Obecnie w Polsce poprzez cesarskie cięcie (CC) rozwiązywanych jest ok. 40% ciąż i liczbata sukcesywnie wzrasta. W odpowiedzi na rosnącą świadomość i potrzeby pacjentek w zakresie odpowiedniego postępowania pooperacyjnego z blizną po CC oraz w oparciu o wieloletnie doświadczenie kliniczne powstała autorska metoda Cesarean Section Scar Therapy (C-SectionScarTherapy), opracowana przez autorkę niniejszego artykułu.

          Zazwyczaj rana po CC goi się bez powikłań, jednakże należy uświadomić pacjentce, że nie musi to być złota reguła. Na przebieg gojenia rany pooperacyjnej (każdej, nie tylko po CC)może wpływać wiele czynników, a samo gojenie jest skomplikowanym procesem, na który składają się sprzężone ze sobą procesy o charakterze katabolicznym (np. tworzenie włókien kolagenowych oraz nowych naczyń krwionośnych) i anabolicznym (np. rozpad niepotrzebnego/nadmiarowego kolagenu). W proces ten zaangażowane są różne typy komórek, a jego sprawny przebieg zależy od wielu reakcji biochemicznych.

Gojenie się rany pooperacyjnej i kształtowanie blizny możemy podzielić na trzy zasadnicze etapy:

1. fazę zapalenia (trwającą wg różnych szacunków od 2 do 5 dni od operacji),

2. fazę rozrostu/proliferacji i angiogenezy (trwającą do ok. 6-8 tygodni po operacji),

3. fazę modelowania/przebudowy (trwającą do ok. 0,5-2 lat po operacji). 

          W fazie I (zapalenie) uczestniczą głównie makrofagi wydzielające cytokiny i czynniki wzrostu. W fazie II (proliferacja i angiogeneza) zachodzą migracja oraz rozrost różnych typów komórek (np. fibroblasty i komórki śródbłonka naczyń wędrują do prowizorycznej macierzy, gdzie zaczynają się rozrastać, zwiększając liczbę komórek rany), co ma na celu naprawę miejsca zranienia. W fazie III (modelowanie) zachodzi przebudowa blizny (co jest związane ze zmianą orientacji włókien kolagenowych oraz obkurczaniem blizny).

Blizna 

Do podstawowych typów blizn, wg podziału Mustoe, należą: 

- blizna prawidłowa – jasna („perłowa”) i płaska (niewystająca poza obszar otaczającej skóry), 

- blizna nieprawidłowa – czerwona, powodująca świąd i bolesność, lekko uniesiona ponad obszar otaczającej skóry (wiele takich blizn wraz z upływem czasu staje się płaskich i przyjmuje zabarwienie zbliżone do otaczającej skóry), 

- blizna przerosła liniowa – czerwona, lekko uniesiona, sporadycznie wywołująca świąd lub ból, niewykraczająca poza zarys rany chirurgicznej, 

- blizna przerosła o dużej powierzchni – płaszczyznowa blizna, wypukła, czasami swędząca (np. blizna pooparzeniowa), 

- mały bliznowiec (keloid) – ograniczona, wypukła, swędzą- ca blizna, wykraczająca poza zarys rany, 

- duży bliznowiec (keloid) – duża, wypukła blizna, bolesna lub swędząca, wykraczająca poza obrys rany

Korzystny zewnętrzny wygląd blizny po CC nie jest równoznaczny z brakiem zrostów pooperacyjnych, które stanowią bardzo częste powikłanie CC i dotyczą od 46% do nawet 100% pacjentek – wg różnych doniesień: Morales i wsp. – 46%, Fushiki i wsp. – 52%, Hamel i wsp. – 58%, Lyell i wsp. – 65%, Robertson i wsp. – 100%.
Najpowszechniejszą skargą zgłaszaną przez pacjentki, a dotyczącą blizny po CC, jest nieestetyczny wygląd powłok brzusznych – blizna ta jest często przyrośnięta do tkanek głębiej leżących, w związku z czym tworzy się nad nią nawis skóry oraz tkanki podskórnej, co nie jest akceptowane przez pacjentki. Do znacznie poważniejszych następstw zrostów po CC należą:

• przewlekły ból miednicy mniejszej (stanowi on 10% powodów wizyt u ginekologa i dotyczy wg różnych szacunków od 6% do 50% kobiet po operacjach laparoskopowych, 
• obstrukcja związana z zespołem „małego/ciasnego” jelita (ang. small bowelobstruction, SBO) – szacuje się, że zrosty po operacjach ginekologicznych odpowiadają za 54-74% przypadków SBO, 
• dyspareunia, 
• bezpłodność (zrosty pooperacyjne mogą być przyczyną problemów z zajściem w ciążę/niepłodności u 15-20% pacjentek , 
• niespecyficzne dolegliwości przewodu pokarmowego, układu moczowego, rozrodczego i inne. 

          Odległymi (zarówno w czasie, jak i miejscu występowania) konsekwencjami zrostów po CC, wynikającymi z restrykcji w obrębie gojących się tkanek (czyli obniżonej możliwości ślizgu pomiędzy kolejnymi warstwami tkanek), mogą być zespoły bólowe narządu ruchu. Zespoły te są trudno identyfikowane z występowaniem blizny, a ich bezpośrednimi przyczynami są związane z występowaniem blizny (a więc obszaru tkanek sklejonych ze sobą i nierozciągliwych): za- burzenie wzorca postawy ciała i chodu, zmiana napięcia oraz długości spoczynkowej antagonistycznych grup mię- śniowych, zmiana geometrii i zmniejszenie elastyczności powięzi. Do często spotykanych zespołów bólowych będą należały: bóle głowy, zespoły bólowe kręgosłupa i miednicy. 

Manualna praca z blizną – plan terapii

          Kolejna kwestia, o której należy poinformować pacjentkę, dotyczy prewencji powstania zrostów pooperacyjnych. Należy zdawać sobie sprawę, że nawet prawidłowo zagojona blizna będzie wymagała ukierunkowanych działań, mających na celu przywrócenie jej prawidłowej ruchomości i oddzielenia od tkanek otaczających oraz przeciwdziałanie powstaniu zrostów w obrębie gojących się tkanek.

        Przedstawienie całości postępowania terapeutycznego w przypadku zrostów pooperacyjnych znacznie przekracza ramy tego artykułu, ponieważ obejmuje ono działania: chirurgiczne, farmakologiczne, fizjoterapeutyczne (z podziałem na zabiegi fizykalne i specjalistyczną terapię manualną) oraz psychoterapeutyczne i dietetyczne. W niniejszym artykule przedstawione zostanie jedynie postępowanie fizjoterapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem terapii manualnej, stosowanej w późnym okresie pooperacyjnym. 

Praca z blizną

Faza I (do 7 dni po operacji)
          W I etapie (faza zapalenia – pierwszych 7 dni po operacji) nie wykonuje się bezpośredniej pracy z blizną, ponieważ właściwa blizna nie jest jeszcze uformowana, a rana jest na początku ukryta pod opatrunkiem). Należy zwrócić uwagę na tę fazę, ponieważ zwykle jest ona traktowana jako etap przejściowy, po którym nastąpić ma właściwa praca z blizną, tymczasem tych pierwszych 7 dni jest kluczowych w formowaniu się zrostów pooperacyjnych. 

        W fazie I można z powodzeniem wykonywać drenaż limfatyczny okolic sąsiadujących z blizną (tzn. brzucha i kończyn dolnych), co ma zasadniczy wpływ na gojenie się tkanek. Drenaż limfatyczny brzucha wykonuje się z wykorzystaniem specjalistycznych, bardzo delikatnych, lecz pewnych chwytów (tak, aby nie uszkodzić naczyń limfatycznych), stosowanych w określonej sekwencji i w rytmie oddechowym pacjentki (to wolne tempo jest wymuszone bardzo wolnym przepływem chłonki). Czas trwania drenażu limfatycznego brzucha i kończyn dolnych powinien wynosić ok. 30-45 min. 

          Podczas wykonywania drenażu limfatycznego brzucha należy wziąć pod uwagę podział tego obszaru na część nadpępkową i podpępkową. Chłonka z obszaru nadpępcza jest prowadzona ku górze wzdłuż żyły piersiowo-nabrzusznej do węzłów pachowych piersiowych. Z kolei chłonka z okolicy podpępkowej jest kierowana ku dołowi wzdłuż przebiegu żyły nadbrzusznej – do pasma poziomego węzłów pachwinowych powierzchownych. Warto tu podkreślić rolę pasma poziomego węzłów pachwinowych powierzchownych, ponieważ uchodzą do niego naczynia chłonne dna miednicy, krocza, narządów płciowych zewnętrznych, przyśrodkowej części okolicy pośladkowej, przednio-bocznej ściany brzucha (poniżej pępka), bocznej części okolicy pośladkowej. Z tego względu dokładne opracowanie tego pasma może mieć kluczowe znaczenie w procesie rekonwalescencji w pierwszym okresie po CC – nie tylko w kategorii gojenia się rany pooperacyjnej oraz formowania blizny. Drenaż limfatyczny przyczynia się wydatnie do zmniejszenia obrzęku pooperacyjnego i umożliwia skuteczny odpływ limfy, co skutkuje lepszym zaopatrzeniem drenowanej okolicy w krew oraz tlen i składniki odżywcze (poprawa trofiki tkanek), a więc przyśpiesza gojenie. 

          Zasadniczą częścią postępowania w tej fazie jest autodrenaż, którego należy nauczyć pacjentkę. Autodrenaż może być wykonywany ręcznie (manualny drenaż limfatyczny) lub szczotką (wg metody ScarBrushing, ScarBru), w systemie 2-3 razy dziennie przez 10-15 min. 

Faza II (do 6-8 tyg. po operacji)
          W II etapie (faza proliferacji i angiogenezy – do 6-8 tygodni po operacji) kontynuuje się drenaż limfatyczny ww. obszarów ciała oraz obejmuje się drenażem bezpośrednią okolicę blizny pooperacyjnej, a także samą bliznę. Drenaż ten może być wykonywany ręcznie lub szczotką. W tym okresie zostają włączone także techniki z zakresu delikatnego rozluźniania mięśniowo-powięziowego brzucha, która obejmuje bezpośrednie sąsiedztwo oraz samą bliznę pooperacyjną. Sesja terapeutyczna trwa zwykle ok. 30-45 min (w systemie 1-2 razy w tygodniu), a jako środka po- ślizgowego używa się jednego z preparatów farmaceutycznych (kosmetycznych) przeznaczonych do leczenia blizn. Należy podkreślić, że liczba środków kosmetycznych używanych w pracy z blizną powinna być minimalna, tak aby ręce nie ślizgały się po skórze, a mogły w sposób pewny uchwycić tkanki. 

          Także w tym okresie kluczową rolę odgrywa autoterapia, polegająca na wyuczeniu pacjentki odpowiednich ruchów i chwytów terapeutycznych, które ma ona za zadanie powtarzać w domu (najczęściej w systemie 2 razy dziennie po ok. 20 min), również z użyciem preparatu dedykowanego leczeniu blizn. 

          W okresie II można też stosować kinesiotaping – czyli w tym przypadku naklejanie na skórę brzucha (bezpośrednio na bliźnie) elastycznych taśm, które aplikowane pod minimalnym napięciem (ok. 5% – aplikacja powięziowa) odsuwają (unoszą) skórę i tkankę podskórną od powięzi, ułatwiając redukcję obrzęku i poprawiając cyrkulację krwi. Ponadto kinesiotaping poprzez delikatne napięcie taśmy zbliża brzegi nowo powstałej blizny do siebie, co zapobiega ich rozciąganiu i może mieć znaczenie w profilaktyce tworzenia się blizn przerosłych oraz bliznowców. Taśmy te można nosić jednorazowo przez ok. 5-7 dni. Liczba wizyt u fizjoterapeuty wynosi zwykle 1-2 w tygodniu, zatem aplikacja kinesiotapingu może utrzymywać się każdorazowo od wizyty do wizyty. Należy jednak zaznaczyć, że tak długi czas aplikacji jest możliwy jedynie przy zachowaniu dwóch warunków. Pierwszy z nich dotyczy regularnej kontroli skóry w okolicach aplikacji (ze względu na ryzyko odparzeń i mechanicznych uszkodzeń skóry), a drugi faktu, że nie może ona stanowić ograniczenia dla autoterapii, która odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia. Optymalne wy- daje się utrzymywanie kinesiotapingu przez 1-2 dni po wizycie u fizjoterapeuty, potem taśmy można delikatnie odkleić. 

Faza III (do 0,5-2 lat po operacji)
         W III etapie (modelowanie/przebudowa), zwanym też późnym (od 6-8 tygodni do 0,5-2 lat po operacji), zostają wdrożone techniki bezpośredniej pracy z blizną. W okresie III możemy już oszacować wstępnie, czy doszło do powstania zrostów, co można dokonać poprzez próbę przesuwania blizny (powinna się ona poruszać jako warstwa niezależna od tkanek głębiej leżących) oraz jej unoszenia (blizna powinna się unosić jako część skóry – będąc w nią „wtopiona” i nie może pociągać za sobą tkanek głębiej leżących na żadnym odcinku).

              Jednocześnie okres do 2 lat po operacji jest uznawany za czas, w którym możliwy jest jeszcze największy remodeling blizny (w późniejszym okresie jest to również możliwe, ale w znacznie ograniczonym zakresie). Ponieważ tkanka łączna, w tym kolagen tworzący tkankę bliznowatą, jest w ciągłym ruchu i przebudowie, zasadne wydaje się rozumowanie, że poprzez ukierunkowane i stałe interwencje fizjoterapeutyczne można wpływać na orientację włókien kolagenowych. Błędne jest natomiast stwierdzenie, że poprzez stosowanie tychże technik dochodzi do zrywania zrostów w obrębie jamy brzucha. Niemożliwe jest stosowanie żadnej ze znanych nam technik fizjoterapeutycznych z taką mocą, aby możliwe było zrywanie jakichkolwiek zrostów –musiałoby to prowadzić do masywnych uszkodzeń w jamie brzusznej i dużego odczynu zapalnego, a takich powikłań się nie stwierdza (możliwa jest bolesność brzucha oraz tkliwość palpacyjna w 2-3 pierwszych dniach po sesji terapeutycznej, co ma związek z naruszeniem pojedynczych włókien kolagenowych i powstałą w ten sposób nieswoistą reakcją zapalną). Należy przyjąć założenie, że w pracy z blizną trzeba się nastawić na powoli osiągane i raczej niepewne rezultaty niż na szybkie pokonanie zrostów. 

           Techniki III okresu rzeczywiście różnią się od tych stosowanych na poprzednich etapach głębokością interwencji oraz mocą (są znacznie bardziej zdecydowane oraz bolesne). W okresie II starania skupiały się na przemieszczaniu blizny wraz z tkankami ją otaczającymi, co miało zapobiegać powstawaniu zrostów i ochraniać kształtującą się bliznę. W okresie III zakładamy, że blizna jest już w pełni wygojona tak, że wdrożenie tych bardziej agresywnych technik jest uzasadnione i bezpieczne. Wykorzystuje się tu masaż głęboki oraz bardziej zdecydowane (i bolesne) techniki z zakresu rozluźniania mięśniowo-powięziowego. Szczególną rolę w okresie III odgrywają techniki dedykowane typowo pracy z blizną. W okresie III kluczową rolę pełni nadal autoterapia i rolą terapeuty jest wytłumaczenie pacjentce, że bez kontynuowania terapii w warunkach domowych nie uzyska się zadawalających rezultatów. 

Podsumowanie

          Rosnąca świadomość pacjentek zainteresowanych stanem swojego zdrowia w czasie ciąży i połogu sprawia, że coraz więcej fizjoterapeutów włącza fizjoterapię w okresie okołoporodowym (w tym pracę z blizną po CC) do swojej oferty. Ponieważ ta dziedzina fizjoterapii jest wymagająca (a przy tym stosunkowo nowa), ważne, aby postępowanie terapeutyczne z blizną po CC było prowadzone w sposób świadomy i bezpieczny, w oparciu o wyniki badań naukowych oraz sprawdzone klinicznie schematy leczenia. Powyższe założenia stały się podstawą opracowania metody Caesarean Section ScarTherapy (C-SectionScarTherapy) oraz stanowiły przyczynek do niniejszego artykułu.