STRESZCZENIE

W artykule przedstawiono przypadek 64-letniego pacjenta aktywnego zawodowo z rozpoznanym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, aktualnie poddanemu leczeniu biologicznemu. Celam badania była ocena efektywności masażu klasycznego u chorego z zesztywniającym zapaleniem stawów. U pacjenta zastosowano fizjoterapię w postaci serii 6 masaży wykonywanych w czasie 3 tygodni z 3-dniową przerwą pomiędzy zabiegami. Przeprowadzona terapia doprowadziła do poprawy ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa. Po terapii badany lepiej radził sobie z codziennymi czynnościami.

OPIS PRZYPADKU 

W artykule przedstawiono przypadek 64-letniego mężczyzny ze zdiagnozowanym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Chorobę zdiagnozowano w 1979 roku, pacjent odczuwał wtedy sztywność i dolegliwości bólowe w odcinku lędźwiowym. Badany prezentuje dość łagodny przebieg choroby, o czym świadczy obraz kliniczny oraz udostępnione przez pacjenta badania obrazowe. W badaniu RTG widoczne są jedynie niewielkie osteofity na bocznej krawędzi trzonu L3, szpara stawów krzyżowo-biodrowych jest zachowana z widoczną okołostawową sklerotyzacją. 

Od czasu diagnozy badany pozostaje pod opieką lekarza reumatologa, regularnie bierze leki oraz korzysta z fizjoterapii. W okresie od 2000 do 2019 roku 9-krotnie korzystał z sanatorium. Terapia, jakiej był poddany, składała się z masaży klasycznych, masaży podwodnych, masaży wirowych, krioterapii, ćwiczeń na basenie oraz okładów cieplnych z parafiny i borowiny. Pacjent jednak nie był zadowolony z pobytów, nie przyniosły mu oczekiwanych efektów, tylko chwilową ulgę w bólu. Raz w roku badany korzysta z rehabilitacji w ramach oddziału dziennego pobytu. 

W chwili obecnej pacjent zażywa leki na nadciśnienie oraz kwas acetylosalicylowy przeciw agregacji płytek krwi, a także cztery razy dziennie sulfasalazinum w dawce 500 mg, działające przeciwzapalnie. Od trzech lat poddany jest leczeniu biologicznemu. 

Aktualnie badany wykonuje pracę siedzącą jako kontroler jakości, 8 godzin dziennie, około 15 dni w miesiącu. Zajmuje się przygotowywaniem dokumentacji związanej z przyjmowaniem przez firmę określonych towarów. W ciągu dnia jego zadaniem jest również ocena jakości przyjętych artykułów przez pracowników, co oznacza spacer po obszarze magazynu dwa razy dziennie po około 10 mi- nut. Oprócz tego badany w pracy nie dźwiga. Pacjent nigdy nie uprawiał i w chwili obecnej nie uprawia żadnego sportu. 

Sylwetka badanego ma charakterystyczny dla zesztywniającego zapalenia stawów wygląd. Zaobserwować można spłaszczenie lordozy lędźwiowej, pogłębienie kifozy piersiowej, przesunięcie łopatek do boku i wysunięcie barków do przodu. Wynikiem pochylenia sylwetki do przodu jest widoczne zgięciowe ustawienie stawów biodrowych i kolanowych. 

CEL PRACY 

Celem niniejszego badania była ocena wpływu masażu klasycznego na intensywność dolegliwości bólowych, zakres ruchu oraz możliwość wykonywania aktywności dnia codziennego u chorego z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. 

METODA TERAPII 

U pacjenta wykonano sześć 45-minutowych sesji masażu klasycznego. Terapia była wykonywana w odstępach 3-dniowych przez okres 3 tygodni. Masażowi poddane były mięśnie tułowia od odcinka szyjnego do lędźwiowego kręgosłupa. W trakcie wykonywanej terapii wykorzystano standardowy dla masażu klasycznego zestaw technik: głaskanie, rozcieranie powierzchowne i głębokie, ugniatanie poprzeczne i podłużne, wibracja i oklepywanie. 

METODA BADAWCZA 

Badanie wykonano 2-krotnie na przestrzeni 3 tygodni. Pierwsze badanie wykonano przed rozpoczęciem terapii, drugie — po serii zabiegów. Pacjent wyraził pisemną zgodę na udział w badaniach, a na podstawie przeprowadzonego wywiadu nie stwierdzono przeciwwskazań do wykonania masażu klasycznego. 

U badanego dokonano oceny intensywności dolegliwości bólowych na podstawie wizualnej skali analogowej (VAS, visual analogue scale) oraz kwestionariusza wskaźników bólu według Laitinena. 

Do oceny ruchomości kręgosłupa wykorzystano goniometr oraz taśmę centymetrową. Oceniono ruchomość odcinka szyjnego w skłonie do przodu, wyproście, skłonach bocznych i rotacjach. W odcinku piersiowym zmierzono skłon w przód na podstawie testu Otto, a w odcinku lędźwiowym na podstawie testu Schobera. W odcinku lędźwiowym dokonano także pomiarów zakresu ruchu wyprostu, skłonu bocznego oraz rotacji. Dodatkowo wykonano test Fabera służący do wykrywania zmian w stawach krzyżowo-biodrowych. 

Do oceny aktywności choroby, zaburzonych czynności ruchowych oraz możliwości wykonania czynności dnia codziennego wykorzystano skalę BASDAI i BASFI. 

WYNIKI 

Wynik na wizualnej skali analogowej VAS określającej ból u pacjenta przed terapią wynosił 20, a po terapii 10. W kwestionariuszu Laitinena pacjent przed i po terapii zaznaczył takie same wartości zarówno w zakresie nasilenia bólu, częstości jego występowania, jak i ograniczenia aktywności ruchowych. Wynik przed i po terapii był równy 3. 

Pomiary zakresu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa u pacjenta wskazują na występowanie znaczących ograniczeń ruchomości. W odcinku piersiowym zaobserwowano zwiększenie odległości między wyrostkami kolczystymi w skłonie w przód (test Otto). Wynik przed terapią mieścił się w normie i wynosił 2 cm, a po terapii zwiększył się do 2,5 cm. 

Wynik pomiaru ruchomości odcinka lędźwiowego w skłonie w przód (test Schobera) przed terapią wynosił 2 cm, natomiast po terapii wzrósł do 2,5 cm. Ciągle jednak był znacząco poniżej normy zakresu ruchomości.  

W wykonanym teście Faber zarówno na prawą, jak i lewą nogę, przed i po terapii już podczas ułożenia stopy na kolanie pojawiał się silny ból. Nie było możliwości wykonania nacisku na kolano. Test Fabera należy uznać zatem za pozytywny, zarówno przed, jak i po terapii. 

W skali BASDAI, która służy do określenia stanu pacjenta na podstawie objawów, takich jak długość trwania i nasilenie sztywności porannej, ból i obrzęk stawów, pacjent uzyskał wynik 3 przed terapią i 1,6 po jej zakończeniu. U badanego zaobserwowano także zmiany w skali BASFI, oceniającej zdolność radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego. Przed terapią pacjent otrzymał wynik 2,4, a po leczeniu 1,8. 

DYSKUSJA 

U chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa fizjoterapia obok prawidłowo dobranych leków odgrywa znaczącą rolę przede wszystkim w zachowaniu sprawności, aktywności i mobilności chorego. U każdego pacjenta z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa choroba rozwija się inaczej, stąd sylwetka, postawa oraz zakresy ruchów są różne. Zastosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych daje możliwość rozluźnienia mięśni, zapobiegnięcia przykurczom oraz może wpłynąć na opóźnienie procesu zesztywnienia. 

Badany pacjent zmagał się z chorobą od 38 lat, ruchomość kręgosłupa odbiega od normy, ale jest wciąż zachowana, mimo długotrwałego procesu chorobowego. Jest sprawny, porusza się sam, nadal pracuje zawodowo. Od czasu stosowania leków biologicznych praktycznie nie skarży się znacząco na dolegliwości bólowe. Podczas prowadzonej terapii pacjent nie korzystał z żadnych innych zabiegów fizjoterapeutycznych, oprócz wykonywanej pracy nie był aktywny ruchowo. Dotyk nie sprawiał mu bólu, a po każdym masażu pacjent czuł rozluźnienie i twierdził, że zabieg jest dla niego przyjemny. Mimo pozytywnych odczuć subiektywnych pacjenta po terapii nie udało się uzyskać znaczącej redukcji dolegliwości bólowych, a uzyskana poprawa była niewielka. W literaturze wskazuje się na masaż jako na jedną z możliwych metod terapii, ale przy jednocześnie niewielu dowodach naukowych wskazujących na jego skuteczność u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Jako możliwe mechanizmy działania masażu na tkankę wskazuje się działanie biomechaniczne poprzez nacisk mechaniczny na tkanki, działanie fizjologiczne poprzez stymulację zmian w tkance, działanie neurologiczne przez stymulację odruchową oraz działanie psychologiczne. 

U badanego intensywność dolegliwości bólowych była niewielka, stąd też redukcja dolegliwości po terapii nie była znacząca. W odczuciach subiektywnych pacjent wskazywał na znaczącą poprawę, której nie zaobserwowano w skali Latinena, redukcję bólu zaobserwowano jedynie w skali VAS. Niewielki efekt przeciwbólowy można tłumaczyć krótkim okresem obserwacji. Znacząco lepsze rezultaty o charakterze przeciwbólowym uzyskali Ćwirlej i wsp. W powyższych badaniach poziom bólu u pacjentów mierzony skalą VAS znacznie się obniżył po zastosowaniu masażu, a u osób, u których zaobserwowano zmniejszenie dolegliwości bólowych, doszło także do znacznej poprawy mobilność kręgosłupa. W badaniach obrazujących efekty masażu wykonywanego przez 6 miesięcy u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa zaobserwowano znaczące zmniejszenie poziomu bólu, objawy zmniejszyły się o 90% w okresie 6 miesięcy. Potwierdza to zatem hipotezę, że brak znaczącego efektu przeciwbólowego u badanego może mieć związek z krótkim czasem terapii. 

Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego u badanego przed terapią w większości nie mieścił się w normach, określonych dla poszczególnych obszarów kręgosłupa. Pacjent skarżył się, że posiadana ruchomość nie była wystarczająca dla jego potrzeb, szczególnie ograniczony był ruch rotacji w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Z wywiadu wynika, że problem ten chory zauważył już na początku zdiagnozowania choroby. W badaniu palpacyjnym w odcinku piersiowym kręgosłupa zaobserwowano znaczące zwiększenie napięcia mięśniowego. Pomiary ruchomości w tym odcinku wykazały największą sztywnością, która nie uległa poprawie po terapii. Po wykonanej terapii zaobserwowano poprawę w zakresie ruchomości odcinka szyjnego i lędźwiowego, prawie w każdym zakresie. Być może wynika to z faktu, że na tę okolicę szyjną kręgosłupa pacjent narzekał najmniej i jeśli chodzi o mobilność i dolegliwości bólowe sprawia mu najmniejszy problem. Wzrost ruchomości stawowej i zakresu ruchów, który uzyskano, jest potwierdzeniem pozytywnego wpływu masażu klasycznego na tkanki organizmu. Zwiększenie elastyczności w zakresie tkanek miękkich otaczających kręgosłup poprawiło ruchomości całego kręgosłupa, co potwierdzają dane z literatury. 

U badanego zaobserwowano poprawę w wynikach uzyskanych w skalach BASDAI i BASFI. Po terapii czynności dnia codziennego nie sprawiają już takiego problemu jak przed zastosowaniem zabiegów. Zmniejszył się u pacjenta poziom zmęczenia, miejsca wrażliwe na dotyk stały się mniej uciążliwe. Po przebudzeniu sztywność poranna była mniejsza i trwała zdecydowanie krócej. Wykonywanie skłonu w przód, sięganie po różne przedmioty znajdujące się powyżej poziomu barków sprawiało zdecydowanie mniejszy problem. Badany zauważył, że łatwiej mu przejść z pozycji leżącej do stojącej, a także stanie bez podparcia stało się bezbolesne, a podczas wejścia po 15 schodkach nie opiera dłoni na barierce. Poprawę w zakresie sztywności i zmęczenia będących elementami skali BASDAI zaobserwowano także w innych badaniach. Poprawa stanu funkcjonalnego i zwiększenie ruchomości są najbardziej widocznymi efektami obserwowanymi u badanego. 

WNIOSKI 

1. Stosowanie masażu klasycznego w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa doprowadziło do zmniejszenia napięcia mięśniowego i poprawy mobilności kręgosłupa. 

2. Największy efekt poprawy ruchomości kręgosłupa uzyskano w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. 

3 Po zastosowanej terapii uzyskano poprawę w zakresie komfortu wykonywania codziennych czynności.