WSTĘP

Wzrost ilości urazów stawu barkowego i związane z tym uszkodzenia tkanek miękkich wchodzących w skład wyżej wymienionej struktury, skłoniły do przeprowadzenia analizy i oceny, która z przyjętych metod terapii manualnej wyróżnia się w zakresie diagnostyki funkcjonalnej oraz terapii. Na podstawie dostępnej literatury porównano różnice oraz leczenie uszkodzeń tkanek okolicy barku. Podstawę do powyższej analizy stanowiło porównanie metod: Metoda Cyriax’a, Metoda, Mulligan’a, Metoda Kaltenborn’a, Terapia manualna wg K. Lewitt’a. Celowo pominięto szerokie przedstawienie anatomii stawu barkowego wobec jej opisów w dostępnych podręcznikach, ograniczając się do pojęć kluczowych w tym zakresie. 

Na obręcz barkową (określaną powszechnie mianem barku) składają się cztery stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy i połączenie między łopatką a ścianą klatki piersiowej, nie będąc stawem w sensie anatomicznym; natomiast w swoim właściwym położeniu utrzymywana jest przede wszystkim przez mięśnie. Tak zbudowany zespół stawów, tworzy jednostkę ruchową, umożliwiającą największy zakres ruchów spośród wszystkich stawów. Z powodu małej i płytkiej panewki stabilizacja głowy kości ramiennej w panewce jest uzależniona głównie od interakcji sił mięśniowych, w odróżnieniu od innych stawów, w których o stabilizacji w znacznej mierze decydują elementy bierne. 

 

WYBRANE ZAGADNIENIA ZANATOMII FUNKCJONALNEJ BARKU 

Dla większości ruchów stawu barkowego niezbędnym jest sprawna interakcja trzech składowych równoważących się- ciężaru kończyny, siły stabilizującej głowę kości ramiennej w panewce oraz siły wykonującej zamierzony ruch. W odwiedzeniu ramienia do 90o mięsień naramienny musi wykonywać pracę przekraczającą osiem razy ciężar ramienia. 

W przypadku niewydolności mięśnia naramiennego, pacjent musi wykonywać tzw. ruchy trikowe – np. odwodzenie kończyny za pomocą głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia – w ustawieniu ramienia skręconego na zewnątrz. Zwarcie łopatki z klatką piersiową jest wynikiem pracy zespołowej mięśni stabilizujących, ponieważ wówczas może nastąpić zrównoważenie antagonistycznego działania poszczególnych mięśni. Jeśliby więc np. podczas unoszenia ramienia w płaszczyźnie strzałkowej ciała działał sam mięsień kruczo-ramienny, doszłoby do odchylenia do tyłu dolnego kąta łopatki, gdyby nie przeciwdziała temu dolna część mięśnia czworobocznego. Przemieszczenie barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie czy szermierce, jest wynikiem działania mięśnia zębatego przedniego. Mięsień ten odgrywa ponadto ważną rolę w akcie odwodzenia ramienia-jeśli odwodzenie dochodzi do kąta 90°, guzek większy kości ramiennej opiera się o wyrostek barkowy łopatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwodzenie ponad kąt 90° odbywa się już nie w stawie ramiennym, ale mostkowo-obojczykowym. Łopatka zostaje przyciśnięta do żeber przez mięsień czworoboczny i teraz mięsień zębaty przedni zaczyna obracać blok ramienno-łopatkowy dookoła przez napinanie kolejnej grupy „zębów”. W tym czasie napięcie mięśnia naramiennego ma za zadanie zapewnienie utrzymania kąta prostego między osią podłużną łopatki a osią kości ramiennej. 

Do wydatnego ruchu w stawie mostkowo-obojczykowym dochodzi w trakcie przywiedzenia kończyny górnej w stawie ramiennym w płaszczyźnie poprzecznej. W trakcie tego ruchu w powiązaniu z nachwytem współpracują mięśnie piersiowe większe i przednie części mięśni naramiennych. Odwiedzenie w płaszczyźnie poprzecznej – pozycja wyjściowa częstego w sporcie nachwytu – jest wynikiem zespołowej pracy mięśni najszerszych grzbietu oraz tylnych części mięśni naramiennych. Ponieważ akt ten jest połączony ze zbliżeniem do siebie łopatek, niezbędna jest również praca mięśni czworobocznych i równoległobocznych [9].

 

Normy wybranych zakresów ruchów stawów obręczy kończyny górnej [26].

Wznos kończyny górnej przodem przez zgięcie: 

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 175 st, ruch bierny 180 st

II przedział 41 – 60 lat :  ruch czynny 170 st, ruch bierny 175 st

III przedział 61 – 85 lat :  ruch czynny 150 st, ruch bierny 160 st

 

Wznos kończyny górnej bokiem (przez odwiedzenie):

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 175 st, ruch bierny 180 st

II przedział 41 – 60 lat :  ruch czynny 175 st, ruch bierny 175-180 st

III przedział 61 – 85 lat :  ruch czynny 160 st, ruch bierny 170 st

 

Zgięcie: ruch czynny 90 st, ruch bierny 90 st

Odwodzenie: ruch czynny 90 st, ruch bierny 90 st

Przywodzenie: ruch czynny 0 st, ruch bierny 0 st

 

Zgięcie w płaszczyźnie poprzecznej (horyzontalnej):

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 120 st, ruch bierny 135 st

II przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 120 st, ruch bierny 130 st

III przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 110 st, ruch bierny 125 st

 

Wyprost w płaszczyźnie poprzecznej (horyzontalnej):

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 30-35 st, ruch bierny 40 st

II przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 30 st, ruch bierny 35 st

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 30 st, ruch bierny 35 st

 

Rotacja zewnętrzna:

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 90 st, ruch bierny 95 st

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 85 st, ruch bierny 90-95 st

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 80 st, ruch bierny 85-90 st

 

Rotacja wewnętrzna:

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 75 st, ruch bierny 85 st

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 75 st, ruch bierny 85 st

I przedział 18 – 40 lat : ruch czynny 70 st, ruch bierny 80 st

 

USZKODZENIA MIĘŚNI BARKU – OBJAWY 

Uszkodzenia mięśni barki mogą wiązać się z przeciążeniem lub ich osłabieniem, a także z naderwaniem bądź zerwaniem ścięgien w skutek np. urazu komunikacyjnego, upadku czy zbyt forsownego uprawiania sportu. Urazy powodują widoczne zmiany w biomechanice stawu; pojawia się obrzęk, cechy zapalenia, ból, a w konsekwencji zmniejszenie możliwości poruszania kończyną dla unikania bólu, co powoduje ograniczenie wykonywania czynności chora ręką. 

W zakresie uszkodzeń tkanek miękkich stawu barkowego wyróżniamy: 

1. uszkodzenia stawu 

1.1. zapalenia, 

1.2. choroby zwyrodnieniowe; 

2. przyczyny okołostawowe (zaburzenia w ścięgnach, kaletkach maziowych); 

3. uszkodzenia tkanek miękkich takie jak: 

3.1. Zapalenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia: choroba objawia się bólem w momencie przesuwania się ścięgna w rowku międzyguzkowym, do czego dochodzi we wszystkich ruchach ramienia; 

3.2. Przerwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia: objawia się nagłym bólem w obrębie ramienia w momencie napięcia mięśnia dwugłowego podczas wykonywania wysiłku fizycznego. Oglądaniem stwierdza się uwypuklenie w przebiegu mięśnia. W dolnej połowie ramienia objaw ten jest najlepiej widoczny podczas próby napinania mięśni przy uniesionych kończynach górnych. Dochodzi do obniżenia siły mięśniowej; 

3.3. Uszkodzenie stożka rotatorów: objawia się brakiem odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym, zanik mięśni nad- i podgrzebieniowego, osłabienie siły mięśniowej, niemożność wykonywania pracy fizycznej, czynności codziennych typu czesanie się, ubieranie [9]; 

3.4. Zespół cieśni podbarkowej: może być wynikiem konfliktu któregokolwiek ze ścięgien mankietu rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, kaletki podbarkowej lub guzka większego kości ramiennej ze strukturami sklepienia kruczo ramiennego. Dzieli się on na pierwotny i wtórny [1]. 

Pierwotny powstaje w wyniku konfliktu mankietu stożka rotatorów z dolną powierzchnią sklepienia kruczo-ramiennego. Wtórny zespół cieśni podbarkowej również jest mechaniczny w swej strukturze, lecz powstaje w wyniku niestabilności stawu ramiennego lub łopatki [12].

Pacjent uskarża się na okresowe lub stałe, tępe pobolewanie okolicy podbarkowej, przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni górnej części ramienia i/lub w okolicy przyczepu dalszego mięśnia naramiennego. Chory może również skarżyć się na nagły, rwący ból [1]. 

W zależności od przyczyny najczęściej występuje: 

– zwyrodnieniowym, zapalnym lub urazowym; 

– ograniczenie ruchów biernych i czynnych pochodzenia pozastawowego mięśniowego w wyniku zapalenia kaletki mięśnia naramiennego; 

-  ból pojawiający się tylko przy jednym z ruchów czynnych; przy równocześnie pełnym zakresie ruchów biernych, dzieje się tak przy zapaleniu (uszkodzeniu) ścięgna któregoś z mięśni, 

– osłabienie lub brak możliwości wykonania ruchu – co może przemawiać za uszkodzeniem ścięgna lub nerwu [17].

 

OCENA FUNCJONALNA STAWU BARKOWEGO 

Należałoby zaznaczyć, że podczas pierwszych wizyt pacjenta u specjalisty, w pierwszej kolejności wskazane jest przeprowadzenie wnikliwego i dokładnego badania: 

1. podmiotowego – wywiad z pacjentem; 

2. przedmiotowego – pozwala ocenić nam wzrokowo obrys kośćca barku, jego ustawienie, obrys tkanek miękkich, obecność blizn, deformacje, zaniki mięśniowe; dotykiem możemy sprawdzić ciepłotę ciała, obrysy kośćca oraz bolesne miejsca jak i czucie. Bolesna okolica może być dodatkowo tkliwa – co może przemawiać za przyczyną zlokalizowaną w samym stawie [7]. W badaniu palpacyjnym występuje tkliwość guzka większego i rowka międzyguzkowego oraz wyczuwalny jest obrzęk kaletki podbarkowej. Chory bark ustawiony jest wyżej niż zdrowy [6]. 

3. Ruchy czynne z oporem – umożliwiają wykrycie miejsca bolesnego oraz oznaczenie siły poszczególnych grup mięśniowych [10].

 4. Badanie testem Lovett’a – jest to sześciostopniowa skala, pozwalająca określić siłę mięśni. Ocena opiera się na obserwacji funkcji badanych mięśni oraz na ocenie stawianego oporu przez rękę badają [26]. Ze względu na łatwość badania t metodą znalazła ona szerokie zastosowanie w codzienne praktyce. 

Po przeprowadzeniu podstawowych czynności, które wymieniono powyżej, należy skoncentrować się na dokładnym badaniu czyli testach czynnościowych dla stawu barkowego (przy wykonywaniu testów należy pamiętać, aby przetestować obie kończyny). 

Test orientacji. Test oceniający ruch w stawie barkowym

Wykonanie: pacjent wykonuje ruch ręką, za głową dotyka górnego brzegu przeciwległej łopatki, następnie ręką za plecami powinien sięgnąć od pośladków do dolnego brzegu przeciwległej łopatki. 

Interpretacja: jeśli widoczne jest ograniczenie ruchomości w obydwu kierunkach, to świadczy o schorzeniu stawu barkowego, które powinno być dalej diagnozowane za pomocą odpowiednich testów celowych [4].

Testy mięśni stożka rotatorów. Test mięśnia podgrzebieniowego 

Wykonanie: ramiona badanego, który stoi lub siedzi zwisają swobodnie, stawy łokciowe zgięte do 90o ; badający układa swoje dłonie na grzbietach rąk badanego, pacjent próbuje zrotować na zewnątrz przedramiona wbrew oporowi rąk terapeuty; 

Interpretacja: ból lub osłabienie rotacji zewnętrznej mówią o chorobie mięśnia podgrzebieniowego [4].

Test mięśnia obłego 

Wykonanie: badany stoi swobodnie, od tyłu oceniane jest ustawienie rąk (a); 

Interpretacja: mięsień obły ma za zadanie rotować na wewnątrz ramię; gdy mamy do czynienia z przykurczem, ramię ustawione jest w rotacji wewnętrznej a dłoń w porównaniu z drugą stroną skierowana do tyłu (b); przy swobodnej postawie świadczy to o przykurczu mięśnia obłego; asymetryczne ustawienie rąk może powodować także osłabienie pierścienia rotatorów lub uszkodzenie splotu ramiennego [4].

Test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe’a 

Wykonanie: test można wykonać u chorego stojącego lub siedzącego. Ramię pacjenta, wyprostowane w stawie łokciowym, jest odwodzone do 90°, zginane do przodu do 30° oraz ustawiane w rotacji wewnętrznej. W czasie odwodzenia i zgięcia w płaszczyźnie poziomej badający wywiera skierowany od góry nacisk przedramienia; Interpretacja: test jest dodatni, jeżeli wywołuje mniej lub bardziej nasilony ból, a pacjent nie jest w stanie odwieźć ramienia do 90° oraz utrzymać go wbrew naciskowi. Przy rotacji wewnętrznej (kciuk skierowany w kierunku podłoża) oceniane są głównie części grzbietowe (mięsień nadgrzebieniowy), natomiast przy zewnętrznej – brzuszne części pierścienia rotatorów [4].

Test mięśnia podłopatkowego 

Wykonanie: test ten po odwróceniu może być stosowany do oceny mięśnia podgrzebieniowego; przy nie w pełni zbliżonym do tułowia stawie łokciowym porównuje się w obu stawach ramiennych bierną rotację zewnętrzną, a następnie czynną rotację wewnętrzną wbrew oporowi. (A); Specyficznym testem dla tego mięśnia jest wykonanie czynnej rotacji wewnętrznej za plecami (B), przy czym kończyna górna jest zgięta w stawie łokciowym do 90o i odciągana w kierunku grzbietowym od części lędźwiowej kręgosłupa. Bierna rotacja wewnętrzna zależy od ruchów w stawie ramiennym i łopatkowo -piersiowym i można ją ocenić określając, który z wyrostków kolczystych kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego chory jest w stanie dotknąć swoim kciukiem; 

Interpretacja: zwiększona, w porównaniu z drugą stroną, bierna rotacja zewnętrzna świadczy o uszkodzeniu mięśnia podłopatkowego; nie jest ona znaczna, gdy uszkodzona jest tylko górna jego część [4].

Testy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Test Yergasona 

Wykonanie: kończyna chorego leży przy tułowiu i jest zgięta do kąta prostego w stawie łokciowym. Jedna ręka badającego znajduje się na barku, a jej palec wskazujący ocenia bruzdę międzyguzkową, drugą ręką chwyta on przedramię chorego jak do powitania. Pacjent powinien wbrew oporowi badającego wykonać supinację przedramienia. W tym czasie dochodzi do napięcia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego; 

Interpretacja: bóle w bruździe międzyguzkowej świadczą o chorobie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Mogą one ulec nasileniu przez ucisk ścięgna w bruździe międzyguzkowej [4].

Testy stabilności stawu ramiennego. Test szuflady przedniej i tylnej 

Wykonanie: pacjent siedzi; badający stoi za chorym; w czasie badania prawego ramienia lewą ręką obejmuje i stabilizuje obojczyk oraz górny brzeg łopatki, podczas gdy prawą ręką wykonuje ruchy barku lub głowy kości ramiennej w kierunku brzusznym i grzbietowym; 

Interpretacja: wyraźna brzuszna i grzbietowa ruchomość głowy kości ramiennej z bólem lub bez bólu świadczy o niestabilności [4].

Testy jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Test opadającego ramienia 

Wykonanie: pacjent stoi lub siedzi, badający odwodzi chorą kończynę powyżej 90o , po czym poleca pacjentowi obniżenie ramienia do 90o rotując je jednocześnie wewnętrznie; 

Interpretacja: jeśli ramię opada w momencie zbliżenia się do odwiedzenia 90o istnieje całkowite przerwanie stożka rotatorów [4].

 

ZASADY DIAGNOSTYKI WEDŁUG WYBRANYCH METOD 

W celu programowania i weryfikacji procesu fizjoterapii w uszkodzeniach tkanek miękkich stawu barkowego bardzo przydatne są manualne działania terapeuty. Dlatego też szczególną uwagę należy zwrócić na metody manualnych mobilizacji stawu barkowego według: Cyriax’a, Kaltenborn’a, Mulligan’a oraz w oparciu o terapię manualną wg Karela Lewit’a. 

Terapia manualna to forma leczenia utrzymujących się ograniczeń ruchomości i bólu w wyniku zaburzeń funkcji stawu. Zabiegi manualne w obrębie stawu ramiennego wykorzystują techniki oparte na pracy z tkankami miękkimi oraz różnego rodzaju techniki mobilizacji stawów kompleksu barkowego [11]. 

Manualne uruchamianie bierne bolesnego barku ma na celu głównie zmniejszenie przyparcia głowy kości ramiennej w tzw. stawie podbarkowym oraz prawidłowe jej centrowanie w panewce stawowej. Zadaniem mobilizacji jest wytworzenie dodatkowych ruchów zastępczych w stawie ramiennym, umożliwiających wyłączenie ruchów konfliktowych [10].

Skutecznymi mobilizacjami stawu ramienno-łopatkowego są ruchy w kierunku przednio-tylnym, wykonywane w pozycji neutralnej w bezbolesnym zakresie ruchu [19]. 

Według metody Cyriax’a, brytyjskiego ortopedy, każde badanie – niezależnie od sytuacji – powinno zawsze przebiegać w stałej niezmiennej kolejności: wywiad – obserwacja – badanie funkcjonalne – badanie dotykowe. Druga część badania to faza tzw. „patrzenia” – terapeuta uważnie obserwuje zachowanie osoby badanej, jego postawę, nawyki ruchowe. Duże znaczenie ma obserwacja możliwości motorycznych pacjenta, obserwacja zakresu ruchomości stawowej oraz określenie momentu wystąpienia bólu podczas codziennych czynności. 

Dalszy etap to badanie wstępne, które polega na wykonywaniu czynnych, biernych i z oporem ruchów okolicy barku: 

1. czynne odwodzenie ramienia; 

2. bierne odwodzenie do maksymalnego zakresu ruchu i obecności bólu; 

3. następnie ocenia się zakres ruchu w stawie ramiennym poprzez wykonanie biernego ruchu; 

4. testy oporowe, za pomocą których oceniamy struktury kurczliwe (odwodzenie, przywodzenie, rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna, zgięcie i supinacja łokcia oraz wyprost) [7]. 

Podsumowując, zaproponowana przez Cyriax’a interpretacja badania podstawowych ruchów stawu barkowego, dotyczy: 

– ograniczeń zakresu ruchów typu torebkowego (dotyczy ograniczenia odwodzenia do ok. 45 stopni , rotacji zewnętrznej do 75 stopni , rotacji wewnętrznej do 15o ), 

– pozastawowego, – pełnego zakresu ruchów biernych,

– osłabienia kończyny [10].

Metoda Mulligan’a, nowozelandzkiego fizjoterapeuty, polega na połączeniu dwóch elementów w jedną całość tj. bierna mobilizacja stawów i mobilizacja samodzielną pracą pacjenta. W części diagnostycznej ocenie poddaje się zakres ruchu czynnego i biernego oraz jakość „czucia końcowego” – twarde lub elastyczne. Określa się też jakość ślizgu powierzchni stawowych (czyli kontakt jednego i tego samego punktu jednej powierzchni stawowej ze zmieniającymi się punktami powierzchni drugiej), siłę i elastyczność mięśni. Najważniejszym i wyróżniającym z innych metod sposobem badania jest określenie kierunku ruchu bolesnego, wraz z próbą korekcji ustawienia dwóch członów biokinematycznych stawu, poprzez wykonywanie nieznacznego równoległego ich przesunięcia. Pozwala to określić kierunek niebolesnego toru ślizgu powierzchni stawowych, a zarazem pozwala wyznaczyć strategię leczenia danego stawu [14, 22, 23, 27].

Metoda Kaltenborn’a, skandynawskiego fizjoterapeuty jest ograniczenie ruchu ślizgu jako pierwotna i najważniejsza przyczyna zaburzeń funkcjonalnych. Zaczynając mobilizację wyżej wymienioną metodą, należy przeprowadzić szczegółowe badanie stawu ramiennego. W pierwszej kolejności jest to wywiad (dolegliwości teraźniejsze dotychczasowy przebieg plus dodatkowe dolegliwości, wywiad socjalny, rozwój zdrowotny, wywiad rodzinny), stan ogólny pacjenta, w skład którego wchodzą: oglądanie, badanie funkcjonalne stawu, palpacja, testy neurologiczne (motoryka, czucie, koordynacja, odruchy) oraz badania dodatkowe (radiografia, elektrodiagnostyka, badania laboratoryjne). Mobilizacje ślizgowe wykorzystuje się w przypadku zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawu, przykurczy torebkowych oraz w przypadku niestabilności, która związana jest z zaburzeniem proporcji ślizgu i toczenia [14]

Terapia manualna wg Karela Lewitt’a, podobnie ja metoda Katlenborn’a, opiera się na grze stawowej; gra stawowa wykazuje istnienie zablokowania stawu w fazie, gdy ruchomość funkcjonalna jest jeszcze w granicach normy. Po zebraniu dokładnego wywiadu, można przystąpić do badania klinicznego, które rozpoczynamy od momentu wejścia pacjenta do gabinetu. Następnym etapem badania jest palpacja tkanek miękkich: określenie oporu, ruchomości, kształtu, temperatury, wilgotności i szorstkości oraz wrażliwości tkanek na bodźce. Dalsze badanie to badanie ruchów czynnych oraz biernych. Badanie ruchomości czynnej tj. ruchów odwiedzenia i unoszenia ramion, rotację zgięcie do przodu i do tyłu, ruchy przeciw oporowi. Badanie ruchu biernego umożliwia oznaczenie zakresu ruchomości stawu, a także ujawnienie wzmożonego napięcia mięśniowego lub przykurczy w obrębie mięśni stawu barkowego [18].

Po przeprowadzeniu badania odpowiadającego konkretnej metodzie, przystępujemy do oceny podsumowującej oraz próby leczenia. Poniżej przedstawiono kilka sposobów mobilizacji stawu dla każdej z metod. Na początku leczenia, należałoby zróżnicować pochodzenie bólu – czy jest to ból pochodzenia mięśniowego czy stawowego. Należy przeprowadzić krótki i szybki test, który polega na wykonaniu ruchu czynnego kończyną, w której pacjent zgłasza dolegliwości. Ponieważ skupiliśmy się na mięśniach, które rotują do wewnątrz ramię, dlatego też polecamy pacjentowi aby wykonał ten ruch. Jeśli sprawia to ból, sami, biernie próbuje zrotować ramię do wewnątrz – jeśli pacjent nie odczuwa wtedy bólu, wiemy już, że ból jest pochodzenia mięśniowego, i może skupić się czy to masażu głębokim , jak to proponuje Cyriax, bądź na poizometrycznej relaksacji mięśniowej, którą proponuje Lewit. Jeżeli pomimo, odciążenia ramienia pacjenta przez terapeutę, ból występuje, możemy twierdzić, że ból jest pochodzenia stawowego i wtedy należy skupić się na mobilizacji stawów wchodzących w skład obręczy kończyny górnej. 

 

 

 

Bibliografia: 

*Ault J. L.: Subacromial inpingement syndrome; The Journal of Manual and Manipulative 1997, 7 (2). 

*Be Kibler W., Sciasca A. rehabilitation of the athlete’s shoulder. Clinical Sports medicine 2008; 27(4). *Białoszewski D., Zaborowski G.: Przydatność terapii manualnej w rehabilitacji pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem stożka rotatorów stawu ramiennego. Doniesienie wstępne; Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 2011; 13(1). 

*Buckup K.: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, PZWL, Warszawa, 2006 

*Buczek N., Dzierżanowski M., Hagner W., Rutyna A.: Wpływ poizmoterycznej relaksacji mięśniowej na leczenie przykurczów pochodzenia mięśniowego i stawowego w zespole bolesnego barku; Kwart Ortop 2007, 1. 

*Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine. 8th ed, vol I. Diagnosis of soft tissue lesions. London: Bailliere Tindal, 1982. 

*Cyriax J. H., Cyriax P. J.: Cyriax. Ilustrowany podręcznik medycyny ortopedycznej, DB Publishing, Warszawa, 2010. 

*Dulunay T., The effect of transverse friction massage in physiotherapy and rehabilitation of shoulder impingement syndrome. Dikimevi Journal of The School Health Care Professional 2005; 7(1). 

*Dziak A., Tayara Samer H.: Bolesny bark, KASPER, Kraków, 1998. 

*Dziak A., Jegier A., Nazar K.: Medycyna Sportowa, Polskie Towarzystwo medycyny Sportowej, 2005. 

*Ho CY, Sole G., Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther 2009; 14(5). 

*Jobe F., Pink M.: Classification and Treatment of Shoulder Dysfinction in the Overhead Athlete; JOSPT, 1993; 18(2). 

*Kachingwe A. F., Phillips B., Sletten E., Plunkett S. W.: Comparison of Manual Therapy Techniques with Therapeutic Exercise in the Treatment of Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Pilot Clinical Trial; Journal of Manual & Manipulative Therapy; J Man Manip Ther. 2008; 16(4). 

*Kaltenborn F. M. Manual Mobilization of the Extremity Joints (4th ed.). Minneapolis: OPTP. Kaltenborn 1989. 

*Kaltenborn Freddy M.: Manualne mobilizacje stawów kończyn, ROLEWSKI, Toruń, 1998. 

*Kokosz M.: Bezpośrednie i krótkoterminowe efekty mobilizacji z ruchem według B. Mulligana, wykonywanych u pacjentów z niespecyficznymi dolegliwościami przeciążeniowo-bólowymi obręczy barkowej. Fizjoterapia Polska 2009; 4(4). 

*Kręcina M.: „Żyjmy dłużej”, nr 4/2001. 

*Lewit K.,Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu, ZL Natura, Kielce, 2001. 

*Maitland C. Peripheral manipulation, pp. London 1991. 

*Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder comples. Man Ther 2003; 8(4).

*Mauraki T i wsp. Strain on the repaired supraspinatus tendon during manual traction and translational glide mobilization on the glenohumeral joint: a cadaveric biomechanics study. Man Ther. 2007; 12(3). 

*Mulligan B. R.: Terapia manualna, Zdrowie dla Wszystkich, 2003. 

*Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii, KASPER, Kraków, 2005, T. 3. 

*Senbursa G, Baltaci G, Atay A.: Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 15(7). 

*Teys P, Basset L, Vicenzino B.: The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders. Man Ther. 2008; 13(1). 

*Zembaty A.: Kinezyterapia, KASPER, Kraków, 2002, T. 1. 

*Zembaty A.: Kinezyterapia, KASPER, Kraków, 2003, T. 2.