Wstęp 

Miażdżyca, inaczej arterioskleroza, jest przewlekłą, cywilizacyjną i zapalną chorobą naczyń tętniczych. Jej istotą jest toczący się proces stopniowego zawężania i sztywnienia tych naczyń. Przyczyną postępowania procesu jest odkładanie się w ścianach tętnic złogów cholesterolu o niskiej gęstości, co prowadzi do formowania zaawansowanych zmian miażdżycowych określanych jako blaszki miażdżycowe. Wraz z postępem choroby złogi cholesterolu gromadzą się w różnych tętnicach. Najczęściej lokalizują się jednak one w naczyniach kończyn dolnych oraz w tętnicach wieńcowych. Pęknięcie i oderwanie się blaszki miażdżycowej powoduje powstanie zakrzepu, którego skutki mogą stanowić zagrożenie dla życia człowieka, prowadząc do zawału serca czy udaru mózgu. Tak naprawdę, choroba miażdżycowa może rozwijać się już od najmłodszych lat, nie dając zauważalnych objawów. Te z kolei ujawniają się najczęściej po 50. roku życia.

Istnieją czynniki, które mają ogromny wpływ na wystąpienie i rozwój choroby miażdżycowej. Dzielą się one na: modyfikowalne oraz na te, na które człowiek nie ma wpływu – niemodyfikowalne. Do pierwszej grupy czynników należy m.in. nieprawidłowy sposób odżywiania, nałogowe palenie tytoniu czy też brak wystarczającej aktywności ruchowej. Dodatkowo, do grupy czynników modyfikowalnych zalicza się też nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i zaburzenia związane z poziomem cholesterolu. Czynniki nieulegające zmianie to z kolei wiek powyżej 50 lat, płeć męska czy chociażby występowanie chorób sercowo- -naczyniowych wśród członków rodziny. 

Mówiąc o objawach miażdżycy, należy podkreślić, że są one zależne od lokalizacji ograniczenia naczynia tętniczego, które nieuchronnie zaburza przepływ krwi, prowadząc do niedostatecznego zaopatrzenia w nią tkanek i narządów. Zależnie od tętnicy, w której występują zmiany miażdżycowe, objawy choroby ujawniają się w zaopatrywanych przez nią rejonach i narządach. Często wskazywanym objawem miażdżycy jest chromanie przestankowe. Jest to specyficzny rodzaj bólu. Ujawnia się na skutek niedoboru tlenu w pracujących mięśniach. Najczęściej dotyczy kończyn dolnych, a w kończynach górnych występuje dość rzadko, co tłumaczy się efektywniejszym rozwojem krążenia obocznego. 

Znając czynniki ryzyka miażdżycy, bardzo łatwo się domyślić, jak zbawienną wartość może mieć ich pozytywna modyfikacja. Mowa tu przede wszystkim o zmianie nawyków żywieniowych, w której dobre rezultaty przyniosłoby ograniczenie spożywania nasyconych tłuszczów zwierzęcych, bogatych w niekorzystny cholesterol LDL. Niezmiernie ważna jest także regularna aktywność fizyczna, porzucenie nałogu palenia tytoniu oraz maksymalne ograniczenie stresu w swoim życiu. 

Leczenie choroby miażdżycowej jest uzależnione od zaawansowania choroby. Celem zapobiegania rozwoju choroby czy też spowalniania go stosuje się środki farmakologiczne takie jak: leki przeciwpłytkowe, moczopędne czy statyny. Farmakoterapia spełnia zazwyczaj kluczową rolę w początkowych stadiach choroby, gdy objawy wynikające z niedokrwienia nie są jeszcze nasilone. W przypadkach zaawansowanych natomiast farmakoterapia przyjmuje rolę drugorzędną, pomocniczą lub dodatkową, ponieważ nasilone objawy w tym okresie stanowią w pierwszej kolejności wskazanie do zabiegu chirurgicznego, a w przypadku zmian martwiczych – nawet amputacji. Istotną rolę w procesie leczenia miażdżycy odgrywa fizjoterapia, która pozwala spowolnić rozwój choroby, zmniejszyć dolegliwości bólowe, prowadząc do poprawy ogólnego stanu psychofizycznego pacjenta. 

Oprócz leczniczego wymiaru rehabilitacji ma ona również charakter profilaktyczny, odgrywając kluczową rolę w eliminacji czynników ryzyka miażdżycy. Przez fizyczną aktywizację chorego fizjoterapia przyczynia się do zmniejszenia masy jego ciała, a tym samym minimalizuje wpływ czynnika nadwagi jako inicjatora chorób sercowo-naczyniowych. Co więcej, wysiłek fizyczny obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, co zapobiega rozwijaniu się kolejnych dysfunkcji oraz pogarszaniu funkcji naczyń krwionośnych potęgowanego przez nadciśnienie tętnicze. 

Warto zaznaczyć, że zmiany miażdżycowe mogą lokalizować się w różnych tętnicach i w zależności od tego wyróżnia się określone typy niedrożności. Rodzaj niedrożności jest kluczowym elementem jeśli chodzi o dobór odpowiednich środków postępowania rehabilitacyjnego.

W typie niedrożności aortalno-biodrowej zamknięte lub zmniejszone jest światło jednej bądź obu tętnic biodrowych lub też dolnej aorty brzusznej. Początkowo ból, wynikający z niedostatecznego zaopatrzenia w krew, pojawia się w łydce, lecz z czasem może obejmować całą kończynę. Niedrożność udowo-podkolanowa początkowo jest jednostronna, a po jakimś czasie najczęściej zajmuje też drugą stronę. W tym typie niedrożności ograniczona jest tętnica udowa powierzchowna, podkolanowa oraz piszczelowa przednia i tylna. Objawy niedokrwienne pojawiają się, gdy niedrożna jest pierwsza z nich, część drugiej oraz jednocześnie dwie z tętnic podudzia. Martwica i ból pojawiają się również, gdy niemożliwe jest wytworzenie krążenia obocznego. Obwodowy typ zamknięcia dotyczy tętnic piszczelowej oraz strzałkowej lub promieniowej i łokciowej i przebiega z współistniejącą cukrzycą. Niedrożność barkowa dotyczy zaś tętnicy podobojczykowej lewej, szyjnej wspólnej lewej lub bezimiennej. U chorego występują silne bóle i zmęczenie kończyny, nawet podczas niewielkiego wysiłku. Typ szyjny określa sytuację gdy ograniczone są tętnice szyjne albo kręgowe. U chorego pojawiają się częste migreny, zawroty głowy i szumy uszne.

Fizjoterapia w leczeniu zmian miażdżycowych 

Niezależnie od lokalizacji zmian miażdżycowych fizjoterapia ma zawsze określone, niezmienne cele, na które nakierowany jest cały proces rehabilitacyjny. Celem nadrzędnym jest wytworzenie lub usprawnienie istniejącego już krążenia obocznego, rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz wszechstronna relaksacja pacjenta, odbywająca się przez obniżenie napięcia mięśniowego. Wskazane cele mają w efekcie zmniejszyć dolegliwości bólowe pacjenta, poprawić jego ogólną wydolność oraz stan psychofizyczny. Ponadto rehabilitacja ruchowa może korzystnie wpłynąć na czynniki ryzyka miażdżycy. Istotnym problemem jest motywacja i zaangażowanie chorego w wykonywanie ćwiczeń. Niestety, wielu chorych nie jest w stanie ich wykonywać z powodu innych, współistniejących chorób. 

Mówiąc o zastosowaniu fizjoterapii w leczeniu zmian miażdżycowych, należy podkreślić, że jest ona zależna od stopnia zaawansowania objawów choroby. Jest to tak naprawdę fundament do budowania zindywidualizowanej i efektywnej terapii dla pacjenta. Nieodpowiedni dobór środków terapeutycznych może okazać się haniebny w skutkach i pomijając brak korzyści, może nade wszystko spowodować pogorszenie stanu pacjenta, stymulując choćby narastanie zmian chorobowych. 

W planowaniu postępowania fizjoterapeutycznego niezwykle pomocna jest znajomość skali Fontaine’a, pozwalająca ocenić stopień zaawansowania choroby dzięki przyporządkowaniu chorego do jednego z czterech okresów zaawansowania zmian. Uzyskując informację o nasileniu objawów, można rzetelnie planować dalsze postępowanie terapeutyczne. 

Pierwszy okres choroby według skali Fontaine’a to czas bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Dolegliwości są minimalne, stąd często nie są zauważane przez pacjentów. Zalicza się do nich: drętwienia, mrowienia kończyn, wzmożona wrażliwość na zimno. Okres drugi to już czas bólów występujących podczas wysiłku, dolegliwości wynikających ze zmęczenia pracujących mięśni (chromanie przestankowe). Okres III charakteryzuje się występowaniem bólów spoczynkowych. Natomiast IV faza wiąże się już z martwicą tkanek i/lub owrzodzeniami niedokrwiennymi, z którymi nieuchronnie związane są bóle spoczynkowe o dużym nasileniu. 

Możliwość stosowania zabiegów fizykalnych u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi, podobnie zresztą jak innych form terapii, była przed długi czas obiektem dyskusji i rozważań różnych środowisk medycznych. Powodem niezgodności była obawa przed oderwaniem się blaszki miażdżycowej. Obecnie, wiadomo jednak, że stosowanie zabiegów z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii jako środków terapeutycznych może przynosić bardzo dobre efekty terapeutyczne, spowalniając rozwój choroby, pod warunkiem rzetelnego ich doboru do stanu i możliwości pacjenta oraz przy uwzględnieniu istniejących przeciwwskazań. Należy jednak zauważyć, że większość zabiegów fizykalnych znajduje zastosowanie w I i II okresie choroby. W bardziej zaawansowanych stadiach podejmuje się w pierwszej kolejności leczenie chirurgiczne, a dopiero później rozważa się indywidualnie dobór środków rehabilitacyjnych. 

Powszechnie stosowanymi środkami u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi są zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa. Mowa tu przede wszystkim o okładach i zawijaniach parafinowych. Wykorzystanie tych form terapii prowadzi do obniżenia napięcia mięśniowego, zmniejszając tym samym odczucia bólowe i dyskomfort u pacjentów. Dodatkowo zabiegi parafinowe inicjują wzrost metabolizmu tkankowego, będącego motorem wszystkich procesów zachodzących w ustroju. Często podkreślana, jeżeli chodzi o zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa, jest możliwość wykorzystywania sauny fińskiej w leczeniu pacjentów ze zmianami miażdżycowymi. Oddziałuje ona korzystnie, przyspieszając krążenie krwi, stąd jest szeroko stosowana właśnie u pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego. Dodatkowo stymuluje ona układ odpornościowy, łagodzi napięcie psychiczne i poprawia nastrój, co stanowi dodatkowe wskazania do jej powszechnego stosowania u pacjentów. Zabiegi ciepłolecznicze są wskazane w I i II okresie choroby według skali Fontaine’a. Głównym przeciwwskazaniem do ich wykorzystania jest ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa. Podsumowując, chcę wskazać korzyści płynące z ich zastosowania: przede wszystkim obniżenie napięcia naczyń, usprawnienie krążenia oraz stymulowanie treningu naczynioruchowego, przez co dochodzi do regulacji ciśnienia krwi i ogólnej poprawy parametrów krążeniowo-oddechowych. 

Innym sposobem leczenia pacjentów z chorobą miażdżycową są zabiegi ze spektrum światłolecznictwa. Mowa tu głównie o promieniowaniu podczerwonym (IR). Najczęściej wykorzystuje się te zabiegi w przypadku zmian miażdżycowych umiejscowionych w kończynach dolnych. Naświetla się wówczas okolice brzucha, przez co odruchowo usprawnia się krążenie krwi właśnie w kończynach dolnych. Istotą tego usprawnienia jest znaczne rozszerzenie naczyń krwionośnych. Zabiegi światłolecznicze znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu choroby miażdżycowej, a także w nadciśnieniu tętniczym, będącym jednym z głównych czynników ryzyka jej wystąpienia. 

Wszelkie zabiegi fizykalne i środki terapeutyczne wykorzystywane w zaburzeniach krążenia są ukierunkowane na poprawę funkcji naczyń krwionośnych. Podobnie dzieje się, gdy zastosowanie znajduje elektroterapia. Podczas wykonywania zabiegów z użyciem prądu u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi elektrody układa się w linii przebiegu naczyń tętniczych, dzięki czemu zabieg będzie efektywnie zwiększał światło naczynia. 

Wśród wykorzystywanych zabiegów z zakresu elektroterapii wskazać należy m.in. galwanizację anodową. W przypadku, gdy stosuje się ją w zaburzeniach ukrwienia kończyn dolnych, elektrody układane są wzdłuż tętnicy udowej. Natomiast, gdy zaburzenia dotyczą kończyn górnych, elektrody układa wzdłuż tętnicy ramiennej. Dodatkowo, wśród zabiegów z użyciem prądu elektrycznego zastosowanie znajdują też kąpiele elektryczno-wodne dwukomorowe kończyn dolnych, kąpiele elektryczno-wodne czterokomorowe zstępujące. W przypadku umiejscowienia zmian miażdżycowych w kończynach dolnych wykonywana jest również jonoforeza z użyciem histaminy, jodku potasu czy siarczanu magnezu, przy czym podkład lekowy umieszcza się w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa, a elektrody bierne na łydkach. Dodatkowo, zastosowanie znajdują także prądy DD wzdłuż kończyny dolnej, prądy Trauberta oraz interferencyjne. Masaż leczniczy to jedna z doskonałych metod podtrzymujących efekt leczniczy. Jego celem jest przede wszystkim obniżenie napięcia mięśniowego. W przypadku pacjentów miażdżycowych znajduje on zastosowanie w I i II okresie choroby według skali Fontaine’a. W pierwszym stopniu choroby, w I fazie masaż klasyczny ma na celu rozgrzanie okolicy brzucha i lędźwi dla odruchowego rozszerzenia naczyń krwionośnych kończyn dolnych. W fazie II z kolei wykonuje się delikatne głaskania i rozcierania dosercowe i odsercowe oraz ugniatania podłużne powyżej i poniżej miejsca ograniczenia tętniczego. W drugim stopniu choroby kontynuuje się wykonywanie masażu klasycznego, a dodatkowo zastosowanie znajduje masaż segmentarny. Co ciekawe, często polecane dla pacjentów ze zmianami miażdżycowymi jest pływanie w ciepłej wodzie. Przechodząc do stosowania kinezyterapii u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi, należy zaznaczyć, że niezależnie od ich lokalizacji, zawsze polecane są ćwiczenia ogólnousprawniające oraz poprawiające koordynację. Dobór specyficznych ćwiczeń jest już jednak uzależniony od typu zamknięcia. Jeśli niedrożność dotyczy typu aortalno-biodrowego, to zastosowanie znajdują ćwiczenia przeciwzakrzepowe, asymetryczne ćwiczenia ogólnousprawniające oraz ćwiczenia izometryczne. Te ostatnie dotyczą najczęściej mięśnia czworogłowego uda oraz trójgłowego łydki. Wykonywane są również wspięcia na palce oraz półprzysiady. 

W typie udowo-podkolanowym, podobnie jak w poprzednim, zastosowanie znajdują ćwiczenia przeciwzakrzepowe, izometryczne i ogólnie usprawniające. Tutaj dodatkowo stosuje się jednak ćwiczenia Buergera-Ratschowa, związane z próbą Ratschowa, gdzie pacjent unosi nogi do góry na 30 sekund i wykonuje zgięcia i prostowania stóp w rytmie jednego ruchu na sekundę (niedokrwienie). Skóra u osób chorych blednie. Później pacjent opuszcza stopy w pozycji siedzącej (przekrwienie). Gdy żyły stóp wypełniają się dłużej niż 15 sekund, o czym świadczy opóźnienie powrotu naturalnego zabarwienia, dowodzi to niedokrwienia tętniczego. W ćwiczeniach wykorzystuje się tylko 20-sekundową pierwszą fazę (2/3 czasu niedokrwienia), a pozostałe bez zmian. Stosuje się 2-5 powtórzeń, 2-3 razy dziennie.

W typie barkowym stosuje się ćwiczenia takie same jak w poprzednich przypadkach oraz ćwiczenia Allena, czyli naprzemienne unoszenie i opuszczanie kończyn górnych z końcowym ich opuszczeniem i rozluźnieniem mięśni. Jeśli natomiast mowa o typie szyjnym niedrożności, wykorzystuje się ćwiczenia czynne kończyn górnych, ćwiczenia czynne szyi w odciążeniu oraz ćwiczenia wzmacniające i rozciągające mięśnie pochyłe szyi oraz mięśnie karku. 

Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu pacjentów ze zmianami miażdżycowymi jest również uzależnione od innych jednocześnie stosowanych form i sposobów leczenia. Decyzja lekarza o indywidualnym procesie leczenia pacjenta pozwala na umiejscowienie postępowania fizjoterapeutycznego w całościowym i kompleksowym oddziaływaniu leczniczym. W przypadku, gdy decyzją angiologa pacjent ma zostać poddany postępowaniu chirurgicznemu, rehabilitacja wygląda nieco inaczej niż w przypadku, gdy wdrożone jest jedynie leczenie farmakologiczne. Mowa tu przede wszystkim o specyficznych formach przygotowania przed- i pooperacyjnego. Oczywiście, postępowanie pooperacyjne powinno być maksymalnie zindywidualizowane i uzależnione od tego, jaki zabieg był wykonywany i czy odbył się bez powikłań. Niezbędna w każdym momencie przebiegu choroby jest eliminacja czynników ryzyka miażdżycy, będąca fundamentem prawidłowo prowadzonej, kompleksowej terapii. 

Nadrzędnym celem umiejscowienia fizjoterapii w postępowaniu przed- i pooperacyjnym jest zminimalizowanie możliwych powikłań, niezwykle często towarzyszących zabiegom chirurgicznym. 

W postępowaniu przedoperacyjnym niezmiernie ważna jest nauka pacjenta optymalnego odprężenia. Uzyskuje się to np. przez wykorzystanie treningu autogennego. Jest to system ćwiczeń pozwalających na uzyskanie stanu spokoju, relaksu. Pacjent tworzy samodzielnie sugestie co do odczuwanych emocji i uczuć, włączając się niejako w stan hipnozy. 

Dość ważnym elementem postępowania przedoperacyjnego jest też poprawa ukrwienia obwodowego, co uzyskuje się dzięki wykonywaniu masażu całego ciała. Narzędziem najczęściej wykorzystywanym do masażu jest szczotka. Dobre efekty dają też ciepłozmienne prysznice czy kąpiele kwasowęglowe. Zadaniem fizjoterapeuty w okresie przedoperacyjnym jest przede wszystkim przedstawienie pacjentowi ćwiczeń, które będzie wykonywał po operacji oraz czynności, których powinien unikać. Mowa tu zwłaszcza o podnoszeniu ciężkich przedmiotów i parciu na stolec, które w okresie pozabiegowym mogą być dla pacjenta bardzo niebezpieczne. Chory musi też przywiązywać dużą uwagę do kontrolowania objawów nadciśnienia. 

W ostatnim czasie u pacjentów miażdżycowych coraz częściej stosuje się kąpiele kwasowęglowe. Znajdują one wykorzystanie zwłaszcza w I i II okresie choroby według skali Fontaine’a, a także w okresie późnym pozabiegowym w przypadku chorych poddanych leczeniu inwazyjnemu. Co więcej, stosuje się je również przed planowanym zabiegiem w celu poprawy ukrwienia. Kąpiele kwasowęglowe niosą za sobą szereg korzyści, począwszy od wspomagania pracy serca, układu oddechowego aż po obniżenie ciśnienia tętniczego, cholesterolu oraz stabilizacji glikemii. Dodatkowo, kąpiele kwasowęglowe uspokajają pacjenta oraz poprawiają znacznie jego samopoczucie, co jest szczególnie ważne w okresie przed zabiegiem.

Przed zabiegiem chirurgicznym fizjoterapeuta musi nauczyć chorego ćwiczeń, które zapobiegają powstawaniu zakrzepów, a także umiejętności efektywnego kaszlu. Wskazuje pacjentowi także ćwiczenia ogólnousprawniające. Pacjenci powinni otrzymać również instrukcje dotyczące pozycji odpowiednich i niewskazanych dla kończyn po zabiegu. Co więcej, gdy zamierzone jest wykonanie odjęcia kończyny, fizjoterapia ma dodatkowo na celu wzmocnienie kończyn górnych i dolnych oraz naukę poruszania się za pomocą kul. 

W rehabilitacji przed operacją dużą rolę przypisuje się treningowi marszowemu. Stosuje się go także w początkowych stadiach choroby w aortalno-biodrowym zamknięciu naczyń tętniczych i wskazane jest wykonywanie go nawet, gdy zabieg chirurgiczny nie jest planowany. Jest on doskonałym sposobem na poprawienie krążenia w przewlekłej niewydolności tętniczej. Każdy pacjent ma wyznaczone indywidualne parametry, takie jak: szybkość chodu, liczbę kroków czy czas przerwy. Osoby w wieku powyżej 60 lat powinny wykonywać 60 kroków w ciągu minuty, natomiast młodsi pacjenci dwukrotnie więcej. Chód powinien być rytmiczny, a obie kończyny tak samo zaangażowane i obciążone. Chorzy nie powinni unikać kroków kończyną słabszą ani też używać pomocy ortopedycznych, takich jak kule czy laski. Wyjątek stanowią przypadki istnienia innych ograniczeń uniemożliwiających chód. 

Zaleca się, aby w trakcie treningu chory przebył 2/3 dystansu chromania. Po tym powinna nastąpić około 2-3 minutowa przerwa, której nie wolno skracać, by nie dopuścić do zmęczenia mięśni. Chód powinien mieć miejsce na niecałkowicie twardej nawierzchni, np. na drodze polnej, a w przypadku niekorzystnych warunków atmosferycznych (deszcz, silny mróz) należy wykonać trening w domu. Czas marszu na początku nie powinien być dłuższy niż 20 minut, a z czasem sięgać 45 minut. Wskazane jest wykonywanie go 2 albo 3 razy dziennie. 

Przed zastosowaniem treningu wykonuje się próbę wysiłkową by ustalić domniemane obciążenie. Jeśli przy zastosowanym obciążeniu chory może iść przynajmniej 10 minut, a ból o średnim stopniu zaawansowania nie występuje, to prędkość marszu lub nachylenie bieżni może być powoli zwiększane. Sesje mają miejsce zwykle 3 razy w tygodniu, przez okres od 3 miesięcy do pół roku w przypadku osób, u których nie planuje się zabiegu lub jest on zaplanowany z dużym wyprzedzeniem. Natomiast u pacjentów z krótszym czasem oczekiwania na zabieg, dostosowuje się ilość treningu indywidualnie. Należy pouczyć pacjenta, by natychmiast zgłaszał, w razie gdyby wystąpiły u niego jakiekolwiek dolegliwości. 

Jeśli chodzi o postępowanie po operacji, niezmiernie ważna jest profilaktyka powikłań krążeniowo-oddechowych, dokonująca się poprzez ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe, co do których pacjent został przeszkolony przed planowanym zabiegiem. Dodatkowo, indywidualnie stosowane środki terapeutyczne mają na celu ogólną poprawę samopoczucia i stanu psychofizycznego pacjenta. Pooperacyjne usprawnianie jest przeciwwskazane, gdy temperatura ciała pacjenta jest wyższa niż 38 stopni oraz w przypadku pojawienia się powikłań po zabiegu, np. stanu zapalnego czy krwotoku. W każdym przypadku zalecana jest maksymalna ostrożność. 

Późniejszy okres usprawniania pacjenta zarówno w warunkach sanatoryjnych, jak i ambulatoryjnych wymaga zaangażowania nie tylko fizjoterapeuty, angiologa, ale także samego pacjenta. Celem rehabilitacji w okresie późnym pozabiegowym jest zwiększenie ukrwienia obszarów z deficytem oraz ogólne usprawnianie ukierunkowane na wyrównanie poczynionych przez chorobę ubytków. Priorytetem jest także umożliwienie pacjentowi prowadzenia jak najbardziej niezależnego trybu życia na zadowalającym poziomie. Dokonuje się tego przez pomoc psychologiczną oraz eliminację czynników prowokujących dalsze incydenty naczyniowe. 

Kwalifikacja chorych do rehabilitacji w okresie późnym powinna opierać się na ustaleniu dystansu chromania, a więc czasu, po którym pojawia się ból niedokrwienny, jeżeli zmiany miażdżycowe dotyczą naczyń kończyn dolnych. Pod uwagę bierze się też stopień dolegliwości bólowych oraz możliwość utrzymania równowagi. Ocenia się dodatkowo stopień zaawansowania choroby według skali Fontaine’a. 

Fizjoterapia w okresie ambulatoryjnym obejmuje m.in. trening marszowy czy trening na bieżni, które zostały uwzględnione już w okresie przedoperacyjnym. Wykonuje się ćwiczenia czynne charakterystyczne dla określonych rodzajów ograniczeń. Stosowana jest też fizykoterapia w postaci elektroterapii (np. jonoforeza) czy ozonoterapii, a także masaż leczniczy oraz balneoterapia. 

Szerokie zastosowanie w leczeniu późnym pozabiegowym odgrywają zabiegi borowinowe – zawijania i okłady. Są one przeciwwskazane w zaawansowanej miażdżycy, stąd ich wykorzystanie ma miejsce dopiero wówczas, gdy najbardziej zagrażające zmiany miażdżycowe zostaną skutecznie usunięte. Zabiegi borowinowe działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo oraz znacznie usprawniają krążenie. 

Niestety, mimo znacznych korzyści odnoszonych przez pacjentów systematyczna i nadzorowana rehabilitacja nieraz jest bardzo utrudniona. Powodem jest najczęściej znaczny ból odczuwany przez chorego w czasie treningów czy też brak dyspozycyjności zarówno ze strony pacjenta, jak i terapeuty. Smutny jest fakt, że przeszkodą staje się też bardzo często brak chęci i motywacji pacjenta do rehabilitacji. Tak naprawdę, treningi podejmowane w zaciszu domowym, przy braku nadzoru nie mają istotnego odbicia w efektach terapeutycznych. Co więcej, dostęp do ośrodków zajmujących się pacjentami z chorobami naczyniowymi niestety jest bardzo utrudniony z powodu małej ich ilości oraz braku finansowania ze środków NFZ.

Podsumowanie 

Podsumowując, należy stwierdzić, że nadzorowany trening fizyczny przynosi wiele korzystnych efektów dla pacjenta, zmniejszając istniejący stan zapalny, poprawiając funkcje i metabolizm mięśni czy ograniczając zapotrzebowanie mięśni na tlen. Wysiłek fizyczny podejmowany regularnie pozwala również na obniżenie ciśnienia tętniczego i poprawia stabilność parametrów oddechowych. Stabilizacji ulega też glikemia i gospodarka lipidowa organizmu. 

Aktywność fizyczna będąca elementem składowym fizjoterapii jest wielokrotnie potwierdzaną, skuteczną formą leczenia wielu chorób. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń fizycznych wpływa na poprawę kondycji fizycznej i zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób przewlekłych. Podczas wysiłku, w organizmie uwalniane są endorfiny , poprawiające nastrój dzięki czemu spada ryzyko depresji. Aktywność fizyczna zwiększa ponadto wydolność i sprawność fizyczną chorego i poprawia jakość jego życia. Wytrwały i systematyczny trening zmniejsza zagrożenie rozwoju chorób cywilizacyjnych, ponieważ eliminuje czynniki je wywołujące. 

Standardem postępowania u chorych z chorobą naczyń obwodowych powinna być zatem kontrolowana i nadzorowana rehabilitacja połączona z farmakoterapią. Niezbędna jest też modyfikacja stylu życia i eliminacja czynników ryzyka miażdżycy, a więc redukcja masy ciała, rezygnacja z palenia tytoniu czy prowadzenie bardziej aktywnego trybu życia. Chorzy powinni aktywnie leczyć współistniejące nadciśnienie, cukrzycę i zmienić dotychczasowe nawyki żywieniowe. Bardzo ważna jest tu rola najbliższych oraz personelu medycznego. Pacjenci muszą wiedzieć, że bardzo wiele zależy od nich i że modyfikacja stylu życia może pomóc im uniknąć zabiegu operacyjnego lub chociaż przesunąć go o kilka lat. U 80% chorych, którzy przestrzegają zasad zdrowego stylu życia choroba nie postępuje i jest w stanie na długi czas całkiem się ustabilizować, dzięki sprawnemu krążeniu obocznemu. Istnieje konieczność prowadzenia dalszych badań nad ogromną rolą rehabilitacji w procesie leczenia chorych z miażdżycą zarostową tętnic również pod kątem jej wpływu na zmniejszenie śmiertelności dzięki ograniczeniu powikłań sercowo- -naczyniowych.