Streszczenie 

Choroby krążka międzykręgowego należą do najczęstszych i rozpowszechnionych przyczyn niesprawności fizycznej. Większość osób z objawami dyskopatii lędźwiowej pod wpływem zastosowania różnych technik rehabilitacji fizycznej pozytywnie reaguje na leczenie zachowawcze. Leczenie manualne pełniąc rolę przeciwbólową należy do jednej z najstarszych metod likwidowania przyczyn dolegliwości bólowych. Celem pracy była analiza porównawcza efektów rehabilitacji klasycznego podejścia fizjoterapeutycznego, a leczeniem metodami terapii manualnej jako kompleksowy program usprawniania pacjentów z chorobą krążka międzykręgowego kręgosłupa. 

W badaniach uczestniczyła grupa licząca 80 osób w wieku od 40 do 70 lat z rozpoznaniem zespołu bólowego kręgosłupa l-s w przebiegu dyskopatii. Pacjenci przez dwa tygodnie byli poddani zabiegom fizjoterapeutycznym. U każdego pacjenta trzykrotnie wykonano następujące badania: stopień nasilenia bólu za pomocą skali analogowej, ocenę mobilności odcinka lędźwiowo-piersiowego kręgosłupa cyfrowym inklinometrem Saunders`a, kwestionariusz Oswestry oceniający sprawność pacjenta w bólach krzyża. 

Po zakończeniu terapii w grupie badanej odnotowano zmniejszenie poziomu natężenia bólu w stopniu słabym oraz bardzo silnym i poprawę stopnia niepełnosprawności. Zastosowanie zabiegów terapii manualnej w porównaniu do tradycyjnej fizjoterapii przyniosło zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawę niepełnosprawności i zwiększenie mobilności kręgosłupa.

Wstęp 

W dobie intensywnego rozwoju cywilizacyjno-technologicznego choroby kręgosłupa należą do najczęstszych i rozpowszechnionych przyczyn niesprawności fizycznej. Od 70-80% osób dorosłych doświadcza przynajmniej raz w życiu dolegliwości bólowych kręgosłupa, w tym szacuje się, że aż 90% osób odczuwa znaczny ból jego dolnego odcinka. Stanowi to istotny problem zdrowia publicznego, pociąga za sobą olbrzymie konsekwencje zarówno ekonomiczne, jak i indywidualne i jest dużym wyzwaniem dla nowoczesnej medycyny. Wśród patologii kręgosłupa dominują choroby krążka międzykręgowego, które aż w 62% lokalizują się w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, posiadającym bardzo dużą ruchomość, odpowiedzialnym za przenoszenie największych obciążeń statycznych i dynamicznych. Warunki powodujące zwyrodnienia krążka międzykręgowego są wieloczynnikowe: należą do nich czynniki środowiskowe i genetyczne. 

Ponad 95% dyskopatii lędźwiowej spowodowanej przepukliną dysku występuje na poziomie L4-5, L5-S1. Wśród 30% pacjentów nie stwierdza się żadnych objawów pomimo poważnych nieprawidłowości w badaniu rezonansem magnetycznym. Uwypuklenia się jądra miażdżystego poza oś kręgosłupa lędźwiowego może charakteryzować się uciskiem fragmentu jądra miażdżystego na jeden lub więcej korzeni nerwowych, w wyniku którego u 30-40% osób występują bólowe zespoły korzeniowe z promieniowaniem bólu lub bez do kończyn dolnych. Ból jest najczęstszym objawem zgłaszany przez pacjentów może przebiegać w formie ostrej lub przewlekłej, dlatego dokładny wywiad i badanie przedmiotowe są potrzebne do oceny pacjentów z dyskogennym bólem krzyża. 

Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa spowodowane przemieszczeniem krążka międzykręgowego są podatne na leczenie fizjoterapeutyczne bez względu na długotrwałość procesu chorobowego. Rehabilitacja w dyskopatii lędźwiowej obejmuje łączenie tradycyjnego sposobu leczenia składającego się jednocześnie z metod kinezyterapeutycznych i fizykoterapeutycznych, ergoterapii i farmakoterapii oraz zabiegów medycyny manualnej, których sposób leczenia oparty jest o poznane mechanizmy fizjologiczne, zasady biomechaniki i wiedzę medyczną. 

Leczenie manualne pełniąc role przeciwbólową należy do jednej z najstarszych metod ukierunkowanych na likwidowanie przyczyn dolegliwości bólowych i występujących dysfunkcji nerwowo-mięśniowo-szkieletowych kręgosłupa. 

Metody manualne oddziaływają na organizm poprzez bierne i czynne ruchy stawowe jako element badania i terapii. Posiadają tą zaletę, że angażują bezpośrednio chorego w proces terapii przyczyniając się do aktywnego współdziałania i współodpowiedzialności pacjenta za przebieg i efekt terapii. 

Wśród technik terapii manualnej wykorzystywanych w leczeniu osób z chorobą dyskową części lędźwiowej kręgosłupa są specyficzne technik w zakresie: mobilizacji, trakcji, ślizgu, manipulacji techniki energizacji mięśni techniki neuromobilizacjii. Połączenie metod manualnych z masażem daje dodatkowe efekty terapii. Masaż jako uzupełniająca, bezinwazyjna forma oddziaływania na ustrój jest bezpieczną formą terapii, budzi wysokie zadowolenie wśród pacjentów, pomaga zmniejszyć ból przyczyniając się do poprawy dysfunkcji. W celu zwiększenia skuteczności masażu podejmuje się próby rozszerzenia tej metody i stosownych aplikacji w leczeniu bólu krzyża z objawami rwy kulszowej i niwelowania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych w obrębie mięśni lędźwiowych przykregosłupowych, miednicy, ud i podudzia.

Cel 

Celem pracy było dokonanie analizy porównawczej efektów rehabilitacji dwóch programów terapeutycznych – klasycznego podejścia fizjoterapeutycznego z zastosowaniem fizykoterapii i kinezyterapii, a metodami terapii manualnej na poziom nasilenia bólu, stopień niepełnosprawności, ruchomości i mobilności kręgosłupa, ocenę stanu psychicznego u osób z chorobą krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego.

Materiał i metody 

W badaniach uczestniczyła grupa licząca 80 osób w wieku od 40 do 70 lat. Materiał badawczy stanowiły osoby u których rozpoznano zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego w przebiegu dyskopatii. Proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych charakteryzujący się postępującym odwodnieniem był rozpoznawalny za pomocą badania RM. Zmiany zwyrodnieniowe obejmowały 1-2 krążki międzykręgowe lub w sposób bardziej rozlany, obejmując 3-4 i więcej krążków. Badani pacjenci byli w okresie przewlekłym choroby tj. powyżej trzeciego tygodnia od rozpoznania jednostki chorobowej.

Pacjenci przez 2 tygodnie byli poddani zabiegom fizjoterapeutycznym.

Wyodrębniono grupę badawczą – (40 osób) i kontrolną – (40 osób). Pacjenci w grupie kontrolnej zostali poddani tym samym zabiegom z zakresu fizykoterapii (laseroterapii, elektroterapii, magnetoterapii, sonoterapii) oraz wykonywali program ćwiczeń kinezyterapeutycznych składających się z ćwiczeń rozciągających mięśni lędźwiowych, wzmacniające mięsnie brzucha i pośladkowe oraz ćwiczenia zgięcia dla poprawy mobilności kręgosłupa LS.

W grupie badawczej pacjentom aplikowano zabiegi manualne, które obejmowały terapię tkanek miękkich w obszarze kręgosłupa L-S, mięśni pośladkowych i kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem obszaru bólowego, przeprowadzając: 

- ogólny masaż wzdłuż mięśni przykręgosłupowych: prostownika grzbietu, czworobocznego lędźwi, biodrowo-lędźwiowego – rozgrzanie i przygotowanie tkanek; 

-  kompresję niedokrwienną (ischemiczną) miejsc bólowych oraz aktywnych i utajonych punktów spustowych wzdłuż kręgosłupa; 

- masaż głęboki połączony z terapią punktów spustowych mięśni: prostownika grzbietu, czworobocznego lędźwi, biodrowo-lędźwiowego, gruszkowatego i pośladkowego średniego; 

- poizometryczną relaksację mięśni prostownika grzbietu, czworobocznego lędźwi i biodrowo-lędźwiowego;  mobilizację więzadła krzyżowo-guzowego; 

- techniki neuromobilizacji dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa – praca nad prawidłową ruchliwością obwodowego układu nerwowego; 

-  mobilizowanie przez trakcję kręgosłupa lędźwiowego; 

-  element terapii powtarza się po obu stronach.

Wyniki badań

Porównując skuteczność obu metod terapii stwierdzono średnie zmniejszenie odczuwanego bólu w stopniu słabym oraz w stopniu bardzo silnym na korzyść grupy badanej, na pozostałych poziomach poziom wielkość zmian intensywności odczuwanego bólu kształtował się podobnie.

Oceniając stan psychiczny pacjentów za pomocą skali samooceny Becka – przeprowadzone badania pokazują, że poziom objawów depresyjnych u pacjentów gdzie zastosowano leczenie terapią manualną uległ zmniejszeniu – w grupie bez depresji i z łagodną depresją w porównaniu z tymi samymi parametrami w grupie kontrolnej. W grupie z umiarkowaną depresją i bardzo ciężka depresją wyniki były bardzo zbliżone.

Analizując wyniki dotyczące określenia stopnia niepełnosprawności w wykonywaniu czynności dnia codziennego przy użyciu zmodyfikowanego kwestionariusza Oswestry – zaobserwowano zmniejszenie się niepełnosprawności po zakończonym procesie rehabilitacji w stopniu niewielkim i średnim u pacjentów w grupie badanej. W stopniu ciężkim niepełnosprawności większą poprawę badani chorzy uzyskali w grupie kontrolnej.

Na podstawie analizy wyników testu Schobera w grupie badanej zakres ruchu zgięcia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa poprawę uzyskało 29 osób, zakres ruchu nie uległ zmianie u 8 pacjentów, pogorszenie nastąpiło u 3 osób, przy pochyleniu do tyłu poprawę uzyskało 13 osób, nie odnotowano zmiany u 26 pacjentów a u 1 osoby odległość ta pogorszyła się. W grupie kontrolnej stwierdzono, że zakres ruchu zgięcia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa poprawę uzyskały 22 osoby, nie było zmian w zakresie ruchu u 8 pacjentów, pogorszenie ruchomości odnotowano u 10 osób, przy pochyleniu do tyłu poprawę uzyskało 7 osób, u 30 nie odnotowano zmiany, a u 3 osób stwierdzono pogorszenie przeprostu.

Zakres ruchu odcinka szyjno-piersiowego przy pochyleniu w przód w/g testu Otta w grupie badanej uległ zwiększeniu u 11 osób, u 27 osób nie było zmiany a zmniejszenie tego zakresu wykazano u 2 osób. Pochylenie w tył poprawiło się u 7 osób, u 27 nie odnotowano zmiany, pogorszenie nastąpiło u 6 osób. W grupie kontrolnej zakres ruchu odcinka szyjno-piersiowego przy pochyleniu w przód poprawił się u 8 osób, u 29 pacjentów nie było zmian, pogorszyło się u 3 pacjentów. Natomiast pochylenie w tył poprawiło się u 3 osób, zmiany nie było u 34 pacjentów, pogorszyło się u 3 osób.

Analiza zmian oceny mobilności odcinka lędźwiowo-piersiowego kręgosłupa za pomocą cyfrowego inklinometrem Sounders`a – wykazała, że krańcowy zakres ruchu zginania w odcinku lędźwiowym kręgosłupa u chorych osób w grupie badanej wynosił średnio 11,1°, a krańcowy zakres ruchu zginania w odcinku piersiowym w tej samej grupie wyniósł średnio 66,4°, natomiast krańcowy zakres prostowania w odc. lędźwiowym wyniósł średnio 22,9°, a krańcowy zakres prostowania w odc. piersiowym wyniósł średnio 35,0°. Analiza zmian oceny mobilności odcinka lędźwiowo-piersiowego w grupie kontrolnej wykazała, że krańcowy zakres ruchu zginania w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wynosił średnio 11,2°, a krańcowy zakres ruchu zginania w odcinku piersiowym w tejże grupie badanych wyniósł średnio 62,5°, natomiast krańcowy zakres prostowania w odc. lędźwiowym wyniósł średnio 24,6°, a krańcowy zakres prostowania w odc. piersiowym wyniósł średnio 29,3°. Porównując skuteczność obu metod terapii w ocenie mobilności odcinka lędźwiowo-piersiowego kręgosłupa, badania pokazują korzystniejszy wynik w zakresie zginania odcinka piersiowego oraz prostowania odcinka piersiowego w grupie badanej natomiast nieco lepszy wynik w zakresie ruchu prostowania odcinka lędźwiowego w grupie kontrolnej.

Dyskusja 

Na całym świecie w obrazie klinicznym pacjentów leczonych z powodu objawowej dyskopatii L-S spowodowanej chorobą zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego bardzo często możemy dostrzec zmniejszenie ruchomości kręgosłupa, występowanie przewlekłego bólu, powodującego pojawienie się ograniczeń funkcjonalnych i niepełnosprawności. 

W literaturze badającej rozwiązywanie problemów związanych z ostrym i przewlekłym bólem krzyża promowany jest model rehabilitacji, który zakłada ustalenie priorytetów wyboru leczenia i ma pomóc fizjoterapeutom w zapewnieniu skuteczności odpowiedniej rehabilitacji, przyczyniając się do zmniejszenia bólu, niepełnosprawności oraz poprawy czynników psychospołecznych pacjenta. Model ten preferuje stosowanie takich narzędzi jak: terapia manualna, ćwiczenia oraz edukacja skierowana w stronę odpowiedniej struktury ciała i zaburzenia funkcjonalnego. 

W ostatnich latach obserwuje się wzrost wykorzystania w leczeniu dyskopatii lędźwiowej zabiegów terapii manualnej. Zaprezentowane powyżej wyniki zastosowanych zabiegów terapii manualnej w leczeniu dolegliwości bólowych narządu ruchu, dowodzą skuteczności leczenia manualnego co znajduje potwierdzenie u autorów różnych prac. 

Według Srana terapia manualna obejmuje wiele różnorodnych technik wykonywanych ręcznie. Stosowana jest w zakresie oceny diagnostycznej i leczenia zarówno tkanki nerwowej oraz tkanek miękkich. Terapeuci, którzy stosują w swojej praktyce klinicznej więcej niż jedną technikę terapii manualnej osiągają lepsze wyniki i większą skuteczność w leczeniu dolegliwości bólowych lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa. Przeprowadzone badania własne wskazują, że terapia metodami manualnymi miała większy wpływ na obniżenie poziomu bólu. Dwa tygodnie po zakończeniu terapii stwierdzono różnicę w poziomie odczuwanego bólu w stopniu słabym oraz w stopniu bardzo silnym na korzyść grupy leczonej terapią manualną. 

Gay, w swoich badaniach podobnie stwierdził, że wykonywane zabiegi terapii manualnej maja bezpośredni wpływ na funkcjonalną łączność między regionami mózgu zaangażowanymi w przetwarzanie i modulowania doświadczenia bólu, powodując poprawę jego natężenia. 

Po przeprowadzonej terapii, porównując obydwa modele rehabilitacji, program zawierający terapię manualną skutkował większą poprawą funkcjonalną, szczególnie na poziomie niewielkim i średnim, stopnia skali niepełnosprawności. 

Taką skuteczność zabiegów manualnych uzyskał również Kamani w grupie chorych z bólem kręgosłupa w fazie podostrej dyskopatii lędźwiowej przepuklinowej, który porównał i poddał ocenie dwa różne programy rehabilitacji – konwencjonalną fizykoterapię w skład której wchodziły zabiegi: leczenie ciepłem, elektroterapia, sonoterapia, a grupą zabiegów manualnych połączonych z terapią fizykalną, okazało się, że właśnie w tej grupie leczonych pacjentów uzyskał większy efekt leczniczy w postaci zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawy niepełnosprawności. Stwierdził również za pomocą rezonansu magnetycznego obniżenie wielkości masy przepukliny. 

W ocenie mobilności odcinka lędźwiowo-piersiowego kręgosłupa wyniki badań własnych wskazują że każdy z zastosowanych programów rehabilitacji wpłynął korzystnie. Program zawierający terapię manualną pozwolił na uzyskanie wyniku zwiększenia zakresu zginania i prostowania odcinka piersiowego oraz większą poprawę zakresu ruchu zgięcia w płaszczyźnie strzałkowej, natomiast program fizykoterapii i ćwiczeń pozwolił na osiągniecie nieco lepszego wyniku w zakresie ruchu prostowania odcinka lędźwiowego. Obserwując zastosowane formy terapii można stwierdzić, że każda miała wpływ na poprawę stanu badanych parametrów jednak osiągnięte wyniki były bardziej zadawalające w grupie pacjentów leczonych terapia manualną. 

Autorzy różnych prac są zgodni, że zalecane kompleksowe leczenie fizjoterapeutyczne opierające się na terapii manualnej, w której skład wchodzi terapia kanek miękkich, manipulacje i mobilizacje kręgosłupa. okazują się skuteczne i są korzystne przed podjęciem jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych. Potwierdza to Sapała i wsp. który zastosował zwarty program rehabilitacyjny realizowany zabiegami terapii manualnej zawierającej elementy mobilizacji tkanek miękkich kręgosłupa, u pacjentów z choroba zwyrodnieniową kręgosłupa i współistniejącą wielopoziomowa dyskopatią, uzyskując zmniejszenie dolegliwości bólowych, zredukowanie objawów korzeniowych i poprawę ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 

Z literatury wynika, ze u podstaw wielu bólów kręgosłupa w odc. lędźwiowym występują elementy natury psychologicznej, świadczące o potrzebie kompleksowego leczenia. W prezentowanym badaniu porównawczym dwóch postępowań fizjoterapeutycznych poziom objawów depresyjnych u pacjentów po leczeniu terapią manualną uległ w większym stopniu zmniejszeniu w podgrupie I bez depresji i w podgrupie II z łagodną depresją. 

Aure porównywał efekt terapii ćwiczeniami z terapią manualną u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża z bólem promieniującym korzeniowym lub bez objawów korzeniowych. Wyniki pokazały większą poprawę: w stopniu natężenia bólu, niepełnosprawności oraz ogólnym stanie zdrowia w krótkim i długim okresie obserwacji u pacjentów rehabilitowanych terapią manualną. 

Podobne wyniki uzyskał Takamoto stwierdził, że terapia masażu wykorzystywana w postaci kompresji mięśniowo-powięziowych punktów spustowych jest skuteczną metodą w leczeniu ostrego bólu krzyża w porównaniu z zastosowaniem tylko powierzchniowego masażu bez ukierunkowania na mięśniowo-powięziowe punkty spustowe. 

Z kolei Majchrzycki M. i wsp podają, że leczenie masażem głębokim powoduje zmniejszenie bólu u pacjentów z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Badacze ukazują skuteczność masażu tkanek głębokich jako współczesnej formy niwelowania napięcia w obrębie mięśni i powięzi, aplikowanej w sposób delikatny i ostrożny, przyczynia się do osiągania pozytywnego i skutecznego efekt terapeutycznego. 

Grunnesjö w przeprowadzonej analizie porównawczej skuteczności metod fizjoterapii w ostrym i podostrym bólu krzyża wykazał, że „bycie aktywnym” w połączeniu z większa ilością metod leczenia takich jak: terapia manualna, terapia rozciąganie mięśni i zastrzyków steroidowych, zwiększa ich efektywność i działanie.

Wnioski 

1. Leczenie zachowawcze w przypadkach dyskopatii lędźwiowej związanej z chorobą krążka międzykręgowego jest skuteczne i może przyczyniać się do zmian charakterystyki doznań bólowych kręgosłupa spowodowanych przepukliną jądra miażdżystego i to w niedługim czasie od momentu rozpoczęcia terapii. 

2. Zastosowanie zabiegów terapii manualnej w porównaniu do tradycyjnej fizjoterapii przynosi zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawia zakres ruchomości pacjentów z objawami dyskopatii. L-S. 

3. Przeprowadzone badania potwierdziły pozytywny wpływ zastosowanej terapii manualnej na poziom niepełnosprawności pacjentów z dyskopatią L-S. 

4. Terapia manualna zwiększa mobilność kręgosłupa osób z chorobą zwyrodnieniową dolnego odcinka kręgosłupa. 

5. Uzyskano poprawę stanu psychicznego pacjentów leczonych terapią manualną