Entezopatia, zwana potocznie „łokciem tenisisty”, to choroba, której pierwszym objawem jest ból łokcia. Wbrew pozorom nie jest to jedynie przypadłość zawodowych sportowców. Ten ból i unieruchomienie stawu mogą dotknąć każdego, kto nadwyręży łokieć np. podczas intensywnej pracy.

          Łokieć tenisisty” (tennis elbow) to zespół bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego występujący u 1-3 % populacji w następstwie przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka i palców. Dość często towarzyszą mu zaburzenia siły uścisku ręki oraz zmniejszona funkcja kończyny górnej. Pochodzenie bólu i jego patogeneza nie są do końca wyjaśnione. Przez wiele lat łączono objawy „łokcia tenisisty” ze stanem zapalnym przyczepu ścięgna prostowników przedramienia. Obecnie panuje zgodność co do tego, że dolegliwości bólowe są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi w okolicy ścięgna prostowników, głównie mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka (m. extensor carpi radialis brevis). 

          Badania histopatologiczne nie wykazały występowania stanu zapalnego, stwierdzono jednak zmiany będące następstwem mikrourazów, tkankę ziarninową oraz zmiany degeneracyjne. Nasuwa się więc wniosek, że ból tkanki łącznej nie zawsze musi oznaczać obecność stanu zapalnego, lecz może być wynikiem nocycepcji oraz środowiska chemicznego. W wyniku sumowania się mikrourazów powstają przewlekłe urazy z przeciążenia związane z przerwaniem wewnętrznej struktury ścięgna. Dochodzi do wytworzenia się tzw. przerostu naczyniowo-fibroblastycznego. Stan ten charakteryzuje się obecnością gęstej populacji fibroblastów oraz przerostem naczyń krwionośnych i zdezorganizowanym kolagenem. W obrębie ścięgien może dojść do kościotworzenia i powstawania tzw. entezofitów. 

          Główną przyczyną „łokcia tenisisty” jest przeciążenie mięśni długotrwałą pracą statyczną bądź dynamiczną o małym obciążeniu. Szczególnie ryzykowane są obciążenia w skurczu ekscentrycznym mięśni w pozycji zgiętego stawu łokciowego. Podczas pracy w pozycji zgięcia stawu nadgarstkowego przy jednoczesnym wyproście w stawie łokciowym dochodzi do kompresji między nadkłykciem bocznym i główką kości promieniowej, co powoduje utrudnienie w dopływie krwi. 

          Inną przyczyna mogą być patologie w obszarze stawu łopatkowo-ramiennego. Stwierdzono, że u osób z ograniczeniem rotacji wewnętrznej w stawie barkowym dochodzi do kompensacji przez zgięcie dłoniowe nadgarstka, co wywołuje intensywne napięcie ekscentryczne mięśni prostowników nadgarstka. 

         Jedną z przyczyn „łokcia tenisisty” mogą być także zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa. Konflikt dyskowo-korzeniowy w segmentach C5-C6 i C6-C7 może prowadzić do osłabienia grupy mięśni prostowników nadgarstka i w konsekwencji przeciążenia tych grup podczas zwykłych czynności. 

          Warto pamiętać, że objawy „łokcia tenisisty” mogą być powodowane przez inną jednostkę chorobową – zespół usidlenia tylnego nerwu międzykostnego. Testem pomocnym w diagnozowaniu tego zespołu może być test Koppela-Thomasa (oporowany wyprost palca trzeciego przy wyprostowanym stawie łokciowym).

          W leczeniu „łokcia tenisisty” wykorzystywane są metody fizjoterapeutyczne z zakresu fizykoterapii (m.in.: elektroterapia, biostymulacja laserowa, ultradźwięki, fala uderzeniowa), jak i kinezyterapii (ćwiczenia izometryczne, ekscentryczne, terapia manualna). Stosowane są także iniekcje kortykosteroidowe oraz akupunktura.

Diagnostyka

Diagnoza „łokcia tenisisty” opiera się na podstawowym schemacie diagnostycznym: badaniu podmiotowym, przedmiotowym i badaniach dodatkowych. W wywiadzie pacjenci mogą podawać charakterystyczne dolegliwości (ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej nasilający się podczas czynności wymagających napięcia mięśni prostowników nadgarstka, bolesność dotykowa tego obszaru) oraz zawód związany z nadmierną eksploatacją uszkodzonych grup mięśniowych.

W skład badania przedmiotowego wchodzą: test Thomsona, test Milla oraz testy dodatkowe.

Test Thomsona – pacjent przebywa w pozycji siedzącej lub stojącej. Staw łokciowy badanej kończyny ustawiony jest w wyproście, staw nadgarstkowy w lekkim wyproście, palce zaciśnięte w pięść. Terapeuta stabilizuje nadgarstek pacjenta od strony dłoniowej, drugą rękę układa na zaciśniętej pięści. Badany wykonuje wyprost nadgarstka przeciwko oporowi. Ból pojawiający się w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej może świadczyć o występowaniu „łokcia tenisisty”.

Test Milla – pacjent przebywa w pozycji siedzącej lub stojącej. Staw łokciowy badanej kończyny ustawiony jest w lekkim zgięciu, staw nadgarstkowy w lekkim wyproście, palce zaciśnięte w pięść. Jedna ręka terapeuty obejmuje staw łokciowy badanego, druga ułożona jest na obwodowej części przedramienia. Pacjent proszony jest o wykonanie odwrócenia przeciwko oporowi badającego. Ból pojawiający się w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej może świadczyć o występowaniu „łokcia tenisisty”.

          Testy dodatkowe mogą być pomocne w różnicowaniu uszkodzonych mięśni. Testy wykonujemy w pozycji siedzącej lub stojącej pacjenta. Badana kończyna górna ustawiona jest w wyproście stawu łokciowego i pozycji neutralnej stawu nadgarstkowego. Pojawiający się ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej może wskazywać na uszkodzenie:

• mięśnia prostownika palców (m.extensor digitorum) – opór terapeuty przykładany jest na wyprostowane palce ręki badanej; 

• mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka (m. extensor carpi ulnaris) – opór terapeuty przykładany jest na piątej kości śródręcza, pacjent wykonuje ruch przywiedzenia dłoni. 

          Jako badania dodatkowe w diagnostyce „łokcia tenisisty” wykonywane są przeglądowe badanie rentgenowskie (RTG) oraz badanie ultrasonograficzne (USG). Rzadziej wykonywane jest badanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) (10).

          W diagnostyce „łokcia tenisisty” istotne jest dokładne określenie uszkodzonego fragmentu tkanki (przyczep kostno-ścięgnisty, brzusiec mięśnia, przejście mięśniowo-ścięgniste, ścięgno). W tym celu należy wykonać badanie palpacyjne. 

W zależności od lokalizacji uszkodzenia Cyriax wyróżnił cztery typy „łokcia tenisisty”:

• Typ 1 – uszkodzenia na przyczepie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka długiego. Dotyczy 1% wszystkich przypadków „łokcia tenisisty”. Leczeniem może być głęboki masaż poprzeczny.

• Typ 2 – uszkodzenia na brzusznej części nadkłykcia bocznego na przyczepie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego. Dotyczy 90% wszystkich przypadków „łokcia tenisisty”. Proponowane leczenie to manipulacja Millsa z poprzedzającym głębokim masażem poprzecznym

• Typ 3 – uszkodzenie ścięgna mięśnia prostownika nadgarstka promieniowego krótkiego (na wysokości główki kości promieniowej). Dotyczy 1% wszystkich przypadków „łokcia tenisisty”. Leczeniem może być głęboki masaż poprzeczny

• Typ 4 – uszkodzenie proksymalnej części brzuśca mięśnia nadgarstka promieniowego krótkiego. Dotyczy 8% wszystkich przypadków „łokcia tenisisty”. Leczeniem może być głęboki masaż poprzeczny 

Leczenie „łokcia tenisisty” metodami terapii manualnej 

          Jedną z metod kompleksowego leczenia „łokcia tenisisty” jest terapia manualna, zajmująca się diagnozowaniem   i leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych układu ruchu. Zaburzenia te mogą wywodzić się z uszkodzeń strukturalnych, mogą im towarzyszyć lub być ich następstwem. Wskazaniem do leczenia za pomocą terapii manualnej są: zaburzenia czynności ruchu w stawie (hipermobilność, hipomobilność), zaburzenia czynności mięśni oraz zaburzenia postawy, oddechowe, bóle i zawroty głowy. Przeciwwskazaniem są m.in.: złamania, ostre stany zapalne, procesy nowotworowe, osteoporoza. 

W leczeniu „łokcia tenisisty” wykorzystywane są następujące techniki terapii manualnej: głęboki masaż poprzeczny, manipulacja Milla, funkcjonalny masaż tkanek miękkich oraz medyczny trening funkcjonalny.

Głęboki masaż poprzeczny 

          Głęboki masaż poprzeczny (GMP) jest specyficzną techniką mobilizacji, która jest wykonywana poprzecznie do określonych tkanek (mięśnie, ścięgna, więzadła). Jej celem jest utrzymanie i/lub odtworzenie naturalnej ruchomości. Efekt terapeutyczny jest oparty na wywołaniu specyficznego ruchu w uszkodzonej tkance, co zapobiega lub powoduje usunięcie już istniejących wewnętrznych lub zewnętrznych sklejeń. Dochodzi także do ustalenia prawidłowej orientacji przestrzennej regenerowanych tkanek. GMP powoduje również urazowe przekrwienie, przez co uzyskiwany jest czasowy efekt analgetyczny. Ułatwione zostaje usuwanie drażniących substancji oraz dostarczenie endogennych opiatów. Przeciwwskazaniami do GMP są: duże zwapnienia tkanek miękkich, reumatoidalne formy zapaleń ścięgien, choroby skóry oraz bakteryjne zapalenia w rejonie zabiegu.

          Leczenie uszkodzenia na brzusznej części nadkłykcia bocznego na przyczepie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego odbywa się w pozycji leżącej lub siedzącej pacjenta. Kończyna górna chorego ułożona jest w zgięciu w stawie łokciowym do 90° i maksymalnej supinacji przedramienia. Terapeuta lokalizuje uszkodzone miejsce w obszarze przednio-bocznym nadkłykcia kości ramiennej. Technika wykonywana jest boczną stroną kciuka w kierunku tylnym w rytmie 1-sekundowym w czasie 12 minut.

Manipulacja Milla

          Manipulacja Milla wykonywana jest w przypadku uszkodzenia brzusznej części nadkłykcia bocznego na przyczepie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego. Technika zawsze poprzedzona jest głębokim masażem poprzecznym. Pacjent przebywa w pozycji siedzącej z zajętą kończyną górną ustawioną w odwiedzeniu pod kątem 90° i rotacji wewnętrznej w stawie łopatkowo-ramiennym oraz pod kątem 90° w stawie łokciowym. Terapeuta jedną ręką stabilizuje kończynę górną pacjenta nad stawem łokciowym, natomiast drugą utrzymuje dłoń chorego w maksymalnym zgięciu stawu nadgarstkowego i pronacji przedramienia. Kciuk terapeuty ułożony jest wewnątrz ręki pacjenta. Następnie terapeuta prostuje staw łokciowy chorego aż do wyczucia sprężystego oporu. W tym momencie należy wykonać szybki impuls w kierunku wyprostu stawu łokciowego. Przeciwwskazaniem do wykonania tej techniki jest ograniczenie zakresu ruchu biernego wyprostu w stawie łokciowym.

Funkcjonalny masaż tkanek miękkich 

          Funkcjonalny masaż tkanek miękkich jest formą masażu wykorzystującą jako element dodatkowy ruch tkanki, na której wykonywana jest technika. Działanie jest podobne do GMP i opiera się na ruchu oraz przekrwieniu masowanej tkanki. W przypadku leczenia uszkodzenia na brzusznej części nadkłykcia bocznego na przyczepie mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego pacjent przebywa w pozycji siedzącej lub leżącej z zajętą kończyna górną wyprostowaną w stawie łokciowym. Terapeuta układa kciuk ręki bliższej na zlokalizowanym wcześniej punkcie bolesnym, drugą ręką chwyta grzbiet ręki pacjenta. Impuls przykładany jest przez kciuk terapeuty z jednoczesnym ruchem tkanki wywoływanym przez bierne zgięcie dłoniowe w stawie nadgarstkowym chorego. Czas jednorazowego wykonania masażu to 10 minut.

Medyczny trening funkcjonalny 

          Ten typ treningu wykorzystuje skurcz ekscentryczny mięśni. Pacjent przebywa w pozycji siedzącej, zajęta kończyna górna oparta jest przedramieniem na stole, ręka znajduję się poza blatem. Ćwiczący wykonuje powolne zgięcie w stawie nadgarstkowym, a następnie zA pomocą drugiej ręki wykonuje bierny maksymalny wyprost. Trening można wykonywać także z obciążeniem nieprzekraczającym 10 RM (tj. obciążenie, które pacjent może podnieść maksymalnie 10 razy), w trzech seriach, z jednominutową przerwą między nimi (6-8).

Podsumowanie 

          Terapia manualna może być skuteczną metodą leczenia „łokcia tenisisty”. Najistotniejsze jest jednak właściwe rozpoznanie uszkodzonej struktury, która może wywoływać objawy kliniczne. Ważną rolę w tym procesie odgrywają m.in. testy funkcjonalne. Terapia manualna, dzięki licznym technikom leczniczym (GMP, manipulacja Milla itd.), pozwala na precyzyjne leczenie uszkodzonych tkanek. Warto zwrócić uwagę, że techniki te są bezpieczne i nieobciążające dla pacjenta. Kontynuowanie przez chorego treningu funkcjonalnego w warunkach domowych może skutkować długotrwałością wyników.