę rozejścia się mostka i rany pooperacyjnej. Oznacza to, że z postępowania usprawniającego zostają wyłączone struktury mięśniowo-powięziowe, tworzące TB oraz TPP. Z uwagi na powyższe, autorzy niniejszej pracy proponują, aby u chorych w pierwszym okresie po operacji rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wykorzystać techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego w ujęciu Manheim [16, 32], za pomocą których można w sposób bezpieczny (techniki te nie naruszają struktur kostnych) i efektywny wpływać na stan czynnościowy TB oraz TPP [16, 27, 28, 32]. Stan czynnościowy struktur wchodzących w skład tych taśm anatomicznych wpływa na poprawę lub pogorszenie wydolności oddechowej [16, 32]. TB, przenosząc nierównowagę pomiędzy prawą a lewą stroną ciała może np. powodować przemieszczenie klatki piersiowej i ograniczenie ruchomości obręczy barkowej [27, 28, 37]. Z kolei poprawa ruchomości klatki piersiowej poprawia też oddychanie, co następnie przekłada się na poprawę w zakresie codziennego funkcjonowania pacjenta [16, 32]. Z tego powodu technika rozluźniania ogólnego klatki piersiowej wg Manheim, stosowana przed i po terapii oddechowej lub drenażu posturalnym może pomóc w usuwaniu wydzieliny z płuc i usprawnić wymianę gazową [16, 28, 32]. 

Powyższe rozważania teoretyczne znalazły swoje potwierdzenie w niniejszych badaniach. W gr. II, w której stosowano techniki MFR, uzyskano znacząco lepsze wyniki (testt-Student, p<0,05) –wyrażające się w mniejszym spadku w zakresie FEV1 (śr. gr. I: -0,88 vs gr. II: -0,26 litra) jak i FVC (śr. gr. I: -1,17 vs gr. II: -0,14 litra) w szóstej dobie po operacji w stosunku do doby zerowej. Ponadto w czwartej dobie po operacji u chorych z gr. II w stosunku do gr. I, zauważono znaczącą statystycznie poprawę (testt-Student, p<0,05), wyrażającą się wzrostem w zakresie FEV1 (śr. gr. I: -0,21 vs gr.II: 0,35 litra) oraz FVC (śr. gr.I: -0,22 vs gr. II: 0,47 litra). Można sądzić, że ta pozytywna zmiana mogła zostać wywołana wprowadzeniem w gr.II technik MFR– począwszy od trzeciej doby po operacji. Podobnie lepsze statystycznie rezultaty(testu Manna-Whitneya, p<0,05) uzyskano w gr. II w stosunku do gr. I w zakresie: autooceny natężenia bólu w skali VAS – w czwartej (śr. gr. I: 5,4 vs gr. II: 3,0) i szóstej (śr. gr.I: 6,5 vs gr.II: 1,5) dobie po operacji; autooceny trudności z oddychaniem w skali VAS – w szóstej dobie po operacji; (śr. gr. I: 5,7 vs gr. II: 3,0); autooceny wydolności fizycznej w skali VAS –w czwartej (śr. gr. I: 4,2 vs gr. II: 6,0) i szóstej (śr. gr. I: 5,2 vs gr. II: 7,6) dobie po operacji; oraz w ocenie poziomu zmęczenia w Skali Borga –w szóstej dobie po operacji (śr. gr.I:13,5vs gr.II: 9,8). Te pozytywne zmiany zanotowane w gr.II również wskazują na związek z wprowadzeniem technik MFR w trzeciej dobie po operacji. 

Na podstawie przeprowadzonych badań można wysnuć wniosek, że techniki MFR mogą być cennym uzupełnieniem tradycyjnej rehabilitacji kardiologicznej, u chorych po CABG oraz OPCAB.Warto dodać, że niniejsze sprawozdanie dotyczy pionierskiego w skali kraju wprowadzenia technik MFR w rehabilitacji chorych w pierwszym okresie po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. 

Na zakończenie warto również dodać kilka słów na temat terapii manualnej, która na świecie cieszy się coraz większym zainteresowaniem wśród fizjoterapeutów oraz lekarzy – jest jednak gałęzią terapii jeszcze stosunkowo nieznaną w naszym kraju i można spotkać się z opinią, że powinna być ona zarezerwowana dla fizjoterapii ortopedycznej i traumatologicznej. Dzieje się tak dlatego, że terapia manualna jest kojarzona przede wszystkim z leczeniem zaburzeń czynnościowych stawów – głównie poprzez wykonywanie manipulacji. Techniki te polegają na gwałtownym przekroczeniu fizjologicznego zakresu ruchu w stawie, przy wykorzystaniu dużej szybkości, lecz z niewielką amplitudą. Przy wykonywaniu manipulacji słyszalny jest charakterystyczny „trzask”, który w obiegowej opinii łączony jest z „odblokowaniem”, czyli przywróceniem właściwych stosunków anatomicznych w stawie, pozostającym do tej pory w podwichnięciu (głównie dotyczy to stawów międzykręgowych). 

Do niedawna to techniki stawowe dominowały w terapii manualnej. Obecnie wielu badaczy jest zdania, że manipulacje stawowe dopuszczane są jedynie w fazie ostrej, nie znajdują natomiast zastosowania w bólach o charakterze przewlekłym i – jeżeli po 3-4 zabiegach nie nastąpi poprawa – należy zmienić strategię leczenia [29]. Z tego powodu coraz więcej szkoleń z zakresu terapii manualnej dedykowanych jest wyłącznie leczeniu bólu mięśniowego oraz innych tkanek miękkich. Gałąź terapii manualnej poświęcona leczeniu tkanek miękkich określana jest jako„miękka” (soft) [17-28], w odróżnieniu od terapii manualnej „stawowej”, „twardej” (hard) [30,31]. Wielu autorów wskazuje, że terapia manualna „miękka” jest bardzo skutecznym orężem w leczeniu zaburzeń czynnościowych tkanek miękkich w obrębie narządu ruchu [17-28]. Do technik „miękkiej” terapii manualnej zalicza sięm.in.:techniki energii mięśniowej (w tym PIR), kompresję ischemiczną, rozluźnianie pozycyjne, technikę „schłodzenie-rozciągniecie”,masaż tkanek głębokich, integrację strukturalną („rolfing”), rozluźnianie mięśniowo-powięziowe i inne [17-28]. 

Terapia manualna tkanek miękkich może być z powodzeniem stosowana u dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży oraz na wczesnym etapie usprawniania pooperacyjnego, co również potwierdzają prezentowane badania własne.

 

Wnioski 

1. Techniki MFR mogą być cennym uzupełnieniem tradycyjnej rehabilitacji kardiologicznej, u chorych po CABG oraz OPCAB – w pierwszym okresie po operacji. 

2. Wprowadzenie technik MFR przyczynia się do poprawy wydolności oddechowej (FEV1 i FVC) u chorych po CABG i OPCAB. 

3. Wprowadzenie technik MFR przyczynia się do zmniejszenia trudności z oddychaniem, spadku poziomu bólu oraz zwiększeniu wydolności fizycznej – w subiektywnej autoocenie (skala VAS) chorych po CABG i OPCAB.

4. Wprowadzenie technik MFR przyczynia się do spadku zmęczenia podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych – w subiektywnej ocenie chorych (Skala Borga) po CABG i OPCAB. 

5. Konieczne jest kontynuowanie dotychczasowych badań i rozszerzenie badanej grupy.

 

Piśmiennictwo

1. Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia, Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 286-287, 329, 330, 332-333, 341, 351-354, 363-367, 384, 390. 

2. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna, Urban&Partner, Warszawa 2004: 309-311. 

3. Woś S (red). Choroba niedokrwienna serca. Postępy w leczeniu chirurgicznym. Wyd Nauk „Śląsk”, Katowice 2002: 33, 42, 197-203. 

4. Demczyszczak I. Fizjoterapia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Górnickie Wyd Med, Warszawa 2006: 17, 23. 

5. Zembala M (red). Chirurgia Naczyń Wieńcowych. PZWL, Warszawa 2002: 48, 49, 51, 172, 221, 334, 379-380. 

6. Januszewicz W, Kokot F. Interna. PZWL, Warszawa 2006: 137. 

7. Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna. Elipsa-Jaim SC, Kraków 2006: 210-218, 220-239. 8. Rosławski A,Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa. AWF, Wrocław 2001: 11, 100-101, 107. 

9. Kużdżał A, Czarnota M. Ocena dolegliwości bólowych kręgosłupa u pacjentów kardio-pulmunologicznych–badanie wstępne. Med Manual 2011, 3: 8-11. 

10. Smolik-Bąk E i wsp. Korelacja wyników trójstopniowej próby marszowej i próby wysiłkowej na bieżni w ocenie wydolności fizycznej pacjentów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych (CABG). Fizjoter Pol 2008, 1: 43. 

11. Bolach E, Bolach B, Kozaruk K. Zastosowanie testu korytarzowego 6-minutowego w ocenie wydolności wysiłkowej pacjentów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych we współczesnej rehabilitacji szpitalnej. Fizjoter Pol 2009, 1: 75. 

12. Dobko M, Pop T, Widenka K. Ocena tolerancji wysiłku fizycznego u pacjentów po pomostowaniu tętnic wieńcowych. Fizjoter Pol 2009, 4: 293. 

13. Zielińska D i wsp. Wpływ rehabilitacji kardiologicznej na parametry hemodynamiczne, funkcję układu oddechowego i czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z niewydolnością serca. Fizjoter Pol 2008, 2: 139-150. 

14. Woźniewski M. Fizjoterapia w chirurgii. PZWL, Warszawa 2012: 99-120. 

15. KasprzakW. Fizjoterapia kliniczna. PZWL,Warszawa 2011: 278-300. 

16. RatajskaM. Wpływ terapii manualnej na poprawę wydolności oddechowej u pacjentów kardiochirurgicznych w pierwszym okresie pooperacyjnym. Praca licencjacka pod kierunkiem dr n. med. Małgorzaty Chochowskiej. Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu 2013. 

17. Mulligan B. Terapia manualna. Poligrafix SC, Kraków 2012: 14-23, 75-78. 

18. Lewit K. Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. ZL „Natura”, Kielce 2001: 227-231. Piśmiennictwo / References 

19. Kostopoulos D, Rizopoulos K. Punkty spustowe i terapia mięśniowo-powięziowa. DB Publisting, Warszawa 2010: 8-55. 

20. Riggs A.Masaż tkanek głębokich. Oplolgraf SA, Opole 2008: 41. 

21. Dommerholt P.T. i wsp. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rehabil Med 2006, 10(4): 39-56. 

22. Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów. Wyd Med ZL Natura, Kielce 2000. 

23. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. GWP, Gdańsk 2001. 

24. Travell J.G, Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction. Tom II.The lower half of body.Williams&Wilkins,Baltimore 1992. 

25. TravellJ.G, Simons D.G.Myofascialpainand dysfunction:the trigger point manual. Williams&Wilkins, Baltimore 1983. 

26. Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy – badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2010. 

27. Myers T. Taśmy anatomiczne. DB Publishing, Warszawa 2010: 96-183. 

28. Manheim CJ.Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe.WSEiT, Poznań 2011: 2-6, 15-34, 42-218. 

29. Dziak A. Leczenie bólów krzyża. Rehabil Med 2002, 6(1): 26-44. 

30. Frisch H,Roex J. Terapia manualna. PZWL,Warszawa 2005: 19. 

31. Kalternborn FM. Manualne mobilizacje stawów kończyn. Wyd Comer, Toruń 1996: 4. 

32. Ratajska M, Chochowska M. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe wg Carol Manheim – jako innowacyjne uzupełnienie fizjoterapii w pierwszym okresie po rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Hygeia Public Health 2013, 48(4): 400-407. 

33. Wytrążek M, HuberJ. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe według Manheim. Rehabil Prakt 2011, 3: 43-48. 

34. Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation. Part 1. J Bodyw Mov Ther 2003, 7(1): 11-19. 

35. Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation. Part 2. J Bodyw Mov Ther 2003, 7(2): 104-116. 

36. Stecco L.Manipulacja powięzi w zespołach bólowych narządu ruchu. Wyd ODNOWA, Szczecin 2010. 

37. Earls J, Myers T. Rozluźnianie powięziowe dla równowagi strukturalnej. WSEiT, Poznań 2012: 9-22, 31-32, 166-292. 

38. Romanowski M. Łańcuchy mięśniowo-powięziowe. Charakterystyka taśm anatomicznych. Med Manual 2011, 2: 13-19.