Streszczenie

Wstęp: W Polsce gonartroza dotyka ponad 8 milionów ludzi. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest coraz częstszym problemem starzejącego się społeczeństwa. Jedne z najczęstszych przyczyn występowania zmian zwyrodnieniowych kolan to nadwaga i otyłość. Celem pracy była cena efektów rehabilitacji u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kola- nowych z towarzyszącą nadwagą i otyłością.

Materiał i metody: Badania przeprowadzono w czterech ośrodkach leczniczych: w Zamojskiej Klinice Rehabilitacji WSZiA, Ośrodku Rehabilitacji w Łykoszynie, Ośrodku Medycyny Sportowej i Rehabilitacji w Zamościu i w Poradni Rehabilitacyjnej w Zamościu. W badaniu wzięło udział 60 osób. Grupa I (badana) — 30 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z towarzyszącą nadwagą i otyłością. Średnia wartość indeksu BMI wyniosła 31,5 kg/m2. Grupa II (kontrolna) — 30 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z prawidłową masą ciała. Średnia wartość wskaźnika BMI w tej grupie wynosiła 23,7 kg/m2. Do badań został użyty kwestionariusz oceny stawu kolanowego Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), skala bólu Visual Analogue Scale (VAS) oraz ankieta personalna, obliczono BMI. Program rehabilitacji był określany indywidualnie w zależności od wskazań medycznych i obejmował wybrane zabiegi z zakresu: fizykoterapii: laseroterapia (długość fali 808nm, 2J/cm2, czas trwania jednego punktu 20–30 sek.), ultradźwięki (0,6 W/cm2, czas: 6 min), krioterapia (parami azotu, czas zabiegu od 1–3 min), kinezyterapii: ćwiczenia czynne w odciążeniu (dla zginaczy i prostownika stawu kolanowego, czas trwania ćwiczeń 15 min), ćwiczenia izometryczne dla grupy zginaczy, prostownika i odwodzicieli stawu kolanowego (czas skurczu 5 sek., odpoczynek 10 sek., liczba powtórzeń 6–10 w serii). Wszyscy pacjenci mieli taki sam program rehabilitacji nadzorowany przez lekarza prowadzącego. Wyniki: Stan pacjentów po rehabilitacji (wg KOOS) w grupie badanej był istotnie gorszy niż w grupie kontrolnej (p < 0,0001). Również dolegliwości bólowe (wg VAS) odczuwane w grupie badanej były istotnie większe niż w grupie kontrolnej (p < 0,0001).

Wnioski: 1. Osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych i prawidłową masą ciała według kwestionariusza KOOS osiągały lepsze efekty rehabilitacji w porównaniu do osób ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych i towarzyszącą nadwagą i otyłością. 2. Według skali VAS u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych i prawidłową masą ciała poziom bólu zmniejszył się w dużo większym stopniu niż u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z towarzyszącą nadwagą i otyłością. 

Słowa kluczowe: choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, BMI, rehabilitacja 

 

Wstęp

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych oraz nadmierna masa ciała są coraz większym problemem wśród starzejącego się społeczeństwa [1], a rehabilitacja staje się coraz popularniejszą metodą leczenia gonartrozy. 

Gonartroza jest przyczyną niepełnosprawności u ponad 10% ludzi po 55. roku życia i około 30% ludzi powyżej 65. roku życia. W Polsce choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka ponad 8 milionów ludzi, a aż 25% z nich choruje na zwyrodnienie stawu kolanowego [2]. Najczęstszymi przyczynami wywołującymi chorobę jest starszy wiek (> 60. roku życia), płeć, nadwaga, otyłość, urazy, czynniki genetyczne i przeciążenia. Gonartroza częściej występuje w populacji u kobiet z podwyższonym wskaźnikiem BMI (body mass index) [3]. U mężczyzn choroba zwyrodnieniowa powstaje najczęściej w wyniku przebytych urazów, które stopniowo prowadzą do niszczenia stawu, a w konsekwencji dochodzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej. Głównymi dolegliwościami są ból, ograniczenie ruchomości oraz zaburzenia funkcji stawu. W wyniku choroby dochodzi do niszczenia chrząstki stawowej oraz pozostałych elementów tworzących staw [1]. 

Leczenie powinno być dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta. U osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego można stosować leczenie zachowawcze, farmakologiczne, uzdrowiskowe, operacyjne. Ważną rolę w leczeniu zmian zwyrodnieniowych odgrywa rehabilitacja, a jej celem jest zahamowanie lub zwolnienie postępu choroby, zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości oraz funkcji stawu [4]. 

 

Cel pracy 

Porównanie efektów rehabilitacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z prawidłową oraz nadmierną masą ciała. 

 

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w: Zamojskiej Klinice Rehabilitacji WSZiA, Ośrodku Rehabilitacji w Łykoszynie, Ośrodku Medy- cyny Sportowej i Rehabilitacji w Zamościu, Poradni Rehabilitacyjnej w Zamościu. Badania były wykonywane od czerwca do listopada 2015 roku. Przeprowadzono je wśród 60 osób. Pacjentów podzielono na dwie grupy: badaną oraz kontrolną. 

Grupa I (badana) to pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z towarzyszącą nadwagą i otyłością — 30 osób. Wśród badanych było 28 kobiet, co stanowi 93,3% grupy, oraz 2 mężczyzn, co stanowi 6,7%. Średnia wieku wyniosła 71,4 roku. Najmłodsza osoba miała 46 lat, zaś najstarsza 86 lat. Średnia długość trwania choroby to 7,65 roku. Średnia wartość indeksu BMI wyniosła 31,5 kg/m2. 

Grupa II (kontrolna) to pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z prawidłową masą ciała. Grupa kontrolna liczyła 30 osób. W grupie było 23 kobiety, co stanowi 76,7%. Mężczyźni stanowili 23,3%, to jest 7 osób. Najmłodsza osoba miała 47 lat, najstarsza 87 lat. Średnia ich wieku to 63,8 roku. Średnia długość trwania choroby wyniosła 7,2 roku, zaś średnia wartość wskaźnika BMI wynosiła 23,7 kg/m2. 

Badania prowadzono w pierwszym i ostatnim dniu rehabilitacji po uprzednim uzyskaniu zgody dyrekcji ośrodka rehabilitacyjnego, a także po uzyskaniu pisemnej zgody każdego pacjenta. Otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji z siedzibą w Zamościu, uchwałą numer 1/I/2012 z dnia 29 maja 2012 roku. Weszła ona w życie z dniem podjęcia. Program rehabilitacji był określany indywidualnie w zależności od wskazań medycznych i obejmował wybrane zabiegi z zakresu: fizykoterapii (laseroterapia [długość fali 808nm, 2J/cm2 , czas trwania jednego punktu 20–30 sek.], ultradźwięki [0,6 W/ /cm2, czas: 6 min], krioterapia parami azotu [czas zabiegu od 1–3 min], kinezyterapii (ćwiczenia czynne w odciążeniu [dla zginaczy i prostowników stawu kolanowego, czas trwania ćwiczeń 15 min], ćwiczenia izometryczne zginaczy, prostowników, przywodzi- cieli i odwodzicieli stawu kolanowego [czas skurczu 5 sek., odpoczynek 10 sek., liczba powtórzeń 6–10]). Wszyscy pacjenci mieli taki sam program rehabilitacji nadzorowany przez lekarza prowadzącego. Kryterium włączenia do badań: osoby z rozpoznanymi przez lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych, świadoma pisemna zgoda pacjenta na udział w badaniu. 

Kryterium wyłączenia z badań: brak zgody pacjenta na przeprowadzenie badania, nieunormowane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze powyżej 140 skurczowe i powyżej 90 rozkurczowe, mimo zażywania leków, wynikające z braku systematycznych kontroli u lekarza specjalisty, brak leczenia ciśnienia podwyższonego wynikającego z niewiedzy pacjenta o takiej konieczności), osoby leczone z powodu toczącego się procesu nowotworowego, które nie uzyskały zgody onkologa prowadzącego na zabiegi fizykalne, osoby z zaburzeniami równowagi i zawrotami głowy niewiadomego pochodzenia, osoby z przeciwwskazanymi zabiegami fizykalnymi, na przykład z rozrusznikiem serca. 

Do badań wykorzystano ankietę personalną. Składa się z 9 pytań i uwzględnia: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, status zawodowy, czas trwania choroby, wagę i wzrost, na podstawie których obliczono BMI. Pomiaru wagi i wzrostu dokonywał fizjoterapeuta na wadze z miarą wzrostu znajdującą się na wyposażeniu każdej z badanych placówek medycznych. Na tej podstawie obliczano wskaźnik BMI dla każdej badanej osoby. Przeprowadzono również ankietę oceny stawu kolanowego Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), która składa się z 6 części. Część pierwsza dotyczy objawów (5 pytań), maksymalna liczba punktów to 20. Część druga dotyczy stopnia sztywności stawu kolanowego (2 pytania), maksymalna liczba punktów: 8. Część trzecia dotyczy dziewięciu pytań o ból, maksymalna liczba punktów: 36. Część czwarta zawiera 17 pytań dotyczących czynności życia codziennego, maksymalna liczba punktów w tej części: 68 . Część piąta dotyczy aktywności sportowej i rekreacyjnej, maksimum punktów: 20. Ostatnia część odnosi się do jakości życia, maksymalna liczba punktów: 16. Po zsumowaniu wszystkich punktów z poszczególnych części ankiety, maksymalnie można uzyskać 168 punktów. 

Do badań wykorzystana została również skala bólu Visual Analogue Scale (VAS). Jest to ocena bólu przez pacjenta w skali od 0 do 10. Zero oznacza brak bólu, 5 to ból umiarkowany, zaś 10 oznacza najsilniejszy wyobrażalny ból [5]. 

 

Wyniki 

Charakterystyka grupy badanej: 93,3% grupy badanej stanowiły kobiety, 6,7% mężczyźni. Nie stwierdzono występowania istotnej różnicy dla średniego poziomu BMI kobiet (31,63 kg/m2) i mężczyzn (31 kg/m2) w grupie badanej (p = 0,84). Połowa osób pochodziła z miasta, a 50% mieszkało na wsi. Nie stwierdzono występowania istotnej różnicy dla średniego wieku kobiet (71,46 roku) i mężczyzn (71 lat) w grupie badanej (p = 0,946). Stwierdzono występowanie istotnej różnicy dla średniego czasu trwania choroby kobiet (6,95 roku) i mężczyzn (17,5 roku) w grupie badanej. Mężczyźni mieli istotnie wyższy średni czas trwania choroby niż kobiety (p = 0,0285). 

Charakterystyka grupy kontrolnej: 76,7% stanowiły kobiety, 23,3% mężczyźni. Stwierdzono występowanie istotnej różnicy dla średniego poziomu wskaźnika BMI kobiet i mężczyzn w grupie kontrolnej. Kobiety mają istotnie wyższy średni po- ziom wskaźnika BMI niż mężczyźni (p = 0,0119). Z miasta pochodziło 53,3% osób, natomiast 46,7% ze wsi. Nie stwierdzono występowania istotnej różnicy w średnim wieku dla kobiet (63,09 roku) i mężczyzn (66,29 roku) (p = 0,5371) ani w średnim czasie trwania dolegliwości bólowych dla kobiet i mężczyzn (p = 0,5021). 

Według kwestionariusza KOOS po rehabilitacji odnotowano istotną statystycznie poprawę zarówno w grupie badanej (p < 0,0001) jak i kontrolnej (p < 0,0001). Po rehabilitacji odnotowano istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych (wg VAS) w grupie badanej (p < 0,0001), jak i kontrolnej (VAS p < 0,0001). Stan pacjentów przed rehabilitacją (wg KOOS) był istotnie statystycznie gorszy w grupie badanej niż grupie kontrolnej (p = 0,0014). Przed rehabilitacją dolegliwości bólowe (wg VAS) odczuwane w grupie badanej i grupie kontrolnej były porównywalne (p = 0,1182). Stan pacjentów po rehabilitacji (wg KOOS) w grupie badanej był istotnie gorszy niż w grupie kontrolnej (p < 0,0001). Również dolegliwości bólowe (wg VAS) odczuwane w grupie badanej były istotnie większe niż w grupie kontrolnej (p < 0,0001). 

W grupach badanej i kontrolnej odnotowano korzystne efekty rehabilitacji w zakresie czynności życia codziennego, aktywności sportowej i rekreacji oraz jakości życia (dla wszystkich aspektów p < 0,0001). Przed rehabilitacją odnotowano istotne statystycznie różnice w zakresie czynności życia codziennego (p = 0,0006), aktywności sportowej i rekreacji (p < 0,0001) oraz jakości życia (= 0,0396) między grupą badaną a kontrolną. 

Po rehabilitacji odnotowano istotne statystycznie różnice w zakresie czynności życia codziennego (p = 0,0001), aktywności sportowej i rekreacji (p < 0,0001) oraz jakości życia (= 0,0001) między grupą badaną a kontrolną. 

 

Dyskusja

Wyniki badań dowodzą, że około 65% osób, które mają dwustronne zwyrodnienie stawów kolanowych, to osoby z otyłością [5]. W polskich badaniach Gołębiewskiego i Koszowskiej udowodnili, że choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych częściej występuje u osób z towarzyszącą nadwagą i otyłością [6, 7]. Według Jasik i wsp. otyłość ma znaczny wpływ na występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów, a istotnym elementem leczenia jest zmniejszenie ob- ciążenia stawów [8]. 

Guenther i wsp. w swoich badaniach dowiedli, że wyższy wskaźnik BMI prowadzi do zabiegu endoprotezoplastyki w młodszym wieku [9]. 

Silverwood oraz wsp. analizowali aktualne dane dotyczące czynników ryzyka wpływających na pojawienie się bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych u osób powyżej 50. roku życia. Wyniki badań wykazały, że otyłość jest decydującym czynnikiem występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i dolegliwości bólowych [10]. Z przeprowadzonych badań wynika, że osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych oraz towarzyszącą nadwagą i otyłością przed rehabilitacją miały istotnie wyższy poziom niepełnosprawności niż pacjenci chorujący na zwyrodnienie stawów kolanowych z prawidłową masą ciała. Według Jasiak-Tyrkalskiej i wsp. dolegliwości bólowe przy zwyrodnieniu kolan zależą w dużym stopniu od wskaźnika BMI. Wyniki badań wskazują, że u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi kolan przed rehabilitacją poziom bólu jest porównywalny zarówno u osób z nadwagą i otyłością, jak i tych z prawidłową masą ciała. Po rehabilitacji u osób z prawidłową masą ciała, poziom bólu zmniejsza się w dużo większym stopniu, niż u osób z wysokim wskaźnikiem BMI [4]. 

Według badań przeprowadzonych przez kanadyjską agencję leków i technologii zdrowia, ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych u otyłych kobiet i mężczyzn jest ponad cztery razy większe niż u kobiet i mężczyzn z prawidło- wą masą ciała. Nawet 5 kg nadwagi zwiększa z każdym krokiem nacisk na kolano o 13 do 26 kg, co zaostrza dolegliwości i zwiększa prawdopodobieństwo konieczności całkowitej wymiany stawu kolanowego. Nawet u pacjentów, których waga zmniejszyła się o mniej niż 5% odnotowano znaczną poprawę sprawności fizycznej. [11]. 

Według badań przeprowadzonych przez Visser i wsp. choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest kojarzona z niskim wpływem na jakość życia zależną od zdrowia, podobnie jak jej czynniki ryzyka: otyłość, choroby współistniejące oraz niski poziom masy tkanki beztłuszczowej [12]. Według Ćwirlej-Sozańskiej i wsp. [13] masa tkanki beztłuszczowej u mężczyzn, miała wpływ na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, prowadząc do dodatkowego spadku jakość życia. Normalizacja masy tkanki beztłuszczowej może polepszyć wpływ na jakość życia zależną od zdrowia. 

Glover i wsp. przeprowadzili badania mające na celu ocenę wpływu poziomu witaminy D oraz wpływu otyłości na dolegliwości bólowe u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. U pacjentów posiadających odpowiedni poziom witaminy D odnotowano mniejsze dolegliwości bólowe w porównaniu z pacjentami z niedoborem witaminy D, bez względu na stopień otyłości. Pacjenci otyli z odpowiednim poziomem witaminy D wykazali lepszą sprawność kończyny niż pacjenci otyli z niedoborem tej witaminy [14]. Ważnym elementem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych jest rehabilitacja, która głównie zmniejsza dolegliwości bólowe, poprawia funkcjonowanie stawu, zmniejsza napięcie mięśni i hamuje lub opóźnia postęp choroby [15–20]. Wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że rehabilitacja pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych przynosi korzystne efekty lecznicze zarówno u pacjentów z prawidłową masą ciała, jak i u chorych z nadwagą i otyłością. Lepsze efekty rehabilitacji uzyskują jednak pacjenci z prawidłowym wskaźnikiem BMI. Badania przeprowadzone przez Pelc i wsp. wykazują, że zabiegi rehabilitacyjne wpływają korzystnie na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę funkcji stawu. Aż 97% badanych odczuło poprawę po zastosowanych zabiegach [21]. 

Naukowcy dowodzą, że rehabilitacja powoduje znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych u osób z gonartrozą oraz poprawę siły mięśniowej [22, 23]. 

 

Wnioski 

1. Według skali VAS u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych i prawidłową masą ciała poziom bólu zmniejszył się w dużo większym stopniu niż u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z towarzyszącą nadwagą i otyłością. 

2. Rehabilitacja pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych jest skuteczna zarówno u osób z prawidłową masą ciała jak i u pacjentów z nadwagą i otyłością. 

 

 

Piśmiennictwo 

1.Rojek A, Hemerla K, ysada G. Wpływ otyłości na wyniki leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych metodą endoprotezoplastyki całkowitej . Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków. 2010; 3: 271–277. 

2. Chojnacki M, Kwapisz A, Synder M, et al. Osteoarthritis: etiology, risk factors, molecular mechanisms. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej. 2014; 68: 640–652, doi: 10.5604/17322693.1103551. 

3. Santangelo KS, Radakovich LB, Fouts J, et al. Pathop- hysiology of obesity on knee joint homeostasis: contributions of the infrapatellar fat pad. Horm Mol Biol Clin Investig. 2016; 26(2): 97–108, doi: 10.1515/ hmbci-2015-0067, indexed in Pubmed: 26812879. 

4. Jasiak-Tyrkalska B, Frańczuk B, Jaworek J, et al. Wskaźnik masy ciała (BMI) a skuteczność postępowania rehabilitacyjnego w zmianach zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Ortop Traumatol Rehab. 2004; 6(4): 467–471. 

5. KitaK. SierakowskiS.LewandowskiB.KlimiukP.A. Kita J. Muklewicz E. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych- epidemiologia diagnostyka i leczenie. Nowa Med. 2002; 2: 26–30. 

6. Gołębiewski P, Bryl W, Hoffmann K. Wpływ wybranych technik fizjoterapeutycznych na redukcję masy ciała u osób otyłych Forum Zab. Metabol. 2013; 4(1): 37–42. 

7. Koszowska A, Nowak J, Hawranek R. Choroba zwyrodnieniowa stawów w kontekście nadwagi i otyłości. Forum Zab Metabol. 2015; 6(2): 56–63. 

8. Jasik M, Tałłaj M. Otyłość a choroba zwyrodnieniowa stawów. Post. Nauk Med. 2013; 26(5): 14–18. 

9. Guenther D, Schmidl S, Klatte TO, et al. Overweight and obesity in hip and knee arthroplasty: Evaluation of 6078 cases. World J Orthop. 2015; 6(1): 137–144, doi: 10.5312/wjo.v6.i1.137, indexed in Pubmed: 25621218. 

10. Silverwood V, Blagojevic-Bucknall M, Jinks C, et al. Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2015; 23(4): 507–515, doi: 10.1016/j.joca.2014.11.019, indexed in Pubmed: 25447976. 

11. Obesity Management Interventions Delivered in Primary Care for Patients with Osteoarthritis: A Review of the Clinical Effectiveness. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2014: 1–15. 

12. Visser AW, de Mutsert R, Bloem JL, et al. Netherlands Epidemiology of Obesity Study Group. Do knee os- teoarthritis and fat-free mass interact in their impact on health-related quality of life in men? Results from a population-based cohort. Arthritis Care Res (Hobo- ken). 2015; 67(7): 981–988, doi: 10.1002/acr.22550, indexed in Pubmed: 25604852.

13.Ćwirlej-Sozańska A. Wpływ trybu życia na występowanie ograniczeń ruchu i dolegliwości bólowych stawów obwodowych u kobiet po 50 roku życia. Uniw Rzesz. 2014; 4: 343–354.

14.Glover TL, Goodin BR, King CD, et al. A Cross-sectional Examination of Vitamin D, Obesity, and Measures of Pain and Function in Middle-aged and Older Adults With Knee Osteoarthritis. Clin J Pain. 2015; 31(12): 1060–1067, doi: 10.1097/AJP.0000000000000210, indexed in Pubmed: 25569220.

15.Szczepańska P, Skalska-Izdebska R, Goraj-Szczypiorowska B, et al. Wpływ krioterapii miejscowej w leczeniu pacjentów z gonartrozą. Young. Sport Science of Ukraine. 2012; 3: 269–278.

16.Przedborska A, Misztal M, Grzyb M, et al. Wpływ wybranych rodzajów ćwiczeń w warunkach leczenia uzdrowiskowego na wydolność stawów kolanowych w pacjentów z chorobą zwyrodnieniową. Acta Balneol. 2014; 136: 69–75.

17. Pisula-Lewandowska A. Zastosowanie fizykoterapii w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.  Prakt Fizjoter Rehabil. 2012; 30: 40–44. 

18. Strojek K. An assessment of the effectiveness of cryotherapy is associated with kinesiotherapy in the treatment of osteoarthritis knee joints. J. Health Sci. . 2014; 10(4): 389–390. 

19. Kochański B, Plaskiewicz A, Dylewska M, et al. Kinesiology taping in therapy of knee joint. Journal of Education. 2014; 10(4): 322–330. 

20. Kraczko W, Chrzan M, Paprocka-Borowicz M. Skuteczność metody Kinesiology Taping u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Alter Ego Seniora. 2014; 1(2): 27–32. 

21. Pelc M, Kalinowski P, Boba M. Znaczenie rehabilitacji w procesie leczenia choroby zwyrodnieniowej dużych stawów kończyn dolnych. Think - studenckie naukowe czasopismo internetowe. 2012; 2(10): 64–80. 

22. Topolska M, Burak R, Duda M. Ocena skuteczności rehabilitacji pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych. Zam. Stud. i Mat. 2008; 2(27): 159–169. 

23. Gehdoo RP. Prospective pain management in pediatrics patients . Indian J Anaesth. 2004; 48(5): 406–414.