Streszczenie 

Wstęp: Zespół skrzyżowania górnego to zespół posturalny, w którym występuje nierównowaga strukturalna mięśniowo-powięziowa oraz funkcjonalna w obrębie obręczy barkowej i odcinka szyjnego kręgosłupa. Terapia w tym przypadku polega najczęściej na zastosowaniu techniki mięśniowo-powięziowych bądź masażu klasycznego. Celem artykułu było wskazanie, która spośród wskazanych form terapii wykazuje większą skuteczność w rozluźnianiu kompleksu mięśniowo-powięziowego. 

Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 18 osób (12 kobiet, 6 mężczyzn) z zespołem skrzyżowania górnego, które w sposób losowy zostały przydzielone do jednej z dwóch grup. W Grupie I (8 kobiet, 1 mężczyzna) przeprowadzono rehabilitację za pomocą technik mięśniowo-powięziowych, zaś w Grupie II (4 kobiety, 5 mężczyzn) zastosowano masaż klasyczny. Terapia składała się z pięciu 30 minutowych sesji, od- bywających się codziennie, przez 5 dni. Przed terapią, 1 dnia i 5 dnia bezpośrednio po terapii oraz 14 dnia od zakończenia terapii, zbadano wysokość punktu suprasternale klatki piersiowej ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa. 

Wyniki: Wykazano, że obie formy terapii wpływają na zwiększenie zakresu ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa, w szczególności skłonu bocznego w prawo oraz rotacji w prawo. Uzyskane efekty występowały również 2 tygodnie od zakończenia terapii. Po 5 dniach usprawniania, obie formy terapii wpłynęły na znamienne zwiększenie wysokości suprasternale. 

Wnioski: Zarówno techniki mięśniowo-powięziowe, jak i masaż klasyczny wpływa- ją na zwiększenie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa oraz poprawę ruchomości klatki piersiowej w wymiarze długościowym u osób z zespołem skrzyżowania górnego. 

WSTĘP

          Zespół skrzyżowania górnego to zespół posturalny, charakteryzujący się nierównowagą mięśniowo-powięziowego w obrębie obręczy barkowej i odcinka szyjnego kręgosłupa. Przejawia się ona zwiększoną lordozą szyjną oraz pogłębioną kifozą piersiową, a także nadmierną protrakcją barków. Rozwój tego schorzenia nastąpił wraz z ewolucją człowieka z aktywnego do siedzącego trybu życia. 

          Przyczyną wskazanej nierównowagi mięśniowo -powięziowego jest zaburzenie równowagi strukturalnej mięśni, której towarzyszy hiperaktywność mięśni tonicznych oraz hamowanie mięśni fazowych, a także nieprawidłowa kontrola Ośrodkowego Układu Nerwowego nad koordynacją funkcjonowania mięśni. Punktem wyjścia omawianej dysfunkcji jest utrwalająca się nieprawidłowa postawa ciała, która wpływa na nierównomierne obciążenia stawów, powodując zaburzenie stabilnej, prawidłowej postawy. Receptory stawowe wysyłają dośrodkową informację, która wpływa na przebudowę wzorców ruchowych w pamięci korowej. Zostaje wytworzony stereotyp nieprawidłowej postawy ciała i dochodzi do zaburzenia równowagi mięśniowej. 

          Istotne jest wczesne rozpoczęcie korekcji zespołu skrzyżowania górnego, ponieważ utrzymujące się zbyt długo przeciążenie posturalne powodują progresję występujących już objawów, doprowadzając w końcu do zwłóknienia tkanek i trwałych odchyleń od prawidłowej postawy. Wynika to z tego, iż fibroblasty przeciążonych mięśni (obciążonych ekscentrycznie) zwiększają wytwarzanie kolagenu w ich obrębie oraz wokół nich, w celu stworzenia lepszych warunków do utrzymywania zwiększonego obciążenia. Towarzyszy temu również gorsze uwodnienie substancji podstawowej macierzy pozakomórkowej. W zaistniałych warunkach nadmiernego obciążenia dochodzi do wytworzenia wyładowania piezoelektrycznego, które rozprzestrzenia się wzdłuż powięzi oraz wokół mięśni. Dzięki temu, wytworzone włókna kolagenowe układają się wzdłuż działającej siły powodującej przeciążenia. Następnie sąsiadujące włókna łączą się ze sobą za pomocą mostków wodorowych poprzez klej międzywłóknisty. W ten sposób tworzą się wokół obciążonych ekscentrycznie mięśni nieelastyczne struktury. Dysfunkcje kompleksu mięśniowo-powięziowego prowadzą do ograniczenia ruchomości poszczególnych stawów, w omawianym przypadku odcinka szyjnego kręgosłupa oraz klatki piersiowej. 

          W praktyce fizjoterapeutycznej do leczenia zaburzeń w obrębie kompleksu mięśniowo-powięziowego są wykorzystywane techniki mięśniowo-powięziowe oraz masaż klasyczny. Jednak ocena skuteczności, dynamiki zmian i długości utrzymywania się efektów powyższych form terapii w leczeniu asymptomatycznego zespołu posturalnego nie jest do końca zbadana. Celem niniejszego artykułu było dokonanie oceny, która spośród badanych form terapii: techniki mięśniowo-powięziowe czy masaż klasyczny, wykazuje większą skuteczność w uelastycznieniu kompleksu mięśniowo-powięziowego u osób z zespołem skrzyżowania górnego. 

MATERIAŁ I METODY

          W badaniu wzięło udział 18 osób (12 kobiet, 6 mężczyzn) z zespołem skrzyżowania górnego, które w sposób losowy przydzielono do jednej z dwóch grup. 

          Kryterium kwalifikującym do uczestnictwa w badaniu było występowanie zespołu skrzyżowania górnego, który został stwierdzany na podstawie punktowej oceny postawy ciała wg Kasperczyka. W analizie uwzględniono ustawienie głowy, barków, łopatek, brzucha, wielkość kifozy piersiowej oraz lordozy lędźwiowej w płaszczyźnie strzałkowej w swobodnej pozycji stojącej. 

          Osoby z grupy badanej zostały w sposób losowy przydzielone do jednej z dwóch rodzajów terapii. W Grupie I wykorzystano techniki mięśniowo-powięziowe, zaś w Grupie II masaż klasyczny. Obie terapie składały się z pięciu 30 minutowych sesji, odbywających się codziennie, w trakcie, których działaniom terapeutycznym były poddane następujące okolice: kark (część zstępująca mięśnia czworobocznego, mięsień dźwigacz łopatki), podstawy czaszki (mięśnie podpotyliczne), przednia i obustronnie boczna strona klatki piersiowej (mięsień piersiowy większy, piersiowy mniejszy, mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne), obustronnie okolica znajdująca się poniżej łuków żebrowych oraz przednia strona szyi (mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy). 

W Grupie I przeprowadzono uelastycznianie tkanek miękkich za pomocą technik mięśniowo-powięziowych. Wykonano je w następującej kolejności: 

I) rozluźnianie mięśniowo-powięziowe poprzez rozciąganie tkanki łącznej podskórnej (metodyka: terapeuta chwytał skórę pomiędzy kciukami, które przemieszczał w ich kierunku do uzyskania bariery tkankowej; takie napięcie było utrzymywane przez 5 s, po czym kciuki były przenoszone do sąsiedniego obszaru w obrębie danej struktury tj. cz. zstępującej m. czworobocznego grzbietu oraz m. piersiowego większego), kolejny element to zniesienie restrykcji przepony brzusznej (metodyka: 1) ułożenie obu kciuków pod łukiem żebrowym i zwiększanie ich nacisku na wydechu; powtórzenie na każdą stronę po 5 razy, 2) następnie jednoczesne uchwycenie za oba łuki żebrowe i pociąganie za nie w kierunku dogłowowym podczas wydechy, co powtórzono 3 razy). Techniki wykonywano codziennie. 

II) kompresyjną relaksację punktów spustowych za pomocą progresywnego nacisku (metodyka: po znalezieniu punktu spustowego w obrębie danego mięśnia tj. mm. podpotylicznych, m. dźwigacza łopatki, m. piersiowy mniejszy, został wykonany nacisk ze stałą siłą wywołujący dolegliwości bólowe, w momencie ich zmniejszenia się został zwiększony; działanie sumarycznie powtórzono 3 razy; technikę wykonano 1, 3 i 5 dnia terapii). 

III) poizometryczną relaksację mięśni (metodyka: hipertoniczny mięsień ustawiono biernie do momentu odczucia bariery stawianej przez tkanki, następnie osoba badana napinała dany mięsień w wyniku postawionego przez terapeutę oporu (siła napięcia 20% maks. wartości); napięcie utrzymywano 10 s, po czym na wydechu wydłużano dany mięsień do nowego odczucia bariery tkankowe; postępowanie powtórzono sumarycznie 5 razy, po czym przez 5 s wprowadzono napięcie izometryczne antagonistycznej grupy; zastosowano obustronnie dla: cz. zstępującej m. czworobocznego grzbietu, m. dźwigacza łopatki, m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, mm. podpotylicznych, m. piersiowego większego; technika wykonywana codziennie). 

IV) aktywna technika aktywnego rozluźniania (metodyka: terapeuta wykonał pionowy nacisk na daną strukturę, zaś pacjent wykonywał ruchu w kierunku, w którym ona się wydłużania w maksymalnym możliwym zakresie ruchu na dany moment (nacisk terapeuty ogranicza wielkość zakresu ruchu); na dany obszar powtórzono działanie 3 razy; technikę wykonywano obustronnie na cz. zstępującą m. czworobocznego grzbietu oraz na m. piersiowym mniejszym). 

Grupa II była poddana terapii, w której wykorzystano techniki masażu klasycznego. W tym przypadku podczas każdej sesji sekwencja technik była taka sama, lecz siła wykonywania masażu była stopniowo zwiększana. Na wstępie wykonywano głaskanie podłużne średniej mocy (przez 1 min wzdłuż każdej struktury), następnie rozcieranie głębokie podłużne (przez 2 min wzdłuż każdej struktury) oraz ugniatanie podłużne (przez 2 min każda struktura) i ugniatanie ,,esowate” (przez kolejne 2 min każda struktura). Obszary, które zostały poddane danym technikom to obustronnie: kark, górna przednia część klatki piersiowej i okolica łuków żebrowych. 

          W celu oceny wpływu badanych technik na kompleks mięśniowo-powięziowy, 1 dnia terapii (przed i bezpośrednio po niej) oraz 5 dnia terapii (bezpośrednio po niej), a także 14 dnia od zakończenia terapii dokonano pomiarów ruchomości klatki piersiowej oraz kręgosłupa w odcinku szyjnym. 

WYNIKI

          Wartości zakresów ruchu odcinka szyjnego we wstępnym pomiarze przed terapią, nie różniły się znamiennie pomiędzy badanymi grupami. W obu grupach nie wykazano istotnych róż- nic pomiędzy stroną prawą i lewą w ruchach skrętnych oraz w skłonach bocznych odcinka szyjnego kręgosłupa. 

          Zakres ruchu zgięcia w Grupie I, po 1 dniu terapii zwiększył się nieistotnie o 16%, lecz po 5 dniu terapii i po 2 tygodniach od jej zakończenia, jego wartość nie różniła się od pomiaru wyjściowego. W Grupie II wystąpiła tendencja rosnąca: po 1 dniu terapii zakres ruchu zwiększył się o 8% a po 5 dniu o 29% w stosunku do pomiaru wyjściowego, zaś po 2 tygodniach od zakończenia terapii przyrost wy- nosił 12, %. 

          Zakres ruchu skłonu bocznego w prawą stronę w obu Grupach miał tendencję rosnącą. Po 1 dniu terapii w Grupie I zwiększył się nieistotnie o 8%, zaś w drugiej o 5, %. Po 5 dniu terapii w Grupie I zwiększył się znamiennie o 18, % , zaś w Grupie II nieistotnie o 10, %. Po 2 tygodniach od zakończenia terapii w obu grupach skłon boczny w prawo miał nieistotnie większy zakres w stosunku do pomiaru wyjściowego: w Grupie o 16%, zaś w Grupie II o 18% . Zakres ruchu skłonu w lewą stronę w obu grupach nieistotnie zmniejszył się po 1 dniu terapii, zaś w pozostałych pomiarach nie różnił się znamiennie od pomiaru wyjściowego. 

          Zakres ruchu skrętu w prawo po 1 dniu terapii w Grupie I istotnie zwiększył się o 15%, następnie po 5 dniach terapii również był istotny przyrost o 22%, zaś po 2 tygodniach od zakończenia terapii był nieistotnie większy od pomiaru wyjściowego o 12%. W Grupie II po 1 dniu terapii nastąpiło nieistotne zmniejszenie zakresu ruchu o 8%, zaś po 5 dniu zaobserwowano nieistotny przyrost o 18%. Po 2 tygodniach od zakończenia terapii miało miejsce znamienne zwiększenie skrętu w prawo w stosunku do pomiaru wyjściowego o 19%. W przypadku skrętu w lewo nie było istotnych zmian zakresu ruchu w stosunku do pomiaru wyjściowego. 

           Zarówno techniki mięśniowe powięziowe, jak i masaż klasyczny, powodują tendencję wzrostową wysokości suprasternale podczas trwania terapii. Po 1 dniu terapii w Grupie I przyrost wynosił 0,5% w stosunku do pomiaru wyjściowego, zaś w Grupie II 0,7% i był na istotnym poziomie. 

          Po 5 dniu terapii w obu grupach wystąpił znamienny przyrost badanego parametru o 1% w każdej z nich. Jednak uzyskany efekt za pomocą technik mięśniowo-powięziowych utrzymuje się po dwóch tygodniach na istotnym statystycznie poziomie tj. przyrost o 1%, zaś wysokość suprasternale w grupie wykorzystującej masaż klasyczny nie różni się znamiennie od pomiaru wyjściowego 

DYSKUSJA

          Zespół skrzyżowania górnego to patologia polegająca na istotnych odstępstwach postawy ciała od powszechnie przyjętych norm. Jego leczenie powinno być zatem oparte na zasadach reedukacji posturalnej. Przedstawione w artykule badania odnoszą się bezpośrednio do poprawy pierwszej fazy kontroli motorycznej, czyli przywracania mobilności górnego odcinaka kręgosłupa i obręczy barkowej. Dokonano obserwacji zmiany ruchomości kręgosłupa w odcinku szyjnym, a więc w jednym z obszarów w obrębie, którego wystąpiły bezpośrednie zmiany posturalne w zespole skrzyżowania górnego. W dostępnym krajowym i zagranicznym piśmiennictwie nie znaleziono informacji dotyczących wpływu technik mięśniowo-powięziowych bądź masażu klasycznego na korekcję zespołu skrzyżowania górnego. Moore opisał studium przypadku, w którym skutecznie zlikwidował objawy bólowe szyi u pacjenta z zespołem skrzyżowania górnego w ciągu kilku tygodni. Jednak różnorodność zastosowanych technik terapeutycznych takich jak: chiropraktyka, krioterapia, rozluźnienie mięśniowo-powięziowe, ćwiczenia, uniemożliwia jednoznaczną ocenę skuteczności poszczególnych rodzajów interwencji terapeutycznych. 

          Ocena skuteczności technik terapeutycznych dla poprawy danej funkcji ruchowej pacjenta od wielu lat stanowi wyzwanie dla wielu badaczy. Wciąż poszukuje się skutecznych metod pomiarowych mających status „złotego standardu” diagnostycznego. Za taki standard w badaniu ruchomości jest uznana diagnostyka przy użyciu RTG, lecz ze względu na zagrożenia związane z ekspozycją na promieniowanie, poszukuje się innych rozwiązań. 

            Szubzda i wsp. dokonali oceny wpływu masażu leczniczego na poprawę ruchomości i zmniejszenie dolegliwości bólowych kręgosłupa. Grupę badaną stanowiło 25 osób (13 z dyskopatią szyjną, 12 z dyskopatią lędźwiową). Narzędziem badawczym był liniowy pomiar ruchomości kręgosłupa (zgięcia, wyprostu, skłonu bocznego, rotacji). W badaniach wykorzystano również zmodyfikowany kwestionariusz bólu Melzacka. Pomiary ruchomości były wykonane w pierwszym dniu terapii oraz po 10 sesjach terapeutycznych. Na podstawie uzyskanych wyników badań stwierdzono, iż zastosowana terapia istotnie zwiększyła zakresy ruchu kręgosłupa oraz przyczyniła się do zmniejszenia symptomów bólowych i zmiany ich charakteru. 

           Topolska i wsp. dokonali oceny skuteczności masażu leczniczego u osób z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa, wywołanych zmianami zwyrodnieniowymi lub dyskopatią. Grupę badaną stanowiło 60 osób. 30 osób było poddanych zabiegom fizykoterapeutycznym i kinezyterapii, zaś druga grupa badanych dodatkowo miała wykonywany masaż w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa. Do badań zastosowano cyfrowy inklinometr Saunders`a. Wykorzystano także Wskaźnik Sprawności w Bólach Kręgosłupa Szyjnego oraz skalę bólu VAS. Po zakończonej terapii stwierdzono w obu grupach zmniejszenie symptomów bólowych oraz poprawę sprawności i funkcjonalności. Na podstawie powyższych wyników stwierdzono, że masaż klasyczny wpływa na redukcję symptomów bólowych oraz na jakość funkcjonowania pacjentów z bólami odcinka szyjnego kręgosłupa. U osób, które były dodatkowo poddane masażowi, stwierdzono zwiększenie zakresu ruchu zginania oraz skłonów bocznych w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa. 

          Uzyskane w niniejszej pracy wyniki potwierdzają skuteczność zarówno zastosowania technik powięziowych, jak i masażu klasycznego, w celu zwiększenia zakresów ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa. Zakres ruchu skrętu w prawo po 1 dniu terapii w Grupie I zwiększył się istotnie o około 14%, następnie po 5 dniach zwiększył się o 22% w stosunku do wartości przed terapią. Ponadto należy zaznaczyć, że po 2 tygodniach od zaprzestania terapii, utrzymywał się zwiększony zakres ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa w stosunku do pomiaru sprzed terapii (w Grupie II był nieznacznie większy w stosunku do Grupy I). Prawdopodobnie wynika to z wpływu pracy manualnej na tkankach miękkich na fizjologię mięśni np. w zakresie poprawy ukrwienia i procesów ich regeneracji. Zastosowanie taśmy mierniczej do pomiaru ruchomości kręgosłupa szyjnego stanowi powszechne zjawisko w gabinetach terapeutycznych, jednak wymaga od terapeuty uwagi i precyzji podczas badania gdyż ryzyko popełnienia błędów pomiarowych jest stosunkowo wysokie. 

          Maksymowych i wsp. zaproponował sposób pomiaru zakresu rotacji kręgosłupa przy pomocy taśmy mierniczej. Jako punkty referencyjne wybrał wcięcie jarzmowe mostka i skrawek ucha, co jego zdaniem w znaczny sposób redukuje wpływ zgięcia kręgosłupa podczas pomiaru na wynik rotacji. Autor wskazuje również na przewagę tej metody pomiaru ruchu rotacji w odcinku szyjnym w zestawieniu z pomiarem przy użyciu goniometru. 

          Youdas dokonał porównania trzech metod używanych do pomiaru zakresu ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa. Były to ocena wizualna, pomiar goniometrem i przyrządem do pomiaru ruchomości kręgosłupa szyjnego (CROM). Okazało się, że jedynie zakres mierzony przy użyciu CROM (cervical range of motion instrument) uzyskał wskaźnik powtarzalność powyżej 80 %, uznaną za wynik dobry. 

          Williams i jego zespół w 2010 r. w przeprowadzonej meta-analizie dostępnych publikacji, sprawdził wiele metod pomiarowych dla zakresu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa. CROM został uznany za najlepszy przyrząd do pomiaru ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa zarówno pod kątem wiarygodności i powtarzalności wykonanych pomiarów, jak i funkcjonalności. Zastosowanie tego przyrządu jest też dobrze udokumentowany w literaturze. W świetle tych doniesień, wydaje się, że w przyszłych badaniach dotyczących diagnostyki ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa należy zastosować przyrząd CROM. Może on być bardzo przydatny do weryfikacji hipotezy o skuteczności technik mięśniowo-powięziowych, w poprawie zakresu ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa. 

          Bordoni i Zanier przedstawili szczegółowy system połączeń przepony z układem nerwowym, krwionośnym i limfatycznym poprzez system powięziowy. Wskazują na ważną role przepony nie tylko podczas procesu oddychania, ale również utrzymywania optymalnej postawy ciała. Jeśli ruch ślizgowy mięśni względem ich otoczek powięziowych jest zaburzony, dochodzi do zmian wartości ciśnienia w jamie brzusznej jakie jest wytwarzane na skutek skurczów mięśni brzucha, dna miednicy i przepony. Autorzy zakładają że może to prowadzić pośrednio do patologicznych zmian czynnościowych tego rejonu. 

          Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, iż uelastycznienie obszaru znajdującego się poniżej łuków żebrowych oraz przedniej powierzchni klatki piersiowej, poprawiają ruchomość klatki piersiowej w wymiarze długościowym zarówno poprzez zastosowanie techniki masażu klasycznego (o 1% po 5 dniach terapii), jak i technik mięśniowo powięziowych (o 1% po 5 dniach terapii), co pośrednio może świadczyć o ,,otworzeniu” przepony i przedniej ściany klatki piersiowej. Dlatego wydaje się zasadne opracowywanie wskazanego obszaru podczas korekcji zespołu skrzyżowania górnego, w którym ma miejsce wydechowe ustawienie klatki piersiowej. Uzyskane wyniki wskazują na skuteczność zastosowanych w tej pracy form terapii, co przejawia się poprawą wysokości suprasternale i trwałością uzyskanych efektów po 2 tygodniach od przeprowadzenia terapii. 

          Ze względu na niewielką liczebność grupy badanej oraz zastosowane metody pomiarowe, przedstawione wyniki niniejszych badań należy traktować jako doniesienia wstępne, a wnioski z przeprowadzanego procesu badawczego uznać jako przyczynek do doskonalenia metod diagnostyki funkcjonalnej dotyczącej górnego odcinka kręgosłupa i obręczy barkowej. Uzyskane wnioski z niniejszych badań wymagają weryfikacji na liczniejszej grupie badanych oraz odniesienia ich do grupy kontrolnej. Ze względu na to iż obie metody dają podobne efekty, autorzy uważają, iż warto byłoby wziąć pod uwagę łączne stosowanie wybranych elementów z obu form terapii, tak aby mogłyby się uzupełniać np. zastosowanie rozcierania w celu poprawy ukrwienia przed technikami rozciągania tkanki łącznej podskórnej. 

WNIOSKI

1. Zarówno techniki mięśniowo-powięziowe, jak i masaż klasyczny wpływają na zwiększenie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa u osób z zespołem skrzyżowania górnego.
2. Techniki mięśniowo-powięziowe i techniki masażu klasycznego w porównywalnym stopniu wpływają na istotną poprawę ruchomości klatki piersiowej w wymiarze długościowym.