S t r e s z c z e n i e 

Ścięgno Achillesa jest złożoną strukturą, która ze względu na wzrost popularności uprawiania różnych dyscyplin sportowych, coraz częściej ulega uszkodzeniom. Najpoważniejszym z nich jest jego całkowite zerwanie. Ze względu na udział tworzących je mięśni w prawidłowej lokomocji ocenia się, że skutki uszkodzenia mają charakter długofalowy. Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia ścięgna Achillesa zalicza się urazy mechaniczne. Dużą rolę odgrywają też: 1) obecność przewlekłego stanu zapalanego ścięgna, 2) zwapnienia struktury ścięgnistej najczęściej spowodowane mikrourazami i krwiakami w obrębie ścięgna, 3) niewłaściwy dobór dyscyplin sportowych lub źle zaplanowany cykl treningowy, 4) uprawianie aktywności sportowych na twardych, niesprężynujących podłożach w nieodpowiednio dobranym obuwiu, 5) brak przygotowania do aktywności fizycznych o większej intensywności, a także podejmowanie aktywności ruchowych bez rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających. Leczenie powinno się podjąć w pierwszych 72 godzinach od wypadku. Wśród metod pomocy wyróżnia się leczenie operacyjne i nieoperacyjne. W obu przypadkach dochodzi do unieruchomienia kończyny dolnej w tutorze gipsowym na okres 4 - 6 tygodni. Ważne jest prowadzenie odpowiedniego cyklu rehabilitacji medycznej, w skład której wchodzi stosowanie odpowiednio dobranych ćwiczeń i stopniowego obciążania uszkodzonej kończyny dolnej. Istotne jest też stosowanie odpowiedniej profilaktyki w celu przeciwdziałania powstaniu powtórnego urazu. 

Słowa kluczowe: ścięgno Achillesa, zerwanie, przyczyny, objawy, leczenie, profilaktyka

 

W p r o w a d z e n i e 

Ścięgno Achillesa jest silną strukturą o złożonej budowie i licznych właściwościach biomechanicznych, które mają chronić je przed uszkodzeniem. Etymologia nazwy wywodzi się z mitologii greckiej. Achilles, syn nereidy Tetydy i Peleusa był jednym z bohaterów „Iliady” Homera. Heros, którego matka usiłowała uczynić nieśmiertelnym, najpierw poprzez wypalenie w nim tej cechy, następnie zaś przez zanurzenie w rzece Styks, której woda, obmywająca ciało, czyniła je odpornym na tworzenie ran [1]. Chroniąc syna przed niechybnym utopieniem, trzymała go za piętę. Właśnie z tego względu była ona jedynym słabym punktem herosa, który został uśmiercony przez Parysa strzałem z łuku właśnie w to miejsce. O ile mitologiczne podania dodają pewnego kolorytu i przysłużyły się do powstania powszechnie używanej nazwy ścięgna, o tyle trudno w nich szukać realistycznego podejścia. Pomimo tego, że ścięgno piętowe jest najsilniejszym ścięgnem w ciele człowieka, również ono ulega różnego rodzaju uszkodzeniom, do których można zaliczyć przeciążenia, zapalenia, naderwania, a w skrajnych sytuacjach całkowite przerwanie jego ciągłości. Ścięgno Achillesa jest ważną strukturą anatomiczną, która bierze udział w mechanizmie lokomocji i pozwala na wygenerowanie dużej siły podczas fazy odbicia w trakcie chodu, kiedy cały ciężar ciała przenoszony jest na przodostopie. Podczas biegu pięta nie ma styczności z podłożem, przez co ścięgno Achillesa narażone jest na obciążenia wielokrotnie przekraczające masę ciała biegacza. Uszkodzenie ścięgna Achillesa zaburza mechanikę kończyny dolnej i prawidłowy wzorzec chodu.

 

C e l p r a c y 

Celem pracy jest omówienie przyczyn i objawów klinicznych uszkodzenia ścięgna Achillesa oraz metod jego leczenia, uwzględniających zasady profilaktyki zapobiegania urazom w oparciu o budowę anatomiczną i biomechanikę ścięgna.

 

B u d o w a   a n a t o m i c z n a   i   b i o m e c h a n i k a   ś c i ę g n a   A c h i l l e s a 

Ścięgno Achillesa jest końcowym wspólnym fragmentem dla mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego, jest najsilniejszą tego typu strukturą w ciele człowieka [2]. Długość ścięgna pochodząca od mięśnia brzuchatego łydki wynosi 11 - 26 cm, zaś mięsień płaszczkowaty oddaje ścięgnu 3 - 11 cm [3]. Dodatkowo w części przyśrodkowej przyczepia się oddzielne ścięgno mięśnia podeszwowego. Powierzchowną ochronę mechaniczną ścięgna zapewnia warstwa tkanki łącznej. Wytrzymałość mechaniczna wynika przede wszystkim z obecności kolagenu typu I, który charakteryzuje się dużą wytrzymałością na rozciąganie, a przy tym jest strukturą jednorodnie zbitą i elastyczną. W przypadku uszkodzenia ścięgna dochodzi do jego przebudowy - zwiększa się produkcja kolagenu typu III, który zwiększa swój udział procentowy. Jest on mniej elastyczny i ma mniejszą wytrzymałość mechaniczną na rozciąganie, co może być przyczyną ponownych urazów. Ścięgno Achillesa w przekroju poprzecznym ma różny kształt - w górnej części jest szerokie i płaskie, następnie zwęża się ku dołowi i grubieje przyjmując kształt owalny. Jego włókna są skręcone - pęczki leżące dogłowowo i przyśrodkowo znajdują się w pozycji pośrodkowej w miejscu przyczepu końcowego. Skręt może wynosić od 11 do 65o , a wartość ta jest uwarunkowana osobniczo [3]. Zakończenie ścięgna, które znajduje się na guzie piętowym (dolna część kości piętowej) jest także poszerzone. Pomiędzy ścięgnem, a krawędzią tylną kości piętowej znajduje się kaletka maziowa, która zabezpiecza je przed mechanicznym uszkodzeniem o krawędź kości piętowej podczas maksymalnego skurczu mięśnia trójgłowego łydki [2]. Ścięgno piętowe jest unaczyniane z trzech niezależnych źródeł: z brzuśców mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowatego (tętnice łydkowe i tętnica podkolanowa), z otoczki ścięgna oraz z połączenia kostno - ścięgnistego [3]. Paradoksalnie pomimo pozornie dobrego unaczynienia ścięgna Achillesa, najczęstsze powikłania, które towarzyszą jego uszkodzeniom i technikom operacyjnym, wynikają z zaburzeń naczyniowych. Włókna nerwowe pochodzą z nerwu piszczelowego [2, 3]. 

Z biomechanicznego punktu widzenia ścięgno piętowe jest głównym zginaczem stawu skokowego (mięsień brzuchaty łydki jest mięśniem dwustawowym - oprócz zginania podeszwowego stopy dodatkowo wspomaga zginanie stawu kolanowego, natomiast mięsień płaszczkowaty działa wyłącznie na staw skokowy). Poszczególne części składowe mięśnia trójgłowego łydki przemieszczają się w różnym stopniu. Mięsień brzuchaty łydki może zmienić swoje położenie aż o 39 mm, zaś płaszczkowaty o 44 mm [4]. Powstająca różnica wynika z przebiegu i funkcji mięśni - wydajność mięśnia brzuchatego łydki jest uzależniona od stopnia zgięcia stawu kolanowego (im większy stopień zgięcia kolana, tym mniejszą siłę może wygenerować mięsień brzuchaty łydki). Ewolucyjna konieczność powstania kompleksu mięśnia trójgłowego łydki jest spowodowana tym, że mięsień płaszczkowaty samodzielnie nie posiada wystarczającej siły, aby zapewnić sprawną lokomocję podczas wybicia stopy i przeniesienia ciężaru ciała na przodostopie. Maksymalna wydajność kompleksu mięśnia trójgłowego łydki pojawia się w momencie, kiedy zginaniu stawu skokowego towarzyszy prostowanie stawu kolanowego [5]. Nie bez znaczenia dla funkcji i elastyczności ścięgna Achillesa jest kierunek przebiegu włókien poszczególnych części składowych mięśnia trójgłowego łydki. Włókna mięśniowe głowy przyśrodkowej i bocznej mięśnia brzuchatego łydki przebiegają w kierunku płaszczyzny środkowej podudzia, natomiast mięsień płaszczkowaty jest zbudowany z dwóch warstw włókien: 1) tylnej, która składa się z włókienek kończących się głównie przednio na ścięgnie piętowym, natomiast pozostałe z nich kierują się dobocznie i dośrodkowo oraz 2) warstwy przedniej, której włókna obustronnie kończą się na paśmie strzałkowym [4]. Ścięgno Achillesa przyczepia się do guza kości piętowej. Siła przenoszona przez tą strukturę obejmuje składową obrotową - związaną z wykonywaniem ruchu, oraz składową stawową, której zadaniem jest stabilizowanie stawu [6]. Komponenta obrotowa jest większa od stawowej, co uzasadnia korzystne warunki pracy dla mięśnia trójgłowego łydki. Pomimo że bezpośredni kontakt z kością piętową ma jedynie przyczep kostny ścięgna, nie można pomniejszać znaczenia kaletki maziowej umiejscowionej pod ścięgnem Achillesa, która oddziaływuje zarówno na kość piętową, jak i samo ścięgno podczas zgięcia podeszwowego stopy. Struktura ścięgnista jest nawijana i odwijana na kość piętową, jak na bloczek podczas poszczególnych ruchów w płaszczyźnie strzałkowej [4]. Z uwagi na to, że kompleks mięśnia trójgłowego łydki jest najsilniejszym zginaczem podeszwowym stawu skokowego, wszelkie jego uszkodzenia mechaniczne lub zaburzenia funkcji będą odzwierciedlać się w jakości wykonywanego ruchu, szczególnie w sytuacji, kiedy stopa jest obciążona, a więc chociażby podczas normalnego chodzenia. Mechanizm kompensacyjny jest uzyskiwany przez mięśnie strzałkowy krótki i długi, mięsień piszczelowy tylny i zginacz długi palców i palucha, ale z uwagi na to, że mięśnie te nie są w stanie wygenerować dostatecznie dużej siły, objawiać się to będzie zaburzeniami funkcjonalnymi podczas chodu i gorszą stabilizacją stawu skokowo-goleniowego. Jednym z podstawowych elementów wstępnej diagnostyki zaburzeń funkcji ścięgna Achillesa jest test wspięcia na palce, który w bardzo prosty i dobitny sposób może ukazać występujące zaburzenia funkcji [4].

 

P r z y c z y n y  i  o b r a z  k l i n i c z n y  u r a z u 

Na podstawie danych dostępnych z piśmiennictwa i własnych doświadczeń można stwierdzić, że do zerwania ścięgna Achillesa najczęściej dochodzi u mężczyzn pomiędzy trzecią a czwartą dekadą życia. Uszkodzenie zdecydowanie częściej obejmuje lewą kończyną dolną, ale nie wyklucza się również uszkodzenia po stronie prawej. Istotnym czynnikiem, który może mieć znaczący wpływ na zwiększenie ryzyka wystąpienia urazu jest rodzaj uprawianej dyscypliny sportowej - odnotowuje się również korelację między uprawianiem sportu, a wystąpieniem zerwania częściowego lub całkowitego ścięgna Achillesa [3]. Arner i Lindholm opisali trzy mechaanizmy zerwania ścięgna Achillesa podczas uprawiania aktywności fizycznych:

1) Pierwszy mechanizm można nazwać klasycznym - jest to sytuacja, w której generowane jest duże i gwałtowne naprężenie struktur anatomicznych ścięgna w bardzo krótkim czasie; dochodzi do niego w sytuacji, w której zawodnik odpycha się od stabilnego punktu jednocześnie zginając podeszwowo stopę i prostując staw kolanowy (jak wspomniano przy okazji analizy biomechanicznej ścięgna w powyższej sytuacji dochodzi do wzmożonego napięcia struktur w całym ścięgnie). Powyższa sytuacja jest charakterystyczna dla biegów krótkich z niskiego startu, w którym zawodnik umiejscowiony jest w bloku startowym. Analogiczna sytuacja występuje w akrobatyce sportowej, w której zawodnik ląduje po skoku starając się ustabilizować pozycję poprzez gwałtowne zatrzymanie ciała, co wiąże się z generowaniem dużych obciążeń przypadających na ścięgna Achillesa;

2) Drugim mechanizmem, który może być przyczyną uszkodzenia ścięgna Achillesa jest nagłe zgięcie grzbietowe stopy przy jednoczesnym jej pełnym obciążeniu. Mechanizm powoduje zadziałanie dużej siły przy maksymalnie rozciągniętym ścięgnie, przez co łatwo może dojść do uszkodzenia częściowego lub nawet całkowitego. Najczęściej dochodzi do niego podczas nagłego upadku, poślizgnięcia się na powierzchni płaskiej lub na schodach, albo podczas opóźnienia ruchu, kiedy stopa nie jest wystarczająco dobrze przygotowana do zmieniających się okoliczności, lub ścięgno jest niewystarczająco napięte i przygotowane do gwałtownego rozciągania;

3) Ostatnim mechanizmem jest lądowanie z wysokości na przodostopie, a następnie gwałtowne zgięcie grzbietowe stopy - w powyższej sytuacji początkowo dochodzi do wzmożonego napięcia ścięgna Achillesa - struktura ścięgnista jest prawidłowo napięta poprzez właściwą rekrutację mięśnia trójgłowego łydki. Jeśli w pozycji maksymalnego napięcia struktur mięśniowych i ścięgna dojdzie do jego gwałtownego rozciągnięcia, a uwzględni się dodatkowo wykorzystanie składowych masy ciała ćwiczącego, siły grawitacji oraz reakcji podłoża, zaś siły działające na układ przekraczają wytrzymałość mechaniczną ścięgna, to może dojść do utraty ciągłości w miejscu, które jest najsłabsze [7].

Wyżej wymienione mechanizmy działają pośrednio na ścięgno. Dodatkowo warto wspomnieć o urazach bezpośrednich, które zdarzają się stosunkowo rzadko, ale których nie wolno pominąć. Urazy bezpośrednie najczęściej dotyczą ran ciętych, które przechodzą bezpośrednio przez strukturę ścięgnistą; powstają w wyniku urazów komunikacyjnych lub zdarzeń losowych, w których ostre elementy (np. blacha, ostrze łyżwy itp.) przecinają skórę wraz z tkankami znajdującymi się pod nią, w tym również ścięgno Achillesa [8]. Bez względu na przyczynę urazu każdorazowo uszkodzenie powinno być starannie leczone, ponieważ pozostawianie urazu ścięgna Achillesa samoistnemu leczeniu nie przynosi korzystnych efektów leczenia, a w przyszłości może skutkować ograniczeniami funkcjonalnymi w tym zaburzeniami prawidłowego stereotypu chodu. 

Najczęstszym miejscem zerwania ścięgna jest wysokość 5 – 6 cm od przyczepu struktury do guza piętowego (niektórzy badacze podają wysokość 4,78 cm [3]). Powyższa lokalizacja uszkodzenia jest bezpośrednio związana z faktem, że właśnie ta część ścięgna Achillesa ma słabsze unaczynienie od pozostałych odcinków - dochodzą do niej najcieńsze gałązki naczyń krwionośnych, tym samym odżywienie tego fragmentu jest mniejsze niż reszty ścięgna, a pojawiające się mikrourazy nie mogą być na bieżąco i szybko przebudowywane z powodu niedostatecznego unaczynienia. Drugim newralgicznym punktem o zmniejszonej wytrzymałości jest miejsce, w którym brzuśce mięśniowe przechodzą w ścięgno. Dość rzadko dochodzi do awulsyjnego zerwania guza piętowego kości piętowej oraz oderwania przyczepu końcowego ścięgna. Najczęściej wspomniana sytuacja ma związek ze zmianami degeneracyjnymi kości i wyraźnym osłabieniem jej wytrzymałości mechanicznej, której przyczyną może być zaburzenie struktury układu beleczkowatego kości, spowodowane przyjmowaniem leków steroidowych oraz współistniejącymi chorobami (RZS, cukrzyca, choroby metaboliczne kości) [9]

Jak wspomniano poprzednio, na uszkodzenia ścięgna Achillesa narażeni są zawodnicy uprawiający różnorakie dyscypliny sportowe - zarówno te, w których występuje ciągła powtarzalność ruchów (np. biegi szczególnie długodystansowe), jak i te, w których występuje składowa dynamiczna i/lub twarde podłoże (np. zespołowe gry sportowe, sporty rakietowe i wiele innych). Tym samym nie wyklucza się uszkodzenia ścięgna Achillesa u osób uprawiających sport rekreacyjnie lub amatorsko. U osób zawodowo uprawiających sport uszkodzenie najczęściej jest spowodowane mikorurazami i długotrwałym narażaniem się na obciążenia, które w perspektywie czasu mogą się sumować i prowadzić do ostrego urazu [10]. W przypadku zawodników - amatorów uszkodzenie ścięgna Achillesa raczej jest spowodowane niedostosowaniem obciążeń do stanu ogólnego, szczególnie w pierwszym okresie wdrażania aktywności fizycznej, lub nieprawidłowym wyborem dyscypliny sportowej [11].

W obrazie klinicznym można wyróżnić 3 stadia prowadzące do całkowitego uszkodzenia ścięgna Achillesa. Pierwszym stadium jest zapalenie pochewki ścięgna (paratendinitis). Stan zapalny obejmuje samą osłonkę ścięgna, która ulega ścieńczeniu i przyrasta do ścięgna, przez co zostaje zaburzona możliwość poruszania się ścięgna w osłonce. Dość często pojawia się płyn, który dodatkowo może przyspieszać proces zarastania przestrzeni pomiędzy pochewką ścięgna a ścięgnem. Drugim stadium może być zapalenie pochewki ścięgna i ścięgna (paratendinosis i tendinosis). Różnica pomiędzy paratendinitis a paratendinosis dotyczy stopnia rozległości uszkodzenia i rokowań powrotu do funkcji. W pierwszym przypadku objawy kliniczne dotyczą występowania dolegliwości bólowych, swędzenia, ocieplenia i zaczerwienienia uszkodzonej okolicy - paratendinitis określa łagodniejsze uszkodzenie ścięgna o charakterze zmian zapalnych; najczęściej po ograniczeniu aktywności fizycznych, które powodują stan zapalny w ciągu kilku tygodni dochodzi do poprawy funkcji ścięgna. Natomiast leczenie w przypadku paratendinosis zajmuje okres do kilku miesięcy - najczęściej paratendinosis jest następstwem nieprawidłowego leczenia lub powtarzających się incydentów o charakterze paratendinitis. Paratendinosis i tendinosis, oprócz dolegliwości bólowych, charakteryzują się zmianami degeneracyjnymi ścięgna, osłabieniem jego wytrzymałości mechanicznej oraz zmianą barwy ścięgna (dochodzi do jego zżółknięcia, co świadczy o gorszym odżywieniu i mniejszym stopniu zdolności regeneracji). Ostatnim stadium uszkodzenia ścięgna jest uszkodzenie samego ścięgna w czystej postaci (tendinosis). Charakterystycznym objawem klinicznym jest pojawienie się zgrubienia w miejscu największego przeciążenia ścięgna. Zgrubienie (guzek) jest dobrze wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Podczas zginania podeszwowego stopy guzek przemieszcza się w obrębie osłonki ścięgna, podrażniając ją mechanicznie i powodując narastanie zmian o charakterze zapalnym. W obrazie histopatologicznym ścięgno jest niedokrwione, może być przerośnięte tkanką łączną i tłuszczową, a w niektórych miejscach zwapnione. Nieleczony stan zapalny bardzo często prowadzi do samoistnego zerwania ścięgna Achillesa [12, 13].

Mechanizm uszkodzenia ścięgna Achillesa jest dość dobrze opisany i w głównej mierze bazuje na urazach mechanicznych. Nie należy jednak zapominać o czynnikach, które dodatkowo mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia ścięgna. Do najczęściej wymienianych należą: 

1) obecność przewlekłego stanu zapalanego pochewki lub ścięgna; 

2) osobnicze zmiany w budowie tylno - górnej krawędzi kości piętowej (zmiany osobnicze lub zmiany deformacyjne po przebytej chorobie Haglunda), które mogą powodować stan zapalny kaletki i ścięgna Achillesa i prowadzić do zerwania ścięgna [14];

3) zwapnienia struktury ścięgnistej najczęściej spowodowane mikrourazami i krwiakami w obrębie ścięgna;

4) stosowanie steroidów zarówno podawanych miejscowo, jak i doustnie, które to uszkadzają związki kolagenowe ścięgna; 

5) podawanie antybiotyków zawierających fluorochinolony, które mogą powodować uszkodzenie układ mięśniowo-stawowego [15]; 

6) uwarunkowania genetyczne, do których należy między innymi grupa krwi 0; 

7) przegrzanie ścięgna podczas jego pracy - dochodzi do denaturacji związków kolagenowych; 

8) angiopatie, które upośledzają ukrwienie i odżywienie ścięgna, przez co obniżają jego wytrzymałość mechaniczną i w konsekwencji prowadzą do występowania mikrourazów; 

9) reumatoidalne zapalenie stawów, które powoduje pozorną większą wiotkość aparatu ścięgnistego, ale poprzez zaburzenia biomechaniki stawów niekorzystnie wpływa na położenie stawu i płynność ruchów; 

10) rozpoznanie tocznia rumieniowego, który jako choroba autoimmunologiczna zmniejsza prawidłowe zaopatrzenie w składniki odżywcze i prowadzi do uszkodzenia stawów i mięśni; 

11) uszkodzenie ścięgna Achillesa po stronie przeciwnej - dochodzi do mechanicznego i podświadomego odciążania kończyny uszkodzonej i wtórnego przeciążania stawów oraz aparatu mięśniowo-ścięgnistego kończyny dolnej nieuszkodzonej [3]; 

12) zaburzenia czucia głębokiego i ryzyko urazów spowodowane niewłaściwym odnajdywaniem ciała w przestrzeni; 

13) proces starzenia się organizmu, w wyniku którego dochodzi do skracania się ścięgna, utraty jego elastyczności i zmian zwyrodnieniowych ścięgna; 

14) niewłaściwy dobór dyscyplin sportowych lub źle zaplanowany cykl treningowy; 

15) uprawianie aktywności sportowych na twardych, niesprężynujących podłożach w nieodpowiednio dobranym obuwiu [16]; 

16) brak przygotowania do aktywności fizycznych o większej intensywności i zwiększane obciążeń treningowych bez monitorowania stanu funkcjonalnego stawów, a także podejmowanie aktywności ruchowych bez rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających [9].

Wśród wielu objawów, które towarzyszą zerwaniu ścięgna Achillesa najbardziej charakterystycznym jest słyszalny trzask wraz ze wzmagającym się bólem bezpośrednio po urazie. Osoby, które doświadczyły zerwania ścięgna Achillesa opisują uraz jako kopnięcie lub uderzenie pomimo tego, że nie zawsze był on spowodowany bezpośrednim działaniem mechanicznym [17]. Wskutek utraty ciągłości ścięgna dochodzi do utraty funkcji mięśnia trójgłowego łydki [3], przez co stanie na palcach uszkodzonej kończyny dolnej jest niemożliwe, a w miejscu uszkodzenia ścięgna pojawia się znaczne wgłębienie, ponieważ kikuty ścięgna zostają przyciągane przez brzuśce mięśni kompleksu trójgłowego łydki. Objaw ten występuje wyłącznie bezpośrednio po urazie - w późniejszym czasie jest skutecznie maskowany przez narastający obrzęk i pojawiający się krwiak spowodowany przerwaniem ciągłości naczyń krwionośnych. W badaniu palpacyjnym badana okolica jest ocieplona, tkliwa bólowo, a w przebiegu ścięgna można wyczuć przerwanie jego ciągłości wraz z charakterystycznym guzkowatym tworem w miejscu, w którym doszło do uszkodzenia [17, 18]. Brak zgięcia podeszwowego stopy podczas wykonywania uciskowego testu Thompsona świadczy o przerwaniu ciągłości ścięgna Achillesa. Dodatkowo w przypadku zerwania ścięgna Achillesa rutynowo zaleca się wykonanie zdjęcia RTG w celu wykluczenia zerwania ścięgna z awulsją przyczepu kostnego na kości piętowej. W przypadku podejrzenia częściowego zerwania ścięgna w celu określenia procentowej wartości zachowanych włókiem można wykonać rezonans magnetyczny. W warunkach pracy dynamicznej można wykonać badanie ultrasonograficzne, które pozwala na ocenę pracy ścięgna podczas ruchu zarówno biernego, jak i czynnego [17].

 

Metody leczenia uszkodzonego ścięgna Achillesa i profilaktyka zapobiegająca urazom

Leczenie uszkodzonego ścięgna Achillesa obejmuje odtworzenie funkcji ścięgna utraconych podczas urazu w oparciu o metody nieoperacyjne lub operacyjne. Kryterium podjęcia trybu jest przede wszystkim stan ogólny chorego i schorzenia współtowarzyszące oraz stopień rozległości urazu i poziom utraty funkcji. Bez względu na rodzaj podjętej interwencji, leczenie usprawniające i profilaktyka są ważnymi elementami postępowania po doznanym urazie. W przypadku niecałkowitego przerwania struktury ścięgna, szczególnie u osób w wieku podeszłym lub z zaburzeniami naczyniowymi, odstępuje się od metod chirurgicznych. Leczenie nieoperacyjne polega na unieruchomieniu stawu skokowego na okres kilku tygodni w zgięciu podeszwowym stopy. Niestety leczenie nieoperacyjne obarczone jest ryzykiem braku powrotu do pełnej funkcji - ścięgno może nie odzyskać swojej pełnej wytrzymałości mechanicznej, przez co potencjalnie narażone jest na ponowny uraz [9]. Bezsporną korzyścią takiego postępowania jest mniejsze ryzyko powikłań pooperacyjnych na podłożu zaburzeń naczyniowych, które mogą występować podczas dostępów operacyjnych [18]. Istotnym czynnikiem, który w dużej mierze decyduje o wynikach leczenia jest czas od wystąpienia urazu. Zakłada się, że leczenie powinno być rozpoczęte w czasie nieprzekraczającym 72 godzin od urazu [3]. Sposób unieruchomienia stopy w przypadku leczenia nieoperacyjnego jest analogiczny do unieruchomienia po leczeniu chirurgicznym i zakłada unieruchomienie stawu skokowego i stopy, a także stawu kolanowego w kilkustopniowym zgięciu na okres 2 tygodni w tutorze gipsowym i stopie ustawionej w zgięciu podeszwowym (zapobiega to dalszemu przerwaniu ścięgna i wspomaga resorpcję krwiaka pourazowego). Następnie na okres kolejnych 2-4 tygodni zakłada się opatrunek gipsowy na podudzie (stopa nadal jest ustawiona w zgięciu podeszwowym, co pozwala na przebudowę ścięgna). Po tym okresie stopniowo zmniejsza się ustawienie kąta zgięcia podeszwowego stopy, uzyskując pozycję neutralną - chory nadal przebywa w tutorze gipsowym lub w ortezie. Powyżej opisane postępowanie ma na celu przebudowę uszkodzonych struktur ścięgna, stopniowe jego wydłużenie i uniknięcie zrostu ścięgna w pozycji przykurczonej, co mogłoby skutkować kolejnym urazem przy jego gwałtownym rozciągnięciu. Podczas leczenia chory porusza się w asekuracji kul łokciowych bez kontaktu stopy uszkodzonej kończyny dolnej z podłożem, ponieważ obciążenie przodostopia mogłoby spowodować całkowite zerwanie ścięgna. Postępowanie nieoperacyjne powinno być uzupełnione leczeniem usprawniającym z uwzględnieniem profilaktyki oraz ćwiczeń wzmacniających układ mięśniowo-ścięgnisty kończyny dolnej, a w późniejszym etapie poszerzonym o ćwiczenia rozciągające, ćwiczenia kształtujące czucie głębokie i profilaktykę zapobiegającą kolejnym urazom. W przypadku postępowania nieoperacyjnego ustalono, że teoretycznie powrót do względnie normalnej funkcji i aktywności ruchowych chory może osiągnąć pomiędzy 4 a 6 miesiącem od urazu, pod warunkiem, że nie wystąpiły powikłania, które mogą wydłużyć ten okres [9]. W okresie leczenia, szczególnie w jego pierwszej fazie zaleca się również leczenie farmakologiczne, w którym stosowane są środki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz terapia przeciwzakrzepowa [18].

Teoretycznie w przypadku całkowitego zerwania ścięgna Achillesa tylko leczenie operacyjne jest w stanie zapewnić powrót do pełnej sprawności funkcjonalnej zerwanego ścięgna. Z przyczyn obiektywnych leczenie operacyjne jest szczególnie wskazane u osób młodych i sportowców. Można przyjąć, że do niego powinni być zakwalifikowani chorzy, u których nie można osiągnąć biernego zbliżenia kikutów ścięgna poniżej odległości 30 mm, co uniemożliwia samoistny zrost (warto zaznaczyć, że nawet chorzy, u których odległość jest mniejsza niż wspomniana, nie są w stanie osiągnąć pełnej wydolności ścięgna, ponieważ może ono być mniej wydolne mechanicznie i narażone na częstsze urazy). 

Obecnie leczenie operacyjne obejmuje dwie metody operacji (z podziałem na różne techniki operacyjne) - leczenie tradycyjne poprzez otwarcie powłok skórnych i bezpośrednie zszycie uszkodzonych fragmentów ścięgna, łącząc je „koniec do końca” oraz wykonanie szwu przezskórnego. W przypadku wykorzystania tradycyjnej metody zabiegu chirurgicznego, operator może dodatkowo wzmocnić ścięgno, wykorzystując końcowe fragmenty mięśnia podeszwowego lub rekonstruując je poprzez zastosowanie przeszczepu pobranego ze zginaczy stawu kolanowego (ścięgna mięśnia półścięgnistego i/lub smukłego) [9]. Największymi zagrożeniami wynikającymi z leczenia metodą otwartą są powikłania skórne, możliwość infekcji rany, martwica tkanek, a także ryzyko pojawienia się blizny przerostowej ścięgna i uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego [19]. 

Metoda przezskórna jest dedykowana urazom, w których przerwane końce ścięgna Achillesa są wyraźnie wyczuwalne, a zerwanie wystąpiło w miejscu typowym (tj. około 4-6 cm od przyczepu końcowego na guzie piętowym) [9]. Dokonując 3-4 krótkich nacięć po stronie bocznej i przyśrodkowej, wprowadza się szwy, którymi zbliża się kikuty ścięgna (Webb i Bannister zaproponowali modyfikację dojścia operacyjnego przez 3 nacięcia w linii pośrodkowej, przez które wprowadza się dwie nylonowe nici, a następnie zbliża zerwane fragmenty i łączy się je ze sobą [20]). Technika przezskórna zmniejsza ryzyko powikłań skórnych i infekcji rany, nie pozostaje jednak bez wad, do których należy zaliczyć brak możliwości oceny wizualnej stanu ścięgna przez operatora, jak w przypadku metody otwartej, oraz ryzyko uszkodzenia nerwu łydkowego i innych gałązek nerwów skórnych, co może w późniejszym czasie zaburzać czucie eksteroreceptywne i funkcjonalność okolicy stopy i pięty. Przed podjęciem decyzji o trybie leczenia i planowanej metodzie operacji lekarz prowadzący musi rozważyć korzyści i zagrożenia, z którymi wiąże się każda z opisanych metod leczenia operacyjnego. Dodatkowo po leczeniu operacyjnym chory jest „prowadzony” w unieruchomieniu stawu i zgięciu podeszwowym stopy, analogicznie, jak w przypadku leczenia nieoperacyjnego. Jedynym elementem różniącym unieruchomienie operowanej kończyny dolnej od metody nieoperacyjnej jest konieczność obserwacji stanu rany operacyjnej i sposobu jej gojenia - w tym celu wycina się w opatrunku gipsowym tzw. okno, przez które na bieżąco monitoruje się stan skóry i stopień gojenia rany [18, 21].

Zasadniczym celem całego procesu leczenia, włączając w to jednocześnie usprawnianie, jest zapewnienie możliwie pełnego powrotu funkcji ścięgna Achillesa. Niewątpliwie nieodzownym elementem gwarantującym dobre wyniki leczenia jest profilaktyka zapobiegająca stanom przeciążania ścięgna i kolejnym jego urazom nie tylko u osób, które doznały urazu, a także u osób, które z racji uprawiania dyscyplin sportowych narażone są w większym stopniu na ryzyko urazu, ale również u osób, u których poziom aktywności fizycznych ogranicza się do aktywności dnia codziennego. Podstawowe zasady profilaktyki opierają się na unikaniu obciążania przodostopia w granicznych zakresach ruchów (unikanie podstawowych mechanizmów zerwania ścięgna), niwelowaniu reakcji podłoża oraz zapobieganiu mechanicznym podrażnieniom (odpowiednio dobrane obuwie, w którym zapiętka nie podrażnia ścięgna). 

Wśród bardziej szczegółowych elementów profilaktyki warto wymienić: 

1) odpowiednie przygotowanie do uprawiania sportu - dotyczy to zarówno przygotowania pod względem prawidłowo przeprowadzonej rozgrzewki, dynamicznego rozciągania przed treningiem (rozciąganie dynamiczne pobudza układ nerwowy do bardziej efektywnej pracy, dzięki czemu pozwala na lepszą rekrutację poszczególnych składowych z układu mięśniowego) [22] i statycznego po jego zakończeniu (rozciąganie statyczne przyspiesza proces regeneracji zmęczonych mięśni) [23]; 

2) analizę zmian podczas treningu - jeśli po modyfikacji i zwiększeniu obciążeń treningowych pojawiają się dolegliwości bólowe w okolicy ścięgna należy rozważyć, czy wykonywane ćwiczenia pod względem biomechanicznym są prawidłowe, a w przypadku wątpliwości zmodyfikować je w taki sposób, aby cykl treningowy nie powodował podrażnienia ścięgna - w skrajnych sytuacjach zaleca się czasową zmianę uprawianej dyscypliny sportowej; 

3) rolowanie - stosowanie rolki o gładkiej fakturze wpływa na zwiększenie elastyczności ścięgna, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstawania przykurczów, które w długotrwałej perspektywie czasu mogą prowadzić do uszkodzenia ścięgna, natomiast stosowanie rolki karbowanej (stosowana przez sportowców) wpływa na zwiększenie przepływu krwi, przyspiesza usuwanie toksyn i pobudza regenerację potreningową [24]; 

4) dobór odpowiedniego obuwia treningowego - zarówno podczas uprawiania sportu, jak i do codziennego stosowanego. Obuwie powinno zapewniać prawidłową ochronę stawu skokowo-goleniowego przed urazami skrętnymi. Podeszwa powinna być elastyczna, żeby amortyzować wstrząsy powstające podczas chodzenia, biegania itp., zapiętka powinna być dostatecznie szeroka i miękka; 

5) stosowanie programu regeneracji powysiłkowej, w skład której można zaliczyć między innymi zabiegi wodolecznictwa, krioterapii i laseroterapii, które mają działanie poprawiające ukrwienie tkanek oraz stymulację odbudowy kolagenu. Aby zwiększyć elastyczność ścięgna i poprawić jego ukrwienie można również stosować zabiegi masażu sportowego i ćwiczenia odtwarzające prawidłowe wzorce ruchowe i torebkowe [5].

 

P o d s u m o w a n i e 

Ścięgno Achillesa jest ważną strukturą wchodzącą w skład mięśni posturalnych. Pomimo tego, że przyczyny, mechanizm powstawania urazów oraz sposoby leczenie są dość dobrze poznane i opisane w literaturze fachowej, pełen powrót funkcji i sprawności po uszkodzeniu ścięgna Achillesa nadal nastręcza wiele problemów [25]. Do krytycznych czynników, które mogą wpływać na proces leczenia należą między innymi: zmiany naczyniowe, które są pochodną samego leczenia operacyjnego i słabego unaczynienia tej okolicy ciała [26], występowanie długiego ramienia dźwigni podczas przenoszenia masy ciała na przodostopie (występujące siły są składową masy ciał i reakcji podłoża), a także ryzyko dalszego uszkadzania struktur ścięgna podczas poruszania się - praktycznie nie ma możliwości skutecznego odciążenia ścięgna Achillesa bez konieczności wyłączenia możliwości lokomocyjnych. W ostatnich latach obserwuje się gwałtowny wzrost liczby osób uprawiających sport lub swoistą modę na uprawianie aktywności sportowych. Owa tendencja jest jak najbardziej właściwa i godna pochwały, jednak nie należy zapominać, że przed podjęciem aktywności sportowej bez względu na jej rodzaj, warto uwzględnić szereg czynników, które mogą negatywnie odbijać się na zdrowiu osoby, która podejmuje aktywność fizyczną. Schorzenia współtowarzyszące, wcześniej doznane urazy, biomechanika ciała, masa własna ćwiczącego, rodzaj dyscypliny sportowej, obciążenia treningowe i ich częstotliwość, to tylko niektóre z czynników, które mogą predysponować do powstania urazu [27]. Stany przeciążeniowe i zapalne w obrębie ścięgna Achillesa zdarzają się dość często, a nieleczone mogą prowadzić do dalszych komplikacji, włączając w to również całkowite zerwanie ścięgna. Prawidłowo dobrane leczenie uszkodzeń/zerwań ścięgna Achillesa umożliwia powrót do pełnej sprawności jedynie w przypadku reżimowego stosowania zaleceń obejmujących leczenie usprawniające i profilaktykę zapobiegającą ponownym urazom [28, 29]. W przypadku całkowitego zerwania ścięgna Achillesa metodą leczenia z wyboru (bez wyraźnych przeciwwskazań natury medycznej) powinno być leczenie operacyjne, które umożliwia powrót do pełnej sprawności fizycznej i funkcjonalnej. Program usprawniania po leczeniu operacyjnym powinien bazować na sztywnych wytycznych, które w niewielkim stopniu można modyfikować ze względu na osobnicze cechy chorego, jego możliwości motoryczne i upodobania zawodnicze, które dotyczą uprawianej dyscypliny sportowej [30, 31]. Bez względu na dobre samopoczucie chorego i jego predyspozycje ruchowe należy pamiętać, że proces leczenia ścięgna Achillesa, a także jego wytrzymałość mechaniczna, w pierwszej kolejności zależą od prawidłowego wygojenia się ścięgna i jego przebudowy, a dopiero kolejno od programu leczenia usprawniającego. Leczenie urazów ścięgna Achillesa jest procesem złożonym i wymaga racjonalnego postępowania w oparciu o wiedzę medyczną, doświadczenie kliniczne, a także znajomość kinezjologii z uwzględnieniem szczegółowych sytuacji mogących hamować proces leczenia - wymaga roztropności i czasu. 

 

 

 

B i b l i o g r a f i a 

1. Kubiak Z.: Mitologia Greków i Rzymian, wyd. Znak, Warszawa 1999, s. 510- 518. 

2. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka, t. 1, wyd. PZWL, Warszawa 1990, s. 900- 901. 

3. Podgórski M., Nowak K.: Zerwania ścięgna Achillesa- w świetle informacji zawartych w literaturze specjalistycznej, Kwartalnik Ortopedyczny, 2012, 2, s. 157- 158. 

4. Kapandji A. I.: Anatomia funkcjonalna stawów, t. 2, wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, s. 222- 226. 

5. Strojek K. i in.: Etiologia i patomechanizm uszkodzenia ścięgna Achillesa, Journal of Education, Health and Sport, 2016, 6, 11, s. 157. 

6. Bober T., Zawadzki J.: Biomechanika układu ruchu człowieka, wyd. BK, Wrocław 2003, s. 99. 

7. Waterston S.W., Maffulli N., Even S. W.: Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: basic science and some aspects of clinical practice, British Journal of Sports Medicine, 1997, 31,4, s. 289. 

8. Paczesny Ł.: Uszkodzenia ścięgna Achillesa, (w:) Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja, red. nauk. J. Kruczyński, A. Szulc, wyd. PZWL, Warszawa 2015, s. 132. 

9. Wiecheć M., Książek- Czekaj A.: Fizjoterapia w przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego, czyli ścięgna Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2014, 55, s. 36- 38. 

10. Tiffert M.: Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2011, 13, s. 28. 

11. Wierciak A.: Formy leczenia zachowawczego przewlekłej tendinopatii Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2010, 10, s. 47. 

12. Tsai W. C., Tang F. T., Hsu C. C. i in., Ibuprofeninhibition of tendoncellproliferation and upregulation of the cyclinkinase inhibitor, Journal of Orthopaedic Research, 2004, 22, 3, s. 586–591. 

13. Flint J. H., Wade A. M., Giuliani J., Rue J. P.: Defining the terms acute and chronic in orthopaedic sports injuries: a systematic review, The American Journal of Sports Medicine, 2014, 42, 1, s. 235-41, dostęp: 27.02.2018. 

14. Chochowska M. i in.: Ocena skuteczności leczenia zachowawczego pacjenta z zespołem Haglundaopis przypadku, Hygeia Public Health 2013, 48, 1, s. 86. 

15. https://farmacja.pl/edukacja/fluorochinolony-fda-ostrzega, dostęp: 03.12.2016. 

16. Brukner P., Khan K.: Kliniczna medycyna sportowa, wyd. DB Publishing , Warszawa 2009, s. 598- 599. 

17. Lemiesz G. i in.: Postępowanie rehabilitacyjne w przypadku zszycia ścięgna Achillesa, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2013, 40, s. 40. 

18. Czamara A.: Postępowanie fizjoterapeutyczne po operacji całkowitego zerwania ścięgna Achillesa, The Journal of Orthopaedics Trauma Surgery & Realated Research, 2007, 1, 5, s. 76. 

19. Lorkowski J., Hładki W.: Ocena wyników leczenia operacyjnego metodą małoinwazyjną zerwania ścięgna Achillesa, Ostry dyżur, 2011, t. 4, 3- 4, s. 102. 

20. Webb J. M., Bannister G. C.: Percutaneous repair of the ruptured tendo Achillis, The Journal of Bone & Joint Surgery, 1999, s. 879. 

21. http://sciegnoachillesa.cba.pl/metody_leczenia.html, dostęp: 04.12.2016. 

22. http://trenerbiegania.pl/blog/rozciaganie-dynamiczne-przed-bieganiem-6-podstawowychcwiczen, dostęp: 04.12.2016. 

23. http://www.arturpacek.pl/rozciaganie-dynamiczne-vs-rozciaganie-statyczne/, dostęp: 04.12.2016. 

24. Lemiesz G. i in.: Rolka i jej szerokie możliwości zastosowań w sporcie i rehabilitacji, Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja, 2015, 59, s. 26. 

25. Nannini C. C.: Achilles Tendon Rupture, http://www.emedicinehealth.com/achilles_tendon_rupture/article_em.htm, dostęp: 28.03.2017. 

26. Möller M. i in.: Acute rupture of tendo Achillis. A prospective, randomized study of comparison between surgical and non- surgical treatment, The Journal of Bone & Joint Surgery, 2001, 83, 6, s. 847.

27. Kearney R. S. i in.: Achilles tendon rupture rehabilitation. A mixed methods investigation of current practice among orthopaedic surgeons in the United Kingdom, Bone & Joint Research, 2015, 4,4, s. 68. 

28. Bhimji S. S.: Achilles Tendon Rupture,http://www.medicinenet.com/achilles_tendon_ rupture/ article.htm, dostęp: 28.03.2017. 

29. Rehabilitation Guidelines for Achilles Tendon Repair, http://www.uwhealth.org/files/uwhealth/ docs/sportsmed/SM41576_AchillesTendonProtocol.pdf, dostęp: 28.03.2017. 

30. Achilles tendon repair rehab protocol, http://www.stoneclinic.com/achilles-tendon-repair-rehabprotocol, dostęp: 28.03.2017. 

31. Zellers J. A. i in.: Case report from acute Achilles tendon rupture to return to play- a case report evaluating recovery of tendon structure, mechanical properties, clinical and functional outcomes, The International Journal of Sports Physical Therapy, 2016, 11, 7, s. 1152.