WSTĘP

Zespół  zamrożonego  barku  uważany  jest  za  chorobę  cywilizacyjną,  gdyż dotyka  znacznej  części  społeczeństwa,  a  na  przestrzeni  lat  obserwowane  jest  stopniowe obniżanie się wieku pacjentów dotkniętych tę chorobą. 

Zespół  zamrożonego  barku  jest  chorobą  o  podłożu  idiopatycznym.  Należy  do najczęstszych  dysfunkcji  obręczy  kończyny  górnej  (wśród  dolegliwości  kończyny  górnej uważana jest za drugą, co do częstości występowania, przyczynę zgłoszeń do lekarzy POZ), a grupą najbardziej narażoną jest grupa osób po 40.roku życia, wśród której dominuje płeć żeńska.  Obserwuje  się  także  wzrost  zachorowalności  wśród  osób  czynnie  amatorsko  lub zawodowo uprawiających sport. 

Choroba  ta  przebiega  w  trzech  następujących  po  sobie  etapach:  fazy  bólu (zamrażania), fazy sztywności (fazy zamrożenia) oraz fazy topnienia (rozmrażania).   Zespół zamrożonego barku jest chorobą idiopatyczną, przebiegającą z wieloma dolegliwościami, ale jednym  z  najbardziej  charakterystycznych  i  pierwszych  objawów  jest  ból,  który  zmusza chorego do konsultacji lekarskiej. Warto podkreślić, że dolegliwość ta może być całkowicie uleczalna.

Cel pracy: Celem pracy jest przegląd aktualnego piśmiennictwa na temat dostępnych metod fizjoterapii stosowanych w zespole zamrożonego barku.

Wnioski: Procedura  lecznicza  obejmuje  farmakoterapię  oraz  fizjoterapię.Istnieje wiele  metod  fizjoterapeutycznych  mających  zastosowanie  w  zespole  zamrożonego barku. Wśród  nich  najczęściej  spotykanymi  jest  kinezyterapia,  kinesiotaping,  krioterapia, laseroterapia, prądy Traeberta, jonoforeza, pole magnetyczne, ultradźwięki,  masaż, terapia manualna oraz –coraz częściej-terapia skojarzona. 

Słowa kluczowe:Fizjoterapia, zespół zamrożonego barku

 

WPROWADZENIE

Dolegliwości  bólowe  okolicy  stawu  barkowego  określane  są  mianem  zespołu zamrożonego  barku.  Są  jednymi  z  najczęstszych  dysfunkcji  obręczy  kończyny  górnej  i stanowią drugą co do częstotliwości przyczynę zgłoszeń do lekarzy rodzinnych[1,2].

Zespół  zamrożonego  barku  jest  chorobą  idiopatyczną,  przebiegającą  z  wieloma dolegliwościami, ale jednym z najbardziej charakterystycznych i pierwszych objawów jest ból,  który  zmusza  chorego  do  konsultacji  lekarskiej.  Jego  lokalizacja  i  natężenie  zależy głównie od miejsca występowania urazu oraz od pojawienia się odczynu zapalnego. [2-4].

Zazwyczaj ból pojawia się samoistnie, promieniuje do dystalnych części kończyny górnej, charakterystyczne jest także stałe lub okresowe pobolewanie w przedniej i bocznej części ramienia oraz w okolicy podbarkowej. Oprócz dolegliwości bólowych pacjenci skarżą się na ograniczenia  ruchomości,  zazwyczaj  zaczynające  się  od  ograniczenia  ruchu  odwodzenia, rotacji wewnętrznej oraz zakresu ruchu zginania w stawie barkowym. Występuje również wzrost  lokalnego  napięcia  mięśniowego,  który  także  negatywnie  wpływa  na  zakresy ruchomości oraz zwiększa dolegliwości bólowe [5,6].

Zespół zamrożonego barku zaliczany jest do chorób przeciążeniowych, za możliwe przyczyny  jego  występowania  podaje  się  wykonywanie  takich  samych  czynności  dłuższy czas. Dlatego do grupy najbardziej narażonej na występowanie tego schorzenia zalicza się osoby czynnie uprawiające sport ( zarówno w sposób amatorski, jak i zawodowy). Dominuje płeć żeńska oraz osoby po 40.roku życia [7-15].

Wśród przyczyn wymienia się także nagromadzenie mikrourazów więzadeł, zapalenie ścięgien,  zapalenie  kaletki  maziowej,  nagromadzenie  produktów  przemiany  materii, zwichnięcie  stawu  barkowego,  długotrwałe  unieruchomienie.  Również  zaburzona biomechanika  stawu  barkowego  oraz  nieprawidłowa  postawa  ciała  zwiększa prawdopodobieństwo zapadnięcia na zespół zamrożonego barku [2,16-22].

Zazwyczaj w diagnostyce zespołu zamrożonego barku stosuje się test szufladki przedniej, test  szufladki  tylnej,  test  startu,  test  ciasnoty  Neera,  test  Jobe’a,  test  mięśnia nadgrzebieniowego, test bolesnego łuku, palm up test, test mięśnia podgrzebieniowego oraz  test mięśnia podłopatkowego [16,23,24].

W  miarę  możliwości  stosuje  się  leczenie  nieoperacyjne  oraz  profilaktykę,  która zapobiega postępującemu ograniczeniu ruchomości. Gdy kompleksowe i długotrwałe leczenie nie przynosi pożądanych rezultatów, należy rozważyć leczenie operacyjne, które może być przeprowadzone metodą otwartą lub artroskopową. Metody te są inwazyjne, dlatego niezwykle ważne jest kontynuowanie rehabilitacji po leczeniu operacyjnym [25-27].

Zazwyczaj choroba ta przebiega w trzech następujących po sobie etapach: fazy bólu (zamrażania), fazy sztywności (fazy zamrożenia) oraz fazy topnienia (rozmrażania).Faza zamrażania uznawana jest za najbardziej uciążliwą ze względu na towarzyszący jej ból. Niektórzy chorzy wskazują na najwyższą wartość w 10-cio  stopniowej  skali  VAS (wizualno-analogowa   subiektywna   skala   bólu).   W   tym   okresie   chory   ma   problemy z wykonywaniem czynności dnia codziennego oraz ze spaniem. Najczęściej  wprowadzona zostaje farmakoterapia-chorzy zażywają leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, nie stosuje się na tym etapie klasycznej rehabilitacji.  W  fazie sztywności (zamrożenia) następuje stopniowe zmniejszanie  się  dolegliwości  bólowych,  jednakże  większość  chorych  w  tym  okresie zmuszona  jest to  zrezygnowania  z  pracy  ze  względu  na  postępującą  sztywność  w  stawie barkowym oraz zmniejszający się zakres ruchomości. Na tym  etapie  dochodzi  do  zaników mięśniowych, a tym samym do osłabienia siły mięśniowej. W tym czasie kontynuowana jest farmakoterapia, a chory powinien być zachęcany do możliwie częstego używania kończyny górnej. Należy wprowadzić kinezyterapię, jednakże ćwiczenia powinny być wykonywane do odczucia  bólu,  gdyż  zbyt  intensywne  wykonywanie  ćwiczeń,  ćwiczenia  siłowe  oraz mechaniczne obciążanie kończyny może spowolnić regenerację, a w skrajnych przypadkach zwiększyć  nasilenie  objawów.  Trzecia  faza  (faza  topnienia,  rozmrożenia)  trwa  najdłużej, zazwyczaj  od  12  do  36  miesięcy.  W  tej  fazie  następuje  powolny,  stopniowy  powrót utraconych funkcji stawu barkowego. W tym okresie należy edukować pacjenta w zakresie prawidłowych  wzorców  ruchowych  oraz  należy  stosować  ćwiczenia wykorzystujące  siłę grawitacji. Na tym etapie można również kontynuować stosowanie farmakoterapii[22,28,29].

 

FIZJOTERAPIA W ZESPOLE ZAMROŻONEGO BARKU

Leczenie  syndromu  zamrożonego  barku  niesie  ze  sobą  trudności  ze  względu  na złożoność  kompleksu  barkowego.  Niezwykle  ważne  w tej  sytuacji  staje  się  indywidualne podejście do pacjenta. Należy również chorego uświadomić o przebiegu procesu leczenia [29,30].

Istnieje  wiele  metod  fizjoterapeutycznych  mających  zastosowanie  w  zespole zamrożonego barku. Wśród nich najczęściej spotykanymi jest kinezyterapia, masaż, terapia manualna,   terapia   skojarzona,   kinesiotaping,   pole magnetyczne, krioterapia,   jonoforeza,  laseroterapia, prądy Traeberta oraz ultradźwięki [31-35].

Kinezyterapia  ma  korzystny  wpływ  na  zwiększeniezakresu  ruchomości  w  stawie barkowym, na przyrost mięśni stawu barkowego oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych . Pacjent powinien być zachęcany do możliwie czynnych ćwiczeń, które nie będą przekraczały progu odczuwania bólu. Ćwiczenia mogą odbywać się z przyrządami i przyborami: laskami gimnastycznymi,  piłeczkami,  poduszkami  sensomotorycznymi,  kółkami  oraz  piłkami szwajcarskimi.  W  celu  wzmocnienia  siły  mięśniowej  można  wprowadzić  ćwiczenia izometryczne, które polegają na zmianie napięcia mięśniowego bez zmiany długości mięśni. Ważne jest, by ćwiczenia nie wywoływały dolegliwości bólowych [36-37].

Masaż stosowany w zespole zamrożonego barku zmniejsza charakterystyczne dla tej choroby napięcie mięśniowe oraz poprawia przesuwalności tkanek względem siebie. Musi być dobrany indywidualnie do pacjenta w zależności od etapu choroby [38].

W  terapii  manualnej  stosowane  są  metody  mające  na  celu  mobilizację  układu stawowego, mięśniowego oraz nerwowego. Najczęściej stosuje się mobilizację, czyli krótkie, gwałtowne przekroczenie fizjologicznego zakresu ruchomości, która przynosi dobre efekty wleczeniu zaburzeń czynnościowych stawu [39,40].

Terapia  skojarzona  polega  na  łączeniu  ze  sobą  jednoczesnego  oddziaływania  fal ultradźwiękowych  oraz  elektrostymulacji.  W  czasie zabiegu  stosuje  się odpowiednio modulowane  fale  ultradźwiękowe  oraz  mikroprądy (zazwyczaj  prądy  niskiej  i  średniej częstotliwości lub prądy TENS). Poprzez to uzyskuje się działanie przekrwienne, odżywcze, rozluźniające oraz przeciwbólowe. Przezskórna stymulacja nerwów oraz mięśni przyspiesza również  regenerację.  Zazwyczaj  w  miejscu  bólu  umieszcza  się  katodę  i  w  tym  miejscu następuje  stymulacja  wysokonapięciowa  połączona  z  ultradźwiękami  (sugerowana częstotliwość to 1 MHz, dawka 0,7 W/cm2 jest uważana za dawkę średnią,  a tym samym optymalną  dla  osiągnięcia zamierzonego  efektu,  współczynnik  wypełnienia wynosi  1:5). Natomiast anodę umieszcza się obwodowo pod kątem dolny łopatki [41-43].

Kinesiotaping  jest  metodą  plastrowania  dynamicznego,  która –odpowiednio zaaplikowana-ma  działanie  przeciwbólowe,  funkcjonalne,  przeciwobrzękowe  (usprawnia krążenie krwi i chłonki, zmniejsza zastoje tkankowe). Prawidłowo naklejone plastry mogą spowodować  wzrost  siły  mięśniowej  o 24%,  a  także  zwiększyć  o  10%  zakresy  ruchów wstawach, szczególnie ruch zgięcia i wyprostu [44,45].

W polu magnetycznym stosuje się częstotliwość 1-5  Hz  w  stanie  ostrym,  -20  Hz wstanie  podostrym  oraz  20-50 Hz w stanie przewlekłym syndromu zamrożonego barku. Wartość indukcji magnetycznej waha się od 5 Gaussów w stanie ostrym do 100 Gaussów w stanie przewlekłym. Zazwyczaj w schorzeniach stawu barkowego stosuje się podwójne dyski, gdyż obszar działania solenoidu nie jest tak precyzyjny. Wolnozmienne pole magnetyczne wykazuje    szerokie  spektrum  właściwości-działa  przeciwbólowo,  przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo oraz przyspiesza regenerację tkanek [32].Zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchomości w stawie barkowym można uzyskać również poprzez stosowanie krioterapii,  czyli  leczenia  zimnem. Krioterapia stosowana jest zarówno w ostrym, jak i przewlekłym etapie zapalenia tkanek [31]. Aby zabieg  był skuteczny,  należy go powtarzać 2 do 3 razy dziennie, a odstępy  między zabiegami powinny wynosić 3 godziny.  Udowodnione zostało, że najlepsze efekty uzyskuje się stosując naprzemiennie krioterapię oraz okłady typu cold-pack.  Po  zabiegach  z  zakresu zimnolecznictwa  korzystne  jest  wykonywanie  ćwiczeń  izometrycznych  mięśnia naramiennego oraz stożka rotatorów. Można również wykonać mobilizację łopatki [46,47].

Jonoforezę w zespole zamrożonego barku stosuje się w przypadku stanów zapalnych pochewek ścięgnistych, tkanek miękkich oraz w stanach pourazowych. Zazwyczaj elektrody ułożone są przednio-tylko  lub w okolicy wyrostka barkowego i na  bocznej stronie ramienia. Spod elektrod pod wpływem prądu stałego następuje dysocjacja leków oraz ich miejscowe wchłanianie do organizmu [41].W laseroterapii stosuje się wiązkę światła, która działa na ściśle określony obszar. Zabiegi  z tego zakresu przeprowadza się we wczesnym oraz przewlekłym etapie choroby. Laseroterapia    spowalnia    procesy    degeneracyjne     i martwicze  w  tkankach,  działa przeciwbólowo,  przeciwobrzękowo  oraz  wazodylatacyjnie  Zwiększa  syntezę  włókien kolagenowych,  przyspiesza metabolizm komórkowy, regenerację komórek a także poprawia trofikę tkanek oraz pobudza ich gojenie [42].

Prądy  Treaberta  działają  silnie  przeciwbólowo  zgodnie  z  regułą  bramki  kontrolnej Walla iMelzaca. Dodatkowo efekt przeciwbólowy zwiększany jest przez powstające podczas przepływu prądu drżenie  i wibrację  mięśni. Dzięki temu osiąga się normalizację  napięcia mięśniowego, rozluźnienie przykurczy oraz zwiększenie zakresu ruchomości. W zabiegu tym wykorzystywany jest prąd jednokierunkowy o częstotliwości średniej ok. 143 Hz [41,48,49].

Również  ultradźwięki  mają  silne  działanie  przeciwbólowe,  przeciwzapalne, przeciwobrzękowe  oraz  zmniejszają  napięcie  mięśniowe.  Działają  one  na  zasadzie odwróconego  zjawiska  piezoelektrycznego,  stosowane  są  w  nich  fale  o  częstotliwości wyższej niż 20000 Hz. Podczas zabiegu dochodzi do zjawiska mikromasażu oraz do zmian termicznych poprzez pobudzenie komórek do ruchu i wytworzenia ciepła [41].

 

PODSUMOWANIE

Procedura lecznicza obejmuje farmakoterapię oraz fizjoterapię.Istniejewiele  metod fizjoterapeutycznych  mających  zastosowanie  w  zespole  zamrożonego  barku.  Wśród  nich najczęściej  spotykanymi  jest  kinezyterapia,  masaż,  terapia  manualna,  terapia  skojarzona, kinesiotaping, pole magnetyczne, krioterapia, jonoforeza,  laseroterapia, prądy Traeberta oraz ultradźwięki. Proponowane  metody  fizjoterapeutyczne działają przeciwbólowo, zwiększają zakresy ruchomości w stawie barkowym (wpływając na funkcjonowanie fizyczne, psychiczne oraz zawodowe pacjenta), normalizują napięcie mięśniowe, wzmacniają mięśnie, wzmacniają więzadła,  poprawiają  propriocepcję,  odciążają,  usprawniają  krążenie  krwi  i  chłonki, zmniejszają zastoje. Odpowiednio do etapu choroby dobrana fizjoterapia zmniejsza również istniejący stan zapalny, działa przeciwobrzękowo, wazodylatacyjnie,  poprawia trofikę oraz regeneruje stan tkanek miękkich [29-49].

 

 

Piśmiennictwo

*Burbank KM, Stevenson J H, Czarnecki GR, Dorfman J. Przewlekły ból barku. Lekarz Rodzinny 2007;9(133):860-9. 

*Lisiński P, Samborski W. Czynniki warunkujące powstanie i rozwój zespołu bolesnego barku. Nowiny Lekarskie 2007;76 (2):99-102. 

*Hilger  M.:  Ból  przewlekły-problem  medyczny  i  społeczny.  Przewodnik Lekarza, 2002, 5, 1/2, 6-11

*Ronikier  A.  (  red.)  :  Diagnostyka  funkcjonalna  w  fizjoterapii  ,  Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa, 2012, ISBN: 978-83-200-4330-3

*Białoszewski D., Zaborowski G.: Przydatność terapii manualnej w rehabilitacji pacjentów  z  przewlekłym  uszkodzeniem  stożka rotatorów  stawu  ramiennego.  Doniesienie wstępne; Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja2011; 13

*Przekwas P. Idychowska  A., Skalska–Izdebska R., Pawłowski Z.: Przydatność bodźców fizykalnych w leczeniu dolegliwości bólowych zespołu bolesnego barku.Fizjoter Pol. 2003, 1, 3, 77–82.

*Jeka S. Reumatyzm tkanek miękkich. Reumatologia 2012; 50 (2):166-76. 

*Krukowska  J,  Zbrzezna  B,  Czernicki  J.  Wpływ  krioterapii  na  wyniki fizjoterapii  chorych  z  zespołem  bolesnego  barku.  Fizjoterapia2009;17:4. DOI 10.2478v10109-010-0035-6, 19-27 ISSN 1230-8323

*Kassolik  K.,  Andrzejewski  W.,  Trzęsicka  E.,  Ostrowska  B.:    Ocena skuteczności masażu medycznego w zespole bolesnego barku. Fizjot. Pol. 2005, 5, 2, 201–206.

*Van der Windt D. A., Koes B. W. et al. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient’s characteristic and management. Ann. Rheum., 1995, 10, 54, 959-964

*Samborski  W,  Terapia  zespołów  bólowych  z  grupy  reumatyzmu  tkanek miękkich. Przew. Lekarza 51-4. 

*Lauterbach  G.  Rehabilitacja  barku  sportowca.  Med  Sportiva  1998;  vol.2, no.3:21-26

*Jens Ivar Brox. Ból barku. Med Prakt Chir 2005;3:18-32

*Tugwell   P.: Opracowane   przez   Panel   Filadelfijski   oparte   na   dowodach naukowych  wytyczne  postępowania  klinicznego  dotyczące  wybranych  interwencji rehabilitacyjnych w bólach barku. Reh. Med. 2002, 6, 83–90.

*Bartoft E.S.: Zespół bolesnego barku z punktu widzenia fizjoterapeutycznego –przegląd literatury. Reh. Med. 2002, 6, 52–80

*Lesiak  A.  Zespół  bolesnego  barku –patofizjologia   i   patobiomechanika. Rehabilitacja Medyczna, 2002, 6, nr spec., 7-19

*Farland M.C., “Examination of the shoulder: the complete guide”, Thieme, New York 2005, s. 45

*Rockwood C.A., Matsen F. A. “The shoulder”, Saunders Elsevier, Philadelphia 2009, s. 468

*Szulc  A.  „Wiktora  Degi  ortopedia  i  rehabilitacja  tom1-2”,  Wydawnictwo Lekarsie PZWL, Warszawa 2003, s. 58

*Dziak A. Bolesny bark jako następstwo wad wrodzonych, urazów, eksploatacji podczas  uprawiania  sportu  i  w  pracy  zawodowej  oraz  zmian  wstecznych  i  chorobowych zespołów tkankowych i narządowych. Med Sportiva 2003; 7(2): 81-92

*Piechura J, Skrzek A, Rożek K, Wróbel E. Zastosowanie zabiegów krioterapii miejscowej w terapii osób z zespołem bolesnego barku. Fizjoterapia 2010;18(1):19-25. 

*Łyp M., Maciak W., Cabak A., Ogonowski A.: Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego a zespół bolesnego barku. FizjoterPol. 2006, 6, 51–57.

*Szapel  K.  Zespół  bolesnego   barku-diagnostyka   i   terapia.   Warszawa; Wydawnictwo Young Therapist, 2007

*Buckup  K.  Testy  kliniczne  w  badaniu  kości,  stawów  i  mięśni.  Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 1997

*Wilk K.E., Reinold M.K., Andrews J.R., „The athlete’s shoulder”, Churchill Livingstone,Philadephia 2008, s. 78-81

*Dziak A., Tayara S. H., „Urazy i uszkodzenia w sporcie”, Kasper, Kraków 2000

*Jaruga M, Manikowski W, Romanowski L, Lubiatowski P, Spławski R, Jaruga M. Zasady postępowania usprawniającego przed i pooperacyjnego w leczeniu artroskopowym dolegliwości bólowych barku. Ortop Traumatol Rehab 2003;4:469-474

*Szyluk  K,  Jasiński  A,  Koczy  B,  Widuchowski  W,  Widuchowski  J.  Zespół ciasnoty  przestrzeni  podbarkowej–najczęstsza przyczyna zespołu bolesnego barku. Pol Merk Lek 2008;25(146):179. 

*Ellenbecker  T.  S.,  „Shoulder  rehabilitation.  Non-operative  Treatment”, Thieme, New York 2011, s 39-45

*Żak M. Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. Gerontol. Pol. 2000; 8: 12–18.

*Solem  Berlot  E.  Zespół  bolesnego  barku  z  punktu  widzenia fizjoterapeutycznego-przegląd literatury. Rehabil Med 2002; 6:10-17

*Grymel-Kulesza E., Polak A., Kubacki J., Skrzep-Poloczek B., Król P. Wpływ kompleksowej terapii obejmującej ćwiczenia czynne, masaż, krioterapię oraz łączne działanie ultradźwięków  i  prądu  elektrycznego  w  leczeniu  uszkodzeń  pierścienia  rotatorów. Fizjoterapia Polska, 2007, 7, 2, 107-123

*Szczegielniak  J.  Wpływ  elektrostymulacji  na  poprawę  ruchomości  stawu barkowego u chorych z zespołem bolesnego barku., Fizjoterapia; 1996; 4:3, 6-7

*Hanger-Derengowska  M.  i  wsp.  Kompleksowość  i  różnorodność  procesu rehabilitacji w przypadłości  współczesnego człowieka, czyli zespół bolesnego barku. Fam Med Primary Care Rev 2009; 3: 611-615.