Opuchlizna nóg przy chorobie nowotworowej to efekt kilku mechanizmów. Nowotworowe obrzęki nóg mogą wystąpić jako powikłanie zakrzepowo-zatorowe, wskaźnik niewydolności wątroby lub nerek, ale też jako konsekwencja samego nowotworu lub jego leczenia, zwłaszcza limfadenektomii ( w przypadku leczenia raka stercza, to zabieg chirurgiczny, polegający na wycięciu zajętych komórkami nowotworowymi węzłów chłonnych w obrębie miednicy ). Obrzęk limfatyczny należy zacząć leczyć jak najszybciej, by zapobiec trwałym zmianom.

          Czym jest obrzęk?. Obrzęk to, ogólnie rzecz ujmując, nagromadzenie płynu tam, gdzie go nie powinno być. Płyn “wciska się” niejako pomiędzy komórki, a czasem do komórek, powodując wzrost objętości całej obrzękniętej tkanki. Potocznie nazywa się to opuchlizną i kojarzy najczęściej z kostkami bocznymi nóg. Zasadniczo obrzęk może pojawić się w każdej tkance miękkiej czy narządzie, a przyczyn tego stanu jest wiele. 

Obrzęk może dotyczyć przykładowo:

• kończyn,
• mózgu,
• płuc,
• tchawicy, krtani,
• języka,
• tkanki podskórnej i skóry,
• siatkówki oka,
• śluzówki nosa.

          Główne przyczyny obrzęków to wzrost ciśnienia żylnego, spadek ciśnienia onkotycznego osocza, wzrost przepuszczalności naczyń, utrudniony odpływ krwi i chłonki, miejscowa infekcja, stan zapalny czy uraz.

Ciśnienie onkotyczne to rodzaj ciśnienia osmotycznego powodowanego przez białka obecne w osoczu krwi – głównie albuminy ( białka produkowane w wątrobie ). Ciśnienie onkotyczne równoważy hydrostatyczne ciśnienie krwi w naczyniach krwionośnych, dzięki czemu nie dochodzi do utraty wody z naczyń.

          Kiedy może pojawić się obrzęk kończyn dolnych? Zdecydowanie najczęstszą przyczyną opuchniętych nóg jest niewydolność żylna, której częstość w populacji sięga około 2% i jest względnie stała. Często stan ten występuje wraz z zakrzepicą żył głębokich, ale nie zawsze osoba z obrzękami ma w swojej historii epizod wystąpienia tego schorzenia.

          W przypadku obustronnej opuchlizny należy poszukiwać przyczyny systemowej, czyli chociażby niewydolności serca, marskości wątroby, niewydolności lub choroby nerek. Warto mieć na uwadze, że stosowanie niektórych leków wiąże się z możliwością pojawienia się opuchlizny nóg. Te leki to: felodypina, amlodypina, pioglitazon, gabapentyna i minoxidil. Obustronny obrzęk nóg może być skutkiem długotrwałego lotu samolotem ( powyżej 10 godzin ). Pod uwagę w różnicowaniu opuchlizny nóg trzeba brać także obrzęk limfatyczny i tłuszczowy.

          Obrzęk jednej nogi sugeruje raczej przyczynę zatorową, zwłaszcza, jeśli osoba chora leczy się na nowotwór w stadium rozsiewu ( ale nie tylko ) lub była unieruchomiona przez przynajmniej 3 dni po dużym zabiegu operacyjnym w ostatnim miesiącu albo jej kończyna była unieruchomiona w ostatnim czasie. Poza zakrzepicą obrzęk jednostronny wystąpi w przypadku zapalenia tkanki łącznej, zaburzenia odpływu żylnego ( np. ucisk z zewnątrz, zapalenia ), urazy ( skręcenie kostki ), zespół May-Thurner ( ucisk na lewą żyłę biodrową wspólną ), uszkodzenia mięśni łydki.

          Co to jest obrzęk limfatyczny? Obrzęk limfatyczny to stan, w którym następuje kumulacja płynu i tkanki włoknisto-tłuszczowej w wyniku zaburzeń przepływu chłonki. Chłonka to bogato-tłuszczowy i bogato-białkowy przesącz z naczyń włosowatych. który zawiera w składzie także komórki układu odpornościowego. Jest on zbierany przez naczynia limfatyczne i dalej przez układ węzłów chłonnych dostarczany do krwi żylnej.

Obrzęk limfatyczny dzieli się na pierwotny i wtórny. Pierwotny jest wrodzony, związany z nieprawidłowościami budowy naczyń chłonnych, a dzieli się go ze względu na okres pojawienia się objawów. Obrzęk wtórny może być spowodowany przez wiele czynników. Zalicza się do nich:

• nowotwory złośliwe oraz ich leczenie,
• zakażenia,
• choroby zapalne,
• otyłość,
• przewlekłe przeładowanie układu chłonnego, np. na skutek przewlekłej niewydolności żylnej, urazów, oparzeń.

Przyczyny obrzęku nóg przy chorobie nowotworowej. Obrzęk nóg przy nowotworze może być spowodowany przez sam proces nowotworowy lub być skutkiem leczenia zmiany chorobowej. Jeśli chodzi o obrzęk limfatyczny, powstaje on w kilku mechanizmach.

• Zamknięcie naczyń lub węzłów chłonnych. Ucisk guza na drogi przepływu lub stacje węzłowe może powodować zastój chłonki oraz rozwój opuchlizny nóg, kostek, palców u stóp. W tym wypadku chodzi zarówno o “efekt masy” guza, który zaciska zdrowe tkanki swoją objętością i ciężarem, ale też o wzrost wewnątrz węzłów i naczyń, który blokuje swobodny przepływ.

• Przenikanie komórek nowotworowych do naczyń chłonnych. Komórki raka sutka, płuca, prostaty, trzustki, szyjki macicy, jelita grubego, żołądka, tarczycy, krtani mają zdolność do przerzutowania drogą chłonki, a zatem też do wywoływania zapalenia naczyń limfatycznych. Zarówno sama obecność komórek, które mogą powodować zatory w naczyniach, jak i wywoływany przez nie stan zapalny mogą przyczyniać się do wystąpienia obrzęku.

• Limfadenektomia – zabieg polegający na usunięciu węzłów chłonnych podejrzanych o zawieranie przerzutów nowotworowych. Zwiększa on najbardziej znacząco ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego, ze wszystkich czynników, we wszystkich typach nowotworów. Jest pierwotną przyczyną opuchlizny u chorych z rakiem piersi, prostaty, endometrium, szyjki macicy oraz czerniakiem.

• Napromienianie. Skutkiem tej terapii może być zwężenie lub zamknięcie naczyń chłonnych, jednak sama radioterapia rzadko jest przyczyną obrzęku limfatycznego.

• Stosowanie leków.

Nowotworem, który niesie najwyższe ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego ( w tym wypadku rąk ) jest rak piersi ( ok. 17% przypadków ). W innych nowotworach ogólnie ryzyko wystąpienia tego stanu wynosi 16%. Dla poszczególnych nowotworów złośliwych częstość pojawienia się opuchlizny limfatycznej oszacowano na:

• mięsaki – 30%;
• czerniak na kończynie dolnej – 28%;
• nowotwory ginekologiczne: sromu, szyjki macicy, jajnika, trzonu macicy – 20%;
• nowotwory układu moczowo-płciowego: rak pęcherza, prostaty – 10%;
• nowotwory głowy i szyi – 3%

          Jak klasyfikuje się obrzęk limfatyczny? Według ISL ( International Society of Lymphology – Międzynarodowe Stowarzyszenie Limfologii ) obrzęk limfatyczny ocenia się na podstawie miękkości i jędrności kończyn oraz przyrostu objętości kończyny, a jego ciężkość można podzielić na 4 stopnie:

• stopień 0 ( lub la ) – przebieg bezobjawowy lub z uczuciem “ciężkich nóg”; obrzęk nie jest widoczny; może trwać miesiącami albo latami, zanim przejdzie w kolejny stopień;
• stopień I – łagodny obrzęk; pojawia się miękka opuchlizna, po uciśnięciu pozostaje dołeczek; ustępuje po uniesieniu kończyn, zwykle do 24 godzin;
• stopień II – umiarkowany obrzęk, opuchlizna nóg nie ustępuje po ich uniesieniu; nie powstaje dołeczek po uciśnięciu; występuje włóknienie wewnątrz tkanek;
• stopień III – ciężki obrzęk; słoniowacizna – kończyna ma znacznie zwiększoną objętość; nie powstaje dołeczek, występują zmiany skórne: złogi tłuszczowe, przebarwienia, brodawkowate narośla.

Dodatkowo ISL określa stopień obrzęku na podstawie objętości kończyny jako:

• łagodny – przyrost objętości poniżej 20%,
• umiarkowany – 20-40%,
• ciężki – powyżej 40%

Do klasyfikacji używa się także skal APTA oraz CTCAE.

          Objawy obrzęku limfatycznego nóg w chorobie nowotworowej. Podstawowym objawem są oczywiście opuchnięte nogi. Chodzi tu o widoczne gołym okiem zwiększenie obrysu kończyny, zmianę wyglądu, wygładzenie fałdów skóry, zwłaszcza jeśli pojawia się to nagle. Opuchlizna może dotyczyć całej kończyny, ale też tylko fragmentu, dlatego chory może zauważyć opuchnięte kostki lub opuchnięte łydki, a także spuchnięte palce u stóp.

Ponadto należy zwrócić uwagę na :

• uczucie ciężkich nóg,
• pobolewanie nóg, zwłaszcza w nocy,
• uczucie zmęczenia nóg, osłabienia siły,
• drętwienie lub mrowienie kończyn dolnych.

          Z racji tego, że limfatycznego obrzęku nóg przy nowotworze nie da się wyleczyć, najlepiej zapobiegać jego rozwojowi. ISL ( International Society of Lymphology ) zaleca, by pacjenci sami obserwowali swoje kończyny, mierzyli ich obwód, ciepłotę, kolor skóry, a także oceniali miękkość i jędrność. Dodatkowo warto:

• unosić nogi nieco ponad poziom miednicy, gdy się siedzi lub leży,
• unikać przedłużonego stania, siedzenia ze skrzyżowanymi lub opuszczonymi nogami,
• utrzymać lub osiągnąć idealną masę ciała ( w stosunku do wzrostu ),
• unikać urazów lub infekcji kończyn, czyli dbać o higienę kończyn i paznokci,
• unikać stosowania elementów garderoby, które posiadają gumkę zaciskającą kończynę lub ściśle do niej przylegających ( np. skarpetki ze ściągaczami, leginsy, obcisłe spodnie ).

          Należy pamiętać, że im wcześniej podejmuje się działania, tym mniejsze ryzyko powstania trwałych zmian w kończynach, zatem obrzęku nóg nie wolno bagatelizować.

Leczenie. Do leczenia opuchlizny limfatycznej stosuje się:

• Terapie uciskowe pończochami, bandażowaniem, przerywany ucisk pneumatyczny.
• Fizjoterapię – ręczny drenaż limfatyczny ( masaż limfatyczny ).
• Kompletną Terapię  Obkurczającą – połączenie ręcznego drenażu limfatycznego z technikami uciskowymi.
• Leczenie operacyjne. Gdy zawiodą metody zachowawcze: przywracanie fizjologicznych dróg spływu chłonki, przeszczepy węzłów chłonnych “by-passy” chłonne, liposukcja, wycięcie zwłókniałych tkanek, radykalne usunięcie tkanki podskórnej i skóry ( najcięższe przypadki ).

          Oczywiście leczenie przyczynowe stosowane jest w pierwszej kolejności. Jeśli przyczyną nie jest zastój limfy, lekarz prowadzący powinien poszukać innych powodów wystąpienia opuchlizny. Należy wspomnieć lekarzowi o wszystkich stosowanych lekach, co ułatwi mu rozpoznanie różnicowe.