Wstęp

          Ciąża  to  okres,  w  którym  następują  zmiany  w zakresie  równowagi  hormonalnej, układu  chłonnego,  mięśniowo-szkieletowego   oraz   sercowo-naczyniowego.   Na   skutek zaburzeń w mechanizmach regulacyjnych dochodzi do nagromadzenia się dużej ilości płynów w przestrzeniach międzytkankowych. Kliniczną manifestacją tego stanu są obrzęki, które u ciężarnych pojawiają się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży. 

          Obrzęki mogą być objawem wielu chorób lub reakcji uczuleniowej. Ze względu na mechanizm  powstawania  możemy  wyróżnić  obrzęki  naczynioruchowe,  żylne, tłuszczowe oraz  limfatyczne.  U  ciężarnych  zazwyczaj  mają  charakter  miejscowy,  najczęściej zlokalizowane  są  w  obrębie  stóp  oraz  podudzi,  a  sprzyjać  im  może  siedzący  tryb  życia, zmiany w równowadze hormonalnej, nadmierne przybieranie na wadze, siedzący tryb życia, nieodpowiednie  nawyki  żywieniowe,  dysfunkcja  w naczyń  chłonnych,  ich  nieprawidłowa budowa  oraz  nadwaga.  Można  również  zaobserwować  utrudniony  odpływ  krwi  i  chłonki poprzez powiększającą się macicę, która uciska żyłę główną dolną oraz żyły biodrowe. Warto podkreślić, że obrzęki są jednymi z najczęstszych powikłań u kobiet w okresie ciąży, a szczególnie często występują w grupie otyłych ciężarnych. 

         Obrzęki u kobiet w ciąży zazwyczaj nie są związane z poważnym stanem klinicznym. W  przeważającej części są to obrzęki 1 stopnia, ustępujące po elewacji kończyny lub po odpoczynku nocnym, aczkolwiek ich występowanie wiąże się z dużym dyskomfortem dla przyszłej matki.  Nadmiar nagromadzonych w czasie ciąży płynów zostaje po porodzie wchłonięty oraz wydalony przez nerki. Niepokojące jest natomiast, jeśli obrzęki pojawią się przed 36.tygodniem ciąży oraz dotyczą części ciała innych niż stawy skokowe, podudzia czy stawy rąk. Szczególnie zwrócić należy uwagę na obrzęki twarzy, gdyż mogą one świadczyć o ryzyku  wystąpienia  stanu przedrzucawkowego,  co może  być zagrożeniem  życia  matki  i dziecka.

          Obrzęk  limfatyczny  (lymphoedema)  jest  wynikiem  zaburzeń  transportu  chłonki w układzie  limfatycznym  oraz nadmiernym,  patologicznym jej gromadzeniem się.  W  skład chłonki wchodzą  leukocyty,  komórki  apoptotyczne  i  śródbłonkowe  oraz  produkty metaboliczne.  Limfa  jest  produktem wysokobiałkowym,  a  zaburzenia  jej  odpływu  mogą doprowadzić  w  konsekwencji  do  stanu  zapalnego  w  obrębie  obrzękniętych  tkanek  lub lokalnego upośledzenia odporności. 

Wyróżnić można trzy stopnie obrzęku:

Iº : obrzęk miękki i plastyczny. Ten rodzaj obrzęku ustępuje po elewacji kończyny oraz po spoczynku.

IIº  :  obrzęk  miękki,  elastyczny.  Charakteryzuje  się  tym,  że nie  ustępuje samoistnie, towarzyszą mu zmiany w tkance podskórnej. Obrys kończyny jest pogrubiony.

IIIº : obrzęk twardy, nieodwracalny. Kończyna jest zniekształcona, znacznie zwiększają się obwody kończyn. Skóra ulega sklerotyzacji.

          Aby ustalić dalsze postępowanie z ciężarną z obrzękiem, należy dokonać dokładnej i prawidłowej  oceny  gromadzącego się  płynu.  Zazwyczaj  ciężarne  skarżą  się  na uczucie rozpierania, ogólnej ociężałości, drętwienia i mrowienia, przeczulicy skóry oraz ciężkości kończyn. W celach diagnostycznych powinno się wykonać badanie przedmiotowe, które polega na dokładnej ocenie stanu skóry pacjentki w miejscu występowania obrzęku, jego zaawansowanie oraz występowanie bólu. Dokonuje się pomiarów obwodowych kończyn oraz zakresu ruchomości w stawach z użyciem goniometru oraz oceny siły mięśniowej za pomocą skali Lovetta. 

          Fizjoterapia  u  pacjentek  w  okresie  ciąży  wiąże  się  z  dość  ograniczonymi możliwościami  zabiegów,  gdyż  wiele  metod  fizykalnych  jest  w  tym  okresie przeciwwskazanych,  jednakże  należy  dołożyć  wszelkich  starań,  by  zminimalizować dolegliwości  u  ciężarnych.Terapia  przeciwobrzękowa  powinna  być  prowadzona  w sposób  kompleksowy,  powinna  zmniejszać  obrzęk,  zmniejszać  ryzyko  jego  ponownego wystąpienia, zwiększać zakres ruchomości kończyny objętej obrzękiem oraz zmniejszać ból i dyskomfort,  by  poprawić  jakość  życia  ciężarnych.  Najczęściej  stosowanymi  metodami  są manualny drenaż limfatyczny, kinezyterapia poprawiająca odpływ limfy oraz zwiększająca zakres ruchu, wielowarstwowe bandażowanie lub taping przeciwobrzękowy oraz edukacja pacjentki w zakresie postępowania z obrzęknięta kończyną między zabiegami. 

          Manualny drenaż limfatyczny ma  na  celu przemieszczenie chłonki z obszarów, w których zalega,  za  pomocą  zastosowania  specjalnych  technik.  Techniki  te  muszą  mieć charakter przepychający, powinny być wykonywane płynnie, miękko oraz zniewielką siłą, aby nie doprowadzić do rozgrzania tkanek. Kończyna masowana powinna znajdować się w elewacji, aby ułatwić odpływ chłonki. Pacjentka powinna być poinformowana o tym, żeby trzymać kończynę uniesioną także podczas odpoczynku  po  zabiegu.  Poprawne  wykonanie drenażu wymaga dokładnej znajomości anatomii układu limfatycznego, a częstotliwość jego wykonywania powinna być dopasowana indywidualnie do potrzeb ciężarnej. W przypadku zaawansowanego obrzęku limfatycznego pacjentka powinna nosić elastyczną nogawkę po zabiegu.  Warto nadmienić,  że  drenaż  taki  wpływa  również  pozytywnie  na  psychikę masowanej działając relaksująco i odprężająco. 

          Kinezyterapia przynosi wymierne efekty w leczeniu obrzęków limfatycznych. Przede wszystkim zwiększa  zakres  ruchu,  pobudza  układ  krążenia,  wzmacnia  działanie  pompy mięśniowej, a tym samym pomaga odprowadzić chłonkę. Odpowiednio dobrana aktywność fizyczna ogranicza także przyrost masy ciała. Ćwiczenia nie mogą wywoływać u ciężarnej dolegliwości bólowych, nie mogą być nazbyt intensywne, tempo ich wykonywania powinno być wolne, by nie rozgrzać tkanek, gdyż to może wpłynąć na zwiększenie wydzielania się chłonki, a tym samym powiększyć obrzęk. 

          Kinezjotaping jest kolejną metodą stosowaną u ciężarnych z obrzękiem limfatycznym. Jest  metodą  plastrowania  dynamicznego, w której wykorzystuje się specjalny plaster wytworzony z bawełny i kleju akrylowego. Plastry te mają grubość i ciężar zbliżony do skóry, nie ograniczają ruchów, rozciągają się tylko na długość. Korzystne ze względu na ciążę jest to, że plaster ten nie zawiera leków ani lateksu, jest odporny na działanie wody, umożliwia przepływ powietrza dzięki falowemu utkaniu. Technika limfatycznego oklejania usprawnia krążenia  krwi  i  chłonki,  zmniejsza zastoje  tkankowe oraz istniejący stan  zapalny.  Na podstawie badań szacuje się, że prawidłowo wykonana aplikacja może zmniejszyć obrzęk limfatyczny o 24%. Należy  także  przekazać  pacjentkom  zalecenia  do  postępowania  w  domu,  by minimalizować  ryzyko  powstawania  obrzęków  oraz  zmniejszać  już  te  istniejące. 

Przede wszystkim  przeciwskazane  są  długie,  gorące  kąpiele,  zbyt  intensywne  ćwiczenia, przegrzewanie  kończyn.  Ciężarna  powinna  trzymać  kończyny  w  miarę  możliwości  w elewacji,  nie  uciskać  kończyn  zbyt  ciasną  odzieżą,  nosić  wygodne  obuwie  oraz  wyrobić prawidłowe nawyki żywieniowe. Można także zalecić, aby ciężarna leżała głównie na lewym boku w celu uniknięcia ucisku na żyłę główną dolną. 

Cel pracy

          Celem  pracy  była  ocena  zastosowania  manualnego drenażu  limfatycznego, kinezyterapii oraz kinesiotapingu przeciwobrzękowego u ciężarnej z obrzękiem limfatycznym kończyn  dolnych.  Materiał  do  badań  zebrano  na  podstawie:  wywiadu  z ciężarną,  analizy dokumentacji medycznej, badania fizykalnego przeprowadzonego przed oraz po zakończeniu terapii. Wszystkie badania zostały wykonane między 34.a 36.tygodniem ciąży.

Opis przypadku

          38-letnia wieloródka, w czwartej ciąży pojedynczej, u której dwie ciąże (2009 i 2010 rok) zakończone zostały cesarskim cięciem. W pierwszej ciąży zanotowano wzrost masy ciała o 14  kg.  Pacjentka  urodziła  pierwszą  córkę drogą cięcia cesarskiego  w 40.tygodniu,  a wskazaniem było podłużne miednicowe położenie płodu. Ciężarna pracowała do 38.tygodnia ciąży, a jej samopoczucie było doskonałe. W przebiegu drugiej ciąży masa pacjentki wzrosła o 12 kg. Również ta ciąża przebiegała bez powikłań, ciężarna była aktywna do czasu porodu, a  wskazaniem  do  rozwiązania  operacyjnego  w 40.  tygodniu  było  również  podłużne miednicowe położenie płodu. W 2015 roku pacjentka przebyła zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy  z powodu obumarcia ciąży w 10. tygodniu jej trwania. Po pół roku od zabiegu zaszła w czwartą ciążę, w której początkowym okresie  zdiagnozowano poronienie zagrażające,  w związku z czym zalecono ograniczenie aktywności ruchowej oraz wdrożono suplementację progesteronem. W trakcie tej ciąży zaobserwowano przyrost masy ciała w 33. tygodniu ciąży o  ponad  30  kg.  W  34. tygodniu zdiagnozowano obrzęk limfatyczny śródstopia, podudzi i kostek. Obwody kończyn znacznie się powiększyły, obrzęk nie ustępował po elewacji ani odpoczynku nocnym, pacjentka skarżyła się na duży dyskomfort spowodowany przez uczucie rozpierania w kończynach  oraz  ich  ciężkość.  Pacjentce  zaproponowano manualny  drenaż limfatyczny kończyn dolnych, kinezyterapię oraz kinesiotaping przeciwobrzękowy.

Wdrożone zostały zabiegi manualnego drenażu limfatycznego kończyn dolnych, po zabiegach  pacjentka  wykonywała  delikatne  ćwiczenia  ułatwiające  odpływ  limfy,  z założeniem  nie  dopuszczania  do  rozgrzania  kończyn).  Zabiegi  odbywały  się  co  dwa  dni, każdorazowo  po manualnym  drenażu  limfatycznym  oraz  ćwiczeniach  stosowana  była przeciwobrzękowa aplikacja kinesiotapingu, którą pacjentka utrzymywała przez 48 godzin do następnego zabiegu drenażu limfatycznego. 

Podsumowanie

           Po dwóch tygodniach terapii obserwowano znaczne zmniejszenie obrzęku w lewej kończynie dolnej: o 8 cm w śródstopiu, 9 cm na wysokości kostek oraz 6 cm w podudziu. W kończynie dolnej prawej  obrzęk  zmniejszył  się  odpowiednio:  o  7  cm,  10  cm  oraz  5  cm.Ponadto pacjentka  przestała  narzekać  na  dyskomfort spowodowany  obrzękiem,  zakres  ruchomości wrócił do stanu sprzed stwierdzenia obrzęków, wydatnie poprawiła się jakość życia ciężarnej. 

Wnioski:  Drenaż  limfatyczny,   kinezyterapia oraz kinesiotaping  przeciwobrzękowy  są skutecznymi  metodami  fizjoterapeutycznymi  stosowanymi  w  leczeniu  obrzęków limfatycznych u kobiet ciężarnych.