Streszczenie

Cel badań. Ocena skuteczności zastosowanego programu fizjoterapeutycznego wśród pacjentek z zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa leczonych ambulatoryjnie. 

Materiał i metody. Badania przeprowadzono w grupie 50 kobiet w wieku 35-63 lat objętych postępowaniem usprawniającym w systemie ambulatoryjnym. W badaniach uczestniczyły kobiety, u których dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego o mniejszym lub większym natężeniu trwały ponad rok. W celu oceny subiektywnych odczuć natężenia bólu wykorzystano wzrokowo-analogową skalę VAS. Oceny upośledzenia sprawności funkcjonalnej dokonano przy pomocy kwestionariusza NDI. Zakres ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa w poszczególnych płaszczyznach oszacowano przy pomocy taśmy centymetrowej zgodnie z metodyką badania. 

Wyniki. Wykazano istotne statystycznie (p<0,05) zmniejszenie się dolegliwości bólowych w odcinku szyjnym po zastosowanej rehabilitacji oraz poprawę jakości codziennego funkcjonowania. Porównanie zakresu ruchomości kręgosłupa szyjnego przed i po terapii wykazało statystycznie istotną (p<0,05) poprawę zakresu ruchów we wszystkich płaszczyznach. 

Wnioski. 1. Kompleksowa rehabilitacja pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjentek z zespołem bólowym szyjnego odcinka kręgosłupa. 2. Zaproponowane połączenie zabiegów fizykoterapeutycznych z tradycyjną kinezyterapią i metodami specjalnymi prowadzi do poprawy ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach. 3. Efektywność przeprowadzonego programu rehabilitacyjnego potwierdza zwiększenie codziennej sprawności funkcjonalnej wyrażone wynikami kwestionariusza NDI. 

Słowa kluczowe: kręgosłup szyjny, kompleksowa fizjoterapia, ból, ruchomość

 

Wstęp 

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego początkowo przebiegają bezobjawowo. Dopiero przewlekły z różnym natężeniem występujący ból w kręgosłupie czy karku jest czynnikiem prowokującym do szukania przyczyny tych dolegliwości. Towarzyszące statyczne przeciążenia oraz bezruch wpływają niekorzystnie na chrząstkę stawową, powodując jej uszkodzenia a wtórnie zmiany zwyrodnieniowe. Pojawiają się ograniczenia funkcji stawów i ból. Szacuje się, iż na dolegliwości te skarży się od 60 do 90% populacji, przeważnie między 25 a 65 rokiem życia [1].Zarówno budowa anatomiczna, jak i biomechanika kręgosłupa szyjnego, predysponują do powstawania przeciążeń, szczególnie w obrębie krążka międzykręgowego, powodując występowanie zróżnicowanych dolegliwości bólowych traktowanych ogólnie jako zespół bólowy tego odcinka. Badania pokazują, iż w 90% przypadków przyczyną dolegliwości bólowych jest krążek międzykręgowy oraz procesy zwyrodnieniowe zlokalizowane w stawach międzykręgowych i chrząstkach [1,2].Inne przyczyny to: zmiany powstałe po urazach, zmiany zapalne, nowotworowe, osteoporoza a także choroby układowe tkanki łącznej [3]. Biorąc pod uwagę lokalizację tych dolegliwości, ból górnego odcinka kręgosłupa plasuje się na drugim miejscu tuż za bólami krzyża i występuje u około 33% populacji [4]. Kobiety ze względu na słabszy gorset mięśniowy szyi, a co za tym idzie gorsze warunki stabilizacji,stanowią grupę pacjentów bardziej narażoną na dolegliwości ze strony tej części narządu ruchu [5]. 

Diagnostyka różnicowa w przypadku bólu szyjnej części kręgosłupa jest niezwykle trudnym procesem. Wymaga badań przedmiotowych oraz obrazowych. Punktem wyjścia powinien być wywiad z pacjentem i zebranie jak największej ilości informacji na temat występujących dolegliwości. Trafna diagnostyka warunkuje właściwe leczenie. W przypadku dolegliwości, czy to ze strony szyjnej, czy też lędźwiowej części kręgosłupa, leczenie polega na stosowaniu farmakoterapii oraz kinezyterapii i zabiegów fizykalnych. Niestety, mimo wprowadzenia różnorodnych metod terapii, pacjenci często wracają do lekarzy specjalistów i fizjoterapeutów. Dlatego też wskazane są dalsze badania na temat wpływu tradycyjnych i nowatorskich metod terapii i dokumentowanie uzyskiwanych wyników w zakresie zmian natężenia występujących objawów ze strony kręgosłupa szyjnego.

 

Cel pracy i pytania badawcze 

Ocena skuteczności zastosowanego programu fizjoterapeutycznego wśród pacjentek z zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa leczonych ambulatoryjnie. W celu zweryfikowania hipotezy o skuteczności zastosowanego programu rehabilitacyjnego w zwalczaniu dolegliwości bólowych oraz podnoszeniu sprawności funkcjonalnej sformułowano następujące pytania badawcze: 1. Czy poziom subiektywnie odczuwanego bólu mierzony przy pomocy skali VAS zmienił się w sposób istotny po zastosowaniu dwutygodniowego programu usprawniania? 2. W jaki sposób pod wpływem zastosowanej rehabilitacji zmieniła się jakość codziennego funkcjonowania pacjentek z dolegliwościami szyjnego odcinka kręgosłupa? 3. Czy zastosowane postępowanie fizjoterapeutyczne wpłynęło na ruchomość kręgosłupa szyjnego u badanych pacjentek?

 

Materiał i metody badań 

Badania przeprowadzono w grupie 50 kobiet w wieku 35-63 lat objętych postępowaniem usprawniającym w systemie ambulatoryjnym w Krakowskim Centrum Rehabilitacji. Były to pacjentki z szyjnymi zespołami bólowymi, potwierdzonymi badaniami obrazowymi (RTG, RM, TK). Z badań wykluczono: guzy, naczyniaki, urazy oraz wypadki komunikacyjne. Przed rozpoczęciem badań wszystkie pacjentki zostały poinformowane o planowanym przebiegu eksperymentu i wyraziły zgodę na uczestnictwo w nim. Badanie zostało przeprowadzone przed rozpoczęciem rehabilitacji a następnie po zakończeniu dwutygodniowego cyklu usprawniania. 

W badaniach uczestniczyły kobiety czynne zawodowo, pracujące umysłowo, u których dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego o mniejszym lub większym natężeniu trwały ponad rok. W celu oceny subiektywnych odczuć natężenia bólu wykorzystano numeryczną 10-stopniową wzrokowo-analogową skalę VAS, w której „0” oznacza brak bólu a „10” ból nie do zniesienia. Oceny upośledzenia sprawności funkcjonalnej dokonano przy pomocy kwestionariusza NDI (Neck Disability Index). Podzielony jest na 10 kategorii oceniających jakość funkcjonowania w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego. Uzyskany wynik podaje się w jednostkach procentowych– im jest wyższy, tym większy stopień niesprawności pacjenta. Zakres ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa w poszczególnych płaszczyznach oszacowano przy pomocy taśmy centymetrowej zgodnie z metodyką badania. Uzyskane wyniki opracowano statystycznie stosując program STATISTICA 8.0. Dla wykazania istotności różnic w zakresie ruchomości odcinka szyjnego, natężenia odczuć bólowych i stopnia upośledzenia sprawności przed i po rehabilitacji posłużono się nieparametrycznym testem znaków.Różnice przyjęto za znamienne dla p<0,05.

 

Wyniki badań 

Przeprowadzone badania pokazały w jaki sposób kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne z uwzględnieniem metod specjalnych wpłynęło na dolegliwości odczuwane przez badane pacjentki z zespołem bólowym kręgosłupa szyjnego. Średnia wieku pacjentek wyniosła 52,2 lata, wysokość ciała 163,3 cm, masa ciała 62,8 kg. Wśród badanych kobiet 10 (20%) było wcześniej leczonych farmakologicznie, natomiast 20 (40% grupy) korzystało z różnych form terapii. Wszystkie pacjentki otrzymały przed rozpoczęciem rehabilitacjiinformacje z zakresu edukacji zdrowotnej przydatne w zapobieganiu dolegliwościom bólowym szyjnego odcinka kręgosłupa.

W procesie usprawniania zastosowano zabiegi fizykalne, kinezyterapię oraz metody specjalne. Najczęściej stosowanym zabiegiem fizykalnym, poprzedzającym ćwiczenia, był laser (P=200 mW, E=25 J, długość fali 808 nm), który zastosowano u 56%, tj. 28 badanych. Elektroterapię zastosowano u 23 (46%) pacjentek: prądy Tens (częstotliwość 100 Hz, czas impulsu: 150 milisekund, czas: 15 minut), prądy Traberta (czas 15 minut), prąd interferencyjny (1-100 Hz, czas 15 minut), diadynamik (DF – 1-3 minut, CP-ISO – 3-5 minut). Kinezyterapia obejmowała: ćwiczenia izometryczne mięśni szyi (28 osób) i ćwiczenia czynne w odciążeniu kończyn górnych w płaszczyźnie poprzecznej oraz samo wspomagane w płaszczyźnie strzałkowej (17 osób), wykonywane w bezbólowym zakresie ruchu. W przebiegu rehabilitacji stosowano także metody specjalne, takie jak PNF oraz metoda McKenziego. Pierwszą leczono 23 pacjentki (46% grupy),natomiast u12(24%) zaleconą terapią była metoda McKenziego.

Przy pomocy skali VAS określono natężenie bólu w odcinku szyjnym kręgosłupa. Na podstawie przeprowadzonej analizy wykazano istotne statystycznie (p<0,05) zmniejszenie się dolegliwości bólowych w odcinku szyjnym po zastosowanej rehabilitacji. Kolejnym etapem badań była ocena ograniczenia sprawności badanych pacjentek przy pomocy kwestionariusza NDI. Porównanie wyników ogólnych przed i po zastosowanej terapii wykazano istotną statystycznie (p<0,05) poprawę jakości codziennego funkcjonowania. Porównanie zakresu ruchomości kręgosłupa szyjnego przed i po terapii wykazało statystycznie istotną (p<0.05) poprawę zakresu ruchów we wszystkich płaszczyznach.

 

Dyskusja 

Dolegliwości bólowe kręgosłupa stanowią istotny problem kliniczny, społeczny a także ekonomiczny, ponieważ występują najczęściej u osób między 20 a 50 rokiem życia [6, 7], czyli w tak zwanym okresie produkcyjnym. W badaniach własnych średnia wieku pacjentek wyniosła 52,2 i wszystkie pracowały zawodowo. Według niektórych autorów populacja kobiet cierpi na ból w odcinku szyjnym kręgosłupa częściej (7%), w porównaniu do płci męskiej (5%) [8]. Rudzińska i wsp. (5) sugerują, iż kobiety mają słabszy gorset mięśniowy i poprzez to są bardziej narażone na uszkodzenia w obrębie szyi oraz dolegliwości z tego wynikające. Uczestniczki badań pracowały umysłowo, prowadząc generalnie sedenteryjny tryb życia. Siedząc większość czasu przed komputerem lub za biurkiem w pozycjach niefizjologicznych, często z głową w protrakcji wymuszały nierównomierną pracę mięśni szyi. W konsekwencji doszło do spłycenia lordozy szyjnej i zmian w obrębie tkanek miękkich przykręgosłupowych.

Odwołując się do badań Barczyk i wsp. [9] można przypuszczać, że postęp techniczny i siedzący, wygodny tryb życia znacząco wpłynął na powstawanie całego szeregu schorzeń kręgosłupa szyjnego. Przyczyny te wymieniane są również przez innych autorów jako czynnik sprawczy pojawiającego się bólu w tej części ciała [10-14]. Ból może być przyczyną zaburzeń strukturalnych prowadzących do zmniejszenia zakresu ruchomości odcinka szyjnego we wszystkich płaszczyznach [9]. Pozostawiony bez leczenia powoduje trwałe zaburzenia ruchomości odcinka szyjnego a poprzez to trudności w normalnym funkcjonowaniu [15,16].Wobec coraz większej liczby osób cierpiących na tego typu dolegliwości stosuje się odpowiedni program terapeutyczny mający na celu zmniejszenie bólu oraz poprawę zakresu ruchu, co w efekcie prowadzi do lepszego funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym [17]. Wybór programu terapeutycznego, jaki zostaje wykorzystany w procesie leczenia pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa szyjnego, w dużej mierze zależy od preferencji i wyposażenia ośrodka oraz przeszkolenia personelu. W badaniach własnych zastosowano program leczenia oparty na kinezyterapii, fizykoterapii, metodach specjalnych oraz profilaktyce bólów kręgosłupa. Pacjentki otrzymały rzetelną informację w zakresie ergonomii pracy i odpoczynku. Dbałość o utrzymywanie prawidłowych krzywizn kręgosłupa – a także eliminowanie codziennych przeciążeń statycznych i dynamicznych – mogły również przyczynić się do skuteczności dwutygodniowej terapii. Zastosowane procedury wpłynęły na zmniejszenie bólu, poprawę ruchomości kręgosłupa i stopnia sprawności funkcjonalnej. Szereg publikacji traktuje o konieczności stosowania kompleksowych działań w leczeniu dolegliwości kręgosłupa szyjnego. W badaniach Barczyk i wsp. [9] u kobiet ze zmianami zwyrodnieniowymi w odcinku szyjnym kręgosłupa występowało ograniczenie ruchomości kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach. Autorzy wskazują na konieczność zastosowania nie tylko farmakoterapii przeciwbólowej, ale również kinezyterapii skojarzonej z fizykoterapią, bowiem właśnie kompleksowość działań przyczyniła się do znacznej poprawy ruchomości po terapii. Podobne obserwacje zanotowano w badaniach własnych. Z kolei w badaniach Matuszewskiej i Tomczak zastosowane zabiegi (w grupie 1 laser i galwanizacja, grupie 2 ultradźwięki iTENS, w grupie 3 kinezyterapia i zabiegi z grupy 1 lub 2) wpłynęły znacząco na obniżenie intensywności i częstotliwości bólu w odcinku szyjnym oraz zmniejszenie ograniczenia aktywności ruchowej. Autorki nie zanotowały różnic statystycznie istotnych pomiędzy badanymi grupami [18].Również Bielińska [19] wykazała znaczące zmniejszenie się odczuć bólowych pacjentów po dwutygodniowym usprawnianiu opartym na ćwiczeniach izometrycznych, czynnych w odciążeniu oraz samo wspomaganych. Kinezyterapia poprzedzona była zabiegami fizykalnymi. Wyniki badań Ciejki i Wójtowicz [20] wskazują także na celowość stosowania kompleksowych metod rehabilitacyjnych dobranych do indywidualnych potrzeb pacjenta, które skutkuje w pozytywnych wynikach terapii. Zastosowanie odpowiedniej terapii fizykalnej wpływa na poprawę elastyczności tkanek miękkich przykręgosłupowych oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, które mogą być odczuwalne podczas wykonywania ćwiczeń [19, 21]. Elektroterapia jest jedną ze składowych fizykoterapii, w której w celach leczniczych stosuje się prąd stały oraz prądy impulsowe. Działanie przeciwbólowe prądu znane jest od dawna, dopiero jednak badania przeprowadzone w ciągu ostatniego trzydziestolecia stworzyły podstawy naukowe dzisiejszej elektroterapii przeciwbólowej. To skuteczna niefarmakologiczna forma leczenia bólu, mająca szerokie zastosowanie w rehabilitacji [22]. Zastosowanie przezskórnej elektrostymulacji z wykorzystaniem impulsów TENS istotnie wpływa na obniżenie natężenia bólu pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi kręgosłupa [23]. Zdaniem niektórych autorów najbardziej skuteczną metodą fizykoterapeutyczną w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawów sąTENS oraz jonoforeza [24]. W badaniach własnych u 23 pacjentek zastosowano elektroterapię, a u 28 zabiegi laserowe. O skuteczności laseroterapii w kontekście działania przeciwbólowego u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów pisali już Basford i wsp. [25], Adamek i wsp. [26], Janiszewski i Bittner Czapińska [27]. Badania Lisińskiego i wsp. [21] na grupie pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa szyjnego wykazały większą skuteczność laseroterapii w porównaniu do magnetoterapii w zmniejszaniu częstotliwości i intensywności bólu oraz poprawy aktywizacji fizycznej pacjentów. Przeprowadzone badania własne potwierdzają wnioski wysunięte przez innych autorów, iż zastosowana terapia fizykalna wpływa na obniżenie natężenia bólu oraz poprawę ruchomości i powinna być nieodzownym elementem kompleksowej rehabilitacji.

Dzisiejsza fizjoterapia to nie tylko ćwiczenia lecznicze i oddziaływanie na pacjenta bodźcami fizykalnymi, ale również metody specjalne takie jak PNF i metoda McKenziego.Wymienione metody były częścią programu usprawniania pacjentek i wpłynęły na końcowy efekt terapii. Podstawowym celem metody PNF jest osiągnięcie możliwie najwyższego poziomu sprawności funkcjonalnej.Wprogramie usprawniania tą metodą zastosowano wzorce głowy i łopatki oraz techniki: rytmiczne pobudzanie ruchu, kombinacje skurczów izotonicznych, rytmiczną stabilizację zwrotną oraz hold-relax, techniki wykorzystujące napięcie izometryczne mięśni oraz ćwiczenia łączące pracę koncentryczną mięśni z ekscentrycznym hamowaniem. W podobny sposób metodę PNF u pacjentów z dyskopatią w odcinku szyjnym i lędźwiowym wykorzystywał Kwiatkowski i wsp. [28]. Autorzy zwrócili szczególną uwagę na rolę ćwiczeń mięśni stabilizujących odcinek szyjny. Natomiast Kofotolis i Kelis [29] zbadaliskuteczność leczenia metodą PNF kobiet w wieku 40-50 lat cierpiących na chroniczny ból kręgosłupa lędźwiowego.Wielowymiarowa analiza wyników badań wykazała, iż grupy poddane leczeniu techniką rytmicznejstabilizacji i kombinacjiskurczów izotonicznych wykazały istotną poprawę ruchomości, statycznej i dynamicznej siły mięśni tułowia oraz wskaźników bólu isprawności mierzonych za pomocą kwestionariusza Oswestry.

Równie popularną, rozpowszechnioną w całej Europie, także w Polsce jest metoda McKenziego. W badaniach własnych zastosowano ją u 12 pacjentek. Oprócz procedur typowych dla zespołu dysfunkcyjnego i zaburzeń strukturalnych ważnym elementem terapii była edukacja pacjentek w zakresie profilaktyki bólu kręgosłupa. Skuteczność metody McKenziego potwierdzają badania Rąpały i wsp. [30], którą zastosowali u chorych z ostrym i przewlekłym bólem kręgosłupa (24 osoby z bólem odcinka szyjnego, 59 osób z bólem odcinka lędźwiowego). U 62 pacjentów zaobserwowano zmniejszenie lub ustąpienie bólu, poprawę funkcji i ruchomości, centralizację objawów. Brak subiektywnejpoprawy stwierdzonou21chorych. Wgrupie, w której nie nastąpiła poprawa zoperowano 8 osób.Wbadaniach Guzy i Frańczuk [31] wykazano, iż terapia metodą McKenziego prowadzi do poprawy w zakresie ustawienia głowy w płaszczyźnie strzałkowej w pozycji stojącej i siedzącej, jak również ruchu retrakcji, wyprostu, zgięcia do boku w lewo i w prawo oraz rotacji w lewo i w prawo.Jedynie w przypadku ruchu protrakcji i zgięcia nie zaobserwowano znaczącej poprawy ruchomości. W grupie prowadzonej terapią tradycyjną stwierdzono jedynie istotne zwiększenie retrakcji, natomiast w zakresie ruchów rotacji nie wykazano różnic statystycznie istotnych między obiema formami terapii.

 

Wnioski 

1. Kompleksowa rehabilitacja pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjentek z zespołami bólowymi kręgosłupa szyjnego. 

2. Zaproponowane połączenie zabiegów fizykoterapeutycznych z tradycyjną kinezyterapią i metodami specjalnymi prowadzi do poprawy ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach. 

3. Efektywność przeprowadzonego programu rehabilitacyjnego potwierdza zwiększenie codziennej sprawności funkcjonalnej wyrażone wynikami kwestionariusza NDI.

 

 

Piśmiennictwo 

1. Tomik B. Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa. Terapia 2003, 11(4): 39-42. 

2. NguyenTQ.Management ofneckpain.JacksonvilleMedicine 1999, 235-238. 

3. Dobrogowski J, Dutka J. Zespoły bólowe narządu ruchu. Terapia 2004, 10(157): 36-41. 

4. Morton M. Zespoły bólowe kręgosłupa. Przew Lek 2008, 5: 45-55. 

5. Rudzińska A, Nowotny-Czupryna O, Knapik H. Ocena znajomości i stosowania zasad profilaktyki zespołów bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa w życiu codziennym kobiet. Fizjoter Pol 2002, 2(1): 6-10. 

6. Styczyński T, Pyskło B, Gasik R. The effect of the grade of degenerative changesin the spine on the outcomes ofsurgery for lumbar discopathy with a radicular syndrome. Ortop Traumatol Rehabil 2007, 9(6): 591-598. 

7. ŁukawskiS,MileckiM.Bóle kręgosłupa szyjnego na tle choroby dyskowej i zmian zwyrodnieniowych z uwzględnieniem zmian pourazowych. Ortop Traumatol Rehabil 2000, 2(1): 38-43. 

8. Ylinen J, Takala EP, Nykanen M, et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic pain in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003, 289(19): 2509-2516. 

9. Barczyk K, Skolimowski T,JasińskiR, Stefański G, Hawrylak A.Wpływ zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego na zaburzenia czynnościowe narządu ruchu kobiet w średnim wieku. Fizjoterapia 2006, 14(1): 53-58. Piśmiennictwo / References 

10. Pascarelli EF, Hsu Y. Understanding work-related upper extremity disorders: clinical findingsin 485 computer users, musicians and others. J Occup Rehabil 2001, 11(1): 1-21. 

11. Palmer KT, Cooper C. Use of keyboards and symptomsin the neck and arm: evidence from a national survey. Occup Med 2001, 51(6): 392-395. 

12. Elgafy H, Bellabarba C, et al. Three-column ligamentous extension injury of the thoracic spine: A case report and review of the literature. Spine 2007, 32(25): 785-788. 

13. Gerr F, Marcus M, Ensor S, et al. A prospective study of computers users: I. Study design and incidence of musculoskeletal symptoms and disorders. Am J Ind Med 2002, 41(4): 221-235. 

14. Ariens GAM, van MechelenW, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000, 26(1): 7-19. 

15. Taimela S, Takala E, Asklof T, Seppala K, ParviainenR. Active treatment of chronic neck pain: A prospective randomized intervention. Spine 2000, 25(8): 1021-1027. 

16. Boerner E, Ratajczak B, Królicka M, Jarosz K, Bieć E. Terapia światłem laserowym w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego. Fizjoter Pol 2006, 6(3): 212-215. 

17. Demczyszak I, Wrzosek Z. Obiektywna ocena wyników leczenia usprawniającego w aspekcie ruchomości kręgosłupa u chorych z objawami bólu przewlekłego. Fizjoterapia 2003, 11(2): 48-51.

18. Matuszewska W, Tomczak H. Ocena wpływu kompleksowej fizjoterapii na poziom bólu w odcinku szyjnym kręgosłupa. Acta Balneologica 2011, 53, 2: 124-132. 

19. BielińskaM.Ocena skuteczności leczenia fizjoterapeutycznego chorych ambulatoryjnych z zespołami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Kwart Ortop 2008, 2: 173-183. 

20. Ciejka E, Wojtowicz K. Ocena skuteczności stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych i kręgosłupa. Balneol Pol 2009, 3(117): 189-193. 21. Lisiński P, Trojanowicz M, Stryła W. Laseroterapia i magnetoterapia jako metody wspomagające leczenie zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego. Ortop Traumatol Rehabil 2005, 7(3): 302-305. 

22. Pyszora A, Kujawa J.Zastosowanie elektroterapii w leczeniu bólu. Pol Med Paliat 2003, 2(3): 167-173. 

23. Demczyszak I, Wrzosek Z, Hagner W. Badania nad przydatnością elektroterapii w leczeniu osób z objawami bólu przewlekłego w przebiegu zmian zwyrodnieniowozniekształcających kręgosłupa. Fizjoter Pol 2005, 5(1): 25-30. 

24. TaradajJ.Elektroterapia wleczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Rehabil Prakt 2006, 1: 20-26. 

25. Basford JR, Sheffield CG. Mair SD. Low energy helium-neon laser treatment of the thumb osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 1987, 68(11): 794-797. 

26. Adamek M, Sieroń A, Cieślar G,ŻmudzińskiJ. Laseroterapia jako skuteczna metoda leczenia zespołów przeciążeniowych narządu ruchu. Balneol Pol 1992, 1-4, 120-132. 

27. Janiszewski M, Bittner-Czapińska E. Ocena usprawniania pacjentów geriatrycznych w skojarzeniu z laseroterapią i magnetoterapią. Post Rehabil 1998, 4: 49-52. 

28. Kwiatkowski P, Majcher P, Fatyga M. Ćwiczenia stabilizujące kręgosłup szyjny i lędźwiowy w chorobie dyskowej. Ortop Traumatol Rehabil 2004, 6(2): 177-182. 

29. Kofotolis N, Kellis E. Effects of two 4-week proprioceptive neuromuscular facilitation programs on muscle endurance, flexibility, and functional performance in women with chronic low back pain. Phys Ther 2007, 86(7): 1001-1012. 

30. Rąpała A, Rąpała K, Lachowicz W, Łukawski S. Ocena kliniczna metody McKenzie w chorobie dyskowej w materiale Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku. Ortop Traumatol Rehab 2004, 6(2): 183-189. 

31. Guzy G, Frańczuk B. Skuteczność metody McKenziego w zakresie ustawienia głowy oraz ruchomości odcinka szyjnego u osób z szyjnym zespołem zaburzeń strukturalnych. J Orthop Trauma Surg Rel Res 2010, 1(17): 29-41.