Streszczenie 

Przewlekła choroba żylna (PChŻ) stanowi coraz większy problem społeczny i medyczny. W Polsce PChŻ dotyka około 50% kobiet oraz 40% mężczyzn. Leczenie PChŻ obejmuje postępowanie zachowawcze, w tym zmianę stylu życia, kompresjoterapię i farmakoterapię oraz leczenie zabiegowe. Zmiana stylu życia powinna uwzględniać zmianę pozycji w trakcie spoczynku – snu, aktywność ruchową oraz zastosowanie fizjoterapii. Natomiast komprejsoterapia jest najbardziej skuteczną i jednocześnie zbyt rzadko stosowaną metodą samoleczenia w PChŻ. Jest to również metoda, której pacjenci często nie akceptują nawet po odpowiednim instruktażu przeprowadzonym przez lekarza. Bardziej preferowaną metodą leczenia niż kompresjoterapia jest farmakoterapia. Leki stosowane w leczeniu PChŻ są lekami typu OTC (dostępne bez recepty). Skuteczność samoleczenia wzrasta, gdy pacjent jest odpowiednio poinstruowany o metodach, częstości i długości stosowania samoleczenia przez lekarza. Edukacja pacjentów z obciążeniem rodzinnym i na etapie wczesnych stadiów PChŻ może przyczynić się do opóźnienia postępu choroby i może zmniejszyć liczbę chorych ze zmianami zaawansowanymi. 

Słowa kluczowe: samoleczenie, przewlekła choroba żylna, kompresjoterapia, farmakoterapia. 

 

Wstęp 

Przewlekła choroba żylna (PChŻ) obejmuje takie jednostki chorobowe, jak: choroba żylakowa, zespół pozakrzepowy, pierwotną niewydolność zastawek żylnych oraz zespoły uciskowe. Podłożem tej jednostki chorobowej jest nadciśnienie żylne w kończynach dolnych [1]. Choroba ta nie jest uleczalna, ale można zwolnić lub nawet zatrzymać jej rozwój pod warunkiem, że zostanie ona odpowiednio wcześnie zdiagnozowana i leczona [2]. 

Do najczęstszych objawów PChŻ zaliczamy uczucie ciężkich nóg, skurcze i bóle łydek nasilające się podczas siedzenia i stania oraz w nocy, odczucie ciężkości kończyn dolnych, świądu, drętwienia, zespół niespokojnych nóg (restless legs syndrome). 

Objawy występujące u chorych z PChŻ nie są charakterystyczne wyłącznie dla tej jednostki chorobowej, jednakże można zauważyć pewne zależności związane z nasileniem objawów a czynnikami fizycznymi, które wpływają na chorego. Objawy PChŻ nasilają się wraz z upływem dnia, a wieczorem stają się często najbardziej odczuwalne. Większość chorych odczuwa nasilenie objawów wiosną i latem. Objawy PChŻ z większą częstością występują i nasilają się w dniu u osób z mniejszą aktywnością fizyczną, z powodu mniejszej efektywności pompy mięśniowej. Przesłanką wskazującą na rozwijanie się u pacjenta PChŻ jest również nieskuteczność niesteroidowych leków przeciwzapalnych i ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia objawów po zastosowaniu leków flebotropowych. 

Rozpatrując występowanie PChŻ w ujęciu globalnym, można stwierdzić, że najwyższy odsetek zachorowalności na PChŻ odnotowuje się w krajach wysoko uprzemysłowionych. We Francji jest to aż 62% kobiet i 22% mężczyzn, a w Stanach Zjednoczonych odpowiednio: 26–68% kobiet i 13–57% mężczyzn [3]. Natomiast w Polsce PChŻ dotyczy około 50% kobiet oraz 40% mężczyzn [4]. Do czynników ryzyka tej jednostki chorobowej należą: praca w pozycji stojącej i siedzącej, mało aktywny tryb życia, otyłość, przyjmowanie doustnie środków hormonalnych, stwierdzone przypadki PChŻ w rodzinie, płaskostopie, ciąża, wiek oraz płeć żeńska [4, 5]. 

Leczenie PChŻ obejmuje postępowanie zachowawcze (zmianę stylu życia, kompresjoterapię i farmakoterapię) oraz leczenie zabiegowe [6]. rozpoznanie PChŻ jest u większości chorych możliwe bez przeprowadzania dodatkowych badań, nawet przez osoby nie posiadające wykształcenia medycznego. Zaś dostępne poradniki medyczne i portale internetowe pozwalają na weryfikację rozpoznania i zdobycie informacji na temat dostępnych metod leczenia. Ze względu na ograniczoną dostępność poradni specjalistycznych część chorych decyduje się na samodzielne podjęcie leczenia. 

 

Samoleczenie PChŻ 

Zmiany stylu życia 

Zmiana stylu życia powinna obejmować wykształcenie u chorego pożądanych nawyków i zachowań, których celem jest poprawa stanu zdrowia. Zmiany powinny uwzględniać przede wszystkim pozycję w trakcie spoczynku/snu oraz aktywność ruchową. Pacjent powinien także unikać narażenia na wysokie temperatury, w tym również nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne. 

Zmiana stylu życia w aspekcie odpoczynku powinna skupiać się na redukcji ciśnienia żylnego przez elewację kończyn dolnych w trakcie spoczynku. unoszenie kończyn dolnych o 30° względem podłoża 3 razy w ciągu dnia na 20 minut zwiększa w nich przepływ krwi o 200%. Korzystny wpływ na przepływ żylny w kończynach dolnych ma również elewacja kończyn w okresie nocnego spoczynku o 10–20 cm. Warto podkreślić, że najbardziej korzystna jest zmiana konstrukcji łóżka tak, by całe ciało chorego spoczywało na równi pochyłej (różnica między poziomem położenia głowy i stóp powinna wynosić 10–20 cm). 

Chorzy na PChŻ nie powinni dopuszczać do przegrzania organizmu. Nadmierna, długotrwała ekspozycja na promienie słoneczne podczas „kąpieli” słonecznych powoduje niekorzystne rozszerzenie naczyń krwionośnych, które może indukować lub nasilać już istniejący stan zapalny. W sytuacji przegrzania należy zastosować zimny prysznic lub zanurzenia w zimnej kąpieli. Niska temperatura powoduje zwężenie światła naczyń krwionośnych oraz ma działanie przeciwzapalne. Powyższe zalecenia powinny mieć zastosowanie również w okresie ciąży. Ciąża powoduje zmiany hormonalne w organizmie kobiety, które przyczyniają się do zwiększenia nadciśnienia żylnego i rozwoju PChŻ. Najważniejsza jest retencja płynów w organizmie ciężarnej i utrudniony odpływ żylny związany ze wzrostem ciśnienia w obrębie jamy brzusznej. rozwijające się nadciśnienie żylne w okresie ciąży powoduje nadmierne poszerzenie żył, co może prowadzić do rozwoju PChŻ. Dla kobiet planujących ciążę, u których występuje ryzyko rozwoju PChŻ, korzystne jest, aby drugi i trzeci trymestr ciąży przypadał na chłodniejsze pory roku. 

Kolejnym sposobem samolecznia jest regularna aktywność fizyczna. Osoby, u których stwierdzono PChŻ powinny wykonywać proste ćwiczenia każdego dnia rano i wieczorem, które prowadzą do: aktywacji pompy żylnej, wzmocnienia mięśni oraz kompresji żył przez zwiększenie napięcia mięśni. Aktywacja mięśni przez uprawianie sportu powoduje zwiększenie odpływu żylnego oraz zmniejszenie obwodowego ciśnienia żylnego i wpływa korzystnie na stan zdrowia. 

Przykładowymi dyscyplinami sportu, które wywierają korzystny wpływ na przepływ krwi w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych, są: piesze wycieczki górskie, wspinaczki górskie, narciarstwo biegowe, bieganie, kolarstwo, pływanie, nurkowa- nie, aerobik wodny, taniec towarzyski. 

Wśród dyscyplin sportowych wyróżniamy takie, które nie mają negatywnego wpływu na stan zdrowia chorych na PChŻ. Należą do nich między innymi: kręgle, strzelectwo, żeglarstwo, podnoszenie ciężarów. Brak znacznego wpływu tych dyscyplin na zdrowie pacjentów z PChŻ wynika z ich statycznej natury. Niektóre dyscypliny sportu, takie jak: tenis, squash, piłka nożna, rugby czy sztuki walki, stanowią zagrożenie dla pacjentów z PChŻ, ponieważ cechują się dużym ryzykiem odniesienia kontuzji. 

Badania przeprowadzone przez Skavberg i wsp. dowodzą, że głównymi przyczynami małej aktywności fizycznej pacjentów z PChŻ są: ból, podeszły wiek chorych oraz duże rany, obrzęki nóg i niechęć pacjentów do odsłaniania kończyn. Samolecznie PChŻ w odniesieniu do aktywności fizycznej można podzielić na cztery grupy: 1) samozarządzanie (samolecznie; selfmanagment), 2) chęć pozostania normalnym (I wish to stay normal), 3) strach przed urazem (fear of injury) oraz instrukcja i wsparcie (instruction and support) [7]. 

W kategorii samozarządzania pacjent rozumie naturę PChŻ. Aktywność fizyczna jest długotrwałą metodą prewencji wtórnej i leczenia, a pacjent uruchamia indywidualną odpowiedzialność za nie- dopuszczenie do rozwoju choroby [7]. 

instrukcja i wsparcie. Do tej grupy zaliczani są pacjenci, którzy rozumieją, że istotą poprawy krążenia jest aktywność fizyczna. Chętnie inicjują uprawianie sportu, a motywacja do działania wynika również z troski o najbliższe otoczenie [7]. 

Chęć pozostania normalnym. Pacjenci z tej grupy nie chcą, aby ktokolwiek dowiedział się o ich schorzeniu. Osoby te nadal identyfikują się jako zdrowe. Pacjent chce zostać normalnym bez korzystania z pomocy medycznej. Aktywność fizycz- na postrzegana jest jako reduktor bólu, a nie jako długotrwała strategia przeciwko PChŻ [7]. 

W kolejnej kategorii – „strach przed urazem” – pacjenci przejawiali obawę przed aktywnością fizyczną, ponieważ postrzegają w niej ryzyko zwiększonego bólu i urazu. Ból jest rozumiany jako wyznacznik zdrowia, a pacjenci wyrażają opinię, że mniejszy ból odpowiada lepszemu zdrowiu. Niektórzy pacjenci twierdzą, że aktywność fizyczna zwiększy uczucie ich bólu [7]. 

 

Fizjoterapia 

Nie tylko uprawianie sportu oraz prowadzenie zdrowego trybu życia są skuteczne w leczeniu PChŻ. Innym sposobem jest fizjoterapia. Przeznaczona jest dla osób, u których PChŻ zdiagnozowano w stadium niewydolności żylnej (C3–C6). 

Fizjoterapia jest jedną z metod leczenia PChŻ, której celem jest pobudzanie pompy mięśniowej przez biomechaniczną stymulację. Przed skierowaniem na zabiegi fizjoterapeutyczne konieczne jest rozpoznanie PChŻ, a zwłaszcza ryzyka związanego z powstaniem zespołu pozakrzepowego. 

W ramach fizjoterapii w leczeniu PChŻ stosuje się kilka metod. Jedną z nich jest żylna rehabilitacja. Ten rodzaj terapii polega na 10–15 min. rozgrzewce, następnie ćwiczeniu na stepperze przez 20 min. (metoda rozwinięta przez m. Jüngera), a później kolejno 20 min. biegu oraz 10 min. odpoczynku z uniesionymi lekko kończynami. 

Inne sposoby to bierna gimnastyka, masaż kończyn dolnych, drenaż limfatyczny, przerywana kompresjoterapia oraz biomechaniczna stymulacja z użyciem oscylatora wysyłającego fale o częstotliwości od 18 do 36 hz zaaplikowanych na stopy pacjenta. 

Do metod leczenia PChŻ należy również balneoterapia. Badania naukowe wykazały, że zastosowanie leczniczych właściwości wody prowadzi do poprawy składu płynów ustrojowych znajdujących się w kończynach dolnych. Poprawia hemodynamikę, mikrokrążenie, utlenowanie hemoglobiny oraz przyspiesza krążenie w kończynach dolnych. 

 

Kompresjoterapia 

Ta metoda samoleczenia jest najbardziej skuteczną i jednocześnie zbyt rzadko stosowaną. Kompresjoterapia jest również zbyt rzadko zalecana przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w leczeniu PChŻ. Niestety jest to również metoda, której pacjenci (więcej niż 50%) nie akceptują nawet po odpowiednim instruktażu przeprowadzonym przez lekarza prowadzącego. 

W leczeniu PChŻ stosuje się dwa rodzaje kompresjoterapii: aktywną i bierną. Aktywna kompresjoterapia jest formą oddziaływania na tkanki kończyn dolnych. Stosuje się ją w trakcie spoczynku pacjenta oraz podczas aktywności ruchowej. metoda ta wykorzystuje podkolanówki, pończochy i rajstopy uciskowe, bandaże elastyczne. 

Pasywna kompresjoterapia jest zdefiniowana jako oddziaływanie na kończyny dolne pacjenta przez zastosowanie sztywnych lub lekko elastycznych stabilizatorów ortopedycznych. W trakcie spoczynku wywierają one niewielki nacisk na tkanki kończyn dolnych. W trakcie codziennej aktywności ruchowej zapewniają ciągły nacisk na wybrane tkanki. 

Celem zastosowania kompresjoterapii jest: zmniejszenie refluksu żylnego, nasilenie drenażu limfatycznego, zmniejszenie powstawania przesięku, redukcja obrzęków oraz zwiększenie przepły- wu włośniczkowego. Warty podkreślenia jest także fakt, że stosowanie kompresjoterapii znacznie obniża koszty opieki zdrowotnej [8]. 

Odpowiednią, a zarazem skuteczną kompresjoterapię można zastosować w każdym stadium PChŻ. metoda uciskowa z wykorzystaniem prawidłowo dobranych bandaży lub pończoch posiada również swoje wady (sytuacje sporadyczne), do których należą: 

– powstawanie pęcherzy, martwica palców oraz strony grzbietowej stopy (bardzo rzadko), 

– narażenie na infekcje grzybicze i bakteryjne
– reakcje alergiczne oraz irytacja powodowane kontaktem materiału, z którego został wykona- ny bandaż, ze skórą,
– kontuzje w trackie zakładania rajstop elastycznych. 

 

Farmakoterapia 

Ostatnią z omawianych metod leczenia i samoleczenia w PChŻ jest farmakoterapia. Wśród młodych ludzi jest to nadal preferowana metoda leczenia w porównaniu z kompresjoterapią [9]. Leki stosowane w leczeniu PChŻ są lekami typu OTC (over the counter), czyli dostępne bez recepty. 

Według badań przeprowadzonych przez marone i wsp. wynika, iż najczęstszymi metodami samoleczenia w populacji włoskiej jest farmakoterapia oraz kompresjoterapia. Kobiety częściej niż mężczyźni deklarują, że stosują różne metody. również w tej grupie badanych populacja kobiet wykazała się lepszym stanem wiedzy. może to wynikać z zaburzeń estetyki w wyglądzie kończyn dolnych, które są powodowane przez PChŻ [9]. 

Leki stosowane w leczeniu żylaków należą do grupy leków flebotropowych, które możemy podzielić na naturalne i syntetyczne [9]. 

Do najczęściej stosowanych i jednocześnie skutecznych leków należą preparaty diosminy, zwłaszcza diosminy zmikronizowanej. Lek ten działa przeciwzapalnie, ochronnie na naczynia żylne, zwiększa drenaż limfy w układzie limfatycznym. Ważną właściwością diosminy jest to, że jej metabolity nie posiadają działania toksycznego, mutagennego i kancerogennego [10]. Pomimo tego preparatów diosminy nie powinno stosować się w trakcie I trymestru ciąży oraz w okresie karmienia piersią [11]. 

Do innych często stosowanych leków zaliczamy: wyciągi ruszczyka kolczastego i nasion kasztanowca oraz escynę. rzadko stosowane są obecnie preparaty trokserutyny [12]. 

Samoleczenie nie obejmuje stosowania leków moczopędnych, które dostępne są jedynie na receptę. Ich korzystne działanie wynika z faktu, że wielu chorych z PChŻ cierpi również na zastoinową niewydolność serca, która powoduje wzrost centralnego ciśnienia żylnego i nasila nadciśnienie żylne w kończynach dolnych. Stwarza to również trudności w odróżnieniu stadium C2 i C3 [12]. 

 

Samoleczenie PChŻ w odniesieniu do innych jednostek chorobowych 

Podejmując tematykę samoleczenia w PChŻ, należy przeanalizować występowanie tego zjawiska w odniesieniu do innych jednostek chorobowych. W Wielkiej Brytanii 64% klientów brytyjskich aptek dokonuje zakupu leków homeopatycznych z własnej inicjatywy, a 60% z nich deklaruje, że zażywanie leków homeopatycznych jest jedyną formą samoleczenia każdej z dolegliwości [13]. 

Według badań przeprowadzonych przez Bożydło i wsp. na temat stosowania leków OTC, 71% respondentów przyjmuje leki bez konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W grupie badanych częstsze próby samolecznia podejmowały osoby z wykształceniem średnim lub wyższym [14]. 

Według Valleranda i wsp., 75% respondentów z przewlekłymi bólami głowy w ramach samoleczenia korzysta z leków OTC. W badaniu tym zauważono, że stopień edukacji nie ma znaczenia przy wyborze leków OTC, których celem zastosowania była eliminacja lub zmniejszenie bólu [15]. 

Badanie przeprowadzone w Polsce przez Centrum Badań Opinii Społecznej wykazało, że wraz ze stopniem wykształcenia respondentów wzrasta odsetek deklarujących stosowanie leków OTC, sięgając 80% [16]. Natomiast w grupie młodszych respondentów, którymi byli studenci, wykazano, że najczęstszą przyczyną podjęcia samoleczenia był brak czasu na wizytę u lekarza POZ [17]. Środki farmakologiczne typu OTC są w tej grupie najczęstszą formą stosowania samoleczenia. rzadziej studenci decydowali się na inne metody samoleczenia, takie jak: gimnastyka lecznicza, kąpiele, nacieranie oraz picie wód leczniczych [17]. 

Należy podkreślić, że samoleczenie w chorobach przewlekłych jest skuteczne w momencie, gdy pacjent został odpowiednio poinstruowany o metodach, częstości i długości stosowania samoleczenia przez lekarza [13, 18]. 

 

Co wiemy na temat samoleczenia w PChŻ? 

Samolecznie w PChŻ jest słabo poznanym tematem, o czym świadczy znikoma liczba publikacji na ten temat. W Polsce problem ten nie był dotychczas przedmiotem badań. 

Wobec ogromnej skali problemu i ograniczonego dostępu do poradni specjalistycznych, rola lekarza POZ jest nie do przecenienia. Prowadzenie edukacji wśród chorych z obciążeniem rodzinnym i na etapie wczesnych stadiów PChŻ (stadium 0 i I) przez podniesienie świadomości społeczeństwa na temat sposobów zapobiegania rozwoju PChŻ oraz sposobów samoleczenia tej choroby może przyczynić się do opóźnienia postępu choroby i zmniejszyć liczbę chorych ze zmianami zaawansowanymi, w tym owrzodzeniami żylnymi podudzi oraz poprawy jakości życia. 

Wysoka częstość samoleczenia w odniesieniu do innych jednostek chorobowych pozwala założyć, że rozpowszechnienie zasad samoleczenia PChŻ może znaleźć istotne miejsce w leczeniu osób cierpiących na to schorzenie. 

 

Piśmiennictwo 

1. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Przewlekła choroba żylna – patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie. Choroby Serca i Naczyń 2009; 6: 135–141. 

1. Bergan J, Schmid-Schönbein G, Colerdige Smith P, et al. Chronic venous disease. N Eng J Med 2006; 355: 488–498. 
2. Noszczyk W. Przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych. Terapia 2005; 173: 11–16. 
3. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095 patients. Phlebology 2003; 18: 110–122. 
4. Marona h, Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia – aktualny stan wiedzy. Farm Pol 2009; 65: 88–92. 
5. Ramelet AA, Perrin m, Kern P, et al. LifeStyle, physiotherapy, prevention. In: ramelet AA, Perrin m, Kern P, et al. eds. Phlebology. 5th ed. Issy-les-moulineaux, France: Elsevier masson; 2008: 269–334. 
6. Roaldsen KS, Biguet G, Elfving B. Physical activity in patients with venous leg ulcer – between engagement and avoid- ance. A patient perspective. Clin Rehabil 2011; 25: 275–286. 
7. Korn P, Patel ST, heller JA, et al. Why insurers should reimburse for compression stockings in patients with chronic venous stasis. J Vasc Surg 2002; 35: 1–8. 
8. Marone Em, Volante m, Limoni C, et al. Therapeutic options and patterns of prescription in chronic venous disorders: results of a 3-year survey in Italy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 511–517. 
9. Chudek J. Skuteczność i tolerancja diosminy w leczeniu chorych z przewlekłą niewydolnością żylną w codziennej praktyce klinicznej. Probl Med Rodz 2008; 10: 45–51. 
10. Charakterystyka produktu leczniczego. Dostępny na urL: http://www.urpl.gov.pl/. 
11. Chudek J, Ziaja D. Farmakoterapia przewlekłej chorobie żylnej. Acta Angiologica [wysłane do druku]. 
12. Kayne S, Beattie N, reeves A. Self-treatment using homeopathic remedies bought over the counter (OTC) in a sample of British pharmacies. Br Homeopath J 2000; 89: S50. 
13. Bażydło m, Żułtak-Bączkowska K, Zaremba-Pechmann L, i wsp. Analiza stosowania leków OTC bez konsultacji z lekarzem w poszczególnych grupach wiekowych oraz ocena zapotrzebowania na edukację zdrowotną w tym zakresie. Fam Med Prim Care Rev 2010; 12: 127–130.
14. Vallerand Ah, Fouladbakhsh J, Templin T. Patients choices for the self-treatment of pain. Appl Nurs Res 2005; 18: 90–96. 
15. Centrum Badania Opinii Społecznej. Komunikat Badań. Warszawa 2010. BS/143/2010 dostępny na www.izba-lekar- ska.org .pl. 
16. Kasperczyk J, Jośko J, Klimasara J, i wsp. Zjawisko samoleczenia wśród studentów wybranych kierunków. Probl Hig Epidemiol 2007; 88: 206–209. 
17. Richter A, Cederholm I, Jonasson L, et al. Effect of thoracic epidural analgesia on refractory angina pectoris: long-term home self-treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 679–684.